Мигрень_П №1 УДП_2024

1.

Университетская
клинка головной боли
НПЦ психоневрологии
им. З.П.Соловьева
European Academy
of Neurology
Мигрень:
клиника, диагностика и
подходы к терапии
Осипова В.В.
Университетская клиника головной боли (Москва)
НПЦ психоневрологии им. Соловьева ДЗМ
Материал предназначен для медицинских/фармацевтических работников

2. Дисклеймер

Конфликт интересов
Член секции головной боли Европейской академии неврологии
Член Всемирной кампании против ГБ (LTB)
Член классификационного комитета международного общества ГБ
Новартис, Штада
Главный исследователь: Амджен
(Headache Panel EAN)
(ICHD, IHS)
• Лектор, консультант: Сандоз, Тэва, Нова Медика, Пфайзер/Виатрис,

3. Конфликт интересов

«Мигрень! Вот она налицо.
Стягивает жилку на виске.
Утром проснешься – боль от виска
ползет вверх на темя, скует
полголовы и будешь весь день
глотать пирамидон с кофеином».
М. Булгаков «Морфий»

4.

Влияние мигрени на жизнь:
Крупный исследовательский проект
Включено 7521 человек с мигренью из 10 европейских стран
• 47% - ≥3 лет до постановки диагноза
• 31% - ≥3 лет от постановки диагноза до начала терапии
• 63% людей скрывают, что у них мигрень
• лишь 58% удовлетворены текущей терапией
Как помочь пациентам?
Uwe Reuter, MD, PhD, MBA - Migraine World Summit The International Headache Congress IHS and EHF joint congress 8-12 September 2021

5. Влияние мигрени на жизнь: Крупный исследовательский проект

Первичные ГБ (МКГБ-3, 2018)
1. Мигрень
2. Головная боль напряжения
3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие
тригеминальные вегетативные цефалгии
4. Другие первичные ГБ
В популяции преобладают первичные ГБ
Rasmussen BK, Jensen R, et al. 1991, Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, Liberman J, Steiner
TJ, Stewart WF. 2002, European principles of management of common headache disorders in
primary care 2007

6. Первичные ГБ (МКГБ-3, 2018)

Классификация мигрени
• М без ауры
• М с аурой
• Хроническая М
• Осложнения М
• Эпизодические синдромы, которые могут
сочетаться с М (чаще в детстве и юности)
• Возможная М
МКГБ-3, 2018

7. Классификация мигрени

Две самые частые формы мигрени
М без ауры (60-72%)
Продром
Головная
боль
Постдром
Мигрень с аурой (8-20%)
Продром
АУРА
Головная
боль
Постдром
Аура - комплекс обратимых локальных неврологических
симптомов, предшествующих или сопровождающих ГБ

8.

Изображения из открытых источников

9.

Виды мигрени с аурой
М с типичной аурой
-- Типичная аура с ГБ: чаще зрительные, реже
чувствительные, речевые симптомы
-- Типичная аура без ГБ («обезглавленная М»)
М со стволовой аурой: головокружение, двоение,
гипоакузия, потеря сознания
Гемиплегическая М: моторная слабость (семейная и
спорадическая формы)
Ретинальная М: скотома, свечение, преходящая слепота в
глазу на стороне ГБ
МКГБ-3, 2018

10. Виды мигрени с аурой

Симптомы продрома (не = аура!)
• Изменение настроения
• Раздражительность
• Утомляемость
• Нарушение внимания
• Головокружение
• Жажда
• Снижение аппетита
• Повышенная чувствительность к
запахам, обычному дневному
свету и звукам
НПВП, принятые на стадии продрома,
могут предотвратить/облегчить
приступ М
На фото - Кирилл Лавров в роли Понтия Пилата в телесериале "Мастер и Маргарита" 2005 года. Фото из открытых источников.

11. Симптомы продрома (не = аура!)

Симптомы постдрома
• Подавленное настроение
• Эмоциональное истощение
• Зевота
• Слабость
• Диарея
• Жажда

12.

Осложнения мигрени и эпизодические синдромы
Осложнения М
-- Мигренозный статус
-- Персистирующая аура без инфаркта
-- Мигренозный инфаркт
-- Эпиприпадок, вызванный мигренозной аурой
Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М (чаще
в детстве): циклические рвоты, абдоминальная М,
головокружения, пароксизмальный тортиколис
МКГБ-3, 2018

13. Осложнения мигрени и эпизодические синдромы

Провоцирующие факторы приступа мигрени
Гормональные
изменения
Пищевые
факторы
Голод
Алкоголь
Пищевые добавки
Продукты (шоколад,
сыр, орехи, цитрусы, др.)
Физические
факторы
Физическая нагрузка
Недостаток сна
Избыток сна
Секс
МИГРЕНЬ
Эмоциональные
факторы
Менструация
Беременность
Климакс
Контрацептивы / ЗГТ
Факторы окружающей
среды
Стресс / Расслабление
Тревога
Метеофакторы
Яркий свет
Запахи
Духота
Высота

14. Провоцирующие факторы приступа мигрени

Что необходимо для правильной диагностики
первичных цефалгий?
• Диагностика клиническая!
• Прицельное интервью: ЖАЛОБЫ (где, как часто и как долго болит),
сопутствующие. с-мы, семейный анамнез, течение ГБ, провокаторы,
облегчающие факторы и др.)
• Знать диагностические критерии МКГБ-3, 2018
• Дополнительные исследования – только при подозрении на вторичную ГБ
• Правильная формулировка диагноза
• ПЕРЕНАПРАВИТЬ сложного пациента (тяжелое течение: ХМ, ЛИГБ, депрессия,
диссомния, другие боли)
Цефалголог (центр/кабинет ГБ)
МКГБ-3 бета, IHS, 2013, European principles of management of common headache disorders in
primary care, J Headache Pain 2007; 8 (supplement 1)

15. Что необходимо для правильной диагностики первичных цефалгий?

Основные диагностические
признаки мигрени
• Чаще гемикрания (висок, лоб, область глаза, НО: ГБ может быть и во всей
голове + начинаться из области затылка и шеи)
• Сильная боль: 7 баллов по ВАШ и выше
• Пульсация
• Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь
(ТЕМНОТА + ТИШИНА)
• Усиление ГБ от обычной физической нагрузки
• Возможна аура перед фазой ГБ (чаще зрительная)
Не менее 5 приступов
в анамнезе
МКГБ-3, 2018

16. Основные диагностические признаки мигрени

Мигрень – не только головная боль
Полиморфизм проявлений приступов мигрени, n=2404

17.

Боль в шее при мигрени: не цервикогенная ГБ!
• Один из частых симптомов приступа
• 40% пациентов отмечают боль в шее в пределах 2 часов
до приступа или в начале приступа мигрени
• Не связана с патологией структур ШОП
• Мб проявлением сенситизации тригемино-цервикальных
структур (при длительном анамнезе мигрени)
• Дифф. д-з с цервикогенной ГБ (ЦГБ)
C. Lampl M. Rudolph et al. Neck pain in episodic migraine:
premonitory symptom or part of the attack? J Headache Pain
2015, Rami Burstein et al. 2017

18. Боль в шее при мигрени: не цервикогенная ГБ!

Диагностические критерии ЦГБ
•Ограничение подвижности в шейном отделе при ротационных пробах
•Провокация боли активными движениями в шейном отделе и/или при
проведении мануального обследования
•Эффективность лечебно-диагностических блокад
•Инициальная локализация в области затылка
•Характерный паттерн распространения
•Отраженные боли в виске, темени, затылке, реже в области лба и ВНЧ
сустава
•Латерализация боли и основных сопровождающих симптомов?
Sjaastad О., Fredriksen Т., Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International
Study Group. Headache 1998, Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cephalalgia. 2007, Сергеев АВ, 2019

19. Диагностические критерии ЦГБ

Диагностика мигрени - клиническая: пример
эффективного интервью
• Возраст начала головной боли (ГБ)?
• Черты ГБ? локализация, сила ГБ по ВАШ,
сопутствующие симптомы
• Похожие боли в семье?
• Динамика ГБ в течение жизни: периоды
облегчения и ухудшения ГБ
• Триггеры?
• Детство, юность
• Гемикрания, 8 баллов, тошнота,
фоно-, фотофобия, пульсация, физ.
нагрузка усиливает ГБ
• Мать + взрослый сын
• Беременность, прием КОК, стрессы
• Погода, алкоголь, голод, духота,
стресс, яркий свет, избыток сна
• 4-6дней в месяц с ГБ
• Число дней с ГБ в месяц в последние 3 мес?
Фото из свободного доступа Яндекс
Выполняются диагн. критерии мигрени
Нормальный неврологический статус
Нет «сигналов опасности»
Доп. исследования не нужны!
Эпизод.
мигрень
без ауры
МКГБ-3, 2018, Осипова ВВ
Мигрень в реальной практике, 2023

20. Диагностика мигрени - клиническая: пример эффективного интервью

Дополнительные признаки мигрени
Дебют в детстве или юности (до 45 лет)
Семейный анамнез (в 60% случаев: старшие и младшие
родственники)
Осмофобия в продроме и в приступе
Облегчение во 2-3 триместрах беременности
Типичные провокаторы
Подтверждение диагноза мигрени

21. Дополнительные признаки мигрени

Показания для дополнительных исследований у
пациентов с мигренью
Нетипичные жалобы или «сигналы опасности»
Сомнение в вероятном клиническом диагнозе М:
• начало М после 50 лет
• изменение привычной клинической картины
• строго односторонний характер ГБ
• продолжительная аура (более 60 мин)
• мигренозный статус
• изменения в неврол. статусе, эпи, и психические
нарушения
Evans R.W. Diagnostic testing for headaches // Med. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 85(4). — P. 865–885., British Association for
the Study of Headache. A review of headache services and proposals for reform (consultation document). — London: BASH, 2000.

22. Показания для дополнительных исследований у пациентов с мигренью

Мигрень и структурные повреждения вещества мозга
CAMERA-2: JAMA 2012;
308:1889–1897
Три вида «клинически немых»
повреждений:
Ошибочная трактовка –
ошибочный диагноз:
-- Рассеянный склероз
-- ДЭП
• Гиперинтенсивные очаги в
белом веществе (White matter
lesions=WML)
• Субклинические
инфарктоподобные
повреждения (Subclinical infarctlike lesions= ILLs)
• Изменение объема серого и
белого вещества
Adapted from
M.Ashina, 2014

23.

Ошибки диагностики и лечения первичных ГБ в РФ
Низкий уровень подготовки неврологов и ВОП
в области диагностики и лечения ГБ
Избыточное назначение неинформативных доп.
исследований и неверная трактовка изменений
Ложные диагнозы – маски мигрени и ГБН
- Гипертензионно-гидроцефальный с-м
- Дисциркуляторная энцефалопатия
- ГБ, связанная с артериальной гипертензией
- Последствия ЧМТ/Посттравматическая ГБ
- Остеохондроз ШОП, ВСД, ВБН…
Неадекватное лечение
Хронизация ГБ
Парфенов В.А., Яхно Н.Н. 2000, Тарасова С.В., Амелин А.В., 2006,, Молдовану И.В., Одобеску С. 2006,
Ю.Э.Азимова 2009, В.В.Осипова 2010, Лебедева Е.Р., Кобзева Н.Р., 2015, Osipova V., Amelin A. 2015

24. Ошибки диагностики и лечения первичных ГБ в РФ

Поставьте правильный диагноз
Схема диагноза: форма ГБ +2-ая ГБ +
Актуальные коморбидные нарушения
Примеры правильных диагнозов
Ложный
диагноз
=
Ошибочное
лечение!
1. Мигрень с аурой. Шейный мышечно-тонический синдром. Остеохондроз ШОП.
2. Хроническая мигрень без ауры. ЛИГБ. Смешанное тревожно-депрессивное
расстройство. Диссомния
3. Мигрень без ауры. Эпизодическая ГБН. ХИГМ
При типичной клинической картине и нормальном
статусе дополнительные исследования не нужны!
МКГБ-3, 2018, Осипова В.В., Табеева Г.Р. 2014

25. Поставьте правильный диагноз

Распространенные диагнозы ГБ и коды МКБ-10
• М без ауры
G 43.0
• М с аурой
G 43.1
• Хроническая/Осложненная М
G 43.3
• Головная боль напряжения (ГБН)
G 44.2
• Кластерная/Гистаминовая ГБ
G 44.0
• Абузусная ГБ/ЛИГБ (связанная
G 44.4
с избыточным приемом веществ)

26. Распространенные диагнозы ГБ и коды МКБ-10

Коморбидные нарушения у пациентов с первичными ГБ
в межприступном периоде
Задайте вопрос о других актуальных неврологических жалобах:
Что еще кроме ГБ мешает жить пациенту
и что невролог может облегчить?
-- Депрессия, тревога, панические атаки, психосоматические жалобы...
-- Диссомния, САС
-- Другие болевые синдромы (ДВНЧС, боль в спине, фибромиалгия…)
-- Головокружение, шум в ушах
-- Легкие когнитивные нарушения…
NB! Перенаправлять к коллегам
если не можем помочь сами
Осипова В.В. Первичные головные боли: диагностика и лечение. Методические рекомендации. Москва. 2017. 27с.

27. Коморбидные нарушения у пациентов с первичными ГБ в межприступном периоде

Коморбидные мигрени заболевания (неполный перечень)
Психические:
• Депрессия
• Тревога
• Паническое расстройство
• Биполярные расстройства
• ГТР
• Суицидальные мысли и попытки
Кардиоваскулярные:
• Инсульт
• Артериальная гипертензия
• Пролапс митрального клапана
• Открытое овальное окно
• Синдром Рейно
• ИБС, гиперлипидемия
Неврологические:
• Эпилепсия
• Позиционное вертиго, вестибулопатия
• Цервикалгия
• Эссенциальный тремор
• Синдром беспокойных ног
Желудочно-кишечные
• Дискинезия желчного пузыря
• Язвенная болезнь
• Непереносимость глютена
• Целиакия
Другие:
• Аллергия
• Астма, хр. бронхит
• Ожирение
• Др. болевые синдромы (ФМ)
• Нарушения сна (храп / сонные апное и др.)
• Лек. абузус
• Гипофункция щитов. железы
Shuu-Juin Wang et al. 2010,,
• Алкогольная зависимость
Buse D, Silberstein, S, Lipton R.
et al 2103, Comorbidity in
• Дисфункция ВНЧС
migraine. J.Schoenen, D.Dodick,
• Эндометриоз
P.Sandor.eds. 2011, Buse D.
2012…….

28. Коморбидные мигрени заболевания (неполный перечень)

Патофизиология: мигрень – генетическиобусловленное нейроваскулярное заболевание
Триггеры
-- Активация тригем. окончаний
Гипервозбудимость
болевых структур
(ствол, ГТ, PAG)
в стенке сосудов твердой
мозговой оболочки (ТВС)
-- Сенситизация ТВ волокон
Выброс болевых
нейромедиаторов (CGRP, NKA..)
Afridi, S. K. et al. Brain 2005,
Olesen et al. JHP 2010, Denuelle et
al., Headache 2007
БОЛЬ
ХМ!
Вазодилатация (сосуды ТМО)
Нейрогенное воспаление
Goadsby JHP 2001, Cephalalgia
2014, May A. Cephalalgia 2015 ,
Кукушкин М.Л., 2013

29. Патофизиология: мигрень – генетически-обусловленное нейроваскулярное заболевание

Хроническая М – самая тяжелая форма
(15 и более дней с ГБ в мес в течение 3 мес)
.
Типичные приступы
эпизодической М:
Сильная ГБ + яркие
сопутствующие симптомы
(тошнота, фоно- и
фотофобия)
Снижение
интенсивности ГБ и
«стирание» симптомов
Появление постоянной
«фоновой» ГБН
подобной боли
Факторы хронизации

30.

Факторы риска хронизации М
Каждый год примерно 2,5% пациентов с эпизодической
М «переходят» в хроническую форму
Модифицируемые
• Стресс
• Депрессия
• Лекарственный абузус
• Избыточное
потребление кофеина
• Ожирение
• Храп
• Аллодиния
Немодифицируемые
• Возраст
• Пол (Ж)
• Частые приступы М в
дебюте (>2 в мес)
• Раса (европ.)
• Образование
• Травма головы
1.Bigal ME, et al. Headache 2008;48:1157–68.
2.Bigal ME, et al. Headache 2006;46:1334–43.
3.Lipton RB. Headache 2011;51:77–83.
4.Bigal ME, et al. Headache 2009;49:S21–33.

31. Факторы риска хронизации М

Лекарственный абузус/ЛИГБ – частый спутник мигрени
и ГБН + фактор их хронизации
ЛИГБ: ХГБ ≥15 дней с ГБ в мес в течение не менее 3 мес
Возникает только у пациентов с первичными ГБ (М и ГБН)
При избыточном применении любых симптоматических
обезболивающих средств:
НПВП ≥15 дней/мес, триптаны- ≥10 дней/мес
Симптомы ЛИГБ «наслаиваются» на симптомы М и ГБН,
«стирают» типичную картину и создают «фоновую» ГБ = ЛИГБ
МКГБ-3, 2018, Katsarava Z. 2007, Diener C. 2012, 2016, Филатова ЕГ. С соавт. 2015

32. Лекарственный абузус/ЛИГБ – частый спутник мигрени и ГБН + фактор их хронизации

Упрощенные критерии ХМ
Типичные приступы эпизод. М в дебюте
Факторы
хронизации
Стресс
Депрессия
Лек. абузус
Кофеин…
Увеличение числа дней с ГБ
15 и более дней с ГБ в месяц
ГБ чаще присутствует, чем отсутствует,
мало/нет «кристально чистых» дней без ГБ
ГБ более 4 часов в день
8 и более дней ГБ имеет черты М
ГБ купируется триптанами
Lipton RB et al. Headache, 2011;51:77–83, Артеменко АР.с соавт. 2015

33. Упрощенные критерии ХМ

Как выявить ХМ?
Пример эффективного интервью (1)
Врач: Из предыдущей беседы с Вами мне ясно что с 12 лет вы периодически
испытывали сильные приступы мигрени. А когда они начали учащаться?
Пациентка: Примерно 3-4 года назад. У меня был сильный стресс в это время
и сильная депрессия.
Врач: Расскажите пж о вашем самочувствии за последние 3 месяца (дек 2018,
янв и фкв 2023). Сколько примерно дней в месяц вы испытывали ГБ, пусть
даже не целый день?
Пациентка: Да можно сказать почти каждый день. В неделю 4-5 раз точно.
Врач: Получается, что у Вас не менее 20 дней с ГБ в месяц и очень мало
светлых дней без ГБ?
Личный опыт
Пациентка: Да, не больше 10 дней без ГБ.
Осиповой В.В.
.

34. Как выявить ХМ? Пример эффективного интервью (1)

Как выявить ХМ?
Пример эффективного интервью (2)
Врач: А сколько раз в месяц у Вас была сильная ГБ с тошнотой и светобоязнью,
когда Вам нужно было прилечь в темной тихой комнате?
Пациентка: Раза 3 в мес точно, в январе было 4 приступа.
Врач: А сколько длится Ваш приступ в последние 3 мес?
Пациентка: Не менее 2 дней, иногда до 3-х суток, потому что в последние 2 года
обезболивающие помогают плохо.
Врач: Выходит не менее 10 дней с сильной ГБ в месяц?
Пациентка: Да. Но даже если нет сильного приступа, я почти постоянно ощущаю
несильную боль или тяжесть в голове.
Врач: То есть остальные 10 или более дней в месяц
Вы испытываете не очень сильную ГБ?
Пациентка: Верно.
Хроническая
мигрень

35. Как выявить ХМ? Пример эффективного интервью (2)

Как отличить ХМ от ХГБН?
Общее:
• Хронический паттерн боли на момент осмотра (15 и более дней с
ГБ в мес), «фоновая» боль
• Возможен лек. Абузус/ЛИГБ
• Психическая коморбидность (депрессия, тревога…)
• Большая дезадаптация
Различия:
• При ХГБН никогда не было мигренозных черт в анамнезе (если у
пациента нет ОБЕИХ форм!)
• Если есть обе формы – задать вопрос о числе дней в мес с ГБ
каждого типа
• Нет наследственного анамнеза по ГБ
• Другие провокаторы и облегчающие факторы
• Разные типы личности пациентов
Личный опыт Осиповой В.В.

36. Как отличить ХМ от ХГБН?

Три главные характеристики мигренозной
личности
Перфекционизм (высокая «жизненная планка»)
Стремление брать на себя больше, чем возможно выполнить
= Неумение говорить «Нет»
Стремление жить для других, а не для себя
Задайте наводящие
вопросы пациенту
Преодоление /подавление
этих черт может облегчать
течение М (КПТ…)
Kowal A, Pritchard D. 1990, Hu XH, et al. 1999, Myrtek M., How to meditate: for the type-A personality. Shake off the
Grind., Kerstin Hedborg, Ulla Maria Anderberg, Carin Muhr. Stress in migraine: personality-dependent vulnerability,
life events, and gender are of significance. Ups J Med Sci. 2011 Aug; 116(3): 187–199., J. Kempner 2017

37. Три главные характеристики мигренозной личности

Современные подходы к лечению мигрени
«Если человека нельзя
вылечить, это не
значит, что ему нельзя
помочь».

38. Современные подходы к лечению мигрени

Цели и стратегии лечения мигрени
Цели
Уменьшение частоты и
тяжести ГБ
Коррекция коморбидных
нарушений
Стратегии
Поведенческая терапия
Снижение количества
обезболивающих
средств =
Профилактика ЛИГБ
Купирование приступов
головной боли
Профилактика
хронизации М и ГБН
Профилактическое
(курсовое) лечение
Улучшение качества
жизни пациентов
Адаптировано из Филатова ЕГ, Осипова ВВ, Табеева ГР и др. Диагностика и лечение
мигрени: рекомендации российских экспертов. Неврология, нейропсихиатрия,
психосоматика. 2020;12(4): 4-14

39.

Поведенческая терапия:
Что разъяснить пациенту с М и ГБН?
1. ГБ не связана
с заболеванием мозга
и сосудов (не опасна)
2. Доп. исследования
не информативны
Причины ГБ:
1. Мигрень: болевые вещества
+ «активный мозг»
2. ГБН: стресс, напряжение
мышц головы и шеи
3. Роль факторов хронизации
Что делать пациенту?
-- Избегать триггеров и факторов хронизации ГБ
-- Контроль приема обезболивающих
-- Расслабление, «вытеснение» стресса
-- Фитнес, массаж, хобби, водные процедуры...
British Association for the Study of Headache (2004), BASH, www.bash.org.uk Личный опыт Осиповой ВВ

40. Поведенческая терапия: Что разъяснить пациенту с М и ГБН?

Купирование приступа мигрени:
анальгетики/НПВП и триптаны
Уровень А
• Простые анальгетики (НПВП)
• Триптаны (агонисты серотониновых рецепторов)
Уровень В
• Комбинированные анальгетики : НПВС + кофеин
• Противорвотные средства: метоклопрамид,
домперидон
1. Bendtsen L. с соавт., 2012, Richer L., et al. Drugs for the acute treatment of migraine in children
and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;. 2. Mett A, Tfelt-Hansen P (2008)
Acute migraine therapy: recent evidence from randomized comparative trials. Curr Opin Neurol
21(3):331–337.
2. Азимова Ю.Э., Амелин А.В., Алферова В.В., и др. Клинические рекомендации «Мигрень».
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(1-3):4-36
Рубрикатор МЗ РФ 2021
КР Мигрень (КР 295)
https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/295
КР ГБН (КР 162)
https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/162

41. Купирование приступа мигрени: анальгетики/НПВП и триптаны

Купирование приступа мигрени: анальгетики /НПВП и триптаны
(Клинические рекомендации МЗ РФ «Мигрень» (взрослые) 2021)
НПВП
(простые анальгетики)
Доза, мг
Триптаны
Доза, мг/таб
Ацетилсалициловая
кислота
1000 внутрь
Суматриптан
50 или 100 мг
Ибупрофен
400 мг внутрь
Элетриптан
40 или 80 мг
Напроксен
500 мг внутрь
Парацетамол
1000 внутрь
Диклофенак
50 мг внутрь
Кетопрофен
75 или 150 мг
внутрь
Золмитриптан
2,5 или 5 мг +
назальный
спрей
Ризатриптан*
10 мг
в РФ 2023 года
1. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society,
2. 2nd Edition, 2012 // J Headache Pain. 2012 Feb;13 Suppl 1:S1-29.
3. Азимова Ю.Э., Амелин А.В., Алферова В.В., и др. Клинические рекомендации «Мигрень». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(1-3):4-36
* Ризатриптан не включен в КР МЗ РФ

42. Купирование приступа мигрени: анальгетики /НПВП и триптаны (Клинические рекомендации МЗ РФ «Мигрень» (взрослые) 2021)

Кетопрофен: универсальный механизм действия
при первичных цефалгиях
Тройной механизм действия: ингибиция ЦОГ
и, частично, липоксигеназы1
Ингибиция синтеза простагландинов в ЦНС1
Комплексное действие: анальгетический и
противовоспалительный эффект1,2
1. P. Sarzi-Puttini et al. Pain and ketoprofen: what is its role in clinical practice? Reumatismo, 2010; 62(3):172-188,
2. Согласно инструкции по медицинскому применению, ГРЛС. Поиск по мнн «кетопрофен»
Мигрень
ГБН

43. Кетопрофен: универсальный механизм действия при первичных цефалгиях

Кетопрофен продемонстрировал схожую с триптанами
эффективность в купировании приступов мигрени
• Пациенты с мигренью (n =
235), анализ 838 приступов
мигрени
% приступов М, купированных через 2 ч
p<0.001 по сравнению с плацебо
• Двойное-слепое
сравнительное РКИ (3
группы):
• кетопрофен (75 и 150 мг)
• золмитриптан (2.5 мг)
• плацебо
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
M. Dib, H. Massiou et al. NEUROLOGY 2002;58:1660–1665

44. Кетопрофен продемонстрировал схожую с триптанами эффективность в купировании приступов мигрени

Влияние НПВП на высвобождение CGRP и PgE2:
экспериментальное исследование на животных
Цель – оценить влияние НПВП (кетопрофен,
нимесулид, эторикоксиб) на экспрессию CGRP и
PgE2
Результат: через 2 ч после приема внутрь
нимесулида (5 и 10 мг/кг) и кетопрофена (10
мг/кг) наблюдалось значительное снижение
высвобождения CGRP + Все препараты
снижали уровень PgE2
CGRP - Кальцитонин-ген-родственный пептид; PgE2 - простагландин E2
Применение кетопрофена и
нимесулида сопровождалось
снижением уровня CGRP
Vellani, Vittorio, et al. "Effects of NSAIDs on the release of calcitonin gene-related peptide and prostaglandin E2 from rat trigeminal ganglia." Mediators
of inflammation 2017 (2017).

45. Влияние НПВП на высвобождение CGRP и PgE2: экспериментальное исследование на животных

Кетопрофена лизиновая соль (КЛС)
Кетонал® Актив Плюс
Модифицированная формула
кетопрофена
ГБН
Быстрая всасываемость, хорошая
растворимость в тканях
Молекула
кетопрофена
Быстрое достижение пика в
плазме –15-30 минут*
Молекула
лизина
Быстрое наступление
анальгетического эффекта
*по сравнению с таблетированной формой кетопрофена. Согласно ИМП Tmax для кетопрофена от 30 минут, по данным клин исследований для КЛС – 15 минут (P. Sarzi-Puttini et al. Pain and
ketoprofen: what is its role in clinical practice? Reumatismo, 2010; 62(3):172-188)
Чичасова Н. В. И соавт. РМЖ «Медицинское обозрение» №3 от 11.02.2013 стр. 134

46. Кетопрофена лизиновая соль (КЛС) Кетонал® Актив Плюс

Новая терапия приступа мигрени:
агонисты 5-HT-1F рецепторов (дитаны), антагонисты
CGRP (гепанты)
• Дитаны : лазмидитан, таблетки, FDA approved Oct 2019)
• Джепанты:
• Уброгепант (таблетки,FDA Approved Dec 2019)
• Римегепант (быстрорастворимые таблетки,
FDA Approved Feb 2020)
Показание:
для
купирования
приступа М
• Вазегепант (назальный спрей)
• Атогепант (таблетки, продолжаются РКИ эффективности при
профилактической терапии М)
C. Lampl 2020 EAN

47. Клинические рекомендации МЗ РФ 2022: Мигрень и Головная боль напряжения (ГБН)

Цели и стратегии лечения мигрени
Цели
Уменьшение частоты и
тяжести ГБ
Стратегии
Поведенческая терапия
Снижение количества
обезболивающих
средств =
Профилактика ЛИГБ
Купирование приступов
головной боли
Профилактика
хронизации М и ГБН
Профилактическое
(курсовое) лечение
Улучшение качества
жизни пациентов
Адаптировано из Филатова ЕГ, Осипова ВВ, Табеева ГР и др. Диагностика и лечение
мигрени: рекомендации российских экспертов. Неврология, нейропсихиатрия,
психосоматика. 2020;12(4): 4-14

48.

Препараты, рекомендованные для
профилактики мигрени
Препарат
Доза, мг
Уровень доказательности
Β-блокаторы
Метопролол
Пропранолол
50-200
40-240
А
А
Кандесартан
16 мг
А
Антиконвульсанты
Вальпроевая кислота
Топирамат
500-800
25-100
ХМ
А
А
Ботулинический
токсин типа А
155 Ед
ХМ А
Антидепрессанты
Амитриптилин
Венлафаксин
50-150
75-150
В
В
Сосудистые и
ноотропные
препараты
не имеют
доказательной
базы!
Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd
Edition, 2012 // J Headache Pain. 2012 Feb;13 Suppl 1:S1-29. Осипова ВВ, Филатова ЕГ.
с соавт, 2017

49.

Профилактическая терапия мигрени
Уровень А
Бета- блокаторы (метопролол, пропранолол)
Антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота)
Ботулинический токсин типа А
Анти-CGRP моноклональные антитела (фреманезумаб,
эренумаб – с 2020 г)
Уровень В
Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин)
Кандесартан
Напроксен
«Сосудистые» и
ноотропные
препараты
не имеют
доказательной
базы!
Уровень С: циннаризин, магний, габапентин, рибофлавин,
вазобрал, бисопролол
Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012 // J Headache
Pain. 2012 Feb;13 Suppl 1:S1-29, Осипова ВВ, Филатова ЕГ с соавт. 2017, Табеева ГР, Яхно НН, 2015,

50. Препараты, рекомендованные для профилактики мигрени

Для профилактического лечения ХМ в мире
лицензирован Ботулотоксин типа А
Показания для БТА при мигрени:
облегчение симптомов ГБ у взрослых пациентов, удовлетворяющих
критериям ХМ (ГБ ≥15 дней в мес + По меньшей мере 8 дней в мес
ГБ отвечает критериям М), нечувствительных к адекватной
профилактической терапии (+ предпочтение пациента)
Протокол PREEMPT
Всего 31 точка инъекций в семь
специфических областей головы и шеи;
минимальная доза БОТОКС® 195 Ед
на пациента
Предоставлено Артеменко АР

51. Профилактическая терапия мигрени

Профилактическая биологическая терапия
мигрени (ЭМ и ХМ) (уровень А)
Таргетная терапия: моноклональные антитела (мАТ) к
основному болевому медиатору мигрени CGRP –
фреманезумаб (Аджови) или к рецептору CGRP –
эренумаб (Иринэкс)
Зарегистрированы
в РФ в 2020
CGRP – кальцинонин-ген родственный пептид
Dodick DW, Ashina M, et al. ARISE: a phase 3…… Cephalalgia. 2018, Goadsby PJ, et al. N Engl J Med., 2017, Tepper S, Ashina M, et
al. Lancet Neurol.2017; Bigal M. et al. Lancet Neurol. 2015, Silberstein SD et al. N Engl J Med 2017.
Показание:
от 4 дней
с мигренью
в месяц
(ЭМ и ХМ)

52. Для профилактического лечения ХМ в мире лицензирован Ботулотоксин типа А

Анти CGRP мАТ, блокирующие лиганд CGRP, имели самое высокое соотношение пользы и
риска у пациентов с ЭМ и ХМ (по сравнению с МАТ, блокирующими рецептор)
STRIVE
Эренумаб
Фреманезумаб
59,8
ARISE
7,1
HALO-EM
113,
EVOLVE-1
Галканезумаб
Эптинезумаб
10,6
EVOLVE-2
103, X10
4,5
1,3
2,8
1,5
2,2
1,8
3,
MIGR-002
MIGR-003
0,4
1,
Silberstein et al. 2006
Пропранолон
142 X10
142,
46,6
35,5
PROMISE-1
X10
20,2
8,8
MIGR-001
Топирамат
63,8
0,6
MIGR-003
2,2
0,
35,
70,
105,
140,
Анти- CGRP мАТ продемонстрировали более благоприятное соотношение пользы и риска
для пациентов с ЭМ и ХМ
Галканезумаб, эптинезумаб не зарегистрированы на территории РФ
Drellia K, et al. Cephalagia 2021;41:851–64.
AJO-RU-00309-DOC-09.2023

53. Профилактическая биологическая терапия мигрени (ЭМ и ХМ) (уровень А)

Эффекты и преимущества Анти - CGRP моноклональных
антител в профилактике мигрени: выводы
Снижение числа дней с ГБ в месяц на 50%, 75% и 100% (частичная ремиссия)1
Показаны при эпизодической и хронической мигрени (ЭМ и ХМ)1
Замедление прогрессирования М при раннем начале терапии (на стадии ЭМ)1
Быстрое начало действия (в первые дни после инъекции)1
Стабильность эффекта при длительной терапии1
Высокие показатели эффективности у пациентов с сопутствующими коморбидными
нарушениями (депрессия, тревога, лек. абузус) + при рефрактерной М1-3
• Оптимальные показатели безопасности и переносимости1-3
Облегчение течения мигрени
Снижение приема обезболивающих
Повышение качества жизни
1.Friedman D.I., Cohen J. M. Emerg Top Life Sci. 2020 Sep 8. Vol. 4. N. 2. P. 179–190.; 2. Winner P., Spierings E.L.H., Yeung P.P. et al. Headache. 2019. Vol. 59. N. 10. P. 1743–1752. 3. Ferrari M.D. et al. Lancet .
2019. N. 394. P. 1030–1040. 4. Silberstein S.D. et al. Headache. 2019 Jun. Vol. 59. N. 6. P. 880–890.

54. Анти CGRP мАТ, блокирующие лиганд CGRP, имели самое высокое соотношение пользы и риска у пациентов с ЭМ и ХМ (по сравнению с

Комбинированная терапия: Анти-CGRP мАТ +
Плюс – Кому?
• Целесообразность сочетания Анти-CGRP мАТ с др. профилактическими
средствами и их выбор должны определяться индивидуальными клиническими
особенностями пациента
Коморбидные и сопутствующие и нарушения +
Степень, в которой они нарушают качество жизни
• Коморбидные нарушения: депрессия, тревожные расстройства, диссомния,
лекарственный абузус/ЛИГБ, др. болевые синдромы (сопутствующая ГБН, миофасциальная дисфункция, ДВНЧС…), артериальная гипертензия и др.
• Другие актуальные сопутствующие неврологические нарушения: головокружение
(ДППГ), легкие когнитивные нарушения, астения, соматизированные расстройства…
Личное мнение Осиповой В.В., 2023
56

55. Эффекты и преимущества Анти - CGRP моноклональных антител в профилактике мигрени: выводы

Примеры сочетания терапии Анти-CGRP
мАТ с другими профилактическими
средствам
Выбор
терапии:
мАТ +
Амитриптилин
Тизанидин/
Толперизон
Мигрень +
Низкая масса
тела
Диссомния
ЭГБН
Напряжение
мышц шеи
https://yandex.kz/images/search?cb ir_id =22030 97%2Fq12D mr8lnALGrNJ DS6X mrA859 4&family =yes&ncrnd =0.2 29270 5153
62504&rpt=imageview&rdrn d =852 463&url =htt ps%3A%2F%2Favatars.md s.yand ex.net %2Fget- imagescbir%2F2203097%2Fq12Dmr8lnAL GrNJD S6XmrA8594 %2Forig&cbi r_page=simil ar&pos =4&i mg_url =https %3A%2 F%2Ft oque
demujer.com%2Fwp-content%2Fup loads %2F20 12%2F05%2Fcuerpo -reloj1 .jpg
Мигрень +
Избыточная
масса тела
Гипертония
Депрессия
https://yandex.kz/images/search?cb ir_id =22030 97%2Fq12D mr8lnALGrNJ DS6X mrA859 4&family =yes&ncrnd =0.2 29270 5153
62504&rpt=imageview&rdrn d =852 463&url =htt ps%3A%2F%2Favatars.md s.yand ex.net %2Fget- imagescbir%2F2203097%2Fq12Dmr8lnAL GrNJD S6XmrA8594 %2Forig&cbi r_page=simil ar&pos =4&i mg_url =https %3A%2 F%2Ft oque
demujer.com%2Fwp-content%2Fup loads %2F20 12%2F05%2Fcuerpo -reloj1 .jpg
57
https://yandex.kz/images/search?cb ir_id =22030 97%2Fq12D mr8lnALGrNJ DS6X mrA859 4&family =yes&ncrnd =0.2 29270 5153
62504&rpt=imageview&rdrn d =852 463&url =htt ps%3A%2F%2Favatars.md s.yand ex.net %2Fget- imagescbir%2F2203097%2Fq12Dmr8lnAL GrNJD S6XmrA8594 %2Forig&cbi r_page=simil ar&pos =4&i mg_url =https %3A%2 F%2Ft oque
demujer.com%2Fwp-content%2Fup loads %2F20 12%2F05%2Fcuerpo -reloj1 .jpg
Мигрень Выбор терапии:
мАТ +
+
Циннаризин
ДППГ
Тревога Гидроксизин/
Флупентиксол
Выбор терапии:
мАТ +
Бета-блокатор/Кандесартан
Венлафаксин/Флуоксетин…
Личное мнение Осиповой В.В., 2023

56. Комбинированная терапия: Анти-CGRP мАТ + Плюс – Кому?

Как долго следует продолжать таргетную
профилактическую терапию мигрени мАТ к CGRP?
При нечастой ЭМ (4–8 дней с ГБ в мес) и при отчетливом
клиническом улучшении в первые 3 мес терапии длительность курса 6–12 мес
При частой ЭМ (8–14 дней с ГБ в мес), при хронической М,
рефрактерной М и при сочетании М + ЛИГБ - 12–18 мес
Курс терапии мАТ к CGRP может продолжаться более 18 мес, если
отмечается клиническая необходимость в продолжении лечения
Сергеев А.В., Табеева Г.Р. С соавт. Применение новой биологической патогенетической терапии
мигрени в клинической практике: консенсус экспертов Российского общества по изучению
головной боли 2022.

57. Примеры сочетания терапии Анти-CGRP мАТ с другими профилактическими средствам

Алгоритм назначения таргетной терапии
пациентам с мигренью (и только с ней!)
• Вы уверены в диагнозе «Мигрень»
• Число дней с мигренью не менее 4 в месяц (КР «Мигрень», МЗ РФ 2021)
• Если у пациента сочетание мигрени и ГБН, то число дней с мигренью также не менее 4 в месяц
Задать «финансовый вопрос» о возможности терапии Анти-CGRP мАТ
Возможности нет
Возможность есть
Традиционная пероральная
терапия или БТА
О чем рассказать пациенту?
Личное мнение Осиповой В.В., 2021

58. Как долго следует продолжать таргетную профилактическую терапию мигрени мАТ к CGRP?

Назначена таргетная терапия: что сообщить
пациенту?
1. Коротко разъяснить негативную роль болевого медиатора мигрени (CGRP) и что мАТ
подавляют его действие + Кроме блокирования CGRP мАТ не имеют других
взаимодействий = не влияют на СС и другие системы организма
2. Преимущества перед традиционной пероральной терапией: большая эффективность,
безопасность и скорость наступления эффекта
3. Для оценки эффекта нужно сделать минимум 3 инъекции
4. Продолжительность лечения зависит от его эффективности и фин. возможностей
пациента. Если пациент больше не сможете оплачивать это лечение Вы предложите ему
традиционную терапию
Личный опыт Осиповой В.В., 2021
Вы рекомендуете мАТ потому что они тщательно изучены не только в РКИ, но и
в реальной практике во всем мире (более 5 лет) и в РФ (3 года) + Вы уже имеете
положительный опыт применения мАТ у других пациентов

59.

Нелекарственные методы лечения мигрени
Метод лечения
Уровень рекомендаций
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Психологическая релаксация
1.
Постизометрическая релаксация (ПИР)
2.
Иглорефлексотерапия (ИРТ)
Биологическая обратная связь (БОС)
Стимуляция 1-ой ветви 5 нерва (аппарат Цефали)
Инвазивная нейростимуляция большого
А
4.
затылочного нерва (БЗН)
Лечебная физкультура (ЛФК)
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
Блокады БЗН
В
С
КР «Мигрень» (взрослые) МЗ РФ, 2021
3.
5.
Anheyer D, Leach MJ, et al
Cephalalgia. 2018 Jan
1:3331024187817952.
Millstine D, Chen CY,
Complementary and
integrative medicine in the
management of headache.
BMJ 2017; 357
Harris P, et al. Systematic
review of cognitive
behavioural therapy for the
management of headaches
and migraines in adults. Br J
Pain. 2015 Nov; 9(4): 213–
224.
4. Nestoriuc Y, Martin A, Rief
W, Andrasik F. Biofeedback
treatment for headache
disorders: a comprehensive
ef cacy review.
ApplPsychophysiol
Biofeedback 2008;33:125–
140.
5. V. Golovacheva, et al.
Multidisciplinary integrated
headache treatment
program: results and
identification of factors that
influence treatment
response. European Journal
of Neurology, 2016, Vol. 23
(Suppl. 1): 536.

60.

Инвазивная стимуляция большого затылочного нерва (БЗН):
показание – хроническая и рефрактерная мигрень
Принцип действия схож с
системами кардио
стимуляции, только импульс
поступает не к сердцу, а к
затылочным нервам,
блокируя болевые сигналы
Электроды
Генератор
импульсов

61. Нелекарственные методы лечения мигрени

Клинический
Разбор №1
Клинические задачи

62.

Клинический пример №2: пациентка
Елена, 54 года, менеджер
(фото из открытого доступа)
• Дебют и черты ГБ: с 16 лет – однотипные приступы сильной ГБ (7-8 баллов по
ВАШ), чаще слева, глаз и висок, пульсация, до 16 лет сон облегчал ГБ
• Сопутствующие с-мы: тошнота, свето- и звукобоязнь
• Наследственность: аналогичные ГБ были в молодости у матери, сейчас есть у
дочери 18 лет
• Частота приступов: в первые годы 1-2 раза в мес, после 40 лет – 5-6 раза в мес
• Триггеры: менструация, стресс, зрительная нагрузка, голод
Личный опыт Осиповой В.В.

63.

Клинический пример №1: пациентка Елена, 54
года, менеджер
• 3 года назад на после конфликта в офисе присоединились другие ГБ:
двусторонние сжимающие по типу «каски», до 6 баллов по ВАШ, легкая
тошнота; частота - 1-3 раза в месяц после стрессов, облегчаются на фоне отдыха,
приема алкоголя и массажа головы
• Общее число дней с ГБ в последние 3 мес: до 12 в месяц - до 8 дней с ГБН и
2-3 с мигренью
• Другие жалобы: повышенная тревожность, боли в шее
• Купирование ГБ: комбинированные анальгетики (недостаточный эффект) – до 12
дней с анальгетиками, 1-2 дозы в день с ГБ = около 20 доз в месяц
• Объективно: без орг. патологии; болезненность и напряжение при пальпации
мышц шеи и затылка; АД 120/80 мм рт ст.
Личный опыт Осиповой В.В.
Диагноз?

64. Клинический пример №2: пациентка Елена, 54 года, менеджер

Диагноз
Эпизодическая ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц
Мигрень без ауры
Тенденция к развитию ЛИГБ
Легкое тревожное расстройство
Лечение?
Личный опыт Осиповой В.В.

65. Клинический пример №1: пациентка Елена, 54 года, менеджер

Тактика ведения пациентки
Основные цели лечения:
1. Адекватное купирование приступов ГБН и М
2. Профилактика ГБН
3. Преодоление лек. абузуса
4. Снижение тревожности
Купирование приступов:
Мигрень: НПВС, триптаны
ГБН: НПВС
В т.ч. Кетонал®ДУО/
Кетонал ® Актив Плюс
Профилактика:
• Амитриптилин 25-50 мг/сут (мигрень и ГБН)
• Нужны ли б-блокаторы и магний?
Что мы
можем
предложить?
• Лечение тревоги:
гидроксизин и др.,
растительные препараты
• Контроль приема
обезболивающих
• КПТ: избегание стрессов,
массаж, фитнес, хобби…
Данные из личного архива Осиповой В.В.

66. Диагноз

Клинический
разбор №2
Клинические задачи

67. Тактика ведения пациентки

Клинический случай №3: Маргарита, 48
лет, ассистент директора
Диагноз (формы ГБ +
коморбидность)
Профилактика ХМ
Лечение ЛИГБ:
1. отмена триптанов на 2 нед
2. альтернативное
обезболивание
3. в.в. детоксикация =
лечение ГБ отмены
Хроническая М без ауры (не менее 20 дней с ГБ в
мес). Триптановая ЛИГБ (более 15 дней в месяц).
Депрессия. Артериальная гипертензия. Хронический
стресс
Аджови 3 п/к инъекции (февраль, март, апрель) +
Венлафаксин 75-150 мг + Пропранолол 80 мг/сут
Эффективные НПВС, в.т.ч. Кетонал® ДУО
Дексаметазон 4-8 мг + 200 мл фр в течение 25 мин
Магнезия 25% 5-10 мл + 200 мл фр в течение 45 мин
Личный опыт Осиповой В.В.

68.

Клинический случай №3: Маргарита, 48
лет, ассистент директора
Диагноз (формы ГБ +
коморбидность)
1-ая схема лечения
Эффективность
(3 мес терапии, апрель)
2-ая схема лечения
Эффективность
(6 мес терапии, август)
Хроническая М без ауры (не менее 20 дней с ГБ в мес).
Триптановая ЛИГБ (более 15 дней в месяц). Депрессия.
Артериальная гипертензия. Хронический стресс
Фреманезумаб 3 п/к инъекции (февраль, март, апрель) +
Венлафаксин + Пропранолол + Лечение ЛИГБ (отмена, в.в
детоксикация, альтернативное обезболивание)
14 дней с ГБ в мес, 6 триптанов + 6 НПВС, улучшение
качества сна, улучшение настроения
Продолжить фреманезумаб (май, июнь, август) +
Венлафаксин + Пропранолол
2 дня с легкой ГБ, нет лек. абузуса,
неполное улучшение настроения
Тактика?
Личный опыт Осиповой В.В.

69. Клинический случай №3: Маргарита, 48 лет, ассистент директора

Клинический случай №2 дальнейшая
тактика?
• Продолжить терапию мАТ до 12 мес и более
• Приостановить терапию мАТ на 2-3 мес и НЕ предлагать пероральную
поддерживающую терапию
• Приостановить терапию мАТ на 2-3 мес и предложить пероральную
поддерживающую терапию (магний, бета-блокатор?)
Плюс
• Продолжить лечение депрессии до 12 мес
• Строгий контроль приема обезболивающих
• Стресс-менеджмент, релаксация, полноценные
и «мини-отпуска», фитнес, плавание, СПА…
1.
2.
Профилактика рецидива
ХМ и ЛИГБ
Преодоление коморбидности
Повышение качества жизни
Сергеев А.В., Табеева Г.Р. С соавт. Применение новой биологической патогенетической терапии
мигрени в клинической практике: консенсус экспертов Российского общества по изучению головной боли 2022.
Осипова В.В. Мигрень в реальной практике, ГЭОТАР, 2023

70. Клинический случай №3: Маргарита, 48 лет, ассистент директора

Клинический
разбор №3
Клинические задачи

71. Клинический случай №2 дальнейшая тактика?

Клинический случай №3: Николай, 38 лет
юрист, г. Москва (март 2022)
Диагноз невролога по м.ж (2021)
Хроническая мигрень
Лечение
Эренумаб 70 мг 3 п/к инъекции (октябрь – декабрь
2021)
Без эффекта!
Диагноз цефалголога
(2022)
Хроническая головная боль напряжения. Тревожное
расстройство
Лечение
Амитриптилин, гидроксизин + Стресс-менеджмент,
релаксационный тренинг, модификация образа жизни
Улучшение
Ошибочный диагноз «ХМ» вместо «ХГБН» +
Ошибочное назначение = неэффективность Анти-CGRP мАТ
Личный опыт Осиповой В.В.

72.

Рекомендации и советы пациентам с мигренью
• Избегание стрессов, перенапряжения и других триггеров приступов, решение
жизненных проблем и конфликтов, «не брать на себя лишнее»
• Стресс-менеджмент (положительные эмоции, релаксация, полноценные
отпуска и «мини-отпуска», прогулки, хобби, СПА…)
• Фитнес (йога, пилатес), ЛФК, водные процедуры (контрастный душ, плавание,
хамам), гимнастика на ШОП, массаж воротниковой зоны, ИРТ
• Купирование приступов «правильными» препаратами (НПВП, например
Кетонал®, + Триптаны) + Пожизненный контроль приема обезболивающих =
профилактика ЛИГБ!
• Лечить/предотвращать коморбидные нарушения: депрессия, тревога,
нарушение сна, напряжение мышц шеи, другие болевые синдромы…
• При наличии показаний – адекватная
профилактическая терапия

73. Клинический случай №3: Николай, 38 лет юрист, г. Москва (март 2022)

Мигрень: выводы
• Первичная ГБ, широкое распространение, низкое КЖ
• Нейроваскулярная природа, комплексный патогенез
• Диагностика клиническая; доп. исследования только при наличии
показаний!
• Частое сочетается с коморбидными нарушениями
• Может хронизироваться
• Нельзя вылечить, но можно облегчить
• Разработаны эффективные подходы к лечению (купирование,
профилактика + модификация образа жизни)
• Новая эффективная таргетная терапия – Анти-CGRP
моноклональные антитела (мАТ)

74.

Спасибо за внимание!
Подготовлено при поддержке АО «Сандоз»
125315, Москва, Ленинградский проспект, д. 70
тел. +7(495) 660-75-09
www.sandoz.ru
RU2403187050