Рак яичника (клиника, диагностика, лечение)

1.

РАК ЯИЧНИКА
(клиника, диагностика, лечение)
Венедиктова М.Г.
Д.м.н., профессор кафедры
акушерства-гинекологии
лечебного факультета РНИМУ
1

2.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ЯИЧНИКОВ
По данным Международного агентства по
изучению рака ежегодно в мире
регистрируется более 225500 новых
случаев
Ежегодно от рака яичника погибает
140 200 женщин

3.

Показатель заболеваемости раком яичника в зависимости от
возраста пациентки
40
35
30
25
20
15
10
5
0
15-39
40-54
65-69
70 и
старше

4.

В РОССИИ ПРИРОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
РАКОМ ЯИЧНИКОВ
ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ
УВЕЛИЧИЛСЯ НА 11,9%
ЕЖЕГОДНО ПОКАЗАТЕЛЬ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ
НА 1,5%
В России в 2012 году выявлено 12935
случаев из них погибло 7789

5.

СТАНДАРТИЗОВАННЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ в 2012г.
РАКОМ ЯИЧНИКОВ СОСТАВИЛ 10,70
НА 100 000 ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
СМЕРТНОСТИ 5,62
А.Д. Каприн, В.В. Старинский 2014г

6.

РАК ЯИЧНИКОВ
ЗАНИМАЕТ 3 МЕСТО В СТРУКТУРЕ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
СРЕДИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ,
СОСТАВЛЯЯ ОКОЛО 30%
СРЕДИ ВСЕХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
У ЖЕНЩИН
ПО ЧАСТОТЕ ЗАНИМАЕТ 7 МЕСТО
СОСТАВЛЯЯ
4 – 6%

7. Причины увеличения заболеваемости РЯ

(Бохман Я.В. и др.)
Общие факторы:
влияние окружающей среды
питание
социально-экономические условия
генетическая предрасположенность
изменение репродуктивного статуса:
раннее менархе (наступление менархе до 12 лет
увеличивает вероятность развития РЯ в 5,3 раза)
поздняя менопауза (в 2,4 раза)
снижение числа беременностей
(первичное бесплодие
- в 4,1 раза)
(отсутствие родов
- в 2,4 раза)
7

8. Этиология

Спорадический РЯ
90% всех случаев
Медиана возраста 63
года
Мутации BRCA1/2 редки
Типичны делеции 17q
Экспрессия K-ras, c-myc, HER2/neu и др.
Прогноз сомнительный
Семейный (наследственный) РЯ
у как минимум двух членов семьи
1 степени родства
5-10% всех случаев
Медиана возраста 48 лет
Типичны мутации BRCA1 и
редко BRCA2
Сравнительно хороший
прогноз
Роль гормональных факторов
прогноз зависит от рецепторного статуса
длительное применение оральных контрацептивов
снижает риск РЯ при наличии мутаций BRCA1 на 60%8

9. семейный рак

К настоящему времени идентифицированы 8
наследственных
синдромов,
проявляющихся
семейной предрасположенностью к возникновению
рака органов женской репродуктивной системы.
3 из них проявляются семейной
предрасположенностью
семейный рак яичников (РЯ)
семейный рак эндометрия (РЭ)
семейный рак молочной железы (РМЖ)

10. 5 синдромов характеризуются системной предрасположенностью к возникновению РМЖ, РЭ, РЯ и рака других локализаций

синдром семейного РМЖ / РЯ
синдром семейного РМЖ / РЯ / РЭ
синдром семейного РМЖ / РЯ / РЭ / рака толстой
кишки ( синдром Lynch 2)
синдром семейного РМЖ / РЭ / рака органов
желудочно-кишечного тракта / рака легких
синдром семейного РЭ / рака органов желудочнокишечного тракта
10

11. К наследственным формам также относится рак органов женской репродуктивной системы у лиц с наследственными синдромами: Пейца Егерса (соче

К наследственным формам также относится рак
органов женской репродуктивной системы у лиц с
наследственными синдромами: Пейца Егерса
(сочетание пигментации слизистых оболочек и кожи
с полипозом желудка и тонкой кишки), Гарднера
(сочетание полипоза толстой кишки с опухолями
мягких тканей, остеомами черепа, патологией
сетчатки
глаза),
Коудена
(множественные
гамартомы),
базально-клеточного
невуса,
нейрофиброматоза
Все указанные варианты наследственного рака
органов женской репродуктивной системы
являются генетически гетерогенными с точки
зрения конкретных генных дефектов, лежащих
в основе их происхождения
11

12. Наследственный опухолевый фенотип, определяется по следующим признакам

Молодой возраст пациентов ко времени
клинического проявления опухоли
Первично-множественное поражение разных
органов
Двустороннее поражение парных органов
Менделевский тип наследования
Не все эти признаки могут встречаться одновременно
12

13.

1.
средний возраст
метастазы в большой
сальник
метастазы в печень
асцит
выживаемость:
(по всем стадиям)
2хлетняя
3хлетняя
5 летняя
семейный
спорадический
рак
рак
48,5
36%
58,3
63%
4,5%
43,1%
28,6%
56,6%
70,4%
30,5%
54,0%
43,6%
22,7%
15,9%
13

14.

2.
выживаемость
при III и IV ст
2хлетняя
3хлетняя
5 летняя
показатель безрецидивной
выживаемости:
2 года
3 года
5 лет
68,2%
22,2%
49,2%
36,4%
12,3%
4,9%
44,6%
33,9%
31,9%
13,3%
9,5%
7,6%
14

15. Группа повышенного риска

В эту группу входят женщины:
1.
2.
3.
с нарушением функции яичников
(менструальной, детородной);
с кровотечениями в постменопаузе, не
зависящими от патологического состояния
матки;
длительно находящиеся под диспансерным
наблюдением по поводу «бессимптомной»
миомы матки; с увеличенными яичниками в
постменопаузе, хроническим воспалительным
процессом придатков матки, безуспешно
леченным; с доброкачественными опухолями
яичников.
15

16.

4.
5.
6.
ранее оперированные в пре- и
постменопаузальном периоде по поводу
доброкачественных опухолей матки и
придатков с сохранением или резекцией
одного или обоих яичников;
ранее оперированные по поводу рака
молочной железы, желудочно-кишечного
тракта и рака щитовидной железы, так как
имеют двойной риск развития синхронного
или метахронного рака. Кроме того, в
яичники может метастазировать опухоль
любой локализации;
с отягощенной наследственностью;
16

17. Факторы риска :

7. Осложненные беременности (гестозы,
инфекции) могут привести к
антенатальным повреждениям
фолликулярного аппарата яичника плода
и создать в последующем риск развития
рака яичника.
8. Работа на предприятиях с
профессиональными вредностями.
17

18. Все женщины, относящиеся к вышеперечисленным группам, должны 2 раза в год подвергаться обследованию: ректовагинальный осмотр, ультразвуко

Все женщины, относящиеся к вышеперечисленным
группам, должны 2 раза в год подвергаться
обследованию: ректовагинальный осмотр,
ультразвуковое исследование органов малого таза
с использованием трансвагинального датчика и
цветового доплеровского картирования
необходимо определение опухолевого маркера
СА 125 и по показаниям - пункция заднего свода
влагалища с цитологическим исследованием
пунктатов или смывов из малого таза.
18

19. Онкомаркеры.

- онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭАраково-эмбриональный антиген, АФП – альфафетопротеин, ХГ-хорионический гонадотропин, ТБГтрофобластический бета-глобулин);
- опухолеассоциированные антигены (СА 125; СА 19,9; СА
72-4, 4НЕ, SCC );
- ферменты (ПЩФ-плацентарная щелочная фосфатаза,
НСЕ-нейронспецифичная энолаза, являющаяся маркером
опухолей АПУД-системы);
- гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГтиреотропный гормон);
- продукты онкогенов (BRCA 1,2, p53);
- белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, РЕА);
- биологически активные пептиды (простагландины,
гликозамингликаны, М-CSF-макрофагальный
колониестимулирующий фактор).

20.

Классификация эпителиальных опухолей
яичников
- доброкачественные - 60 – 70%
- пограничные - 15%
-потенциально низкой степени злокачественности
-потенциально высокой степени злокачественности
- злокачественные - 23 – 25%
Классификация неэпителиальных опухолей
яичников
- Доброкачественные
- Злокачественные

21. Симптоматика

“Бессимптомный рак” –
у 70% больных РЯ
опухоль
диагностируется в III-IV
ст.
Абдоминальный
дискомфорт и свободная
жидкость
Возможны кровянистые
выделения,
Желудочно-кишечные и
мочевые симптомы
(обструкция)
21

22. - цирроз печени - сердечная недостаточность - рак желудка - рак яичника

Наиболее частые
причины развития асцита
-
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
- СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
- РАК ЖЕЛУДКА
- РАК ЯИЧНИКА
22

23. Диагностика

Анамнез
Ректовагинальное исследование
УЗ исследование органов брюшной полости
Исследование желудочно-кишечного тракта (ФГДС,
колоноскопия)
Цитологическое исследование шейки матки
Маммография
Рентгенографическое исследование легких
Лапароскопия – заключительный этап диагностики
Лапаротомия - начальный этап лечения
CA125 , 4НЕ
КТ, МРТ по показаниям
23

24.

Оценка эффективности лечения
Динамика уровня СА-125 , 4НЕ в процессе терапии
тесно коррелирует с эффективностью лечения и
выживаемостью. Уровень сывороточного СА-125,
4НЕ
должен определяться перед каждым курсом
химиотерапии.
Если до начала лечения проявления болезни были
зафиксированы с помощью КТ, это исследование
необходимо повторить после завершения 6 курсов
химиотерапии, если отсутствуют признаки
эффективности лечения (например,
не снижающийся уровень СА-125, 4НЕ); в этом
случае выполнение КТ показано раньше.
24

25. Рак яичника ранних стадий (I-IIa)

< 30%
Рак яичника ранних стадий (IIIa)
25

26. Распространенный рак яичника(IIb-IV)

> 70%
Распространенный рак
яичника(IIb-IV)
26

27.

Метастазы в капсулу печени классифицируются как
IIIc/ Т3
** Метастазы в паренхиму печени/наличие
злокачественных клеток в плевральной жидкости
классифицируются как IV/М1
Степень дифференцировки опухолевых клеток (G)
GХ – не может быть установлена
GВ – пограничная (низкая степень злокачественности)
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – умеренная степень дифференцировки
G3 - низкая степень дифференцировки
G4 - недифференцированные опухоли
процесса.

28.

План лечения
Объем хирургического вмешательства
и послеоперационной химиотерапии
определяется стадией заболевания и
другими клинико-морфологическими
прогностическими факторами.
28

29.

Стадирование
Хирургическое стадирование требует выполнения
лапаротомии с тщательным осмотром брюшной
полости в соответствии с рекомендациями FIGO. При
подозрении на рак яичников необходимо выполнить
биопсию брюшины диафрагмальной поверхности,
латеральных каналов, таза, а также, по крайней
мере, парааортальных и тазовых лимфоузлов; в
дополнение к перитонеальным смывам должно быть
произведено удаление большого сальника.
Хирургическое вмешательство, по возможности,
должно производиться онкогинекологом, имеющим
достаточный опыт лечения рака яичников.
29

30. Наиболее важные независимые прогностические факторы длительного выживания:

Молодой возраст;
Ранняя стадия;
Низкая степень злокачественности;
Небольшой остаточный объем опухоли;
Быстрое развитие эффекта химиотерапии;
Менее важные факторы
Начальный объем опухолевых масс;
Поражение парааортальных лимфоузлов.
30

31.

При построении плана лечения учитываются
факторы прогноза заболевания.
ФАКТОРЫ
ПРОГНОЗ
Клинические факторы
Возраст, старше 65 лет
Стадия I - II
Стадия III - IV
Общее состояние больной (по шкале ВОЗ):
0 – 1 баллов
2 – 3 балла
Асцит до лечения
Уровень СА – 125 до лечения (для серозного рака):
До 1000 МЕ/мл
Выше 1000 МЕ/мл
+
+
-
+
-

32.

Факторы, определяемые в процессе лечения
Остаточная
опухоль
циторедуктивной операции:
Нет остаточной опухоли
До 2 см
Более 2 см
после
+
±
-
при
+
-
Чувствительность опухоли к химиотерапии
1-й линии, оценка после 4 курса:
Эффект более 50%
Эффект менее 50%
+
-
Динамика снижения СА
проведении химиотерапии:
После 2 курсов более 50%
После 2 курсов менее 50%
–
125
Степень лечебного патоморфоза опухоли:
Выраженный лечебный патоморфоз
слабый лечебный патоморфоз
+
-
Примечание: «+» - благоприятный, «-» - неблагоприятный

33.

Гистологические факторы
Морфологическая структура
опухоли:
Серозная цистаденокарцинома
Эндометриоидная
цистаденокарцинома
Муцинозная цистаденокарцинома
Светлоклеточная аденокарцинома
Степень дифференцировки опухоли:
Высокодифференцированная
Низкодифференцированная
Плоидность опухоли:
Опухоль
преимущественно
диплоидная
Опухоль
преимущественно
анеуплоидная
+
+
-
+
+
-

34. Тактика лечения при раке яичников

Ранние стадии – благоприятный прогноз
Ia – Ib grade I:
пангистерэктомия, удаление
большого сальника без
дальнейшего лечения
У молодых женщин только при IA
G1 возможно удаление придатков
с пораженной стороны, резекция
контрлатерального яичника,
удаление большого сальника
34

35. Органосохраняюшие операции при злокачественных опухолях яичников могут быть выполнены у в случае: IA, IB стадий, имеющие высокую дифференци

Органосохраняюшие операции при
злокачественных опухолях
яичников могут быть выполнены у в
случае:
IA, IB стадий, имеющие высокую
дифференцировку, а так же IC стадии с
новообразованиями неэпителиального
характера у пациенток юного и
репродуктивного возраста, полностью
информированных о течении и прогнозе
заболевания и желающих сохранить
детородную функцию.

36.

Ранние стадии
неблагоприятный прогноз
Ia – Ib grade 2, 3, Iс grade 1, 2, 3 :
пангистерэктомия,
удаление большого сальника
и
проведение 6 курсов
адъювантной
платиновой химиотерапии
36

37.

IA,B (низкий риск рецидивирования):
хирургическое лечение обеспечивает 90%
5-летнюю выживаемость, дополнительное
лечение не требуется;
IA,B (высокий риск рецидивирования):
у 30-40% больных развиваются рецидивы,
25-30% больных рискуют погибнуть от
прогрессирования в течение 5 лет после
хирургического лечения;
у 80% больных распространенным раком
яичников развиваются рецидивы после
первичного лечения.
37

38.

Распространенный процесс
Циторедуктивное
хирургическое
вмешательство
Оптимальная циторедукция (без
остаточной опухоли )
Субоптимальная циторедукция
38

39. Максимальная циторедукция создает благоприятные условия для проведения последующей химиотерапии

Уменьшается масса опухоли:
оставшиеся опухолевые клетки переходят в фазу
деления
иссекаются большие опухоли с плохо
кровоснабжаемыми участками
требуется меньшее число курсов химиотерапии
для достижения клинического эффекта
меньше риск приобретения опухолевыми
клетками лекарственной устойчивости
уменьшается иммуносупрессия
улучшение общего состояния больной
39

40. Альтернативная тактика при распространенном процессе

неоадъювантная химиотерапия с
последующим хирургическим
вмешательством
Если первичная оптимальная
циторедукция явно невозможна - (напр.,
mts в паренхиму печени, массивные
опухолевые диссеминаты по диафрагме
или поражение ворот печени, общее
тяжелое состояние, наличие
сопутствующих заболеваний)
40

41.

Достоинства предоперационной
химиотерапии:
замедление темпов накопления асцита и
плеврита,
увеличение резектабельности опухоли за
счет её редукции,
повышение абластичности хирургического
вмешательства вследствие элиминации
субклинических очагов,
определение индивидуальной
чувствительности опухоли к применяемым
цитостатикам,
прогнозирование клинического течения
болезни.
41

42. Эффективность первичного лечения

Комплексное лечение
1996 -2000 г.
эффект – 69,80%; ПР - 46,5%
1980-2000 г.
Таксаносодержащие
схемы
ОЭ-78,6 % ; ПР-46,1%
Медиана продолжит.жизни-31,8 мес
СР,САР,СС
ОЭ-64,5%; ПР-35,3%
1979 -1985 г.
Медиана продолжит.жизни-23,4 мес
СМF,Hexa-CAFt
ОЭ-54,4%; ПР-25,4 %
Медиана продолжит.жизни-14,2 мес.
42

43.

Рецидивы рака яичника
(временной интервал )
0
3
6
12
18
24
рефрактерные
5–10%
резистентные
5–10%
чувствительные
50–60%
Высоко
чувствительные
10–20%
Mc Guire - ASCO 2002
43

44. 5-летняя выживаемость больных раком яичника

IA
- 90-96%
IB
- 62-68%
IC
- 50-56%
IIA
- 50-60%
IIBC
- 37-42%
IIIA
- 40%
IIIB
- 20%
IIIC-IV
- 5-8%
44

45.

Время стабилизации зависит от величины
СА-125 после окончания лечения.
при уровне маркера 5-10 Еg/мл – 9 мес.
при уровне маркера 25-30 Еg/мл – 2,5 мес.
45

46.

Наблюдение
Динамическое наблюдение должно включать
выяснение анамнестических данных, общий
осмотр и обследование малого таза с
периодичностью 1 раз в 3 мес. на протяжении
первых двух лет, 1 раз в 4 мес. в течение
третьего года, 1 раз в 6 мес. в течение 4 и 5
года или до прогрессирования.
Са-125 способен с высокой точностью
предсказать рецидив болезни и
должен определяться на каждом визите. КТ
следует выполнять при наличии
клинических и лабораторных (СА-125)
признаков прогрессирования болезни.
46

47.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
47