Диагностика заболеваний сердца

1.

Лабораторная
диагностика
заболеваний
сердца

2. ИНФАРКТ МИОКАРДА

лабораторная
диагностика

3. МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!

Ежегодно в мире от ССЗ умирает 17 миллионов человек. Подавляющее большинство из них (80%) составляют люди из
стран со средним и низким уровнем жизни.
Результаты исследования показывают, что в
Западной Европе за последние 25 лет уровень
смертности от сердечных заболеваний понизился
в среднем на 32%,
А в России за последние 15 лет показатели
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличились в 1,5 раза.

4. МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!

• На сегодня каждый десятый житель России в возрасте от 35 до 50 лет имеет кардиопатологию, а в
целом ССЗ отмечены почти у 60% россиян.
• Мужчины в России умирают в 7 раз чаще, чем в
Англии, и в 8 раз чаще, чем в США.
• Болезни системы кровообращения являются сегодня
главной причиной смертности в России, доля
смертности от ССЗ достигает 56% (!).
• Ежегодно от ССЗ умирает 1,2 миллиона россиян.
• Печальный вклад России в общую смертность от
ССЗ достигает 7% (!), притом, что население нашей
страны составляет лишь 2% населения Земли.

5. МЫ ЧАЩЕ ВСЕХ УМИРАЕМ ОТ ИНФАРКТОВ С ИНСУЛЬТАМИ!

6. Клиническая биохимия в диагностике ОКС

Только 1/3 больных с ОКС (острым коронарным
синдромом) описывают типичную боль.
Около 50% пациентов с подозрением на ОКС в
момент госпитализации не имеют диагности-чески
значимых изменений ЭКГ
В случаях повторных инфарктов, при выраженных
проявлениях кардиосклероза нарушениях ритма
сердца, данные ЭКГ первично изменены.

7. Клиническая биохимия в диагностике ОКС

В таких ситуациях доминируют в
постановке диагноза биохимические
тесты.

8.

• При их назначении важно учитывать время
прошедшее с момента ангинозного
приступа.
• Чтобы был достаточный период времени для
гибели миоцитов и поступления цитоплазматических белков или ферментов через
поврежденную мембрану в кровь.
Молекула
белка
(фермента)
Межклеточное
пространство
Лимфатические
пути
КРОВЬ

9.

• А потому: если поражение печени вызывает
гиперферментемию через 1 час, то в случае
инфаркта миокарда нельзя ожидать большей
скорости поступления ферментов в кровь.
КРОВЬ
• Появление белка (фермента) в крови
зависит от его молекулярной массы и
времени прошедшего после начала
болевого приступа.

10. Молекулярная масса маркеров повреждения миокарда

Маркеры ИМ
Молекулярная масса (кДа)
ЛДГ
135
КФК-МВ
86
ТнТ
37
ТнI
24
Миоглобин
18
сБСЖК
15

11. Биохимические маркеры некроза миокарда

Идеальный биохимический маркер ИМ
должен:
• обладать наивысшей специфичностью и
чувствительностью в отношении некроза
миокарда;
• в течение короткого времени после
начала симптомов ИМ достигать в крови
диагностически значимого уровня;
• этот уровень должен сохраняться в
течение многих дней.

12. Биохимические маркеры некроза миокарда

• В
настоящее
время
маркера,
полностью отвечающего всем этим
требованиям, не существует.
• Поэтому для диагностики ИМ рекомендуется параллельно использовать два маркера — "ранний" и
"поздний".

13. Биохимические маркеры некроза миокарда

Время диагностически
значимого
повышения
Специфичность в отношении ИМ
«Ранние»
маркеры
Первые
часы
Различная сБСЖК, миоглобин,
гликогенфосфорилаза
ВВ, КФК-МВ
«Поздние»
маркеры
После
6-9 часов
Высокая
Представители
сТнТ, с ТнI, легкие
цепи миозина

14. Ранние маркеры некроза миокарда

Миоглобин – дыхательный пигмент, широко
представленный в мышечной ткани человека.
Молекулярная масса его составляет 18 кДа.
При повреждении миокарда или скелетных
мышц быстро попадает в кровь и быстро
удаляется почками.

15. Ранние маркеры некроза миокарда

Повышение уровня миоглобина отмечается уже
через 2-3 часа.
В первые 2 часа – 50% больных.
К концу 3 часа – 92% пациентов.
К концу 5 часа – 100% больных.
Результаты миоглобин теста
при ОИМ
8
100%
80%
50
60%
40%
92
100
50
20%
0%
2ч
3ч
5ч
МиоМио+

16.

• Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его
концентрации от функции почек делают его
неспецифичным в отношении некроза
миокарда и ограничивают его применение
для диагностики ИМ.

17.

• Целесообразно применение миоглобина
для суждения об успехе тромболитической
терапии.
• У больных с успешной реканализацией
артерии, кровоснабжающей зону ИМ,
концентрация миоглобина в сыворотке крови
нарастает уже через 60—90 мин после
начала введения фибринолитика.

18. МВ-КФК

• КФК — фермент, широко представленный в мышечной ткани человека.
• Определение в крови общей КФК в настоящее
время
большинством
экспертов
признано
нецелесообразным для диагностики ИМ из-за
высокого содержания этого фермента в скелетной
мускулатуре и низкой специфичности в отношении некроза миокарда.

19. МВ-КФК

• MB-изоформа КФК — это гетеродимер с
молекулярной массой 86 кДа. МВ-КФК при ИМ
достигает диагностически значимого уровня к 4—
8-му часу. Достигая максимума через 12-24 часа.
• Доля МВ-КФК среди общей КФК, превышающая 6%, является специфичным признаком
некроза миокарда (6-25%).

20. МВ-КФК

• Повышение в системном кровотоке КФК-МВ,
как следствие гибели миокардиоцитов, имеет
место лишь при сравнительно больших ИМ и не
обнаруживается при развитии микроинфарктов.
• Использование количественного определения
КФК-МВ - (в отечественной практике
практически всегда определяют активность
изофермента), увеличивая чувствительность
метода, не решает проблемы диагностики
микроинфарктов.

21. МВ-КФК

• Экспертами Европейского кардиологического общества (ЕКО) в настоящее время
считается предпочтительным для диагностики ИМ определять массу МВ-КФК (ИФА),
а не активность этого фермента в крови.
• ХПН, травматичные операции, гипотиреоз,
некоторые
онкологические
заболевания,
инсульты, миастении могут привести к
повышенному уровню МВ-КФК в крови и
гипердиагностике ИМ.

22. Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты сБСЖК (H-FABP)

В последние десятилетия
внимание исследователей
обращено на сердечную
форму белка, связывающего жирные кислоты
(сБСЖК).
Впервые предложение использовать сБСЖК в качестве маркера ИМ было
высказано J. Glatz и соавт.
12 лет назад.

23. Сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты сБСЖК (FABP)

cБСЖК белок с мол. м. 15 кДа по последовательности аминокислот идентичен БСЖК,
содержащемуся в поперечнополосатых скелетных мышцах, однако в скелетной мускулатуре БСЖК находится минимальном
количестве.
Максимальное
количество
сБСЖК
находится в ткани миокарда. Таким
образом показатель обладает высокой
кардиоспецифичностью.

24.

Содержание сБСЖК в кардиомиоците
по T.Borhers (мкг на 1 мг)
3,5
3
мкг
2,5
2
1,5
1
3,18
0,5
0,18
0,03
Митохондрии
Ядро
0
Цитоплазма
Так как сБСЖК в основном свободно
расположен в цитоплазме клеток, в
случае повреждения клеточной мембраны кардиомиоцита он быстро попадает в кровоток.

25.

В крови здоровых людей циркулирует
небольшое количество сБСЖК:
• нормальные величины 5-20 нг/мл
• средние значения женщин 0,7 мкг/л
• средние значения у мужчин 1,2 мкг/л
Повышенный уровень у мужчин, вероятно, связано с большей мышечной массой.

26.

Развитие ОИМ сопровождается обширным разрушением кардиомиоцитов и
поступлением в кровь сБСЖК до 200
- 500 нг/мл и выше через 1,5-3 ч после
появления симптомов инфаркта.
повышение относительно N
БСЖК и тропонин при ОИМ
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
БСЖК
Тропонин
0
5
10
15
20
25
30
часы
40
50
60
70
80

27.

Чувствительность сБСЖК при выявлении
некроза миокарда значительно выше, чем у
миоглобина 78 и 53% соответственно.
Для проведения теста необходимо всего 80
мкл плазмы. Точный количественный результат обеспечивается в течение 5 мин.
Определение содержания сБСЖК в крови
больных с ОКС с
целью раннего выявления некроза миокарда считают весьма
перспективным.

28. Поздние маркеры ОИМ

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и АСТ.
•С 2000 г. Европейским кардиологическим обществом и Американской коллегией кардиологов определение ЛДГ для диагностики ИМ не рекомендовано из-за низкой тканевой специфичности
этого маркера.
•АСТ также характеризуется низкой специфичностью в отношении некроза миокарда и использование этого маркера, для диагностики ИМ в настоящее время также признано нецелесообразным.

29. Сердечные тропонины

Тропонин - универсальная для поперечнополосатой мускулатуры [миокард, скелетные мышцы] структура белковой природы,
локализующаяся на тонких миофиламентах
сократительного аппарата

30. Сердечные тропонины

Тропониновый комплекс состоит из 3-х
компонентов - ТнС, ТнТ и ТнI и после
связывания с ионами Са2+ посредством
конформационных изменений обеспечивает
сократительную функцию миокардиоцитов.

31.

При ИМ тропонины
освобождаются из поврежденных миокардиальных клеток и через
лимфатическую систему попадают в общий
кровоток, как в свободном, так и в связанном с другими компонентами тропонинового комплекса виде.

32.

В венозной крови
тропонины определяются спустя 4,5-5 часов и достигают своего
пика в первые 12-24
часа от начала ИМ.
Процесс освобождения ТнI имеет однофазный характер, а
ТнТ – двухфазный, что
обусловлено большим
содержанием его цитоплазменной фракции.

33.

Диапазон диагностической значимости
уровня Тн в основном ограничивается 3-7 сутками, значительно варьируя у
отдельных больных.
Для ТнТ этот период
более длителен и может быть пролонгирован до 12-14 дней.

34.

Диагностическая чувствительность тропонинов достигает
100% при условии их
измерения в диапазоне более 12-14 часов
от начала проявления симптомов ИМ.

35.

• Такая чувствительность Тн при высокой
степени специфичности позволяет рассматривать эти миокардиальные маркеры как «золотые стандарты» в диагностике ИМ, имеющие явные преимущества перед КК-МВ
и ЛДГ-1.
• В 2000 году ведущие кардиологические
сообщества Европы и США выработали
так
называемый
«консенсусный»
документ, в котором Тн утвержден как
главный диагностический критерий ИМ.

36.

• Высокая чувствительность и специфичность Тн позволяет выявить минимальные
зоны некроза миокарда, обозначаемые как
«минимальное миокардиальное повреждения» (микроинфаркты).

37. Целесообразность использования двух тестов

повышение относительно N
БСЖК и тропонин при ОИМ
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
БСЖК
Тропонин
0
5
10
15
20 25
30
часы
40 50
60
70 80
Ранее уже указывали, что
для диагностики ИМ
рекомендуется
использовать два маркера
«ранний» и «поздний».
Например миоглобин или
БСЖК и один из
тропонинов.

38.

39.

40.

Учитывая рекомендации по использовании «ранних» и
«поздних» маркеров предлагается следующая схема
трактовки результатов.
При поступлении пациента подозрительного на наличие инфаркта миокарда
проводится взятие крови для исследования при поступлении и через 2 часа.
(При отсутствии повреждения скелетной мускулатуры и почечной недостаточности).
МИОГЛОБИН+ТРОПОНИН
Мио Тропо -
Мио Тропо -
Мио +
Тропо -
Мио +
Тропо +
Мио +
Тропо +
Мио –
Тропо +
Мио –
Тропо +
Мио Тропо -
Мио Тропо -
Мио +
Тропо +
Мио +
Тропо +
Мио –
Тропо +
Мио –
Тропо+
Мио +
Тропо +
Мио Тропо -
Мио +
Тропо -
Исключить Медленное
ИМ
развитие
Острая фаза
ММП или ИМ
Мио – миозин, Тропо – тропонин,
ММП – малые миокардиальные
повреждения, ИМ – инфаркт миокарда.
Поздняя фаза
ММП или ИМ
Повторный
ММП/ИМ

41.

Рекомендуемая частота определения содержания
биомаркеров в крови для выявления некроза миокарда у больных
с неинформативной ЭКГ
Рекомендации: для диагностики ИМ с помощью ферментных и
белковых маркеров в случае отсутствия диагностических
изменений ЭКГ рекомендуется следующая частота определения
маркеров.
Маркер
Ранний (<6 ч)
Поздний (>6 ч)
При поступлении
X
X
2-4 ч
X
X
6-9 ч
X
X
12-24 ч
(X)
(X)
Примечание. (X) — указаны дополнительные определения.
Allan H.W. Wu, Fred S. Apple et al. Clinical Chemistry 1999;45:7:1104—1121.

42. Маркеры сердечной недостаточности

Натрийуретические пептиды
Предсердный натрийуретический
пептид (ANP), мозговой натрийуретический пептид (BNP) и С-натрийуретический пептид (CNP) –
члены семейства гормонов, секретируемых предсердием, желудочком и эндотелиальными клетками сосудов соответственно.
Основным стимулом их секреции
является повышение напряжения
миокарда при увеличении давления
в левом желудочке сердца.

43. Натрийуретические пептиды

Секреция этих пептидов
вызывает:
• повышение уровня клубочковой фильтрации и усиление выведения Na+,
• снижение секреции ренина,
• снижаются также уровни
альдостерона и ангиотензина, что приводит к снижению артериального давления
и центрального венозного
давления.

44. Натрийуретические пептиды

При
сердечно-сосудистой
патологии натрийуретические
пептиды
отражают
сократительную
функцию
сердца, поэтому могут быть
использованы для диагностики сердечной недостаточности до проведения инструментального обследования.

45. Натрийуретические пептиды

При сердечной недостаточности концентрации ANP и
BNP в плазме увеличивают-ся
пропорционально
угрозе
остановки сердца.
После острого инфаркта
миокарда уровень натрийуретических пептидов быстро
увеличивается.

46.

Натрийуретические пептиды:
Освобождение миокардом
Normal heart
Heart failure
ANP
NT-proANP
ANP
NT-proANP
BNP
NT-proBNP
BNP
NT-proBNP
hypertrophy
В норме (у здоровых
пациентов) преобладает
секреция предсердного
ANP и NT-proANP
При сердечной недостаточности напротив
секреция BNP и NT-proBNP значительно
выше, чем ANP и NT-proANP. Различия между
нормой и патологией значительно более
выражены при определении BNP и
NT-proBNP.

47.

Натрийуретические пептиды:
Биохимия of NT-proBNP
9
0
1
H2N H
P L
—
G S
K
R
C
proBNP
1
P G
S A 0
S
7
0
Y
T L
R
7
A P
6R
S
P
K
8
0
M
V
Q
M
G
D R
I S
S
S
S
F
G
L
C
100
C
K
V
L
R
C
G
S
108
R
H —COOH
Cleavage
K
R
NT-proBNP
1
H2N H P L G S
—
1
0
P G S A S
7
0
M
BNP
C
7
6
Y T L R A P R —COOH
H2N S
—
P
K
M
V
Q
G
D R
I S
S
S
S
F
S
C
G
C
C L
K
V
G
L
R
R
H —COOH

48.

Сравнение NT-proBNP и BNP
N-terminal proBNP:
Клинические закономерности появления одинаковы
Больший период полу-жизни: 60 - 120 мин против 20
мин
Более высокая концентрация в плазме, что упрощает определение
Меньшие внутривидовые колебания
Хорошая стабильность в плазме и сыворотке invitro: до 3 дней при комнатной температуре важно
для транспортировки в лабораторию
Отсутствие влияния лечения препаратами с BNP
(Natrecor)

49. Эндотелин

• Эндотелин является главным вазоконстрикторным пептидом. Сосудосуживающий потенциал эндотелина в 10
раз выше, чем у ангиотензина II. В
настоящее время выделены и очищены три изоформы эндотелина:
• эндотелин-1,
• эндотелин-2,
• эндотелин-3.

50. Эндотелин

• Исследование эндотелина-1 у больных с
сердечно-сосудистой патологией может быть
рекомендовано в качестве высокочувствительного маркера нарушения функции стенок сосудов и прогностического показателя при длительной медикаментозной терапии.
Высокий уровень эндотелина в плазме наблюдается при различных состояниях:
• ишемии,
• после гемодиализа,
• эссенциальной гипертензии.