Нейрореабилитация. Понятие о мультидисциплинарном подходе

1. Нейрореабилитация

Тахавиева Фарида Вазиховна
Д.м.н., профессор кафедры неврологии
и реабилитации КГМУ

2. Реабилитация

• - комплекс мероприятий, направленных на
восстановление нарушенных функций и
социальную адаптацию пациентов

3.

• Только в 1996 г. в Нью–Кастле
(Великобритания) состоялся первый
Всемирный конгресс по неврологической
реабилитации.

4.

В настоящее время эти конгрессы
проводятся регулярно каждые три года.
Эти конгрессы проходят под эгидой
Американского
общества
нейрореабилитации, Всемирного форума
неврологической
реабилитации
и
Немецкого общества неврологической
реабилитации.

5.

В нашей стране традиционно к основным
заболеваниям нервной системы,
нуждающимся в реабилитации, относили
инсульт, травматические повреждения
головного и спинного мозга,
периферические нейропатии,
вертеброгенные неврологические
синдромы, детский церебральный паралич.

6.

• Показания к реабилитации
демиелинизирующих и дегенеративных
заболеваний считались спорными.

7. Нозологические формы

Нозологические
формы
инсульт,
травма головного и спинного мозга,
повреждения периферических нервов,
детский церебральный паралич,
рассеянный склероз,
болезнь Паркинсона,
болезнь Гентингтона,
заболевания двигательного нейрона (боковой амиотрофический
склероз,
прогрессирующий бульбарный паралич, прогрессивная мышечная
атрофия),
наследственные заболевания нервной системы (торзионная
дистония, мозжечковые атаксии),
полинейропатии,
заболевания мышц,
вертеброгенные неврологические синдромы.

8.

• для заболеваний, при которых имеется
сформировавшийся неврологический
дефект -основная цель реабилитации
заключается в достижении полного
восстановления нарушенных вследствие
заболевания или травмы функций, либо,
если это нереально, оптимальная
реализация физического, психического и
социального потенциала инвалида,
наиболее адекватная интеграция его в
общество.

9.

• для прогрессирующих дегенеративных и
наследственных заболеваний- цель
физической реабилитации заключается в
уменьшении основных симптомов
заболевания, профилактике и лечении
осложнений, связанных со снижением
двигательной активности, коррекции
функциональных нарушений,
приспособлении к имеющемуся
неврологическому дефициту, повышении
толерантности к физическим нагрузкам,
улучшении качества жизни, увеличении
социальной активности.

10.

• 1) раннее начало лечебных мероприятий (как только
позволит соматическое состояние больного и
состояние его сознания);
• 2) комплексность применения всех доступных и
необходимых реабилитационных мероприятий;
• 3)индивидуализация программы реабилитации;
• 4) этапность процесса реабилитации;
• 5) непрерывность и преемственность на всем
протяжении этапов реабилитации;
• 6) социальная направленность;
• 7) использование методов контроля адекватности
нагрузок и эффективности реабилитации.

11.

• Теоретической основой использования
нейрореабилитационных технологий
являются три основные модели
двигательного контроля:
• рефлекторная, у истоков которой
стояли Шерингтон и Павлов,
• многоуровневая, в основе которой
лежат работы Магнуса, Джексона и,
• системная, основоположниками
которой были Бернштейн и Анохин.

12.

• Классические методы двигательной
терапии, которые широко
используются при лечении больных с
двигательными нарушениями
центрального генеза, основаны на
рефлекторной и многоуровневой
моделях двигательного контроля.

13.

• В настоящее время наиболее
прогрессивными являются подходы
двигательной терапии, основанные на
системной модели двигательного
контроля, которые в отличие от
классических подходов, направленных
на восстановление отдельных
движений и функций, ориентированы
на тренировку и восстановление
определенной двигательной задачи
(task–oriented approach).

14.

Schematic overview of the “3 step model”—as a possible roadmap for designing future rehabilitation schedules: (1) determination of
the metabolic and plastic status of the brain by using state- of the art imaging technologies (image taken by the Akashi Municipal Hospital,
Japan) and biomarker profiles in the blood and CSF; (2) enhancement of intrinsic repair and plasticity mechanisms in the ispi- and
contralesional hemisphere as well as the spinal cord by application of growth and plasticity-promoting factors such as anti-Nogo-A
antibody or Chondroitinase ABC; and (3) selection and stabilization of newly formed functional connections and pruning of non-functional
.
ones by rehabilitative training

15. Принцип 1

• ЧАСТИ ТЕЛА КОНКУРИРУЮТ ЗА МОЗГОВОЕ
ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВО!
• Используйте зависимую пластичность от
опыта и научения
• Чем большая часть используется, тем
большая зона представительства
формируется
• Противоположный эффект - “learned non
use”

16. Принцип 2

• И ИПСИЛАТЕРАЛЬНАЯ, И
КОНТРЛАТЕРАЛЬНАЯ ГЕМИСФЕРЫ
УЧАСТВУЮТ В ДВИГАТЕЛЬНОМ КОНТРОЛЕ
• Если 1 полушарие повреждено, интактное
полушарие может принять на себя часть
функций.
• Для восстановления нейроны должны
стимулироваться посредством активности

17. Принцип 3

• СЕНСОРНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ УВЕЛИЧИВАЕТ
ПЛАСТИЧНОСТЬ!
• Сенсорная стимуляция увеличивает
сенсорное представительство части тела
• Это делает область мозга гипервозбудимой
к пластичности

18. Принцип 4

• УМЕНЬШЕНИЕ ТОРМОЖЕНИЯ УВЕЛИЧИВАЕТ
ПЛАСТИЧНОСТЬ!
• Ограничьте факторы, которые делают
пациента менее мотивированным и
сонным!
• Лечите депрессию после инсульта, но не
используйте препараты, которые вызывают
сонливость

19. Принцип 5

• ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ МОГУТ
УВЕЛИЧИТЬ ПЛАСТИЧНОСТЬ!

20. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ

21. Статистика

• В России ежегодно регистрируется 400 тысяч
случаев инсультов
• На каждые 100 тыс населения приходится 600
больных с последствиями инсульта, 60% из них
являются инвалидами
• 220 случаев инсульта на 100 000 населения:
–
–
–
–
Инвалидизация 3,2 на 10 000 населения
К труду возвращается 20% работавших
Полная профессиональная реабилитация у 8%
Наиважнейший фактор инвалидизации – двигательные
нарушения

22. последствия

• Около 80% больных становятся
инвалидами, из них 10% тяжелыми,
нуждающимися в постоянной помощи
• 55% не удовлетворены качеством жизни
• Менее 15% могут вернуться к своей работе

23. Главная цель реабилитации на период 2006 -2015 гг.(ВОЗ,2006)

Главная цель реабилитации на период 2006 2015 гг.(ВОЗ,2006)
Более 70% выживших пациентов должны
быть независимы в повседневной
деятельности через 3 месяца после
развития инсульта.

24. Ведомственная целевая программа

«Снижение смертности и инвалидности от
сосудистых заболеваний мозга в РФ на 2008
-2010 гг.»
Один из разделов «Создание
мультидисциплинарных бригад ранней
реабилитации больных с церебральным
инсультом»

25. Цель раздела

Совершенствование реабилитации больных в
остром и раннем восстановительном
периодах церебрального инсульта на
основе единого мультидисциплинарного
подхода

26. В рамках реализации программы предусмотрено:

• Совершенствование системы ранней
медицинской реабилитации путем
обучения и организации работы
специалистов МДБ, входящих в состав
отделений для лечения острых нарушений
мозгового кровообращения

27.

• Разработка и внедрение эффективных
методов кинезотерапии, эрготерапии,
физиотерапии, коррекции высших
психических функций и
психоэмоционального состояния в
комплексе общих реабилитационных
мероприятий

28. Восстановление двигательных функций

Обратное развитие неврологического дефицита может
быть обусловлено следующими факторами:
- Восстановлением функциональной активности
морфологически сохранных, но временно
дезорганизованных нейронов, расположенных
перифокально по отношению к очагу поражения, что
связано с наступающими в первые недели после
инсульта такими явлениями, как разрешение отека,
развитие системы коллатерального кровообращения
и восстановление перфузии пораженной зоны мозга

29.

• -процессами мозговой пластичности,
связанной с реорганизацией нормальных
физиологических соотношений между
различными мозговыми структурами,
принимающими участие в осуществлении
данной функции

30. Пластичность мозга

• Зоны коркового представительства могут
видоизменяться в зависимости от
сенсорной информации, опыта, обучения, а
также при повреждениях мозга.

31. Множество механизмов вовлечены в процесс пластичности:

• Компенсация поведения, проявляющаяся в новых
комбинациях движений
• Коллатеральный спрутинг – разрастание поврежденных
аксонов с формированием новых синапсов
• Денервация сверхчувствительности – участок рецептора
становится более чувствительным к нейротрансмиттерам
или же рецепторы увеличиваются в количестве
• Демаскировка, когда находящиеся в покое нейрональные
связи заторможены, но вскрываются во время
повреждения

32.

Ischaemic LTP in the penumbra

33.

34.

Лимбическая система:

35.

Нейротрансмиттеры
Acetylcholine
Serotonin
Dopamine
Vasopressin
Oxytocin
© Copyright A. Abdelal, Ph.D.

36.

Multi-System Model of Neurological Disability
Task-Oriented Exercise Interventions Target
Neuroplasticity &
Motor Learning
HEALTH &FUNCTION
OUTCOMES
Cardiovascular Fitness
Skeletal Muscle

37.

Evidence exercise-mediated brain plasticity
fMRI Paretic Knee Movement
Fulcrum and harness
minimizes ballisitic
head movement.
BOLD fMRI shows
similar patterns of
brain activation with
knee movement, as
occur in walking.
Luft et al. 2004
Johns Hopkins University

38.

fMRI Paretic knee movement: Increased
brain activation (post – pre) with TM training
Red Nucleus
Cerebellum
Ipsi-lesional
Cortex
Activity dependent brain plasticity in chronic stroke
TM N=14 Control N=14, Group x time, p < 0,05
Luft Neurosci Abstracts 2005

39.

Cortico-Rubro-Cerebellar
Pathways
Cortex
Red nucleus
Dentate
Olivary
nuclei
Spinal
cord
u
RN fires during gait
u
Lesion= Hemiparesis in
rodents
u
RN discharges during
gait adaptation in higher
mammals

40.

41.

Обучение новым двигательным
задачам

42.

Проблема здесь
Нервная ткань не
изменена

43.

44. За счет чего возникает восстановление?

• Наиболее вероятно, что мотивация,
интенсивная тренировка и научение
действуют параллельно процессам
структурной реорганизации

45. «Правила восстановления»

• Уровень восстановления в основном зависит от степени
тяжести первоначального дефицита. В большей мере
восстановление происходит в течение первых 3 месяцев
• Восстановление на сроках от 3 мес до 1 года наблюдается
приблизительно у 10% больных
• У большинства пациентов не происходит какого-либо
улучшения через 1 год
• Существуют случаи, опровергающие первые 3 правила

46.

Неблагоприятные прогностические
факторы:
Предыдущий инсульт
Старческий возраст
Недержание мочи и кала
Агнозия

47.

Неблагоприятные факторы
функционального восстановления
Длительность мышечной гипотонии
Позднее появление движений (через 2-4 недели после
инсульта)
Отсутствие произвольных движений в верхней конечности
(4-6 недель после инсульта)
Выраженная спастичность в проксимальных отделах
Позднее восстановление рефлексов

48. Основные принципы методологии реабилитации больных с ОНМК

Раннее начало реабилитационных мероприятий
Ранняя двигательная активизация больного
Мультидисциплинарный организованный подход
Длительность
Непрерывность, последовательность и преемственность
на всех этапах ее проведения
• Комбинирование блока интенсивной терапии и блока
ранней реабилитации

49.

Основные принципы восстановительного лечения
раннее начало реабилитационных мероприятий(сразу после
нормализации основных жизненных параметров);
ранняя двигательная активизация больного;
раннее использование профессионально значимых
двигательных навыков и предыдущего двигательного опыта
(опора на выработанные функциональные системы);
использование целенаправленной функционально
ориентированной осмысленной двигательной активности;
повышение уровня мотивации и интереса больного к
реабилитационному процессу, результатам лечения с
использованием балльной оценки;
создание обстановки, обогащенной сенсо-моторными
стимулами;
активное вовлечение больного и родственников в
реабилитационный процесс;
психологический настрой на выздоровление.

50. Периоды восстановительного лечения

Острейший
Острый
Ранний восстановительный
Поздний восстановительный
Компенсации нарушенных функций

51.

Последствия инсульта
Нарушения двигательных функций – 88%
Нарушения чувствительности – 33%
Нарушения речевой функции – 36%
Эмоционально-волевые нарушения -11-68%
Зрительные и глазодвигательные нарушения – 20%
Бульбарные нарушения – 20%
Зрительно-пространственные нарушения:
при правополушарном инсульте –33 – 85%;
при левополушарном – до 24%
Когнитивные нарушения – 15%

52.

• Правая сторона (очаг
слева)
• Гемиплегия
• Афазия
• Корковые нарушения
чувствительности
• Гемианопсия
(
расстройство полей
зрения)
• Левая сторона
• Гемипарез (плегия)
• Анозогнозия (отрицание
болезни)
• Апраксия (
конструктивная, одевания)
• Пространственная
дезориентация
• Невозможность
сосредоточиться на какомлибо задании

53.

Двигательная реабилитация
Лечебная гимнастика
Биоуправление с обратной связью
Бытовая реабилитация
Нервно-мышечная стимуляция
Протезно-ортопедические
приспособления
Снижение спастичности
Лечение артропатий

54. Лечебная гимнастика

• Существует множество методик (Кабат,
Бобат, Руд, ПНФ и др.) – эффективность не
отличается
• Более высокая эффективность у методики
вынужденного стимулирования верхней
конечности
• Важно – целенаправленная практика с
обусловленными заданиями

55. Лечебная гимнастика

• Реальные задачи на увеличение мышечной
силы и аэробной производительности:
больше ходить, чаще вставать со стула,
велотренировки по 20 мин в день
• Нормальная ходьба: прохождение менее
10 сек 10 м до 60 лет, менее 12,5 сек (60-69
лет) и менее 16,5 сек более 70 лет

56. БОС

• Группа терапевтических нефармакологических
процедур с использованием электронных и
электромеханических приборов для точного
измерения физиологических параметров и
предоставления пациенту и врачу данных о
нервно-мышечной и автономной активности в
норме и патологии с целью обучения и
подкрепления в форме бинарных, аналоговых,
слуховых и визуальных сигналов обратной связи.

57. БОС

• Основная цель – повышение уровня
осознания и произвольного управления как
обычно не осознаваемых, так и
произвольно контролируемых
физиологических процессов.

58. Технологические подходы к реабилитации больных

Пластичность мозга
Концепция о функциональных системах
Представления об организации движений
Положения адаптационной медицины
Современные достижения нейрореабилитологии
Международная классификация последствий
заболеваний
• Современная концепция личности

59.

Первое направление – коррекция состояния центрального
звена аппарата движения
1. Организация движений первого уровня по Н.А. Бернштейну с помощью упражнений, восстанавливающих
и развивающих:
• вестибулярные ощущения,
Изменение положения головы в различных плоскостях
Упражнения в равновесии
• вестибулярные функции (сохранение равновесия),
Упражнения в равновесии
• способность удерживать устойчивые статические и
динамические положения,
•Удержание тела с широкой и узкой опорой, на неподвижных и подвижных
опорах, на наклонных поверхностях. Ходьба.

60.

• функции внешнего дыхания (грудной клетки),
Дыхательные упражнения, кашлевое дыхание (вдох
медленный, выдох резкий, быстрый, толчкообразный).
• речевое дыхание.
быстрый, резкий вдох и медленный выдох (соотношение
1:10)

61.

Первое направление – коррекция состояния центрального
звена аппарата движения
2. Организация движений второго уровня с помощью
упражнений, восстанавливающих и развивающих:
• пространственную координацию движений частей тела
относительно друг друга,
Наклоны корпуса, повороты, изгибы, откидывание тела, потягивания
всем телом. Ходьба.
• временную координацию движений частей тела,
Наклоны, разгибания, маховые движения

62.

• координацию внешних (физических) и
внутренних(физиологических сил движения) –
баллистические и полубаллистические упражнения,
Метание мяча в цель, укол в определенную точку, срисовывание
Cиловые упражнения
• мимические и пантомимические движения.
Передразнивание, копирование, изображение действия
жестами

63.

Первое направление – коррекция состояния центрального
звена аппарата движения
3. Организация движений третьего уровня с помощью
упражнений, развивающих:
• координацию движений всего тела и его частей
относительно предметов окружающего пространства –
тактические упражнения,
•Ходьба, ползание, бег, ходьба по пересеченной местности
• пространственную, временную и силовую точность
произвольных движений,
•Точность и меткость( точность и меткость броска, удара, точность
показывания и прикосновения, срисовывание фигуры с соблюдением
геометрического подобия)

64.

• переход произвольных движений относительно предметов
пространства в движения непроизвольные(произвольной
тактики движений в тактику непроизвольную,
подсознательную).
Точность, реализуемая по ходу движения (приспособления ходьбы к
неровностям, ступенькам, подъемам и спускам, прилаживание движений
карандаша к обведению нарисованного контура)

65.

Первое направление – коррекция состояния центрального
звена аппарата движения
4. Организация движений четвертого уровня с помощью
упражнений, развивающих:
• навыки действий, имеющих определенную смысловую
структуру и свой двигательный состав;
•Снимание шляпы, изображение домика или человека, завязывание и
развязывание узла, надевание резинового колечка на коробку.
• переход знаний о смысловой структуре действий в
умения реализовать двигательный состав действий и
вслед за этим переход действий в автоматизированный
навык; Практика повторений
• инструментальные действия с готовым набором
средств, с показом алгоритма действий и наглядным
представлением знания – образца. Набирание кружкой воды
из крана, надевание и застегивание пальто, запечатывание письма в

66.

Первое направление – коррекция состояния центрального
звена аппарата движения
5. Организация движений пятого уровня с помощью
упражнений, развивающих:
• навыки действий, имеющих внутренний (идеальный)
план, замысел, требующий разнообразия,
нестереотипности действий, подбирать наиболее
подходящие средства для достижения двигательной
цели;
Развитие качества ловкости
Самопроизвольное выполнение команд врача или инструктора,
когнитивная гимнастика. Рассказ больного о смысловом и двигательном
составе действия.
• инструментальные действия с разнообразием средств,
обеспечивающих использование различных вариантов
их применения, с рассказом о цели и вариантах
действий (трудотерапия).

67.

Первое направление – коррекция состояния центрального
звена аппарата движения
6. Стимулирование развития билатеральных связей в
центральной нервной системе с помощью упражнений,
развивающих:
• билатеральную пространственно-временную
нормальную синкинезию и синэргию,
• билатеральные стато-динамические (фазно-тонические)
отношения.

68.

Второе направление физической реабилитации –
коррекция состояния периферического звена аппарата
движения (костно-суставной, мышечной системы)
Сюда вошли следующие группы методов.
1. Устранение развития стойких первичных функциональноморфологических и вторичных дегенеративных,
деформирующих нарушений, связанных с развитием
спастических явлений с помощью таких средств как:
- лечение положением (использование положения на
пораженной и здоровой стороне),
- механическое ортезирование туловища, конечностей.

69.

2. Устранение мышечно-тонического дисбаланса, также в
первую очередь, связанного со спастическими явлениями, с
помощью упражнений и методов:
- развивающих антагонистическое (реципрокное)
торможение,
- уравновешивающих стато-динамическое и фазнотоническое распределение в мышечной системе
(криотерапия, пассивное мышечное растяжение),
- стимулирующих нормальные безусловнорефлекторные врожденные мышечно-тонические связи
(рефлекторные упражнения),
- стимулирующих тактильную и моторную
чувствительность (выработка тактики ощущений).

70.

Устранение мышечно-тонического
дисбаланса
Упражнения на растяжение, пассивное растяжение
в сочетании с криотерапией Ходьба, упражнения на
чередование напряжения и расслабления
Рефлекторные упражнения
Развитие тактики ощущений за счет:
-связи соматических ощущений с визуальными
признаками- (узнавание формы, веса и свойств
объекта в своей руке, пассивное рисование и
узнавание нарисованных предметов)
-стимуляция чувствительности за счет давления
(постоянного и переменного), тепла, холода и т.п
- упражнения на координацию движений

71.

Третье направление – восстановление и развитие
двигательных форм жизнедеятельности
- Формирование способности передвигаться:
ходить, преодолевать препятствия или подниматься по
лестнице, перемещаться разным способом, вставать на колени
или наклоняться, поддерживать и изменять позу при
передвижении.
- Формирование способности действовать руками:
прикасаться пальцами, зажимать, поднимать, доставать,
передвигать предметы, действовать рукой и руками.
- Формирование способности ухаживать за собой:
управлять физиологическими отправлениями,
личную гигиену, принимать пищу.
соблюдать
- Формирование способности владеть телом при решении
бытовых задач: вести независимое существование, выполнять
повседневные домашние дела, пользоваться транспортом.

72.

Четвертое направление – преодоление социальной
недостаточности
- Формирование способности организовать профессиональный труд: организовать рабочее место, режим
труда и отдыха.
- Восстановление коммуникативных способностей:
осуществлять общение и сотрудничество.

73.

Адекватная
афферентация
Координация
ВегетативноТрофическое
обеспечение
движений
Двигательная
функция
Праксис
Психо-эмоц.
мотивация
Регуляция
Тонуса и позы
Мышечная
сила

74.

Cпециалистами
Всемирной
организацией
здравоохранения
(ВОЗ)
была
разработана
Международная
классификация
последствий
заболеваний:
нарушений,
ограничений
жизнедеятельности и социальной недостаточности –
«International Classification of Impairments, Disabilities
and Handicaps» (ICIDH, Geneva, WHO, 1980).
Данная классификация является современной
методологической
основой
организации
реабилитационного процесса.
Классификация исходит от определения ВОЗ понятию
здоровья, согласно которому «здоровье – это не только
отсутствие болезни, но и такое физическое и
психологическое состояние, которое обеспечивает
человеку социальное благополучие».

75.

Согласно Международной классификации последствий
заболеваний – нарушений, ограничений жизнедеятельности и
социальной недостаточности - ICIDH, принятой в Женеве в
1980 году, выделяют три класса последствий заболеваний для
человека, которые должны учитываться при проведении
реабилитации:
1.повреждение (impairment, англ.) - любая аномалия или
утрата анатомических, физиологических, психологических
структур или функций;
2.нарушение жизнедеятельности (disability, англ.) возникающая в результате повреждения утрата или
ограничение
возможности
осуществлять
повседневную
деятельность в манере или пределах, считающихся
нормальными для человеческого общества;
3.социальные
ограничения
(handicap,
англ.)
возникающие в результате повреждения и нарушения
жизнедеятельности
ограничения
и
препятствия
для
выполнения социальной роли, считающейся нормальной для
данного индивидуума.

76. Международная классификация последствий заболеваний и травм (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, 1980)

Классы последствий заболеваний и травм
Последствия,
определяемые на
уровне организма
Последствия,
определяемые на уровне
индивидуума
Последствия,
определяемые на
уровне личности
Нарушения
структур и функций
организма:
1) умственные,
2) другие психические,
3) языковые и речевые,
4) ушные (слуховые и
вестибулярные),
5) зрительные,
6) висцеральные и
метаболические,
7) двигательные,
8) уродующие,
9) общего характера.
Ограничения
жизнедеятельности,
снижения способности:
1) адекватно вести себя,
2) общаться с
окружающими,
3) совершать движения,
4) действовать руками,
5) владеть телом,
6) ухаживать за собой,
7) ситуационное
снижение способности,
8) овладевать
специальными навыками.
Социальная
недостаточность
из-за неспособности:
1) к физической
независимости,
2) к мобильности,
3) к занятиям обычной
деятельностью,
4) к получению
образования,
5) к профессиональной
деятельности,
6) к экономической
самостоятельности,
7) к интеграции в
общество.

77.

Смерть нервных клеток мозга
Инсульт
Неврологические нарушения
Движение
Чувствительность
Когнитивные нарушения и
восприятие
Утрата или уменьшение способности к ежедневной
деятельности
Передвижение
Работа
Досуг
Самообслуживание
Исполнение нормальной роли в семье и в обществе

78. Компоненты МКФ

Структура и
функция тела
Активность и
участие
Факторы
окружаюшей
среды
Функции
Возможности
Барьеры
Строение
Выполнение
Помощь

79.

Структура и функция
Активность и
участие
Факторы окружающей среды
Частичный инфаркт в
каротидном бассейне
Левосторонний
гемипарез с низким
тонусом
Сублюксация плеча
Плохой контроль за
коленным суставом
Двигательный и
зрительный неглект
Дисфункция тазовых
органов
Ходьба с помощью
Умывание сидя
Зависимость при
посещении туалета
Трудности при
одевании, особенно
левой руки
Отказ от чтения
Зависимость от
окружающих
Не может помогать
семье
Кресло со
здоровой стороны
Прикроватный
туалет
Поручни
Прикроватный
столик
Отсутствие
порогов
Наличие
вспомогательной
техники и
приспособлений

80. Список проблем

Структура и функция тела:
• Тяжелые когнитивные проблемы
• Диспраксия
• Сенсомоторная дисфазия
• Левосторонний гемипарез ВК>НК со слабостью
мышц туловища
• Боль в левом колене
• Сниженное равновесие
• Дисфункция тазовых органов
• Слабость лицевой мускулатуры слева
• Утомляемость – плохая переносимость ФН
• Одышка

81. Активность и участие:

• Требует максимум подсказок при ежедневных
активностях
• Трудность при высказывании ежедневных
потребностей
• Необходимо наблюдение при перемещении в
кровати
• Требуется помощь 1 человека при пересаживании с
кровати в кресло через вставание
• Не может ходить
• Роняет пищу из левого угла рта
• Не может выполнять роль хозяйки в доме
• Не может ухаживать за мужем

82.

Болезнь
Нарушение
функции
Нарушение
жизнедеятельности
Социальная
недостаточность
Скандинавская шкала инсульта
1. Общие функции
2. Функции верхних конечностей
3. Функции нижних конечностей
4. Контроль над движениями
туловища
1. Индекс Бартеля
2. Устойчивость стояния
Качество жизни

83.

Индекс Бартеля
Функциональные.возможности
Бал
л
Степень нарушения
Кишечник
0
5
10
Недержание или нужны клизмы
Периодическое недержание(менее 1 раза в день)
Удержание
Мочевой пузырь
0
5
10
Недержание
Периодическое недержание(менее 1 раза в день)
Удержание
Уход за собой
0
5
Нуждается в помощи при бритье, умывании, причесывании
Самостоятельно
Пользование туалетом
0
5
10
Полностью несамостоятелен
Нуждается в некоторой помощи
Самостоятельно одевается, раздевается, осуществляет гигиену
Кормление
0
5
10
Полностью несамостоятельно
Нуждается в некоторой помощи
Самостоятельно
Пересаживание
0
5
10
15
Невозможно, не удерживает равновесие сидя
Нуждается в значительной помощи
Нуждается в незначительной помощи
Самостоятельно
Передвижение
0
5
10
15
Невозможны
Самостоятельное передвижение в инвалидном кресле в
помещении
Прогулки с помощью или под наблюдением
Самостоятельно(но может использовать вспомогательные.
средства)
Одевание
0
5
10
Невозможно
Нуждается в некоторой. помощи
Самостоятельно
Ходьба по лестнице
0
5
10
Невозможно
Нуждается в некоторой помощи
Самостоятельно вверх и вниз

84.

При использовании шкалы Бартеля оценка уровня бы-товой
активности производится по сумме баллов, опре-деленных у
больного по каждому из разделов теста. Максимальная
сумма баллов, соответствующая полной независимости в
повседневной жизни, равна 100.
95 - легкая степень зависимости в повседневной жизни;
65-90 – средняя степень зависимости;
<60 – тяжелая степень зависимости;

85.

Устойчивость стояния (по Bohannon, 1989; Wade, 1992).
Простая шкала для оценки способности больного поддерживать
вертикальное положение.
Не может стоять
Может стоять на расставленных ногах
0
1
Может стоять на расставленных ногах
более 30 сек, но не может стоять в
положении ноги вместе
2
Может стоять «ноги вместе», но не
более 30 сек
Может стоять «ноги вместе» более 30
сек.
3
4

86.

Оценка движений Ривермид (Rivermead Motor Assesment)
Баллы: 1-пациент может выполнить; 2- не может выполнить;
Общие функции
1. Способность сидеть без поддержки
2. Переход из положения лежа в сидя на краю кровати
3. Из положения лежа в положение стоя (встать за 15 сек и стоять 15 сек.,
можно с помощью)
4.Переход из инвалидной коляски в кресло по направлению к
неповрежденной стороне
5. По направлению к поврежденной стороне
6. Ходьба в помещении на 10 м с помощью
7. Подъем по лестнице самостоятельно
8. Ходьба в помещении на 10 м без помощи
9. Пройти 10м, поднять с пола сумку и вернуться обратно
10. Ходьба 40 м с помощью
11. Подъем м спуск по 4 ступеням
12. Бег 10 м
13. Прыжки 5 раз на поврежденной ноге
Общий балл

87.

Нижние конечности и туловище
1. Поворот на пораженную сторону
2. Поворот на здоровую сторону
3. Из полусогнутого положения перенести вес через пораженную ногу и
поднять бедро
4. Переход их положения сидя в положение стоя
5.Из полусогнутого положения спустить ногу с кровати и вернуться в
исходное положение
6. Стоя, шаг здоровой ногой на подставку и обратно
7. Стоя, 5 раз притопнуть здоровой ногой
8. Лежа, разогнуть пораженную стопу при согнутой ноге
9. То же при выпрямленной ноге
10. В положении стоя согнуть колено на больной стороне
Общий балл

88.

Верхняя конечность
1. Лежа, поднять руку вверх
2. Лежа, удержать поднятую и наружно ротированную руку не менее 2 сек
3.Сгибание и разгибание в локтевом суставе при поднятой руке
4. Сидя, локоть в сторону, пронация и супинация
5. Протянуть руки вперед, взять со стола большой мяч двумя
вытянутыми руками и положить его обратно)
6. Взять со стола теннисный мяч, положить на середину бедра
пораженной стороны, затем обратно на стол (повтор 5 раз)
7. То же самое с ручкой
8. 5 раз взять со стола лист бумаги и положить его обратно
9. Разрезать с помощью ножа и вилки пластилин, лежащий на тарелке и
положить разрезанные куски в емкости по обеим сторонам тарелки
10. Стоя 5 раз постукать о пол большим мячом
11. Оппозиция большого пальца остальным 14 раз за 10 сек.
12. Супинация-пронация руки 20 раз за 10 сек.
13. Стоя боком к стене, упереться ладонью о стену и не отрывая ног от
пола повернуться лицом к стене как можно ближе к руке
14. Повязать шнурок вокруг головы и завязать сзади бантиком
15. Игра в «ладушки» 7 раз за 10 сек.
Общий балл

89.

Процесс реабилитации
Оценка - сбор и интерпретация данных о
патологии, нарушениях функций, инвалидности
(ограничения функционирования) и ограничениях
социальных возможностей согласно классификации
функционирования ВОЗ - МКФ
Постановка целей - метод
краткосрочных и долгосрочных целей
Организация ухода - поддержание жизни и
безопасности
Организация лечения
Повторная оценка

90. Элементы целевого планирования

• Вовлечение пациента
• Определение проблем и потребностей
• Специфичность целей (цели должны быть
специфичны, измеряемы, достижимы,
реалистичны, иметь определенный срок)

91. Процесс планирования

Изучение и выяснение деталей
Создание объективной картины
Сбор информации
Решение, что должно быть сделано
Планирование
Действие
Оценка результата

92. Долгосрочные цели

• Определяют, что пациент будет делать
после выписки или в определенный
момент через несколько недель или
месяцев, если выписка не планируется
• Дает всей бригаде направление, на
котором они фокусируют усилия в течение
этого времени

93. Долгосрочные цели должны отражать:

• Где будет находиться пациент
• Что он будет способен делать
• Будет ли он нуждаться в помощи

94. Долгосрочные цели:

• Самостоятельная ходьба по дому
• Ходьба вне дома на короткие расстояния
в сопровождении 1 человека
• В присутствии и с подсказками
выполнение следующих действий:
умывание и одевание, приготовление
теплых напитков и разогревание в
микроволновой печи, с чьей-либо
помощью выполнять простую домашнюю
работу – убрать одежду, вытереть пыль.
• Иметь возможность объяснить людям
чего я хочу и что чувствую

95. Краткосрочные цели

• Разбивают долгосрочную на мелкие, легко
достижимые
• Дают пациенту/бригаде возможность
немедленно проделать работу по
достижению этой цели за 1-2- недели
• Отдельные члены бригады могут разбить
эти цели на еще более мелкие (субцели)

96. Краткосрочные цели к 11.01 я смогу:

• Ходить до туалета и обратно с помощью
1 человека
• Ясно давать людям понять что я имею в
виду – ДА или НЕТ
• Прочитать вслух абзац из газеты,
отчетливо произнося все слова

97. Планирование действий

• Это действия, которые необходимо
предпринять для достижения целей
• Например «Трудотерапевт и физический
терапевт исследуют оптимальный угол
сидения в коляске к 9 октября»

98. Оценка результата

• Заключительное обсуждение ведет
координатор работы МДБ:
• Все ли цели достигнуты
• Все ли действия выполнены
• Все ли существующие проблемы
определены
• Необходимо указать причину, по которой
не была достигнута цель

99. Пример причин

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Пациент/ухаживающий
Мотивация
Неврологическое ухудшение
Сопутствующие заболевания
Отказ от лечения(оценки)
Пациент не согласен с целью
Пациент недоступен
Ухаживающий
Неподходящая цель

100. Пример причин

1.
2.
3.
4.
Внутренние:
Неподходящие критерии
Недоступно оборудование
Закрыт центр обслуживания
Ошибка администрации

101. Пример причин

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Персонал:
День указанных изменений
Отмена терапии
Проделано, но не оценено
Неподходящая цель
Бригада не согласна с целью
Нарушено общение

102. Пример причин

1.
2.
3.
4.
Внешние:
Недоступен участковый терапевт
Адаптация квартиры не произведена
Нет необходимого оборудования
Не проводится лечение по другим
заболеваниям
5. другие

103.

Определение спастичности
Спастичность – двигательное нарушение,
характеризующееся зависящим от скорости
возрастанием тонических рефлексов растяжения
(мышечный тонус), повышением сухожильных
рефлексов, что является результатом
гипервозбудимости рефлекса растяжения как
одного из компонентов синдрома верхнего
мотонейрона
Спастичность – повышение
мышечного тонуса, возрастающее
при пассивном растяжении
мышцы

104. СИНДРОМ ВЕРХНЕГО МОТОНЕЙРОНА ВКЛЮЧАЕТ:

• МЫШЕЧНУЮ СЛАБОСТЬ
• УТРАТУ ЛОВКОСТИ ДВИЖЕНИЙ И
УТОМЛЯЕМОСТЬ
• ПОВЫШЕНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА
• МЫШЕЧНЫЕ СПАЗМЫ
• ПОВЫШЕНИЕ СУХОЖИЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ

105. ШКАЛА СПАСТИЧНОСТИ

балл
ХАРАКТЕРИСТИКА
0
НЕТ ПОВЫШЕНИЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА
1
ЛЕГКОЕ ПОВЫШЕНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА,
проявляющееся в начальном напряжении и быстром
последующем облегчении
+1
ЛЕГКОЕ ПОВЫШЕНИЕ, ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ
НАПРЯЖЕНИЕМ МЫШЦЫ МЕНЕЕ ЧЕМ В ПОЛОВИНЕ
ВСЕГО ОБЪЕМА ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ
2
УМЕРЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ мышечного тонуса в течение
всего объема пассивных движений, однако пассивное движение
при этом легко осуществляется
3
ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ПОВЫШЕНИЕ мышечного тонуса,
пассивные движения затруднительны
4
ПАРЕТИЧНУЮ ЧАСТЬ КОНЕЧНОСТИ НЕЛЬЗЯ ПОЛНОСТЬЮ
СОГНУТЬ ИЛИ РАЗОГНУТЬ

106. ВРАЧ ДОЛЖЕН ОТВЕТИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:

• Усугубляет ли спастичность нарушение
жизнедеятельности пациента?
• Имеются ли нарушения походки в связи с
мышечным гипертонусом?
• Беспокоят ли больного мышечные спазмы либо
боль, связанная со спастичностью мышц?
• В какой степени гипертонус разгибателей нижних
конечностей способствует устойчивости
вертикальной позы пациента?

107. Спастика-лечение

• Криотерапия (пакеты со льдом) на спастичные
мышцы на 20 мин или
• Тепловые процедуры (озокеритовые или
парафиновые аппликации) на 15-20 мин
• Вибрационный массаж мышц-антагонистов и их
сухожилий
• Расслабляющий массаж спастичных групп мышц
• Растяжение спазмированных мышц

108. Спастика - лечение

Электростимуляция мышц-антагонистов
Кинезотерапия
Ортезирование
Тренировка на балансировочной
платформе
• Медикаментозное лечение(баклофен)

109. Эмоционально-волевые нарушения - коррекция

• Раннее начало реабилитационных
мероприятий (кинезотерапия,
физиотерапия, занятия по восстановлению
речи, создание обстановки, обогащенной
сенсомоторными стимулами,
психологический настрой на
выздоровление

110.

• Нейрофизиологическое восстановление
начинается очень рано ( 1-2 недели после
инсульта)

111.

• Есть доказательства, что речевая терапия
по 10 часов в неделю на протяжении 6
недель в течение первого года после
инсульта на фоне приема пирацетама в
дозировке 2400 мг дважды в день
улучшает функцию речи

112. Улучшение двигательного контроля

• Наибольшая эффективность
восстановления достигается при
использовании комплексного
двигательного акта, для выработки
которого необходима практика повторений
этого движения в разных условиях

113. Улучшение двигательного контроля

• Воображаемое изометрическое
напряжение мышц приводит к увеличению
мышечной силы
• Билатеральные движения увеличивают
активность первичной моторной коры в
остром периоде инсульта

114. Улучшение двигательного контроля

• Тренировочные занятия силовой направленности
одной половины тела приводят к изменениям во
второй
• Спастичность мышцы антагониста не является
основным фактором, ухудшающим ее
возможность выполнять движение. Это
ухудшение обусловлено неспособностью мышцы
агониста использовать достаточное количество
двигательных единиц о

115. Улучшение двигательного контроля

• Тренировка ходьбы осуществляется
параллельно тренировке устойчивости
стояния

116.

Алгоритм планирования восстановительного лечения
Оценка на уровне жизнедеятельности
(выявление проблем пациента)
-Цель самого
пациента
-Цель врача
(долгосрочная/
краткосрочная)
- Физические
упражнения
- Функциональная активность
- Специальные
техники
- Физиотерапия
- Другие
Проблема 2
Углубленная оценка на
уровне функции
Углубленная оценка на
уровне функции
Построение цели и задач
восст. лечения
Построение цели и задач
восст. лечения
Применение методов
восст. лечения
Применение методов
восст. лечения
Контроль за
восстановлением
Контроль за
восстановлением
Нет
Достигнута ли цель лечения
Да
План восстановительного
лечения
Проблема 1

117.

Нет
Достигнута ли цель лечения
Анализ :
1. Неподходящая цель
2. Изменения в состоянии пациента
3. Неправильная тактика ведения
больного
4. Неправильный выбор метода
восстановительного лечения
5. Другие
Да
Возможно ли достижение
более высокого результата?
Нет
Да
Лечение
заканчивается
Новая
цель
1. Ревизия цели
2.Новый план лечения
3. Новая оценка состояния пациента
4. Устранение факторов, препятствующих
восстановительному периоду

118.

119. Понятие о мультидисциплинарном подходе (МДП)

Мультидисциплинарный подход
включает:
Специализированные знания каждого
специалиста, входящего в мультидисциплинарную
бригаду
Взаимодействие между специалистами по оценке
больного
Совместную постановку реабилитационных целей
(цель должна быть конкретной и измеряемой).
Планированное вмешательство для достижения
поставленной цели

120. Мультидисциплинарная бригада (МДБ):

Мультидисциплинарная бригада –
специализированная служба – команда
квалифицированных специалистов,
помогающих пациенту достичь
поставленные реабилитационные цели.

121.

Структура мультидисциплинарной бригады
врач
ЛФК
(физический
терапевт)
медсестра
ПАЦИЕНТ
логопед
соц. работник
эрготерапевт

122.

врач
Врач - осмотр пациента, установка диагноза,
назначение лечения.

123.

ЛФК
(физический
терапевт)
ЛФК (физический терапевт) :
физические методы лечения, базирующиеся в основном на
движении, мануальном общении, массаже, рефлексотерапии и
действии различных физических (природных) факторов при
нарушениях различных систем организма.

124.

соц. работник
Соц. работник – собирает документы на оформление
инвалидности и передает их и пациента, после выписки,
в соц. службу по месту жительства

125.

медсестра
Медсестра – круглосуточный уход за пациентом,
наблюдение, мониторирование, выполнение
врачебных назначений.

126.

эрготерапевт
Эрготерапевт – оценивает имеющийся или
потенциальный уровень возможностей, сопоставляя
его с тем, что человеку нужно, что для него важно,
чего он хочет и на что он способен.

127.

логопед
Логопед – обеспечение оптимального общения
пациента с окружающими, даже если пациент не
может говорить.

128. Роль медсестры в мультидисциплинарной бригаде:

Медсестра специалист сестринского ухода.
1.
2.
3.
4.
Укладка пациента (лечение положением);
Обучение пациентов необходимым навыкам самообслуживания:
питание, умывание, одевание, пересаживание больного;
Формирование правильных мотиваций пациентов;
Создание благоприятного психологического фона в палатах ранней
реабилитации.
Находится около пациента 24 часа в сутки, владеет важной
информацией и передает, тем членам бригады, которые видят
пациента только днем.
Координирует реабилитационный процесс с момента поступления
пациента до его выписки
Это жизненно важно для пациента и уникально для
медсестры.

129. Сестринский уход:

Сестринский уход – это системный подход в
организации работы любой медсестры, который
позволяет пациенту получить полноценный уход, а
медсестре удовлетворение от своей работы.
Сестринский подход - научный метод
профессионального решения проблем пациента.

130.

Взаимодействие пациента и медсестры
оценка
выполнение
пациент
планирование
проблемы
пациента

131.

1этап – оценка (обследование) пациента:
Цель – определение потребности пациента в уходе.
Обследование пациента
Группы исследуемых параметров
1.
2.
3.
4.
Состояние основных функциональных систем
Психологическое и интеллектуальное состояние
Способность пациента к осуществлению самоухода
Сведения о факторах риска
Источник информации
1.
2.
3.
4.
5.
Расспрос пациента
Расспрос членов семьи и окружающих
Результат использования анкет, шкал и опросников
Ознакомление с медицинской документацией
Наблюдение за пациентом
Методы обследования
1. Субъективные
2. Объективные
3. Дополнительные
Сестринская
база данных
о пациенте

132.

2 этап – определение проблем пациента
Проблемы пациента
Существующие
проблемы –
Потенциальные – те,
которых еще нет, но могут
появиться с течением
времени
(пролежни, нерегулярное
опорожнение кишечника
и т.д)
рассматриваются с
учетом
приоритетов.
Определение по
приоритету:
•первостепенная
•промежуточная
•вторичная
Сильные и
слабые
стороны
пациента
Факторы
способству
ющие
развитию
проблемы

133. Вопросы с которыми сталкиваются медсестры:

Уход за кожей и профилактика пролежней
Риск развития пневмонии и аспирации
Нарушение глотания
Гидратация
Нарушение функции тазовых органов
Недостаточность самоухода
Риск травматизации
Дезориентация и психомоторное возбуждение
Проблемы семьи
При работе в Мультидисциплинарной бригаде
достижение цели осуществляется совместно с другими
специалистами.

134. Роль инструктора ЛФК (физического терапевта):

• Оценка двигательной возможности
пациента
• Установка причины нарушений
• Восстановление двигательных стереотипов
• Компенсация имеющихся нарушений
• Применение техники, направленной на
восстановление равновесия и нормальных
двигательных функций

135.

Профилактика спастики
Правильное
позиционирование
Физическая
терапия
(ЛФК) с
первого дня
Профилактика
дисфункций
тазовых
органов
Осложнением является контрактура
Комфортная
обстановка
вокруг
больного

136. Главными принципами позиционирования являются:

• Максимальная
возможная
симметричность –
выравнивание
ключевых точек.
• Поддержка всех
сегментов тела.
• Бережное отношение
к плечу паретичной
руки.

137. Что может задерживать восстановление?

• Неадекватная оценка нарушения функций
- нарушение чувствительности
- нарушение восприятия пространства
- боль
• Неадекватная оценка сопутствующих заболеваний и осложнений
– инфекция мочевых путей
– тромбоэмболия
– депрессия
Врач должен поставить диагноз, но члены
бригады должны заметить первые признаки
осложнений!

138.

3 этап – планирование сестринской помощи
Составление плана ухода
Определение очередности
выявленных проблем
Постановка целей:
- Краткосрочные (до 7 дней)
- Долгосрочные
Стандарты
сестринской
практики
Участие
пациента
и его
семьи

139.

4 этап – реализация планов сестринского
вмешательства, виды вмешательств.
Выполнение плана сестринских вмешательств
Категории:
1. Зависимое
2. Независимое
3. Взаимозависимое
Методы ухода:
1. Оценочно –диагностические
2. Алгоритмы неотложной
помощи
3. Методы общего ухода
4. Выполнение лечебных
манипуляций
5. Профилактика осложнений
6. Создание безопасной
больничной среды
7. Обеспечение психологической
поддержки
8. Личностно-ориентированное
обучение
Потребность
пациента
в помощи:
1. Временная
2. Постоянная
3. Реабилитирующая
Реализация намеченных целей

140.

• 5 этап – оценка эффективности ухода: Оценивает
сама медсестра, учитывая мнение пациента.
Эффективность сестринского ухода
Оценка действий
медсестрой
(самолично)
Мнение пациента
и его семьи
Оценка реакции
пациента на уход:
-Улучшение
-Ухудшение
-Прежнее состояние
1. Сильные и слабые стороны деятельности медсестры.
2. Пересмотр, корректировка сестринского плана.
3. Документирование сестринского ухода.

141. Что необходимо для успешной работы инсультных отделений (на основании исследований)

• Приём пациентов максимально быстро
после возникновения инсульта.
• Ранняя активизация
• Знание принципов ведения пациентов
с часто встречающимися проблемами:
неправильная поза, недержание,
нарушение глотания и т.п..

142.

• Тесное сотрудничество с поликлинической
службой.
• Литература для больных и их близких.
• Оценка исхода.
• Основное оборудование - кровати,
прикроватные кресла, подъёмники,
столики, прикроватные туалеты,
оборудование для реабилитации.

143.

Оснащение палаты
инсультного блока

144.

Оснащение
комнаты гигиены

145.

Оснащение
комнаты гигиены

146. Оборудование зала ЛФК

147.

Лестница для обучения ходьбе

148.

Гимнастическая стенка
Многофункциональный тренажер
Гимнастические мячи

149.

Брусья для
обучения ходьбе
Велотренажер

150. Частота осложнений и функциональный исход у идентичных по тяжести пациентов, получавших помощь в инсультных блоках, где работает МДБ и на

Частота осложнений и функциональный исход у идентичных по
тяжести пациентов, получавших помощь в инсультных блоках,
где работает МДБ и на неврологических отделениях с
комплексной терапией
35
30
25
20
Инсультный блок
Отделение
15
10
5
0
Восст. ф-й
Смертность
Пневмония

151. Частота осложнений и функциональный исход у идентичных по тяжести пациентов, получавших помощь в инсультных блоках и на неврологических о

Частота осложнений и функциональный исход у идентичных по
тяжести пациентов, получавших помощь в инсультных блоках и
на неврологических отделениях (продолжение)
60
50
40
30
Инсультный блок
Отделение
20
10
0
Пролежни
Боль в
плече
Высокий
тонус

152. Оптимальный штат МДБ специалистов инсультного блока на 6-8 коек:

• Палатные медсестры, работающие круглосуточно
– 12,5
• Процедурная медсестра – 1
• Дневная медсестра координатор -1
• Специалисты по физической терапии (ЛФК,
массаж) – 3
• Логопед (специалист по глотанию) – 1
• Эрготерапевт – 1
• Соц. Работник – 0,25
• Мл. медсестры, санитарки - 6,5

153. Причина успеха

Бригадная работа.
Высокий профессионализм.
Достаточное количество медсестер.
Физическая терапия и эрготерапия.
« Боязнь рисковать является главным
тормозом эффективной
реабилитации»

154.

Заключение
Реабилитация пациентов после
перенесенного инсульта представляет
собой важную медико-социальную
задачу
Своевременные лечебные и
медикаментозные меры позволяют
достичь хороших результатов у таких
пациентов

155.

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА

156. Инсульт редко протекает изолированно

• Либо он развивается на фоне уже
имеющихся заболеваний
• Либо уже в остром периоде возникает ряд
осложнений, во многом обусловленных
гипокинезией и гиподинамией

157. Осложнения острого периода

Пневмонии – до 73%
Пролежни – 18%
Тромбоз глубоких вен – от 3 до 75%
Тромбоэмболия легочной артерии – 9%
Желудочно-кишечные кровотечения – 0,3 – 3,2%
Нарушение мочеиспускания – 16%
Боли – 30-65%

158. Расстройства дыхания

• Плохой прогноз для жизни пациента –сочетание
тахипноэ с респираторным алкалозом
• В течение первой недели развивается
респираторный алкалоз, не связанный с уровнем
повреждения, нарушениями сердечной
деятельности, а лишь с двигательными
дефицитом, что позволяет предположить
нейрогенную потерю контроля над регуляцией
дыхания

159. Расстройства дыхания

Снижение МОД
Снижение ЖЕЛ
Снижение экспираторной мощности
Степень изменения вентиляционной функции зависит от
степени гемипареза
• Для улучшения дыхательной функции используются
специальные дыхательные упражнения, направленные
на усиление вдоха и выдоха, увеличение их объема,
растяжение мышц грудной клетки, восстановление
кашлевого рефлекса

160. Пролежни

• Возникают в местах, подвергающихся
систематическому давлению в результате ишемии
кожи и подлежащих тканей
• Чаще возникают у лиц с недостаточным
питанием, при наличии сахарного диабета,
инфекции, нарушении мочеиспускания
• Самая лучшая профилактика- хороший уход
за пациентом

161.

Тромбоз в системе глубоких
вен
Примерно у 50% пациентов c гемипарезом
развивается венозный тромбоз на стороне
поражения, начинаясь с тромбоза вен
икроножных мышц
Иногда двухсторонний, но никогда
изолированно на здоровой стороне
Вероятно, причиной этого является потеря
функции мышечного насоса
Эмболия легочной артерии - частая
причина смерти на раннем этапе

162. Тромбоз в системе глубоких вен

• Клинически проявляется ригидностью конечности и
острой болью, усиливающейся при тыльном сгибании
стопы
• В развитии много факторов: замедление кровотока,
повреждение сосудистой стенки, повышение
свертываемости крови
• Немедикаментозное лечение – соблюдение постельного
режима, придание конечности возвышенного
положения, согревающие компрессы в течение 1 недели

163. Запор

• Причина – обездвиженность,
недостаточный прием жидкости в пище,
прием анальгетиков
• Профилактика. Выяснение причин,
соблюдение правильного режима питания,
двигательной активности, упражнения
для стимуляции работы кишечника и
укрепления мышц тазового дна

164. Недержание мочи

• Как правило связано с нестабильностью
детрузора, сниженным уровнем сознания,
обездвиженностью, уринарной инфекцией,
простатитом, недостатком ухода
• Иногда бывает достаточно регулярного
туалета, увеличения активности больного,
контроля за балансом жидкости

165. Заболевания ССС

• Заболевания ССС занимают лидирующую
позицию в поздней смертности и вторую по
значимости причину ранней смертности
• Выявление – важное условие
реабилитации, построение
реабилитационных программ с учетом
имеющихся нарушений

166. Боль

• Существует много потенциальных источников
боли, часть из которых сопутствует инсульту, часть
вызвана им
• В раннем восстановительном периоде – акцент
на профилактические меры, направленные на
предотвращение боли: обеспечение правильного
положения парализованных конечностей,
устранение давления на нее, поддержание
объема пассивных движений в плечевом суставе

167.

Уход за пациентом без сознания
Регулярное переворачивание пациента
Укладывание на бок в комбинации с вибрационным
массажем грудной клетки
Использованием дыхательных упражнений
Уход за кожными покровами
Контроль за мочеиспусканием и дефекацией (не допускать
задержек)

168. Заподозрить возможность расстройства глотания следует у пациентов с наличием следующих признаков:

Смазанная, невнятная речь
Слюнотечение, вследствие нарушения глотания слюны
Кашель или «прочистка горла» до, во время или после еды
Изменение качества голоса во время или после глотания
Срыгивания после приема пищи
Возникновение затрудненного дыхания или удушья при приеме пищи
Появление ощущения, что еда или жидкость «застревает» в горле
Увеличение продолжительности акта еды
Развитие тревожности по поводу приема пищи или жидкостей, отказ
от еды

169.

Скрининговое тестирование глотания
ПАЦИЕНТ РАЗБУЖЕН И ПОСАЖЕН
Дайте первую
чайную ложку воды
Все нормально
Дайте вторую
чайную ложку воды
Все нормально
Дайте третью
чайную ложку воды
Все нормально
Дайте 1/2 стакана
воды
Все нормально
Нет попыток проглотить или вода
выливается изо рта, возникший
кашель, «влажный» хриплый голос,
появление одышки
Возникли кашель,
удушье или одышка,
хриплый «влажный»
голос, вы чувствуете
что-то неладное
Пациент НЧР
(ничего через рот)
консультация
дневной медсестры
Если все нормально - выписывайте соответствующий стол
(диету). Убедитесь, что пациент посажен для приема пищи и
пронаблюдайте, как он/она справляется. При любых
сомнениях - обратитесь к дневной медсестре.
ПОВТОРИТЕ ОЦЕНКУ ПРИ УХУДШЕНИИ СОСТОЯНИЯ.
Если нет сомнений, продолжите и не теряйте бдительности.

170. Практические рекомендации по кормлению пациентов

• Никогда не кормить пациента в положении лежа и не запрокидывать
голову
• Кормить только в положении сидя или полусидя, обеспечивая опору
под спину
• Наиболее эффективным и безопасным для глотания является наклон
головы вперед и поворот ее в здоровую сторону в момент
проглатывания пищи
• Перед кормлением надевать зубные протезы, если пациент ими
пользуется
• Еда должна выглядеть аппетитной
• Принимать пищу небольшими порциями, следующую порцию давать
только после проглатывания предыдущей
• Не давать напитки вместе с пищей. Это предотвратит проталкивание
твердой пищи вниз по глотке, и пациент не будет глотать плохо
прожеванную пищу или поперхиваться жидкостью

171. Практические рекомендации по кормлению пациентов

• Кружка должна быть небольшая и не высокая.
Нецелесообразно пить через трубочку. Удобен поильник с
длинным носиком «курортный», который стимулирует
глотание
• После кормления производить тщательную ревизию
полости рта, так как оставшаяся пища может быть
аспирирована
• После еды пациент должен оставаться в вертикальном
или полувертикальном положении не менее 30 минут,
желательно 45-60 мин.

172. Дополнительные рекомендации

• Еда должна быть достаточно теплой
• Исключить из рациона продукты, часто вызывающие
аспирацию: жидкость обычной консистенции(вода, соки,
чай), хлеб, печенье, орехи и т.п.
• Подбирать консистенцию пищи и жидкости для
осуществления безопасного глотания: протертые овощи и
фрукты (густое пюре, жидкое пюре), запеканки,
жидковатые каши, студень, муссы, йогурты, кисель,
мороженое
• Во все жидкости добавлять загустители
• При кормлении пищу закладывают с непораженной
стороны небольшими порциями

173.

Положение на здоровой стороне
Убедитесь
- Голова пациента находится на одной
линии с туловищем
- Пациент лежит полностью на боку
- Тело не изогнуто
- Пораженное плечо вынесено вперед,
рука поддержана по всей длине
- Кисть «больной» руки находится в
среднефизиологическом положении
- Ничего не кладите в «больную» руку,
стопа ни во что не упирается

174.

Положение на пораженной стороне
Убедитесь
- «Больное» плечо вынесено вперед
- «Больная» нога выпрямлена в
тазобедренном и чуть согнута в
коленном суставе
- Не кладите ничего в «больную» руку
или на ладонь
- «Больная» стопа ни во что не упирается
- Голова находится на одной линии с
туловищем

175.

Убедитесь
- Голова находится по средней линии
- Туловище на пораженной стороне
вытянуто
- Плечо поддерживается подушкой
- Под ягодицей находится подушка,
«больная» нога не развернута кнаружи
Ничего не кладите в руку (на ладонь).
Следите, чтобы стопа ни во что не
упиралась.

176.

Позиционирование
Симметричность проприоцептивной
информации о биомеханических
параметрах опорно-двигательного
аппарата
•Создание равных возможностей для
вентилляции всех долей легкого
•Управляемая стимуляция
рефлекторной деятельности

177.

В положение сидя
1. Улучшается проходимость дыхательных путей и уменьшает
риск аспирации (Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998).
2. Значительно улучшается оксигенация крови по сравнению с
положением лежа (Elizabeth et al., 1993).
3. Уменьшается внутричерепное давление (Feldman et al., 1992).
4. Уменьшается венозный возврат крови к сердцу (Шхвацабая
И.К. с соавт., 1978)..
5. Отмечается психотерапевтический эффект раннего
присаживания и более свободного режима (Шхвацабая И.К. с
соавт., 1978).
6. Больные становятся более активны (Ворлоу Ч.П. и др., 1998).
7. В положение сидя в кресле уменьшаются энерготраты при
выполнении различных видов физической нагрузки (Kottke
F.J., 1967).

178.

Убедитесь
- Вес тела пациента равномерно
распределен на обе ягодицы
- Плечо вынесено вперед и
поддерживается подушкой
- Ягодица с пораженной стороны
приподнята – таз выровнен
- «Больная» нога не развернута
кнаружи
Следите, чтобы ноги ни во что не
упирались

179.

Убедитесь
- Рука хорошо поддерживается
столом/подушкой
- Стопы полностью расположены
на поверхности опоры
- Бедра полностью
поддерживаются сидением

180.

Ранняя вертикализация

181.

Кинезотерапия

182.

The Vojta Therapy
Case study
before
after

183.

5 сутки
28 сутки

184.

Механотерапия:
Роботизированная (пассивный и
пассивно-активно тренинг) под контролем

185.

Пассивно-активный
тренинг
с разгрузкой веса

186.

Пассивно-активный тренинг
С БОС

187.

Активно-пассивный
Тренинг с БОС

188.

виртуальная реальность есть способ общения человека с
«киберпространством» , создаваемым в компьютерных сетях.
Имитация:
• Ощущений тактильных или осязательных
• Изображения
• Звука
• Управления функцией
Прямое подключение к нервной системе – нейро-компьютерные
интерфейсыфизический - интерфейс приёма или передачи
сигналов между живыми нейронами биологического организма
с одной стороны, и электронным устройством с другой стороны.
В однонаправленных интерфейсах, устройства могут либо
принимать сигналы от мозга, либо посылать ему сигналы
Двунаправленные интерфейсы позволяют мозгу и внешним
устройствам обмениваться информацией в обоих направлениях.

189. уход

• Организация правильного режима
• дня и гигиенического режима
Поощрение самоухода:
вспомогательные приспособления для совершенствания самоухода за
собой-приспособления для принятия пищи (стабилизирующая
подстилка для тарелок, ограничители тарелок,широкий захват приборов),
для мытья и приведения себя в порядок ( губки с ручкой,перила, нескользкие
коврики, специальные сидения),
для пользования туалетом (высокое расположение унитаза, откидные
перила),
для одевания (застежки на липучках, рожки с длинной ручкой),
для передвижения (трости, ходунки, коляски, устройства для переноса и
перемещения больных)
Профилактика пролежней:
Облегчение давления на ткани ( спец. приспособления)
Снижение силы трения и поперечного сдвига
Минимизация раздражающей влаги
Обеспечение правильного положения тела
Повышение подвижности
Улучшение сенсорного восприятия
улучшение микроциркуляции немедикаментозными средствами
Улучшение питания (докармливание)

190. уход

• Организация правильного питания
Уход при дисфагии
Зондовое питание
• Контроль за естественными отправлениями
Восстановление контроля над работой толстого кишечника и мочевого пузыря
• Регулярность сенсорной, моторной и когнитивной активности:
Улучшение подвижности и предотвращение деформации суставов, профилактика
боли в плечевых и тазобедренных суставах
Преодоление сенсорно-перцептуальных трудностей
Улучшение мыслительного процесса
• Помощь в самореализации и поддержании образа «Я»
Улучшение общения
Поддержание эффективных механизмов преодоления ситуации семьей
Помощь в преодолении сексуальной дисфункции
• Содействие оказанию помощи на дому
• и в амбулаторных условиях

191.

«Золотые» правила для больных с инсультом
1. Беречь плечо
2. Тумбочка и кресло с пораженной стороны
3. Лежит на любом боку, но не на спине
4. Прием пищи вне кровати

192.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ
МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ

193.

Лечебная гимнастика
Существует множество методик (Кабат,
Бобат, Руд, ПНФ и др.) – эффективность
не отличается
Более высокая эффективность у
методики вынужденного
стимулирования верхней конечности
Важно – целенаправленная практика с
обусловленными заданиями

194. Лечебная гимнастика

• Реальные задачи на увеличение мышечной
силы и аэробной производительности:
больше ходить, чаще вставать со стула,
велотренировки по 20 мин в день
• Нормальная ходьба: прохождение менее
10 сек 10 м до 60 лет, менее 12,5 сек (60-69
лет) и менее 16,5 сек более 70 лет

195. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА

• Упражнения с сопротивлением
увеличивают силу в соответствующих
мышечных группах без значительного
нарастания патологического мышечного
тонуса

196. Функциональная МРТ

• Моторная область коры головного мозга может
быть стимулирована интенсивной тренировкой
• Постцентральная область может быть
активирована через сенсорную стимуляцию и
пассивные движения
• Дорсальная премоторная область – через
представление о движении
• Вентральная – через просмотр и имитацию
движений (видеотерапия)

197. Функциональная МРТ

• Тренировка перед зеркалом
У здоровых лиц активные упражнения для
правой руки ( отражающейся в зеркале как
левая) продемонстрировали улучшение
функции левой руки

198. Улучшение двигательного контроля

• Наибольшая эффективность
восстановления достигается при
использовании комплексного
двигательного акта, для выработки
которого необходима практика повторений
этого движения в разных условиях

199. Улучшение двигательного контроля

• Воображаемое изометрическое
напряжение мышц приводит к увеличению
мышечной силы
• Билатеральные движения увеличивают
активность первичной моторной коры в
остром периоде инсульта

200. Улучшение двигательного контроля

• Тренировочные занятия силовой направленности
одной половины тела приводят к изменениям во
второй
• Спастичность мышцы антагониста не является
основным фактором, ухудшающим ее
возможность выполнять движение. Это
ухудшение обусловлено неспособностью мышцы
агониста использовать достаточное количество
двигательных единиц

201. Улучшение двигательного контроля

• Тренировка ходьбы осуществляется
параллельно тренировке устойчивости
стояния

202.

• БОС может быть эффективна, но у
небольшого числа пациентов
• ФЭС может улучшать тыльное сгибание
стопы и улучшать походку
• Тредмил может быть использован для
тренировки ходьбы, но не доказано
преимущество по сравнению с обычной
ходьбой

203. СЕНСОРНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

• Ни чрезкожная электронейростимуляция,
ни акупунктура пока не доказали свою
эффективность

204. БОЛЬ В ПЛЕЧЕ

• Избегать применения повязки,
поддерживающей руку, т.к. рука в ней
находится в неконтролируемом положении
• Эффективна пассивная наружная ротация
плеча
• Лечение начинать с анальгетиков, НПВП

205.

• Есть доказательства, что речевая терапия
по 10 часов в неделю на протяжении 6
недель в течение первого года после
инсульта на фоне приема пирацетама в
дозировке 2400 мг дважды в день
улучшает функцию речи

206. Медикаментозное лечение

• Нет очевидности в пользе амфетамина для
улучшения двигательных функций
• Показано улучшение двигательных
функций, повседневного
функционирования, когнитивных функций и
памяти при терапии церебролизином.