Острый аппендицит

1. ГОУ ВПО «Омский Государственный Медицинский Университет» Кафедра Факультетской Хирургии, Урологии

ОСТРЫЙ
АППЕНДИЦИТ

2.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) - это
полый орган пищеварительного тракта, который отходит
от заднемедиальной части свободного купола слепой
кишки.
Основание червеобразного
отростка расположено на
2-3 см ниже впадения
подвздошной кишки в
слепую кишку.
Длина червеобразного
отростка может составлять
2-24 см (в среднем 9 см).
Со стороны полости
слепой кишки возле устья
отростка могут быть
видны 1-2 складочки
слизистой оболочки –
клапан Герлаха.

3.

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех
сторон. Он имеет свою брыжейку.
Кровоснабжение: артерия червеобразного отростка (а.
арреndicis vermiformis) отходит от подвздошно-ободочной
артерии.

4.

Стенка червеобразного отростка представлена слизистой, подслизистой,
мышечной и серозной оболочками. Мышечная оболочка имеет 2 слоя:
наружный – продольный, и внутренний – циркулярный. В подслизистом
слое располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых
число фолликулов достигает 1200-1500.
Слизистая оболочка образует складки и крипты. Эпителий слизистой
оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный
клеток, вырабатывающих слизь.

5.

6.

Функции червеобразного отростка:
1.рудимент;
2.миндалина кишечника (барьер);
3.выработка лимфоцитов;
4.влияет на рост организма через гипофиз;
5.влияет на перистальтику;
6.влияет на формирование скелета;
7.влияет на функцию вегетативной нервной
системы;
8.«зрачок» брюшной полости.

7.

Аппендикс - маленький,
никому не нужный
отросток, а убивает
гигантов.
Георгий Львович Ратнер
(1923-2001)

8. Определение понятия:

Аппендицит (appendicitis; лат. appendix,
appendicis придаток + - itis) – воспаление
червеобразного отростка слепой кишки.
Распространённость заболевания составляет 5-7
человек на 1000 населения. В хирургических
стационарах, занимающихся неотложной
хирургической помощью, больные с острым
аппендицитом составляют 30-40%. Чаще болеют
женщины, примерно в 2 раза. Средний возраст
больных колеблется от 20 до 45 лет.
Летальность при остром аппендиците колеблется
в пределах 0,15-0,3%.

9.     Этиология

Этиология
Основной путь инфицирования стенки отростка
энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный
варианты инфицирования встречаются достаточно
редко.
Непосредственными возбудителями воспаления
становятся разнообразные микроорганизмы
(бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в
отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90%)
обнаруживают анаэробную неспорообразующую
флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная
флора встречается реже (6-8%), она представлена
кишечной палочкой, клебсиеллой и энтерококками.

10.

11.

Патогенез.
Узловой точкой патогенеза острого аппендицита является
нарушение эвакуации содержимого из червеобразного отростка.
ПРИЧИНЫ:
•АЛИМЕНТАРНЫЙ ФАКТОР. Избыточное потребление белков
усиливает процессы гниения в кишечнике, что способствует
снижению моторики кишечника, в т.ч. червеобразного отростка.
Развивается спазм гладкой мускулатуры стенки кишки, затем
присоединяется спазм кровеносных сосудов. Повышается
внутрикишечное давление, снижается защитная функция слизистой
оболочки червеобразного отростка, что создаёт благоприятные
условия для проникновения микрофлоры.
•ГЛИСТНЫЕ ИНВАЗИИ, особенно в детском возрасте
(энтеробиоз, аскаридоз и т.д.). Экзотоксин, выделяемый в процессе
их жизнедеятельности паразитов, вызывает паралич мышечного
аппарата червеобразного отростка.
•ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА. Чаще всего это каловые камни,
закупоривающие просвет червеобразного отростка.

12.

Патогенез.
Воспалительный процесс начинается со
слизистой оболочки червеобразного
отростка.
Достаточно повреждения слизистой
оболочки для развития воспалительного
процесса с последующим переходом на
остальные слои стенки отростка.

13. Классификация острого аппендицита

По клиническому течению:
Неосложнённый аппендицит:
катаральный (простой);
флегмонозный;
деструктивные формы
гангренозный;
эмпиема червеобразного отростка.

14. Классификация острого аппендицита

Осложнённый аппендицит:
аппендикулярный инфильтрат;
периаппендикулярный абсцесс;
перфорация червеобразного отростка;
перитонит:
отграниченный: абсцесс дугласова пространства;
межкишечные абсцессы; поддиафрагмальный абсцесс.
распространённый.
пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной
вены.

15.

При катаральном аппендиците в
воспалительный процесс вовлекается только
слизистая оболочка червеобразного отростка,
частично может поражаться подслизистый слой.
Макроскопически отросток несколько утолщен,
выражена инъекция сосудов, что проявляется
гиперемией, пальпаторно отросток плотный.
В брюшной полости обычно определяется
небольшое количество прозрачного серозного
выпота, как правило, неинфицированного.
На разрезе слизистая отростка ярко
гиперемирована с отдельными участками
эрозий.

16.

Более тяжёлая и самая частая форма воспаления, с
которой встречаются хирурги – это флегмонозный
аппендицит. При этом в патологический процесс
вовлекаются все слои стенки до серозной оболочки.
Макроскопически такой отросток выглядит резко
утолщенным, синюшно-багрового цвета с налётом
фибрина, как на самом отростке, так и на
прилежащих петлях кишечника.
В брюшной полости обычно большое количество
мутного инфицированного выпота.
На разрезе слизистая оболочка сероватого цвета с
глубокими язвенными дефектами. Полость отростка
заполнен гноем.

17. Макропрепарат червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците:

18. Микропрепарат стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците:

19.

Гангренозный аппендицит – это форма
воспаления, при которой поражаются все слой
стенки червеобразного отростка. При этом не
обязательно, что весь отросток должен быть
гангренозно изменён. Это может быть небольшой
участок стенки размером 1-2 мм.
Отросток в этом случае серовато-зеленоватого
цвета, отмечается один или несколько очагов
некроза чёрного цвета.
В брюшной полости много выпота с
колибациллярным запахом.
На разрезе в просвете отростка гнойное
содержимое. Слизистая оболочка чёрного цвета.

20. Клиническая картина типичной формы острого аппендицита.

Заболевание начинается, как правило, вечером
или ночью под утро.
Больной испытывает состояние дискомфорта в
эпигастральной области, может быть умеренная
боль. В течение последующих 2-3 часов эта боль
перемещается в правую подвздошную область
(симптом Кохера-Волковича). Выявляется в 40%
случаев. Боль может возникать сразу в правой
подвздошной области. Болевой синдром носит
постоянно нарастающий характер.
Приступообразных болей не бывает. Чем больше
времени прошло от начала заболевания, тем
интенсивнее болевой синдром.

21. Клиническая картина типичной формы острого аппендицита.

Начало болезни часто сопровождается
диспепсическими расстройствами: тошнота, 1-2кратная рвота, 1-2-кратный кашицеобразный стул.
Появляются симптомы интоксикации,
повышается t° тела сначала до субфебрильных
цифр, а затем и выше. Больной жалуется на
чувство жажды и сухости во рту.

22. Клиническая картина типичной формы острого аппендицита.

При осмотре пациенты
занимают вынужденное
положение: лёжа на правом
боку с подтянутыми к животу
ногами.
Отмечается гиперемия щёк и
бледный носогубный
треугольник (проявления
интоксикации).
Выявляется умеренно
выраженная тахикардия.
Язык сухой.

23. Клиническая картина типичной формы острого аппендицита.

При осмотре живота правая половина, как
правило, отстаёт в дыхании.
Пальпацию живота начинают с поверхностной
пальпации слева направо. При этом определяется
кожная гиперестезия, локальная болезненность и
напряжение мышц в правой подвздошной области
( defense musculaire ). Порой этих симптомов при
наличии соответствующего анамнеза бывает
достаточно для постановки диагноза.

24. Симптомы, характерные для острого аппендицита:

Симптом Щёткина-Блюмберга: При быстром отдёргивании
руки после мягкого надавливания на брюшную стенку
больной ощущает внезапное усиление боли вследствие
сотрясения брюшной стенки в области воспалительного
очага.
Симптом Воскресенского (симптом «рубашки»,): через
рубашку больного быстро производят скользящее движение
рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до
паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечают
значительное усиление болезненности в правой
подвздошной области.

25. Симптомы, характерные для острого аппендицита:

Симптом Раздольского:
Раздольского При перкуссии живота отмечается
зона гиперестезии в правой подвздошной области.

26. Симптомы, характерные для острого аппендицита:

Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают
сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости. Правой рукой
выше этой зоны производят толчкообразные движения передней
брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной
области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой
кишке.

27. Симптомы, характерные для острого аппендицита:

Симптом Ситковского: заключается в появлении или
усилении болей в правой подвздошной области при
положении больного на левом боку.

28. Симптомы, характерные для острого аппендицита:

Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болезненности
при пальпации правой подвздошной области в положении
больного на левом боку.

29. Лабораторные исследования

ОАК: Умеренный лейкоцитоз (до 9-12×109) и сдвиг
лейкоцитарной формулы влево. (В сомнительных случаях
необходимо повторное (через 3-4 ч) исследование крови)
В начале приступа острого аппендицита СОЭ остается
нормальной, а в последующие дни она может возрастать.

30. Особенности клинической картины в зависимости от тяжести воспаления червеобразного отростка

При катаральном аппендиците основной симптом –
это умеренно выраженная боль.
Отсутствуют симптомы интоксикации, может быть
небольшой субфебрилитет 37,1-37,20 С, нет сухости во
рту.
Пациент ведёт себя спокойно, лежит, как правило, на
спине.
ЧСС в пределах нормы.
При пальпации живота – локальная болезненность и
умеренно выраженное напряжение мышц в правой
подвздошной области.
В ОАК: незначительный лейкоцитоз (10-12×10 9/л), без
сдвига в лейкоцитарной формуле.

31. Особенности клинической картины в зависимости от тяжести воспаления червеобразного отростка

Флегмонозный аппендицит характеризуется
интенсивным болевым синдромом, выраженной
интоксикацией, повышением t° тела до фебрильных
цифр.
Отмечается выраженная тахикардия.
Язык сухой, обложен белым налётом.
Пациент всегда занимает вынужденное положение.
При пальпации локальная болезненность и
выраженное напряжение мышц в правой подвздошной
области + характерные для аппендицита симптомы, в
т.ч. симптом Щеткина-Блюмберга (вовлечение в процесс
париетальной брюшины).
В ОАК: лейкоцитоз (12-20×109/л)со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево.

32. Особенности клинической картины в зависимости от тяжести воспаления червеобразного отростка

Гангренозный аппендицит характеризуется
значительным снижением или даже исчезновением болевого
синдрома.
Отмечается выраженная тахикардия.
Язык сухой, обложен белым налётом.
Температура тела нередко бывает нормальной (до 37°С).
При пальпации локальная болезненность и выраженное
напряжение мышц в правой подвздошной области
ослабевают, но попытка глубокой пальпации немедленно
вызывает резкое усиление болей.
Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует.
Выражен симптом Щеткина-Блюмберга.
В ОАК: число лейкоцитов значительно снижается
(10×109-12×109/л) или приходит в норму, но остаётся
воспалительный сдвиг в формуле.

33. Особенности течения заболевания у детей

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых.
Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше
5 лет.
Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых.
Боли в животе нередко носят схваткообразный характер и не имеют четкой
динамики.
Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к
задержке, а у детей младшего возраста даже учащен.
Даже в первые часы заболевания бывают выражены
симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского,
Бартомье-Михельсона.
Температура уже с самого начала заболевания
значительно выше, чем у взрослых, нередко она
достигает и превышает 38°С.
Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко
превышает 20×109/л наряду с имеющимся
нейтрофильным сдвигом.

34. Особенности течения заболевания у беременных

Острый аппендицит у беременных встречается в 0,7-1,2 % случаев.
Невыраженность болевого синдрома,
Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко
наблюдается при беременности вообще.
Червеобразный отросток смещается кверху по мере увеличения
сроков беременности . Болезненность будет определяться не в правой
подвздошной области, а значительно выше.
Вследствие растяжения брюшной стенки
локальное напряжение мышц выражено слабо.
Симптом Михельсона – усиление боли в
положении на правом боку.
Температурная реакция выражена слабее, чем
вне беременности.
Число лейкоцитов умеренно повышается, но при
этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до
12×109/л у беременных – явление
физиологическое.

35. Особенности течения заболевания у людей пожилого возраста

Преобладают деструктивные формы аппендицита (первично-гангренозный
аппендицит).
Симптомокомплекс имеет стертую картину.
Физиологическое повышение порога болевой чувствительности.
Тошнота и рвота встречаются чаще.
Умеренная болезненность в правой подвздошной области даже при
деструктивных формах аппендицита.
Мышечное напряжение незначительное.
Выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника.
Температура тела повышается умеренно или остается нормальной.
Число лейкоцитов нормально, или повышено
незначительно, в пределах 10-12×109/л,
нейтрофильный сдвиг не выражен.
Чаще возникает аппендикулярный
инфильтрат, что заставляет проводить
дифференциальную диагностику с опухолью
слепой кишки.

36. Лечение.

Острый аппендицит
–
показание
«Будущее острого
для экстренной
операции!
аппендицита не может
Противопоказаний
операции не
быть кпредугадано»
существует.
H.J. Mondor
Все сомнения при постановке
диагноза «острый аппендицит»
должны трактоваться в пользу
операции.

37.

Операция – аппендэктомия.
Доступ по McBurney или Волковичу-Дьяконову – в
правой подвздошной области.

38. Варианты анестезии.

Местная анестезия
Общая анестезия
Аппендэктомия в современных условиях
выполняется чаще всего под общей
анестезией
(эндотрахеальный наркоз +
миорелаксация).

39. Местная анестезия.

Инфильтрационная анестезия по Вишневскому А.В.
(метод «ползучего инфильтрата») – послойное введение
0,25% раствора новокаина.
Внутритазовая блокада по Школьникову Л.Г. и
Селиванову В.П. (применяется в травматологии при
переломах таза, но возможно применение и при
аппендэктомии). Положение больного – на спине. В
точке на 1 см кнутри от передней верхней ости
подвздошной кости иглу длиной 15-16 см проводят
спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней
поверхности крыла подвздошной кости. При
односторонней блокаде вводят 400-450 мл 0,25%
раствора новокаина.

40.

Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

41.

Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.
Мышцы раздвигаются по
отношению к кожной ране
перпендикулярно, поэтому
этот доступ называю
косо-переменным

42.

Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.

43.

Рассечение париетальной брюшины по длине раны.

44.

Выведение слепой кишки в рану.

45.

Отличия слепой кишки от тонкой:
Тонкая кишка сероватого цвета, а слепая – более
розовая.
На слепой кишке есть гаустры, мышечные ленты.
Отличие слепой кишки от сигмовидной –
отсутствие жировых привесок.
Червеобразный отросток расположен в месте
схождения мышечных лент на куполе слепой кишки в
области илеоцекального угла по заднемедиальной
стенке. Отросток идёт вниз по ходу правого бокового
канала.

46.

Извлечение червеобразного отростка в рану.

47.

Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

48.

Рассечение брыжейки червеобразного отростка.

49.

Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания
отростка.

50.

Перевязка червеобразного отростка (кетгутовой нитью).

51.

Отсечение червеобразного отростка.

52.

Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

53.

Наложение Z-образного шва.

54. Послеоперационный период.

Активные движения в постели разрешаются уже в день
операции.
После операции под местным обезболиванием разрешается
пить в день операции воду, чай с сахаром, морс.
2-й день после операции – бульон, жидкая каша, яйцо всмятку,
кисель, чай с сахаром;
3-4-й день + протертые супы, сливочное масло, белые сухари;
5-й день + творог, простокваша, паровые котлеты;
6-й день и далее – общий стол.
Обезболивание.
АБ-терапия при деструктивных формах аппендицита.
Общий анализ крови назначается через сутки после
операции и перед выпиской.
При всех формах острого аппендицита швы снимаются на
7-8 сутки.
Пациент выписывается с ограничением трудоспособности в
течение 1 месяца.

55. Осложнения острого аппендицита.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ .
Аппендикулярный инфильтрат – это
воспалительный конгломерат, представленный
червеобразным отростком, терминальным
отделом подвздошной кишки, слепой кишкой,
большим сальником и париетальной брюшиной.
Развивается обычно на 3-5 день от момента начала
болезни (позднее обращение за помощью,
хорошие защитные силы организма,
маловирулентная микрофлора).

56. Осложнения острого аппендицита.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ .
Ведущее место в диагностике занимает анамнез – более
или менее типичная картина острого аппендицита в
начале болезни. На 2-3 сутки уменьшается болевой
синдром, снижается t° тела, улучшается общее
состояние. Однако появляется опухолевидное
образование в правой подвздошной области.
При осмотре общее состояние пациента страдает мало,
может быть субфебрильная t°. Язык влажный, чистый.
Живот активно участвует в акте дыхания, перистальтика
не нарушена.
При пальпации живота в правой подвздошной области
обнаруживается не смещаемое, малоболезненное
опухолевидное образование, плотной консистенции, с
чётким контуром, как правило, прилежащее к
внутренней поверхности крыла подвздошной кости.

57. Осложнения острого аппендицита.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ .
В ОАК может отмечаться умеренный
лейкоцитоз, чаще всего без изменений в
лейкоцитарной формуле, незначительное
повышение СОЭ.
Диагноз устанавливается клинически.

58. Осложнения острого аппендицита.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ .
Аппендикулярный инфильтрат –показание к
консервативной терапии.
Операция в этой ситуации является врачебной
ошибкой!
«Руки прочь от инфильтрата!!!»

59. Осложнения острого аппендицита.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ .
АБ-терапия.
Общеукрепляющее лечение: витамины, биостимуляторы.
Щадящая диета с небольшим количеством клетчатки, не
вызывающая усиления перистальтики и процессов
брожения – стол № 1а (бесшлаковая диета).
Лечебные микроклизмы – 50 мл тёплого отвара ромашки
или раствора фурацилина 1:5000 2-3 раза в день.
Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову
(можно с добавлением АБ).
Физиолечение с 7-8 дня болезни при нормальной t° тела:
УВЧ, магнитотерапия.

60. Осложнения острого аппендицита.

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ .
При благоприятном течении через 10-14 дней
аппендикулярный инфильтрат разрешается.
Пациент выписывается с рекомендациями
госпитализации через 3-4 месяца для
плановой аппендэктомии по поводу
хронического аппендицита.

61. Осложнения острого аппендицита.

ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС.
Существует 2 возможных варианта его развития:
1. Из аппендикулярного инфильтрата.
На фоне стабильного и удовлетворительного состояния больного достаточно
быстро появляется интенсивный болевой синдром в области инфильтрата.
Ухудшается общее состояние, нарастают симптомы интоксикации:
повышение t° тела до 38-39º С, тахикардия, одышка, сухость во рту.
При осмотре пациент адинамичен, язык сухой, обложенный. Живот, как
правило, не участвует или слабо участвует в акте дыхания. При пальпации
определяется выраженная болезненность в области инфильтрата. Контуры
инфильтрата становятся нечёткими, он приобретает мягковатую
консистенцию. Над местом гнойника определяется флюктуация. Может
быть локальная гиперемия кожи. Выявляются практически все симптомы
острого аппендицита, и локально определяется симптом ЩеткинаБлюмберга.
В ОАК выраженная воспалительная реакция: значительный лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

62. Осложнения острого аппендицита.

ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС.
Существует 2 возможных варианта его развития:
2. Минуя стадию аппендикулярного инфильтрата.
Это результат позднего обращения пациента к врачу, и обычно
проявляется на 3-4 сутки болезни.
Пациента беспокоит очень сильная боль, нарушающая его
жизнедеятельность, тяжёлая интоксикация вплоть до
угнетения функции ЦНС.
Определяется большинство симптомов острого аппендицита.
Зона болезненности при пальпации очень локальная. В этой же
зоне определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

63. Осложнения острого аппендицита.

Ubi pus, ibi evacuata!
Гиппократ
(ок. 460-377 гг. до н.э.)

64. Осложнения острого аппендицита.

ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС.
Периаппендикулярный абсцесс лучше всего вскрывать из
внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову (при
латеральном расположении отростка). Если это
невозможно, то операция проводится из обычного
доступа.
Червеобразный отросток не удаляется!
Доступ по Н.И. Пирогову – хирургический доступ к
забрюшинным органам путем широкого вскрытия
забрюшинной клетчатки косым разрезом от гребня
подвздошной кости до паховой связки.

65. Осложнения острого аппендицита.

ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС.
Из доступа по Пирогову Н.И. углубляются вдоль внутренней
поверхности крыла подвздошной кости. Рукой нащупывают
самый размягчённый участок и пунктируют иглой. При
получении гноя – разрез 1,5-2 см, эвакуация гнойного
содержимого. Полость абсцесса дренируется марлевым
отграничительным тампоном и дренажной силиконовой
трубкой.
При операции из доступа Волковича-Дьяконова после вскрытия
мышц, все манипуляции проводятся тупым путём. Пальцем
расслаивается брюшина (попытка вскрыть брюшину острым
путём обычно приводит к ранению кишки). Полость абсцесса
опорожняют и дренируют.

66. Осложнения острого аппендицита.

ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС.
В послеоперационном периоде пациентам проводится:
массивная АБ-терапия 2-3 препаратами;
дезинтоксикационная терапия вплоть до применения
методов экстракорпоральной детоксикации;
общеукрепляющая терапия.
При благоприятном течении процесса через 10-14 дней рана
закрывается путём вторичного натяжения.
Повторная госпитализация через 3-4 месяца для проведения
плановой аппендэктомии по поводу хронического
аппендицита.
Это вторая ситуация, когда правомерен диагноз
хронического аппендицита, во всех остальных
случаях – это ошибка.

67. Осложнения острого аппендицита.

ПИЛЕФЛЕБИТ.
Его развитие возможно при запущенных формах
аппендицита (гангренозный), когда процесс
переходит на брыжейку терминального отдела
подвздошной кишки.
Возможно метастазирование инфекции по брыжеечным
венам дальше в воротную вену и её ветви, а также
селезёночную вену.
Летальность при пилефлебите 100 %. Достоверных
случаев излечения не описано.

68. Осложнения острого аппендицита.

ПИЛЕФЛЕБИТ.
В первые 12 часов после операции пациент находится в
крайне тяжёлом состоянии, вплоть до инфекционнотоксического шока. Молниеносное развитие сепсиса со
всеми его проявлениями. Температура тела гектическая,
лихорадка сопровождается потрясающим ознобом,
проливным потом. Сознание страдает. Кожа бледная,
лицо осунувшееся с запавшими глазами. Появляется и
нарастает желтуха.
При обследовании обнаруживаются метеоризм, умеренное
напряжение мышц передней брюшной стенки в правом
подреберье, резкое увеличение печени. Печень
пальпируется в виде болезненной тестоватой массы. У
50% больных выявляется спленомегалия. Очень быстро
развивается гепаторенальная недостаточность.

69. Осложнения острого аппендицита.

ПИЛЕФЛЕБИТ.
В крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ. Выраженные нарушения
функциональных проб печени.
Для уточнения диагноза – прямая портография.
Селективно канюлируется воротная вена, с введением в
неё контрастного вещества. При этом визуализируется
неровный контур воротной и селезёночной вены, а также
признаки окклюзии ствола воротной вены или ее
внутрипеченочных ветвей.

70. Осложнения острого аппендицита.

ПИЛЕФЛЕБИТ.
Лечение консервативное.
Массивные дозы АБ широкого спектра действия,
которые вводят в/в или внутрипортально через
пупочную вену, а также в чревную артерию путем ее
селективного зондирования.
Интенсивная инфузионная и экстракорпоральная
дезинтоксикационная терапия.
Коррекция водно-электролитных и обменных
нарушений.
Дезагрегантную и антикоагулянтную терапию, включая
переливание препаратов крови и кровезаменителей.
Лечение печеночной и почечной недостаточности.

71. Осложнения острого аппендицита.

ДУГЛАС-АБСЦЕСС.

72. Осложнения острого аппендицита.

ДУГЛАС-АБСЦЕСС.
Дуглас-абсцесс – это следствие недостаточной санации
брюшной полости. Развивается обычно на 5-7 день
после операции.
На фоне благоприятно протекающего
послеоперационного периода появляется умеренно
выраженный мало локализованный болевой синдром
внизу живота. Боль иррадиирует в промежность,
внутреннюю поверхность бедра, наружные половые
органы. Умеренно выражены симптомы
интоксикации: повышение t° тела, тахикардия. При
пальпации живота особых изменений не выявляется. У
больных появляется жидкий стул, затем тенезмы. У
мужчин могут появляться дизурические расстройства.

73. Осложнения острого аппендицита.

ДУГЛАС-АБСЦЕСС.
Окончательно диагноз устанавливается с помощью
ректального или вагинального исследования.
При этом выявляется инфильтрат и нависание передней
стенки прямой кишки или заднего свода влагалища.

74. Осложнения острого аппендицита.

ДУГЛАС-АБСЦЕСС.
Плотный инфильтрат – процесс находится в стадии
формирования, поэтому подлежит консервативной
терапии.
Выявление очага размягчение – абсолютное показание для
хирургического лечения.
Вскрытие и дренирование дуглас-абсцесса производят
через прямую кишку.
Желательно чтобы дренаж простоял около 4 дней, поэтому
пациенту назначается бесшлаковая диета. Затем
трубчатый дренаж убирается. Пациенту назначаются
масляные слабительные. Всё лечение проводится на
фоне АБ и дезинтоксикационной терапии.

75. Осложнения острого аппендицита.

МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС.
Как правило, это одиночный абсцесс, расположенный рядом с
зоной оперативного вмешательства. Реже могут быть
множественные абсцессы, как следствие разлитого
перитонита. Формируется обычно на 5-7 день после
операции.
Типичные места локализации абсцессов
брюшной полости:
1 – правосторонний поддиафрагмальный
абсцесс;
2 – левосторонний поддиафрагмальный
абсцесс;
3 – подпеченочный абсцесс;
4 – абсцесс правой подвздошной ямки;
5 – тазовый абсцесс;
6 – межкишечный абсцесс;
7 – абсцесс у корня брыжейки
сигмовидной кишки

76. Осложнения острого аппендицита.

МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС.
Клинически – выраженная интоксикация, болевой
синдром в зоне операции. Определяется инфильтрация
в области абсцесса, болезненность при пальпации,
гиперемия кожи, может определяться флюктуация.
Иногда – симптом Щеткина-Блюмберга.
Оперативное лечение проводится не в области
послеоперационной раны, а над центром
размягчённого участка. Делается послойный разрез
передней брюшной стенки, брюшина тупо
расслаивается. Гнойное содержимое эвакуируется и
полость дренируется.

77. Осложнения острого аппендицита.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС.
Если на 7-10 день состояние пациента не улучшается
и сохраняется температурная реакция – ищи
абсцесс правой поддиафрагмальной области.
В клинической картине всегда на первом месте
выраженная интоксикация: фебрильная t° тела со всеми
сопутствующими проявлениями.
Пациент жалуется на боль в нижних отделах грудной
клетки. Болевой синдром связан с фазами дыхания.
Появляется кашель.
В правой плевральной полости обнаруживается
реактивный выпот. Клиническая картина напоминает
пневмонию.

78. Осложнения острого аппендицита.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС.
Дополнительные методы диагностики.
1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки с
захватом поддиафрагмальных областей (высокое
стояние правого купола диафрагмы).
2. УЗИ абдоминальное (жидкостное образование под
правым куполом диафрагмы).

79. Осложнения острого аппендицита.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС.
Лечение оперативное.
Доступ внебрюшинный и внеплевральный по А.В.
Мельникову.
Разрез делается в VII-VIII-IX межреберье, в
зависимости от локализации гнойника, от среднеподмышечной до лопаточной линии.
Поднадкостично резецируется одно ребро на
протяжении 5-6 см. Тупо разводятся межрёберные
мышцы.

80. Осложнения острого аппендицита.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС.
Отслаивание края реберно-диафрагмального синуса
плевры от выпуклой поверхности диафрагмы.

81. Осложнения острого аппендицита.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС.
Подшивание верхнего края рассеченной диафрагмы к
грудным мышцам.

82. Осложнения острого аппендицита.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС.
Абсцесс вскрыт. Тампонада и дренирование полости
абсцесса.

83.

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ