Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом

1. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом

Выполнила студентка 53 группы
5 курса лечебного факультета
Зоренко А. В.

2.

В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и
коэффициентов, использующихся у больных острым панкреатитом. В первую
очередь к ним относят шкалы APACHE в модификациях II, III, IV, SAPS, MODS,
SOFA, Glasgow, критерии Ranson, Balhtasar.
На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24-48 часов от
начала приступа острого панкреатита следует оценить прогноз течения
заболевания. Для этого наиболее часто используется прогностическая система
J.H.C. Ranson, созданная в 1971-1972 годах и ставшая первой
многопараметрической системой оценки тяжести течения острого панкреатита.
В 1982 году J.H.C. Ranson модифицировал свою систему для
дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного
(алкогольного) острого панкреатита

3. Оценка тяжести состояния больного при остром панкреатите по шкале Ranson

Показатель
Острый панкреатит
Алкогольный
Билиарный
При поступлении
Возраст, лет
˃55
˃70
Лейкоцитоз,* 109/л
˃16
˃18
Сахар крови, ммоль/л
˃11,1
˃11,1
ЛДГ, МЕ
˃700
˃400
АсАТ, МЕ
˃250
˃250
В течение 48 часов
Снижение гематокрита
˃10% от нормы
˃10% от нормы
Мочевина крови, ммоль/л
˃5
˃1
Уровень кальция
˃8мг%
˃8мг%
рО2 артериальной крови
˃60 мм рт. ст.
-
Дефицит оснований
˃4 мгэкв/л
˃5 мгэкв/л
Расчётная потеря (секвестрация) жидкости
˃6 л
˃4 л
Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует из таблицы выше, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл
1. Легкий ОП (летальность менее 5%) - показатель Рэнсона 0-2 балла.
2. Среднетяжелый ОП (летальность 15-20%) - 3-5 баллов.
3. Тяжелый ОП (смертность 50%) - 6-11 баллов. 10-11 признаков сигнализируют о возможности фульминантного варианта развития
заболевания (летальность 95-100%).

4. Шкала Glasgow (Imrie)

Сходные прогностические критерии входят в систему Glasgow (Imrie)..
Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального
исхода шкала Glasgow коррелирует со шкалой Ranson.
Критерии
Показатель
Возраст
˃ 55 лет
Лейкоцитоз
˃ 15 * 109 /л
Глюкоза крови
˃ 10 ммоль/л
Мочевина крови
˃ 16 ммоль/л
Ра О2
˂ 60 мм рт. ст.
Кальций
˂ 2 ммоль/л
ЛДГ
˃ 600 IU/л
АсАТ/АлАТ
˃ 100 IU/л
Альбумин
˂ 32 г/л
При выявлении у больного трёх и более критериев Glasgow течение острого
панкреатита оценивают как тяжёлое.

5. Шкала APACHE II

6. Шкалы APACHE I-III

Система оценки острых физиологических
нарушений и хронических расстройств
здоровья, называемая APACHE (Acute
Physiology And Chronic Health
Evaluation), предложена W.A. Knaus в
1981 году (система APACHE I), для оценки
тяжести состояния больного вне
зависимости от характера и фазы
развития заболевания.
В 1985 году она была усовершенствована
и в этом виде известна как система
APACHE II. Эта система динамична,
позволяет оценить тяжесть состояния
пациента как при поступлении, так и по
мере развития болезни.
В 1991 году W.A. Knaus опубликовал
новый вариант системы, названный
APACHE III. Основные изменения в ней
заключаются в добавлении новых
биохимических маркеров (остаточный
азот, билирубин, глюкоза, белок), более
подробной балльной оценке изменений
кислотно-основного равновесия (с
анализом уровня кислотности и
парциального напряжения углекислоты) и
разработке собственной шкалы оценки
неврологического статуса.
В клинической практике для оценки
состояния тяжести пациента с острым
панкреатитом, выбора тактики лечения и
определения прогноза чаще всего
применяется шкала APACHE II.

7. Шкала SAPS

Для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и
определения прогноза возможной смерти пациентов может быть
успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology
Score – упрощенная система оценки физиологической реакции).
Система SAPS применима для прогнозирования течения любого
заболевания, так как ориентирована на тяжесть интоксикации,
независимо от причины ее возникновения, и не предполагает
сложных исследований, то есть, стандартизирована для отделений
экстренной хирургии городских и районных больниц.

8.

Более информативными в оценке динамики патологического процесса являются
системы, учитывающие степень органной дисфункции: шкалы MODS (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).

9. Шкала MOds

Дыхание
Почки
Печень
CCC
Кровь
PO2/FiO2
Креатинин, мкмоль/л
Билирубин, мкмоль/л
PAR (PAR=ЧСС x
САД/ЦВД)
Тромбоциты,
* 10 9/л
>300
0 баллов
226-300
1
Балл
151-225
2
Балла
76-150
3
Балла
<75
4
Балла
<100
0 баллов
101-200
1
Балл
201-350
2
Балла
351-500
3
Балла
>500
4
Балла
<20
0 баллов
21-60
1
Балл
61-120
2
Балла
121-240
3
Балла
>240
4
Балла
<10
0 баллов
10,1-15
1
Балл
15,1-20,0
2
Балла
20,1-30
3
Балла
>30
4
Балла
>120
0 баллов
81-120
1
Балл
51-80
2
Балла
21-50
3
Балла
>20
4
Балла
15
0 баллов
13-14
1
Балл

10.

*Оценка тяжести нарушения сознания по шкале Глазго
Система оценки полиорганной
дисфункции – Multiple Organ
Dysfunction Score (MODS),
предложенная J. Marshall с
соавт. в 1995 году, учитывает
нарушения в системах органов
дыхания, почек, печени,
сердечно-сосудистой,
гематологической и нервной.

11. Шкала SOFA

В декабре 1994 года была предложена шкала оценки тяжести состояния больных с сепсисомSepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), опубликованная в 1996 году.
**САД=0,42хАДсист + 0,58хАДдиаст

12.

•Система SOFA позволяет объективно оценить эффективность интенсивных терапевтических
мероприятий и определить в динамике тяжесть состояния каждого больного.
•Система SOFA с успехом используется для оценки полиорганной дисфункции не только при
сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях,в том числе при
остром деструктивном панкреатите. Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA также
расшифровывают как ("последовательная оценка органной недостаточности", или "оценка
органной недостаточности в динамике").
Вероятность летального исхода

13. Шкала критериев первичной экспресс-оценки острого панкреатита

Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно
применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита
(СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.):
-          перитонеальный синдром;
-          олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
-          кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
-          систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
-          энцефалопатия;
-          уровень гемоглобина более 160 г/л;
-          количество лейкоцитов более 14 х109/л;
-          уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
-          уровень мочевины более 12 ммоль/л;
-          метаболические нарушения  по данным ЭКГ;
-          вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного
при лапароскопии (лапароцентезе);
-          выявление при лапароскопии распространённого ферментативного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по
фланкам;
-          наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
-          отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то
с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

14. Шкала BISAP (Bedside Index of Severity in Pancreatitis)

Клинические признаки
Баллы
Возраст>60 лет
1
Снижение ментального статуса по шкале Глазго
менее 15 баллов
1
Наличие 2-х и более признаков SIRS
1
Наличие пневмонии (плеврита)
1
Уровень мочевины более 8,9 ммоль/л
1
3 балла соответствует летальности в 5-8%,
оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.

15. Шкала Бальтазара (данные КТ)

Достоверную оценку тяжести поражения органа и течения заболевания позволяет
осуществить компьютерная томография. В 1994 году E.S. Balhtasar была предложена
система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений,
соответствующая пяти степеням тяжести и позволяющая определить прогноз
течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного.
Класс
Б Степень некроза
а
л
л
ы
Б
а
л
л
ы
А:нормальная
поджелудочная железа
0
Отсутствие некроза
0
B: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы
1
<30% некроза
2
C: изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения
в перипанкреатической клетчатке
2
30-50% некроза
4
D: предыдущие изменения + единичное жидкостное образование
3
>50% некроза
6
Е: два или более жидкостных образования или газ в поджелудочной
железе/перипанкреатической области
4
0-3 балла: лёгкий острый
панкреатит
4-6: умеренно тяжёлый
остры панкреатит
7-10: тяжёлый острый
панкреатит

16.

Увеличение хвоста поджелудочной железы с
снижением плотности паренхимы
пораженного участка, тяжистость
окружающего жира. Бальтазар B. Патологии
со стороны желчных путей не выявлено. 
Инфицированный панкреонекроз.
Множественные абсцессы в поджелудочной
железе и окружающих тканях. В структуре
жидкостного образования заметны пузырьки
газа и уровни жидкости (стрелка). Бальтазар Е.
КТ с болюсным контрастированием. 
Панкреонекроз:
больших
размеров
участок некротизированной ткани в теле
и
хвосте
поджелудочной
железы
(стрелка).
Бальтазар
С. 
Панкреонекроз. Скопления жидкости в
парапанкреатической клетчатке (стрелки).
Бальтазар Е.