Осложнения острого аппендицита (причины, клиника, диагностика и лечение)

1. Омский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии им. Н.С. Макохи

ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ИМ. Н.С. МАКОХИ
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА (ПРИЧИНЫ,
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ)
доцент кафедры, к.м.н. Д.А. Калиниченко
ОМСК 2021

2. Цель лекции

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ
Показать актуальность изучения такого
заболевания, как острый аппендицит, раскрыть
классификацию, особенности клинического течения
заболевания, разобрать основные осложнения
острого аппендицита, сформировать представление
об особенностях клинической и инструментальной
диагностики осложненного аппендицита, тактических
подходах в отношении аппендикулярного
инфильтрата, интраабдоминальных абсцессов и
перитонита

3. План лекции

ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Введение
2. Актуальность
3. Исторический экскурс
4. Классификация острого аппендицита
5. Клиника и диагностика ОА
6. Хирургическая тактика
7. Классификация осложнений острого аппендицита
8. Аппендикулярный инфильтрат
9. Периаппендикулярный абсцесс
10. Тазовый абсцесс
11. Межкишечный абсцесс
12. Поддиафрагмальный абсцесс
13. Перитонит
14. Пилефлебит

4. Введение

ВВЕДЕНИЕ
Острый аппендицит – это острое неспецифическое воспаление
червеобразного отростка.
Острый аппендицит является самым распространенным
хирургическим заболеванием брюшной полости.
Несмотря на огромные достижения современной хирургии
диагностика данной патологии порой ставит практикующих
врачей в трудные положения, особенно при атипичном течении
заболеваний.
Частота заболеваний составляет 1 случай на 200-250 человек
ежегодно.
На долю воспаления червеобразного отростка приходится 7585% всех случаев острой хирургической патологии брюшной
полости. Послеоперационная летальность при остром
аппендиците достигает 0,1-0,3% , причем ее причиной чаще всего
являются осложнения, развившиеся у больных, оперированных
в поздние сроки от начала заболевания.

5. Введение

ВВЕДЕНИЕ
Клиническая картина его описана самым детальным образом, но
диагностические ошибки даже у самых опытных и талантливых
врачей бывают, и не так уж редко. Диагностические ошибки при
остром аппендиците составляют от 12 до 31% случаев.
Несмотря на огромные достижения современной хирургии
диагностика данной патологии порой ставит практикующих врачей в
трудные положения, особенно при атипичном течении заболеваний.
Более половины летальных исходов при остром аппендиците
обусловлено ошибками, связанными с поздним поступлением
больных в стационар, диагностическими ошибками, тактическими и
техническими просчетами.
Диагностические ошибки, от которых не застрахованы даже
опытные врачи, приводят к тому, что 10-15% больных оперируются
напрасно при неизменном червеобразном отростке.
Вышеперечисленные цифры свидетельствуют о несомненной
актуальности проблемы диагностики и лечения острого
аппендицита и его осложнений.

6. Исторический экскурс

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС
Абсцессы в правой
подвздошной
области были
известны еще в
древнем Египте.
Изображения
червеобразного
отростка
встречаются на
анатомических
рисунках Леонардо
да Винчи,
сделанных в 1492
году.

7. Исторический экскурс

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС
Андрей Везалий (Andreas Vesalius, 1514-1564) в своем труде «De
fabrica humani corporis» описал его топографию: «Далее там, где
прекращается подвздошная кишка, видна часть кишечника, очень
толстая и обширная, удерживающая небольшой придаток,
свернутый и заостренный подобно дождевому червю,
наделённый одним отверстием и потому названный
знаменитыми анатомами слепой кишкой». Впоследствии он
получил название «червеобразный отросток» (processus
vermiformis) и длительное время считался рудиментарным
продолжением слепой кишки.
В 1735 г. Amyand Claudius (Англия) выполнил первую в мире
аппендэктомию, причем случайно. Он оперировал грыжу,
осложненную кишечным свищём. Источником свища являлся
червеобразный отросток, который был удален, а культя
перевязана лигатурой. Больной выздоровел.
Тем не менее, на протяжении веков лечение внутрибрюшных
воспалительных процессов было сугубо консервативным и
находилось в руках терапевтов.

8. Исторический экскурс

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС
Французский хирург Дюпиитрен в 1833 г. предположил, что причиной
образования абсцессов правой подвздошной области является воспаление
червеобразного отростка. Он назвал данную нозологию «тифлит».
Сам термин «аппендицит» был впервые предложен американским хирургом,
профессором Гарвардского университета Reginald H. Fitz на съезде
Американской врачебной ассоциации в 1886 году.
В 1890 году А.А. Троянов выполняет первую аппендэктомию в Обуховской
больнице Санкт-Петербурга.
В 1977 г. De Kok начал выполнять аппендэктомию с частичной лапароскопической поддержкой.
В 1983 г. Kurt Semm (Германия) произвел первую лапароскопическую
аппендэктомию при остром аппендиците с погружением культи отростка
кисетным и Z-образными швами. В дальнейшем совершенствовалась техника лапароскопической аппендэктомии, что привело её к широкому распространению, особенно у детей.

9. Классификация острого аппендицита

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
Необходимым и весьма важным элементом учения об остром
аппендиците, имеющем в то же время большое практическое
значение, является классификация заболевания.
С одной стороны, она призвана отражать представление
об этиологии и патогенезе заболевания. С другой – требует
дифференцированного подхода к выбору метода лечения,
предусматривающего, как вид и объем хирургического
вмешательства, так и необходимость того или иного
дополнительного лечения.
Очевидно, что она должна носить и клиникоморфологический характер, и учитывать осложнения
заболевания.

10. Классификация острого аппендицита

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
Классификация В. И. Колесова (1972) :
1.
Слабо выраженный аппендицит (аппендикулярная
колика).
2.
Простой аппендицит.
3.
Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный,
перфоративный).
4. Осложненный аппендицит (аппендикулярный инфильтрат,
абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения
– тифлит, подпеченочные и поддиафрагмальный абсцессы,
абсцессы печени, пневмония, сепсис).

11. Современная классификация острого аппендицита

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
I . По этиопатогенезу:
1. Первичный аппендицит.
2. Вторичный аппендицит.
1.
2.
II . По характеру течения:
Острый аппендицит.
Хронический аппендицит.
III. По характеру морфологических изменений:
1. Простой (катаральный) аппендицит.
2. Деструктивный аппендицит:
а) флегмонозный,
б) гангренозный,
в) гангренозно-перфоративный.
3. Осложнённый аппендицит.

12. Современная классификация острого аппендицита

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Осложнения острого аппендицита:
перфорация червеобразного отростка;
аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
рыхлый;
плотный;
периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
перитонит;
пилефлебит;
забрюшинная флегмона.

13. Клиника и диагностика оа

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОА
АППЕНДИКУЛЯРНЫЕ СИМПТОМЫ
• Кохера – перемещение остро развившихся в
эпигастральной области или во всем животе болей в
правую подвздошную область.
• Воскресенского – врач левой рукой натягивает рубаху за
нижний край. Кончики 2,3,4 пальцев правой руки
устанавливают в подложечную область во время вдоха
больного и кончиками пальцев быстро скользят косо вниз
к области слепой кишки. В момент окончания
«скольжения» отмечается боль.
• Менделя – боль при легком постукивании кончиками
пальцев по передней брюшной стенке.
• Образцова – усиление болезненности при пальпации
правой подвздошной области при поднятии больным
выпрямленной в коленном суставе правой ноги.
• Симптом Крымова — появление или усиление боли при
введении указательного пальца в правый паховый канал
и надавливании на его заднюю стенку.

14. Клиника и диагностика оа

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОА
АППЕНДИКУЛЯРНЫЕ СИМПТОМЫ
• Щеткина-Блюмберга – после мягкого надавливания на
брюшную стенку резко отрывают пальцы. При
воспалении париетальной брюшины – болезненность в
момент отрыва исследующей руки.
• Габая – в области Петитова треугольника справа
нажимают пальцем, потом быстро его отнимают. В момент
отнятия пальца – боль (ретроцекальный).
• Ровзинга – боль в области купола слепой кишки при
толчкообразных движениях в левой подвздошной
области.
• Ситковского – усиление болей в правой подвздошной
области при повороте пациента на левый бок.
• Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при
пальпации правой подвздошной области в положении
пациента лежа на левом боку.

15.

16. Клиника и диагностика оа

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОА
Катаральный
Боли (симптом Кохера)
Тошнота, рвота (однократная, рефлекторный характер)
Состояние не изменено, незначительная тахикардия, субфибрилитет
Язык влажный обложен белым налетом у корня
Живот не вздут, участвует в акте дыхания
Умеренный лейкоцитоз
Флегмонозный
Боли интенсивны и постоянны
Рвота не характерна. Может быть тошнота
Тахикардия (80-90 уд мин)
Живот не участвует в акте дыхания. Защитное напряжение мышц в правой
подвздошной области
Температура тела фебрильная
Выраженный лейкоцитоз (12-20x10 9/л)
При ректальном исследовании возможно определение болезненности
передней стенки прямой кишки (воспалительный эксудат)

17. Клиника и диагностика оа

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОА
Гангренозный
Уменьшение болевой импульсации со стороны ЧО, но важно помнить, что в
данной ситуации уже характерно развитие перитонита
Выраженная интоксикация
Неоднократная рвота
Вздутый живот, сниженная перистальтика кишечника
Температура тела может быть нормальной или даже может отмечаться
склонность к гипотермии
Лейкопения со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы
Симптом «токсических ножниц» - несоответствие выраженной тахикардии
уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжелого
воспалительного процесса
Перфоративный
Резчайшая боль в правой подвздошной области
Повторная рвота (раздражение брюшины и эндотоксемия)
Тахикардия
Напряженный живот
«Крик Дугласа» - нависание и резкая болезненность передней стенки прямой
кишки при пальцевом исследовании

18. Шкала Альварадо

ШКАЛА АЛЬВАРАДО

19. Шкала Альварадо оценка данных

ШКАЛА АЛЬВАРАДО
ОЦЕНКА ДАННЫХ

20. Инструментальная диагностика узи

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
УЗИ
Обнаруживаются
наполненная жидкостью,
несжимаемая трубчатая
конструкция с диаметром,
превышающим 6 мм,
аппендиколит,
околоаппендикулярная
перицекальная жидкость.
Наиболее частый
эхопризнак острого
аппендицита — наличие
свободной жидкости в
правой подвздошной ямке
и (или) в полости малого
таза — симптомы местного
перитонита.

21. Инструментальная диагностика кт и мрт

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КТ И МРТ

22. Диагностическая лапароскопия при оа

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
ПРИ ОА
При визуализации ЧО:
макроскопические признаки
деструктивных форм ОА:
утолщение диаметра ЧО и его
ригидность, гиперемия или
багровый цвет отростка,
наложения фибрина,
перфорация ЧО.
При выявлении
деструктивного аппендицита
предпочтительнее
трансформировать
диагностическую
лапароскопию в
лапароскопическую
аппендэктомию

23. Хирургическая тактика

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
• При диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без
признаков абсцедирования) до операции или при
подтвержденном неосложнённом аппендиците и
категорическом отказе пациента от операции рекомендовано
проведение консервативной антибактериальной терапии
• При органной дисфункции рекомендовано выполнение
предоперационной коррекции в отделении реанимации
(профилактика может быть кратковременной (менее 2 часов от
момента установки диагноза) либо более продолжительной (от
2 до 6 часов) при тяжелом и крайне тяжелом состоянии
пациента)
• Рекомендовано проведение предоперационной
антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от
типа ОА для снижения риска гнойно-инфекционных
осложнений
• Рекомендовано проведение предоперационной профилактики
тромбообразования пациентам с высоким риском
тромботических осложнений

24. Хирургическая тактика

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Аппендэктомия является стандартом лечения острого
аппендицита, она может быть выполнена открыто или, что
предпочтительнее, лапароскопически. Противопоказания к
аппендэктомии:
1.
Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции
(показано консервативное лечение).
2.
Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный
интраоперационно (показано консервативное лечение).
3.
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции
без признаков прорыва в брюшную полость (показано
перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии
технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным
доступом).
4.
Периаппендикулярный абсцесс, выявленный
интраоперпационно, при наличии плотного неразделимого
аппендикулярного инфильтрата.
5.
Некорригированная органная дисфункция.

25. Хирургическая тактика

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
При осложненном ОА рекомендовано проведение аппендэктомии в
максимально короткие сроки. При неосложненном ОА возможна отсрочка
хирургического лечения при условии нахождения пациента в стационаре
под наблюдением лечащего врача (отсрочка с операцией не должна
превышать 24 часов)
В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапароскопическая
аппендэктомия (ЛАЭ)
При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном
этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное
вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТнаведением
Не рекомендуется острое разделение плотного инфильтрата, выявленного
интраоперационно, во избежание травмы кишечной стенки и кровотечений
При выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при
неосложненных формах ОА рекомендовано выполнить эвакуацию и
посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае
не требуется
При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей)
рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной
полости

26. Осложнения острого аппендицита

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТА
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в
брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата,
абсцесса(-ов), местного или распространенного перитонита,
забрюшинной флегмоны, пилефлебита (клинические
рекомендации РОХ).
Осложнённое течение острого аппендицита является причиной
неблагоприятных исходов данного заболевания. Осложнённое
течение острого аппендицита наблюдается в 10-12 % случаев.
Причины развития осложнённого аппендицита можно разделить
на управляемые и неуправляемые. К управляемым причинам
относят:
1. Ошибки до- и госпитального диагностического этапа, как
правило, связанные с атипичным клиническим течением
заболевания.
2. Нерациональная хирургическая тактика.
Примером неуправляемой причины является позднее обращение
пациента за медицинской помощью.

27. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
Осложнения острого аппендицита подразделяются по
периодам возникновения на дооперационные и
послеоперационные.
К дооперационным осложнениям относятся:
• аппендикулярный инфильтрат;
• аппендикулярный абсцесс;
• флегмона забрюшинной клетчатки;
• пилефлебит;
• перитонит;
• сепсис.

28. Послеоперационные осложнения

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
I. Осложнения со стороны операционной раны: кровотечение из раны,
гематома, серома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи,
расхождение краев раны без или с эвентрацией, келоидные рубцы,
невриномы, эндометриоз рубцов.
II. Острые воспалительные процессы брюшной полости: инфильтраты и
абсцессы илеоцекальной области, абсцессы прямокишечно-маточного
углубления,
межкишечные
абцессы,
забрюшинные
флегмоны,
поддиафрагмальный абсцесс, подпеченочный абсцесс, местный перитонит,
распространенный перитонит, культит.
III.Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: динамическая
кишечная непроходимость, острая механическая кишечная непроходимость,
кишечные свищи, желудочно-кишечное кровотечение, спаечная болезнь.
IV. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечнососудистая недостаточность, тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной
артерии, кровотечение в брюшную полость.
V. Осложнения со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония,
плеврит (сухой, экссудативный), абсцессы и гангрены легких, ателектаз
легких.
VI. Осложнения со стороны выделительной системы: острая задержка мочи,
острый цистит, острый пиелит, острый нефрит, острый пиелонефрит.
VII. Прочие осложнения: острый паротит, послеоперационный психоз
и т. д.

29. Аппендикулярный инфильтрат

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между
собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка и
петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника,
париетальной брюшины, матки с придатками, мочевого пузыря,
надежно отграничивающих проникновение инфекции в свободную
брюшную полость.
В целом, формирование инфильтрата носит целесообразный для
организма характер, так как только в случае полного отграничения
отростка от свободной брюшной полости может наступить
самопроизвольное выздоровление при деструктивном
аппендиците.
Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого
аппендицита в 3-5 % случаев.

30.

31. Классификация аи

КЛАССИФИКАЦИЯ АИ
1. По отграничению отростка от свободной брюшной полости:
А. Полный - в этом случае отросток полностью отграничен от свободной брюшной полости,
риск развития распространенного перитонита минимален.
Б. Неполный - в этой ситуации часть деструктивно измененного отростка находится в
свободной брюшной полости. Эта форма инфильтрата потенциально опасна перфорацией
отростка в свободную брюшную полость и развитием распространенного перитонита.
2. По клиническому течению (при динамическом наблюдении).
А. Прогрессирующий - воспалительный процесс распространяется на окружающие органы и
ткани, либо наступает абсцедирование инфильтрата. Это свидетельствует о неэффективности
медикаментозной терапии и требует применения хирургических технологий.
Б. Регрессирующий - на фоне медикаментозного воспаления купируются проявления
воспалительного синдрома, инфильтрат уменьшается в размерах. В этом случае
медикаментозной лечение эффективно, неотложное оперативное лечение не требуется.
3. По характеру инфильтрата (интраоперационно):
А. Рыхлый - разделение инфильтрата тупым путем без травматизации органов,
входящих в его состав, возможно, аппендэктомия технически выполнима.
Б. Плотный - в этом случае воспалительный инфильтрат невозможно разделить
тупым путем. В случае «острого» разделения инфильтрата имеется риск
перфорации входящей в инфильтрат тонкой или слепой кишки. В этом случае разделение
инфильтрата категорически противопоказано

32. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА
Предшествуют проявления деструктивного аппендицита, которые могут
укладываться как в типичный, так и атипичные варианты проявления этого
заболевания. Как правило, клиническая картина аппендикулярного инфильтрата
развивается, на 3-5 сутки заболевания.
1.Болевой синдром: Для аппендикулярного инфильтрата характерно снижение
интенсивности болевого синдрома на 3-5 сутки. При этом полного купировании
боли не наступает.
2. Диспепсический синдром: Проявления желудочной диспепсии для
аппендикулярного инфильтрата нехарактерны. Возможны симптомы кишечной
диспепсии в виде умеренного пареза ободочной кишки (умеренное вздутие
живота, метеоризм, задержка стула)
3. Интоксикационный синдром: Этот синдром в случае развития аппендикулярного
инфильтрата, как правило, выходит на первый план. У больного сохраняются:
- слабость, общее недомогание
- субфебрилитет (37,2 - 37,4 С)
- сухость во рту
- познабливание
Отличительной особенностью аппендикулярного инфильтрата является
субфебрилитет.
Фебрильной лихорадки гектического типа, характерной для интраабдоминальных
абсцессов, при инфильтрате не бывает.

33. Диагностика Аи

ДИАГНОСТИКА АИ
При сборе анамнеза необходимо акцентировать внимание на первичном
симптомокомплексе (симптом Кохера-Волковича, другие характеристики,
характерные для острого аппендицита), предшествовавшем клиническим
проявлениям инфильтрата за 3-5 суток.
Задачей первичного объективного обследования является дифференциация
полного и неполного инфильтрата.
При полном аппендикулярном инфильтрате самочувствие больных улучшается,
состояние удовлетворительное. Субфебрильная температура, умеренная
тахикардия. Обложенный белым налетом язык. При осмотре живота можно
отметить его незначительное симметричное вздутие, при этом обе половины
брюшной стенки симметрично участвуют в дыхании. При поверхностной пальации
характерно отсутствие мышечного напряжения, а также специфических
аппендикулярных и перитонеальных симптомов. При глубокой пальпации в
правой подвздошной области может определяться плотное, малоболезненное и
малоподвижное опухолевидное образование. При ректальном исследовании в
ряде случаев возможно достичь нижний полюс инфильтрата, представляющего
собой плотное образование без признаков флюктуации.
Для неполного аппендикулярного инфильтрата характерны проявления
неотграниченного перитонита. Состояние пациента - средне тяжёлое. При осмотре
живота, помимо признаков пареза кишечника, выявляется ограничение в дыхании
правой подвздошной области. При пальпации отмечают наличие мышечного
напряжения и болезненности, не совпадающих с локализацией собственно
инфильтрата. При этом фиксируются положительные симптомы раздражения
брюшины (Щёткина-Блюмберга и Менделя), а также положительные
аппендикулярные симптомы (Воскресенского, Ровзинга, Ситковского).

34. Методы дополнительной диагностики

МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови.
- Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
2. Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют
специфических проявлений.
Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование.
Позволяет определить наличие объемного образования в правой
подвздошной области, в состав которого входят петли тонкой и
слепая кишки.
2. Диагностическая лапароскопия.
В случае уверенности в диагнозе полного инфильтрата не показана,
так как несет потенциальный риск разрушения инфильтрата. Как
правило, применяется при сомнениях в диагнозе: для исключения
неполного инфильтрата, в случае проведения дифференциальной
диагностики с другой ургентной патологией брюшной полости.

35. узи

УЗИ

36. кт

КТ

37. Особенности оперативного лечения при аппендикулярном инфильтрате

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ
ИНФИЛЬТРАТЕ
Главной задачей хирургического вмешательства при аппендикулярном
инфильтрате является адекватный контроль очага инфекции, которым
является воспалительный конгломерат. Вопрос об аппендэктомии решается
индивидуально и зависит от характера инфильтрата (полный или неполный)
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ
Вмешательство при инфильтрате без распространенного перитонита
выполняется из локального лапаротомного доступа в правой подвздошной
области (лапаротомия по Волковичу-Дъяконову).
2. Ревизия брюшной полости
При ревизии оценивается возможность разделения инфильтрата тупым путем.
При рыхлом инфильтрате разделение возможно, при плотном - невозможно.
3. Оперативный приём
При рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия. При плотном инфильтрате
аппендэктомия не производится. Операция заканчивается подведением к
инфильтрату сигарного тампона (дренажа Пенроза).

38. Принципы медикаментозной терапии при полном аппендикулярном инфильтрате

ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
ТЕРАПИИ ПРИ ПОЛНОМ
АППЕНДИКУЛЯРНОМ ИНФИЛЬТРАТЕ
1. Постельный режим.
2. Холод на правую подвздошную область.
3. Полное исключение тепловых процедур (УВЧ и др.)
4. Легкоусвояемая диета с исключением растительной клетчатки
5. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак,
индометацин, ксефокам)
6. Антибактериальная терапия
Препаратами выбора являются амоксициллин/ клавуланат в
режиме монотерапии или цефалоспорины II и III поколения в
сочетании с метронидазолом. Продолжительность
антибактериальной терапии определяется сроком регресса
инфильтрата.

39. ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

Общими в клинической картине интраабдоминальных абсцессов
является следующие особенности:
1. Развитие на 5-7 сутки от начала заболевания (послеоперационного
периода).
2. Малоинтенсивная боль.
3. Преобладание проявлений системного ответа на воспаление:
- лихорадка более 38°С ;
- тахикардия (более 90 в мин.);
- тахипноэ (частота дыхания свыше 20 в мин.);
- изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз более 12х109/л или
наличие более 10 % незрелых форм)
4. Проявления пареза кишечника:
- метеоризм;
- умеренное симметричное вздутие живота;
- задержка стула и газов.

40. Периаппендикулярный абсцесс

ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ
АБСЦЕСС
Как правило, является следствием абсцедирования аппендикулярного
инфильтрата.
Клинические проявления развиваются на 5-7 сутки от начала заболевания.
Характерной клиникой является появление в эти сроки проявлений системной
реакции на воспаление (гипертермия, ознобы), усугубление проявлений
интоксикационного синдрома. При этом сохраняется малоинтенсивная боль в
правой подвздошной области, которая может приобретать пульсирующий характер
и усиливаться при движении. Характерны симптомы умеренного пареза кишечника.
При сборе анамнеза у не оперированных больных необходимо акцентировать
внимание на выявление клиники деструктивного аппендицита в предшествующие 57 суток.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления
интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре
полости рта язык сухой, обложен.
При осмотре живота можно отметить его незначительное симметричное вздутие,
при этом ограничения в дыхании нет.
При поверхностной пальпации характерно отсутствие мышечного напряжения и
четкой локальной болезненности, а также специфических аппендикулярных и
перитонеальные симптомов. При глубокой пальпации в правой подвздошной
области можно определить наличие инфильтрата без четкой флюктуации.
Ректальное исследование, как правило, малоинформативно.

41. Методы дополнительной диагностики

МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови.
- Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево
Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование
Позволяет определить наличие объемного жидкостного
образования в правой подвздошной области. В полости, имеющей
четкую капсулу, определяется уровень жидкости с газом над ней.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости
3. Компьютерная томография брюшной полости
Рентгенологическими признаками интраабдоминальных абсцессов
является наличие осумкованного жидкостного образования с
уровнем газа или пузырьками воздуха.

42. узи

УЗИ

43. кт

КТ

44. Хирургическая тактика при периаппендикулярном абсцессе

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ
ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ
1. Наличие периаппендикулярного абсцесса является абсолютным
показанием к его дренированию.
2. При развитии абсцесса в результате прогрессирования
деструктивного аппендицита показано вскрытие и дренирование
абсцесса.
3. При появлении клиники периаппендикулярного абсцесса в
послеоперационном периоде возможно использование
малоинвазивной технологии - пункции и дренирования гнойника
под контролем УЗИ или КТ.

45. Особенности оперативного вмешательства при периаппендикулярном абсцессе

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ
ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ
Особенности оперативного вмешательства при периаппендикулярном
абсцессе:
1. Доступ
Вскрытие периаппендикулярного абсцесса выполняют под общей анестезией
разрезом Волковича-Дьяконова. Необходимо стремиться вскрыть гнойник
внебрюшинно, не допуская контаминации свободной брюшной полости.
2. Ревизия
После обнаружения и вскрытия гнойной полости эвакуируют гной, санируют
полость антисептиками, после чего оценивают технические возможности
выполнения аппендэктомии.
3.Оперативный прием
Аппендэктомию выполняют лишь при четкой визуализации отростка. При
наличии технических трудностей от аппендэктомии следует воздержаться.
Вмешательство заканчивают установкой сигарного тампона (дренажа
Пенроза).
4. Завершение операции
Операционную рану послойно ушивают до тампонов

46.

47. Тазовый абсцесс

ТАЗОВЫЙ АБСЦЕСС
Как правило, является послеоперационным осложнением и развивается
вследствие отграничения инфицированного выпота в пузырнопрямокишечном (у мужчин) или маточно-прямокишечном (у женщин)
пространстве при неполноценной санации брюшной полости. Характерно
развитие клинических проявлений на 5-7 сутки послеоперационного периода.
Особенности клинической картины тазового абсцесса следующие:
1. Неопределенные боли внизу живота, иррадиирующие в промежность
2. Симптомы реактивного проктита
- учащенная болезненная дефекация;
- тенезмы;
- патологические примеси (слизь, кровь) в кале
3. Дизурические расстройства
Объективное исследование, как правило, малоинформативно. Возможно
выявление неспецифических проявлений интоксикационного синдрома.
Специфическая симптоматика при рутинном обследовании системы
пищеварения, как правило, отсутствует. Возможно выявление умеренного
пареза кишечника, болезненности и инфильтрата над лобком без выраженных
симптомов раздражения брюшины. Наибольшую ценность в диагностике
тазового абсцесса представляет ректальное исследование, у женщин
дополняемое вагинальным. В заднем свода влагалища или по передней стенке
прямой кишки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат с
очагом флюктуации.

48. Методы дополнительной диагностики

МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные методы диагностики:
Общий анализ крови
Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Общий анализ мочи
Лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия (ложная)
Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование
Особенностями исследования является использование
ректального и (или) вагинального (у женщин) датчиков
2.Компьютерная томография брюшной полости
Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики
тазового абсцесса не используется, так как тазовые кости не
позволяют оценить состояние малого таза

49. узи

УЗИ

50. кт

КТ

51. Хирургическая тактика при тазовом абсцессе

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ ТАЗОВОМ АБСЦЕССЕ
1. Наличие тазового
абсцесса является
абсолютным
показанием к его
дренированию.
2. Вскрытие тазового
абсцесса необходимо
выполнять
внебрюшинно, как
правило, у женщин через задний свод
влагалища, а у мужчин
- через переднюю
стенку прямой кишки.

52. Межкишечный абсцесс

МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС
Развивается в послеоперационном периоде в результате скопления инфицированного
перитонеального экссудата в складках брыжейки и между петлями тонкой кишки. При этом данная
локализация абсцесса практически не имеет специфической клиники. Помимо симптомов,
характерных для всех интраабдоминальных абсцессов, при объективном исследовании возможно
выявление плотного малоподвижного инфильтрата в гипо- или мезогастрии. Как правило,
имеются проявления пареза кишечника.
Лабораторные методы диагностики:
Общий анализ крови
Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование
2. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости
3.Компьютерная томография брюшной полости
Особенности оперативного вмешательства при межкишечном абсцессе:
1. Доступ
Для вскрытия межкишечного абсцесса используют лапаротомию над предполагаемым очагом.
2. Ревизия.
3.Завершение операции.
В полость абсцесса устанавливают сигарные тампоны (дренажи Пенроза).

53. Поддиафрагмальный абсцесс

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Причина - скопление инфицированного выпота в поддиафрагмапьном пространстве справа в
результате распространения его по правому боковому каналу. Для аппендикулярного
поддиафрагмального абсцесса типичная локализация в правом заднем поддиафрагмальном
пространстве.
Особенности клинической картины:
1. Болевой синдром. Характерны тупые боли в правом подреберье и нижних отделах грудной
клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе.
2. Диспепсия, как правило, отсутствует.
3. Плевропульмональный синдром:
- наличие сухого малопродуктивного кашля
- клинические проявления экссудативного плеврита справа
- развитие пневмонии в нижней доле справа.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Имеются проявления
интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия). При осмотре грудной клетки
имеется отставание правой её половины при дыхании, больной старается щадить её при
глубоком дыхании, ограничивая её подвижность. При перкуссии выявляется типичная картина
экссудативного плеврита в виде характерного притупления легочного звука в виде линии
Дамуазо. Аускультативно обнаруживают ослабление дыхания. Возможно выявление
симптоматики правосторонней базальной пневмонии. Характерным для поддиафрагмального
абсцесса является симптом Крюкова - наличие болезненного выбухания в области
расширенных 6-8 межреберий между задней и средней подмышечными линиями справа.

54. Методы дополнительной диагностики

МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови.
- Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование.
Позволяет определить наличие уровня жидкости с газом над ним в
поддиафрагмальном пространстве справа.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки.
3. Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки.
Прямым признаком поддиафрагмального абсцесса является наличие
осумкованногожидкостного образования с уровнем газа или пузырьками
воздуха.
К косвенным признакам относят:
- ограничение подвижности правого купола диафрагмы
- высокое стояние правого купола диафрагмы
- экссудативный плеврит справа
- пневмония в нижней доле справа

55. узи

УЗИ

56. кт

КТ

57. Рентгенография

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

58. Хирургическая тактика при поддиафрагмальном абсцессе

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ
ПОДДИАФРАГМАЛЬНОМ АБСЦЕССЕ
1. Наличие поддиафрагмального абсцесса является абсолютным показанием к его
дренированию.
2. 0птимальным вариантом является пункция и дренирование гнойника под контролем УЗИ или
КТ.
З. При отсутствии эффекта от пункционного способа лечения показано вскрытие и дренирование
гнойника.
Варианты доступов, применяемые для вскрытия поддиафрагмального абсцесса:
Принципиальной задачей является вскрытие гнойника внеплеврально и внебрюшинно, чтобы предотвратить
развитие гнойного плеврита и перитонита.. С этой целью используют следующие варианты доступов:
А. Торакальные доступы.
1 .Трансплевральный:
-
одномоментный
-
двухмоментный
2. Внеплевральный доступ по Мельникову. Принцип метода состоит в отслаивании плеврального синуса кверху
после резекции ребер. Через освободившуюся площадку дна диафрагмы производят вскрытие гнойника.
Б. Абдоминальные доступы:
I.Внебрюшинный доступ Клермона - параллельно и ниже реберной дуги рассекают ткани до брюшины, затем
брюшинный мешок тупо отслаивают вниз, попадая в полость абсцесса.
2.Чрезбрюшинные доступы:
- одномоментный - наиболее неблагоприятный вариант, как правило, вынужденный. Выполняют лапаротомию над
гнойником, вскрывают его, в полость устанавливают сигарные тампоны.
- двухмоментный - на первом этапе отграничивают проекцию гнойника от свободной брюшной полости
посредством экстраперитонизации с подведением тампонов. Через 5-6 дней, убедившись в отграничении зоны
вмешательства от свободной брюшной полости, выполняют вскрытие гнойника.

59. Вскрытие по мельникову

ВСКРЫТИЕ ПО
МЕЛЬНИКОВУ
а — до операции,
б — этап операции;
1 — легкое,
2 — плевра,
3 - преддиафрагмальное
пространство,
4 — диафрагма,
5 — абсцесс,
6 — печень.

60. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Классификация перитонита по распространенности процесса.
I. Местный:
А. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);
Б. Неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс
локализуется только в одном из карманов брюшины).
II. Распространенный:
A. Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении,
но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости);
Б. Разлитой (поражена целиком брюшина более двух этажей
брюшной полости, т.е. почти вся);
B. Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и
стенок брюшной полости).

61. Тактика

ТАКТИКА
Установленный диагноз перитонита является абсолютным показанием к операции. В
случае тяжёлого состояния пациента возможно проведение предоперационной
подготовки, её длительность не должна превышать двух часов.
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ.
При местном перитоните адекватным доступом является разрез над источником
перитонита (лапаротомия при Волковичу-Дьяконову при местном перитоните
аппендикулярного
генеза). При вскрытии внутрибрюшных гнойников следует стремиться к
внебрюшинному доступу, чтобы предотвратить контаминацию брюшной полости
содержимым абсцесса.
Распространенные формы перитонита для обеспечения адекватной ревизии и
санации брюшной полости требуют выполнения широкой, как правило, срединной
лапаротомии.
2. Ревизия брюшной полости.
Определяется источник перитонита, оценивается распространенность поражения
брюшины и характер выпота, устанавливается адекватность выбранного доступа.
3. Ликвидация источника перитонита.
Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия) или
отграничение очага от свободной брюшной полости (периаппендикулярный абсцесс).
4. Интраоперационная санация брюшной полости.

62. ПИЛЕФЛЕБИТ

Пилефлебит — инфицированный тромбоз воротной вены в
результате гематогенного распространения инфекции из вен
червеобразного отростка.
Несмотря на свою редкость — это наиболее тяжелое осложнение
острого аппендицита, цифры летальности при котором достигают
95%.
Как правило, причиной пилефлебита является гангренозный
аппендицит, при котором инфекция из тромбированных вен
брыжейки отростка распространяется проксимально по
подвздошно-ободочным, брыжеечным венам, в исходе
обуславливая развитие тромбоза ствола воротной вены и
формирование пилефлебитических абсцессов печени.

63. Особенности клинической картины

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ
КАРТИНЫ
1. Наличие проявлений ангиогенного сепсиса с первых суток
послеоперационного
периода:
- гипертермия;
- тахикардия;
- органная дисфункция.
2. Остро возникшая портальная гипертензия с подпечёночным уровнем блока:
- асцит;
- спленомегалия;
- подчёркнутость венозного рисунка передней брюшной стенки.
3. Клиника не разрешающегося пареза кишечника.
При объективном исследовании состояние пациентов тяжелое за счет
септического синдрома. Может наблюдаться желтуха, признаки органной
дисфункции (одышка, тахикардия, гипотония). При осмотре живота обращает
внимание его симметричное вздутие, наличие асцита. При пальпации
определяется болезненность в правой половине без выраженных симптомов
раздражения брюшины. Обращает внимание наличие спленомегалии. При
распространении процесса на печеночные вены присоединяется и
гепатомегалия.

64. пилефлебит

ПИЛЕФЛЕБИТ
Как правило, развитие пилефлебита является фатальным
осложнением. Причиной смерти является прогрессирующий сепсис
с развитием полиорганной, в первую очередь печеночной,
недостаточности в результате формирования пилефлебитических
абсцессов печени.
В связи с ограниченными возможностями современной хирургии в
лечении этого заболевания основное значение имеет хирургическая
профилактика пилефлебита.
В связи с этим, при выявлении признаков тромбоза вен брыжейки
отростка при аппендэктомии, следует удалять всю брыжейку,
опережая распространение процесса на подвздошно-ободочную
вену