Тревога под маской неврологических жалоб- три клинических случая

1.

КЛ И Н И ЧЕ С КИ Й ОБ З ОР · NE JM / JA MA S T Y L E
СОН
Тревога под маской
неврологических жалоб
Три клинических случая для междисциплинарной
конференции
ГОЛОВНАЯ
БОЛЬ
ПАМЯТЬ
Доклад для конференции «Тревога в клинической практике» · 2026
Специальность: неврология · Уровень доказательности: клинический обзор и экспертное мнение
Слайд 1 / 17
Источники: PubMed / NCBI (Kroenke 2003; Soehner 2012; Brenes 2009; Sinoff 2003; Song 2016; Mercante 2011; Senaratne 2010; Raudenská 2025)

2.

ВВЕДЕНИЕ · ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
СЛАЙД 2 / 17
П Р ОБ Л Е М А
Почему неврологи «теряют» тревогу
Пациент с тревогой редко приходит с жалобой «я тревожусь». Чаще он приходит к неврологу с
70–90%
ПАЦИЕНТОВ С ТРЕВОГОЙ ПРЕДЪЯВЛЯЮТ СОМАТИЧЕСКИЕ, А НЕ
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ
Kroenke, Psychosomatics 2003
бессонницей, забыванием или головной болью — и получает симптоматическое лечение,
с тревогой и депрессией в первичном звене предъявляют именно соматические жалобы.
5–10 лет
Средний лаг от дебюта тревоги до её распознавания — 5–10 лет.
СРЕДНИЙ ЛАГ ОТ ДЕБЮТА ТРЕВОГИ ДО ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА
оставляя основное расстройство без внимания. По данным Kroenke (2003), 70–90% пациентов
WHO World Mental Health Survey, 2007
20–75%
КОМОРБИДНОСТЬ ТРЕВОГИ И МИГРЕНИ В ПОПУЛЯЦИОННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЯХ
Raudenská et al., 2025
МАСКИРОВАННАЯ ТРЕВОГА
СОМАТИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ
Тревога под маской неврологических жалоб
ЗАПОЗДАЛАЯ ДИАГНОСТИКА
2 / 17

3.

01 / 03 · КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
01
Случай 1 · пациентка 47 лет · жалобы на инсомнию 8 месяцев
Маска нарушения сна
Бессонница как первый и единственный симптом
генерализованного тревожного расстройства
Слайд 3 / 17

4.

СЛУЧАЙ 1 · АНАМНЕЗ
ПАЦИЕНТ
Женщина, 47 лет
СЛАЙД 4 / 17
ПРОФЕССИЯ
Руководитель отдела маркетинга
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
ИМТ 23,5 · АД 128/82 · ЧСС 78
НАПРАВЛЯЮЩИЙ ДИАГНОЗ
F51.0 Инсомния
Бессонница 8 месяцев — после конфликта на работе
Соматически здорова; ранее — мелатонин, валериана, магний — без эффекта; zolpidem 5 мг — кратковременный эффект 2 недели.
Ж А Л ОБ Ы
1.
1 Трудности засыпания 30–60 минут, мысли о работе «не выключаются».
2.
2 Частые ночные пробуждения (3–5 за ночь), проверяет часы.
3.
3 Ранние утренние пробуждения в 4:00–5:00, «не может уснуть обратно».
4.
4 Днём — утомляемость, раздражительность, «туман в голове».
5.
5 Страх повторной бессонной ночи («не засну — сорву презентацию»).
А НА М НЕ З
6 МЕС НАЗАД
Конфликт с новым руководством, рост нагрузки.
4 МЕС НАЗАД
Впервые обратилась к неврологу, назначен мелатонин 3 мг.
2 МЕС НАЗАД
Zolpidem 5 мг по требованию, эффект 2 недели.
СЕЙЧАС
Направлена к психиатру-сомнологу.
Случай 1 · пациентка 47 лет
4 / 17

5.

СЛУЧАЙ 1 · ШКАЛЫ
СЛАЙД 5 / 17
Шкалы: инсомния умеренная, тревога — тяжёлая
Диссонанс между тяжестью субъективных жалоб на сон и отсутствием сонливости днём указывает на тревожный, не гиперсомнический механизм.
Шкала
PS Q I (Питтсбург)
Балл
14
Порог Интерпретация
>5
Тяжёлые нарушения сна
IS I (Ind ex S everity
Insom nia)
19
> 14
Клиническая инсомния
средней тяжести
Шкала сонливости
Эпворта
8
> 10
Норма (нет гиперсомнии)
H A RS (Гамильтон)
22
≥20
Выраженная тревога
GA D - 7
14
≥10
Тяжёлая g eneralized
anxiety
PH Q - 9
8
≥10
Лёгкая депрессия
РЕЗУЛЬТАТЫ ШКАЛ VS ПОРОГ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ
PSQI
14 / 21
ISI
19 / 28
Эпворт
8 / 24
HARS
22 / 56
GAD-7
14 / 21
PHQ-9
8 / 27
выше порога
ниже порога
порог
паттерн: выраженная инсомния (PSQI 14, ISI 19) + выраженная тревога (HARS 22, GAD-7 14) + НОРМАЛЬНАЯ дневная сонливость (Эпворт 8). Тревога доминирует,
◆ Ключевой
доминирует, депрессия — сопутствует.
Случай 1 · тестирование
5 / 17

6.

СЛУЧАЙ 1 · КРАСНЫЕ ФЛАГИ
СЛАЙД 6 / 17
Что указывает на тревогу как основу инсомнии
Шесть клинических маркеров, отличающих тревожную инсомнию от других вариантов нарушений сна.
☾ 01
↻ 02
◔ 03
Трудности засыпания доминируют
Руминации перед сном
Страх «не уснуть»
Не ночные пробуждения и не ранние утренние (как при
при депрессии), а именно старт сна — классический
признак психофизиологической инсомнии.
Поток мыслей о работе, о завтрашнем дне, о том, что
«опять не уснёт» — верный признак
гипервозбуждения.
Сам по себе страх бессонницы — самостоятельный
симптом; пациентка следит за часами и считает,
сколько часов осталось спать.
◔ 04
▣ 05
✚ 06
Избегающее поведение
Мышечное напряжение
Резистентность к снотворным
Откладывает время отхода («чтобы точно уснуть»),
проводит в кровати 10 часов, спит 5.
Жалобы на тонус в шее, плечах, невозможность
расслабить тело — соматический коррелят тревоги.
Мелатонин и zolpidem без эффекта или
кратковременный — указывает на первичную тревогу,
а не дефицит сна.
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство + F51.0 Инсомния неорганической этиологии. Лечение первой линии — СИОЗС (эсциталопрам 10 мг) + КПТ✓ Заключение:
инсомния (CBT-I), а не гипнотики.
Случай 1 · красные флаги
6 / 17

7.

02 / 03 · КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
02
Ч А СТ Ь I I · СЛ У Ч А Й 2
Маска нарушения памяти
Субъективные когнитивные жалобы у пациента с интактным
объективным нейропсихологическим профилем
Случай 2 · пациент 58 лет · жалобы на «ухудшение памяти» 6 месяцев
Слайд 7 / 17

8.

СЛУЧАЙ 2 · АНАМНЕЗ
СЛАЙД 8 / 17
ПОЛ · ВОЗРАСТ
ПРОФЕССИЯ · ОБРАЗОВАНИЕ
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
НАПРАВЛЯЮЩИЙ ДИАГНОЗ
Мужчина, 58 лет
IT-архитектор, высшее техническое
ИМТ 26,1 · АД 134/86 · ЧСС 72
Подозрение на MCI / раннюю
деменцию
«Ухудшение памяти» 6 месяцев — страх деменции
МРТ головного мозга и УЗДГ БЦА без патологии; невролог заподозрил когнитивное снижение.
“ Ж А Л ОБ Ы · СЛ ОВ А П А Ц И Е НТ А
⌇ А НА М НЕ З · Х Р ОНОЛ ОГ И Я
12 МЕС НАЗАД
Развод после 30 лет брака
1
«Забываю имена коллег, с которыми работаю 10 лет»
2
«Не могу вспомнить мобильный номер жены»
3
«Теряю ключи, документы, не помню, куда положил»
4
«Не могу сосредоточиться на чтении технической документации»
6 МЕС НАЗАД
Впервые заметил «забывчивость», обратился к неврологу
5
«Боюсь, что у меня начинается деменция — как у матери»
3 МЕС НАЗАД
МРТ и УЗДГ — без патологии, направлен к нейропсихологу
Случай 2 · пациент 58 лет
8 МЕС НАЗАД
Реструктуризация в компании, угроза увольнения
8 / 17

9.

СЛУЧАЙ 2 · ШКАЛЫ
СЛАЙД 9 / 17
Объективно — норма. Субъективно — тяжёлые жалобы.
Диссонанс между PDQ-5 (субъективные жалобы) и объективными тестами (MoCA, FAB, память WAIS-IV) — ключевой признак тревожно-депрессивной «псевдодеменции».
Тест
Балл
Порог /
перцентиль
Интерпретация
A · ОБЪЕКТИВНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ (Z -SCORE)
Когнитивные тесты · объективный профиль
MMSE
M oC A
28
26
≥ 24
≥ 26
Профиль: объективные тесты vs субъективные жалобы
Норма
Норма (снижение в
подшкале
внимание/исполнитель
ные)
FA B
16
≥ 13
Норма
Логическая память W A IS - IV
(немедленно)
11
шкала 10 ± 3
Норма
Логическая память W A IS - IV
(отсроченно)
9
шкала 10 ± 3
Норма, нижняя
граница
Rey- O sterrieth
(копирование)
25-й
перцентиль
≥ 10-й
перцентиль
Норма
TM T- A
32 с
≤ 40 с
Норма
TM T- B
78 с
≤ 90 с
Лёгкое замедление (–1
SD )
MoCA
–0.2
MMSE
–0.1
FAB
0.0
Лог. память немедл.
0.0
Лог. память отсроч.
–0.5
TMT-B
–1.0
B · СУБЪЕКТИВНЫЕ / НАСТРОЕНИЕ
PDQ-5
+2.5
GAD-7
+1.8
HADS-A
+1.8
PHQ-9
+0.9
объективные тесты
–3 SD –2
–1
0
+1
субъективные / настроение
+2
+3 SD
Шкалы настроения / тревоги · субъективный профиль
HAD S-A
Выраженная тревога
14
≥ 11
Диагностический паттерн: тяжёлые субъективные жалобы (PDQ-5 16) при норме объективных тестов. TMT-B на нижней границе — единственный «объективный» след
тревожной дезорганизации внимания. Это не MCI и не деменцияУмеренная
— это «псевдодеменция тревоги».
GA D - 7
12
≥ 10
g eneralized anxiety
Случай 2 · тестирование
PH Q - 9
Лёгкая депрессия
9
≥ 10
◆
9 / 17

10.

СЛУЧАЙ 2 · КРАСНЫЕ ФЛАГИ
СЛАЙД 10 / 17
Дифференциальный диагноз: тревога vs ранняя деменция
Шесть клинических осей, на которых расходятся эти два состояния. Главное правило: при диссонансе «тяжёлые жалобы — нормальные тесты» — сначала лечите тревогу.
Признак
Тревожная «псевдодеменция» данный пациент
Нейродегенеративное снижение для сравнения
01Характер жалоб
Выраженные, эмоционально окрашенные, пациент страдает
Жалобы скудные; больше жалуется семья, чем пациент
02Дебют
Острый, после психосоциального стресса (развод, увольнение)
Постепенный, без явного триггера
03Субъективные жалобы (PD Q - 5)
Выражены (16, + 2.5 S D )
Чаще недооцениваются пациентом
04Объективные тесты (M o C A , память)
В норме (M oC A 26, W A IS память 9–11)
Снижены, прогрессирует со временем
05TM T- B / исполнительные функции
На нижней границе / лёгкое замедление
Стойкое снижение (> 2 S D )
06Сопутствующие симптомы
Тревога, руминации, инсомния, мышечное напряжение
Апатия, снижение критики, нейропсихиатрические симптомы на
поздних стадиях
07Динамика на лечении тревоги
Регресс когнитивных жалоб за 8–12 недель СИОЗС
Прогрессирующее снижение
✓ Заключение: F41.1 ГТР + субъективные когнитивные нарушения на фоне тревоги. НЕ M C I. Лечение: эсциталопрам 10 мг + короткий курс КПТ; повторная нейропсихология
через 12 недель — ожидается нормализация жалоб.
Случай 2 · дифференциальный диагноз
10 / 17

11.

03 / 03 · КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
03
Ч А СТ Ь I I I · СЛ У Ч А Й 3
Маска головной боли
Хроническая ежедневная головная боль напряжения и мигрень как
соматический фасад генерализованной тревоги
Случай 3 · пациентка 34 лет · головная боль 22 дня в месяц
Слайд 11 / 17

12.

СЛУЧАЙ 3 · АНАМНЕЗ
ПАЦИЕНТ
Женщина, 34 года
СЛАЙД 12 / 17
СОЦ. КОНТЕКСТ
Маркетолог, 2 детей (младший 1,5 года)
ОБЪЕКТИВНО
ИМТ 22,4 · АД 118/74 · ЧСС 82
НАПРАВЛЯЮЩИЙ ДИАГНОЗ
G44.2 Хроническая ГБ напряжения + G43.0
Мигрень без ауры
Головная боль 22 дня в месяц — 3 года
Две МРТ — без патологии. Триптаны и НПВС ежедневно, подозрение на лекарственно-индуцированную ГБ.
Ж А Л ОБ Ы
1.
1 Ежедневная двусторонняя давящая боль «обручем», умеренной
интенсивности (VAS 4–5).
2.
2 1–2 раза в месяц — сильная односторонняя пульсирующая боль с тошнотой,
фотофобией (VAS 8).
3.
3 Постоянное мышечное напряжение в шее и плечах.
4.
4 «Проверяю симптомы в интернете, боюсь опухоли».
5.
5 При обострении — сердцебиение, потливость, чувство нехватки воздуха.
Случай 3 · пациентка 34 лет
А НА М НЕ З
3 ГОДА НАЗАД
Первые эпизоды ГБ после родов.
2 ГОДА НАЗАД
Диагноз мигрени, начаты триптаны.
1 ГОД НАЗАД
НПВС стали ежедневными (>15 дней/мес).
СЕЙЧАС
22 из 30 дней с ГБ, направлена к цефалгологу.
12 / 17

13.

СЛУЧАЙ 3 · ШКАЛЫ
СЛАЙД 13 / 17
Шкалы: тяжёлое влияние ГБ + выраженная тревога
HIT-6 64 — тяжёлая инвалидизация. HADS-A 13 и GAD-7 11 — указывают на тревогу как на коморбидность, поддерживающую хронизацию.
Шкала
Балл
Порог Интерпретация
Профиль шкал vs пороги клинической значимости
балл
диапазон шкалы
порог клинической значимости
H IT- 6 (H ead ache Im p act
Test)
64
≥60 Тяжёлое влияние
HIT-6
64
V A S боли (текущая)
5
0–10 Умеренная
HADS-A
13
11
V A S боли (макс. за месяц)
8
0–10 Сильная
GAD-7
Дни с ГБ за месяц
22
≥15 Хроническая ГБ
PHQ-9
7
Дни приёма анальгетиков
18
≥15 Высокий риск ЛИГБ
PCS
18
HAD S-A
13
≥11 Выраженная тревога
Дни с ГБ
22
GA D - 7
11
≥10 Умеренная
Дневник ГБ · 30 дней
PH Q - 9
7
≥10 Лёгкая
PC S (Pain
C atastrop hizing )
18
≥20
22 с ГБ · 8 мигрень · 8 без ГБ
Повышена (близко к
порогу)
Паттерн: хроническая ГБ (22/ 30 дней) + выраженная тревога (H A D S - A 13) + катастрофизация боли (PCS 18) + избыточный приём анальгетиков (18/30 дней). Тревога не
сопутствующее, а поддерживающее хронизацию состояние.
Случай 3 · тестирование
13 / 17

14.

СЛУЧАЙ 3 · КРАСНЫЕ ФЛАГИ
СЛАЙД 14 / 17
Что отличает тревожную ГБ от «чистой» мигрени/ГБН
Шесть признаков, при которых головная боль — не первичное, а психофизиологическое проявление тревоги.
▦
◯
◉
Хронификация (>15 дней/мес)
Избыточный приём анальгетиков
Катастрофизация боли (PCS ↑)
ГБ переходит в хроническую форму именно на фоне
тревоги; без тревоги мигрень и ГБН обычно остаются
эпизодическими.
≥15 дней/мес анальгетиков — маркер ЛИГБ, но и
индикатор того, что тревога лечится таблеткой, а не
корнем.
Пациент думает «у меня опухоль», проверяет
симптомы в интернете — типичный тревожноипохондрический паттерн.
▣
◔
Перикраниальная мышечная защита
Вегетативные симптомы при обострении
Страх новой ГБ (anticipatory anxiety)
Постоянное напряжение шеи и плеч — соматический
коррелят тревоги; миорелаксанты без терапии тревоги
не дают эффекта.
Сердцебиение, потливость, чувство нехватки воздуха
— указывают на симпатическую гипервозбудимость,
не на мигрень.
Пациент постоянно ждёт следующего приступа, носит с
с собой таблетки «на всякий случай» — поддерживает
поддерживает цикл.
Заключение: G44.2 Хроническая ГБН + G43.0 Мигрень без ауры + F41.1 ГТР + лекарственно-индуцированная ГБ. План: отмена НПВС (детокс), профилактика венлафаксин 75 мг
(двойное действие — тревога + ГБ), КПТ- ГБ + миофасциальная терапия.
Случай 3 · красные флаги
14 / 17

15.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ · ДАННЫЕ PUBMED
СЛАЙД 15 / 17
Как часто три «неврологические маски» скрывают тревогу
Сводка по 8 популяционным и клиническим исследованиям из PubMed. Доля пациентов с соответствующей маской, у которых диагностировано тревожное расстройство.
☾
◯
МАСКА: НАРУШЕНИЕ СНА
МАСКА: НАРУШЕНИЕ ПАМЯТИ
МАСКА: ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Бессонница при ГТР (пожилые) — Brenes 2009
Субъективные когнитивные жалобы у пожилых с
тревогой — Sinoff 2003
Тревога у пациентов с TTH — 9.5% (vs 5.3% контр.) —
— Song 2016
90%
Тяжёлая бессонница при тревожных расстройствах —
Soehner 2012
24–45%
Бессонница в общей популяции при ГТР — Khan 2018
45%
S C D в общей популяции ≥45 лет — 16.9% , из них
обеспокоены 59% — Eugene 2026
59%
Доля тревоги среди пациентов с SCD (амбулаторно) —
— Sun 2024
до 40%
9.5%
Мигрень у пациентов с тревогой (клиника) —
Senaratne 2010
67%
Тревога при мигрени (мета-обзор) — 20–75%, средн.
43% — Raudenská 2025
43%
OR 3.4
PMID 19472436, PM ID 23024435, PMID 30455849
PMID 14533128, PM ID 41650298, PMID 38746043
PMC5082613, PM ID 20415837, PMC11779792
Вывод: во всех трёх группах доля скрытой тревоги измеряется двузначными процентами — это рутинная, а не редкая клиническая ситуация. Скрининг GAD-7 у каждого пациента с
инсомнией, субъективными когнитивными жалобами или хронической ГБ — обязателен.
Эпидемиология
15 / 17

16.

ОБОБЩЕНИЕ · АЛГОРИТМ
СЛАЙД 16 / 17
Универсальные маркеры тревоги под маской + алгоритм скрининга
Признаки, общие для всех трёх масок, и пошаговый диагностический путь.
У НИ В Е Р САЛ ЬНЫЕ М А Р К ЕР Ы
↻
Руминации / гипервозбуждение
Поток мыслей перед сном, при пробуждении, в покое.
▣
Мышечное напряжение
Шея, плечи, челюсть — стойкий мышечный «панцирь».
⛨
Избегающее поведение
Откладывание сна, отказ от социальных ситуаций, ношение таблеток «на
«на всякий случай».
А Л Г ОР И Т М СК Р И НИ НГ А ЗА 4 Ш А Г А
1
2
3
◔
Страх болезни / катастрофизация
«А вдруг опухоль?», «а вдруг деменция?» — постоянная проверка
симптомов.
◯
Резистентность к симптоматической терапии
Мелатонин, анальгетики, ноотропы дают кратковременный или нулевой
эффект.
Обобщение · алгоритм
4
ШАГ 1
Соберите жалобы по схеме
Жалобы + триггер (стресс?) + длительность + что пробовал пациент. Всегда спрашивайте про
про сон, тревожные мысли и страх.
ШАГ 2
Назначьте скрининговые шкалы
GAD-7 (тревога) + PHQ-9 (депрессия) + специфичная шкала маски: PSQI/ISI, MoCA+PDQ-5, HITMoCA+PDQ-5, HIT-6+PCS.
ШАГ 3
Ищите диссонанс
Тяжёлые жалобы + нормальные объективные данные = тревога, пока не доказано обратное.
Нормальный Эпворт, MoCA ≥ 26, нормальная МРТ — сильные аргументы за тревогу.
ШАГ 4
Стартуйте противотревожную терапию + повтор через 12 нед
СИОЗС (эсциталопрам 10 мг) или венлафаксин 75 мг; КПТ; повторная оценка шкал через 12
недель. Регресс жалоб = подтверждение диагноза.
16 / 17

17.

ИСТОЧНИКИ · БЛАГОДАРНОСТИ
СЛАЙД 17 / 17
Источники (PubMed / NCBI)
Цитируемые работы доступны в PubMed; поиск выполнен по запросам: «anxiety somatic complaints», «insomnia GAD prevalence», «subjective cognitive decline
cognitive decline anxiety», «tension-type headache migraine anxiety comorbid».
1.
2.
3.
4.
5.
Kroenke K. Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, terminology, and
terminology, and management. Psychosomatics. 2003; PMID 14596532.
Haftigoli N, et al. Patients presenting with somatic complaints in general practice:
depression, anxiety and somatoform disorders are frequent. BMC Fam Pract. 2010; PMID
20843358.
Soehner AM, Harvey AG. Prevalence and functional consequences of severe insomnia
symptoms in mood and anxiety disorders. Sleep. 2012;35(10):1367–1375; PMID
23024435.
Brenes GA, et al. Insomnia in older adults with generalized anxiety disorder. Am J Geriatr
Psychiatry. 2009; PMID 19472436.
Navarrete-Navarrete N, et al. Prevalence of insomnia and associated factors in patients with
generalized anxiety disorder. 2017; PMID 27167699.
6.
Sinoff G, Werner P. Anxiety disorder and accompanying subjective memory complaints in
older adults. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003; PMID 14533128.
7.
Eugene DJY, et al. Subjective Cognitive Decline Among Adults Aged ≥45. 2026; PMID 41650298.
8.
Sun MK, et al. The mediating role of anxiety/depression and worries in SCD. 2024; PMID
38746043.
9.
Song TJ, et al. Anxiety and depression in tension-type headache. J Headache Pain. 2016;
PMID 26936490 (PMC5082613).
10. Mercante JPP, et al. Primary headaches in patients with generalized anxiety disorder. 2011;
PMID 21575271 (PMC3094648).
11. Senaratne R, et al. The prevalence of migraine headaches in an anxiety disorders clinic
sample. 2010; PMID 20415837.
12. Raudenská J, et al. Anxiety disorders, anxious symptomology and related impacts in
migraine. 2025; PMID 39882100 (PMC11779792).
Контакты и благодарности: докладчик — [Имя Фамилия], [кафедра/клиника]. Благодарности — пациентам, согласившимся на публикацию обезличенных случаев. Вопросы —
welcome в конце доклада.
Спасибо за внимание · Q&A
Конец доклада · 17 / 17