КАК ПИСАТЬ ДИАГНОЗ

1. КАК ПИСАТЬ ДИАГНОЗ

Северо-Восточный Федеральный Университет им. М.К. Аммосова
Медицинский институт
Кафедра пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии
с курсом эндокринологии и ЛФК
Зав кафедры: к.м.н., доцент,
главный внештатный эндокринолог
РС(Я) Сыдыкова Любовь Ахмедовна
КАК ПИСАТЬ
ДИАГНОЗ
Написал: ассистент кафедры Борисов
Алексей Иннокентьевич

2. Основные положения

• ОСНОВНОЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ
–
ЭТО
НЕПОСРЕДСТВЕННО БУДЕТЕ ЛЕЧИТЬ.
ТО,
ЧТО
ВЫ
• ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – ЭТО ТО, ЧТО СПОСОБСТВУЕТ К
РАЗВИТИЮ
И/ИЛИ
ОТЯГОЩАЕТ
ТЕЧЕНИЕ
ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ.
• ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – ЭТО ВСЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ РАЗВИВШИЕСЯ ОТ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
• СОПУСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – ВСЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, НЕ
СВЯЗАННЫЕ С ОСНОВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ.

3. ДИАГНОЗОМ НЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ЕСЛИ ВЫ ПИШИТЕ ЕГО ТАК

• УСЛОВИЕ ЗАДАЧИ … Поставьте диагноз
• ОТВЕТ: Пневмония потому, что …… НЕТ, ЭТО НЕ ДИАГНОЗ
• НАДО ДИАГНОЗ ПИСАТЬ ИХОДЯ ИЗ КЛАССИФИКАЦИИ
БОЛЕЗНИ!!
• ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ПНЕВОМНИЯ, НИЖНЕДОЛЕВАЯ СПРАВА.
ВЫЗВАННАЯ КЕМ ТО, ТЕМ ТО.
• ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ОРВИ (К примеру на фоне острых
вирусных инфекциях может развиваться пневомния)
• ОСЛОЖНЕННЫЙ: ДН II СТ. Эксудативный плеврит. АБЦЕСС
ЛЕГКОГО
• СОПУСТВУЮЩИЙ: ИБС, ГБ,

4. ДАЖЕ ЕСЛИ ВЫ НАПИШИТЕ ТАК

• Основное заболевание: ИБС ИМ.
• ФОН: АГ
• ОСЛОЖНЕНИЕ: ХСН
• Сопутствующие заболевания: нет
ЭТО НЕ ДИАГНОЗ, ЭТО ПРОСТО ПЕРЧИСЛЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ДИАГНОЗ ПИШЕТСЯ ИЗ КОМПОНЕНТОВ
КЛАССИФИКАЦИЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ В
КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ.

5. ПРИМЕРЫ НАПИСАНИЙ ДИАГНОЗОВ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

6. ГБ ДИАГНОЗ

Определить
стадию ГБ
Определить
степень АГ
Написать факторы
риска
Определить риск
сердечно
сосудистых
осложнений
(SCOORE2)
Целевые значения
Пример:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадия. Артериальная гипертония 2 степени. ГЛЖ. Ожирение 2
степени. Дислипидемия. Целевое значение ЛПНП 2,6 ммоль/л. РССО 2. Целевые значения АД 130/80.
Основное заболевание: ИБС стабильная стенокардия напряжения. ФК 2.
Фоновое заболевание: ГБ 3 стадии, неконтролируемая АГ, ГЛЖ сахарный диабет 2 типа, целевой уровень
гликированного гемоглобина 7,5%, ХБП 3С стадии. Дислипидемия, целевой уровень ЛПНП 1,0 ммоль/л. РССО 4.
Целевое АД 130-139 мм/рт/ст.

7.

Основное заболевание
ИБС: Стабильная
стенокардия
напряжения
ИБС: Особые
вариантные формы из
классификации
Элементы описывающие
основное заболевание
Фоновое заболевание
при наличии
Сопутствующие
заболевания
Гипертоническая
болезнь, СД и прочее
Любые другие
заболевания
Функциональный класс
ХСН: стадия; фракция
выброса; ФК
Нарушение проводимости
и ритма сердца.
Пример:
Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК 2. Нарушение ритма сердца ЖЭС по типу бигемении.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, неконтролируемая АГ. Дислипидемия. Целевой уровень ЛПНП
менее 1,4 ммоль/л. ГЛЖ, Ожирение 3 степени (ИМТ – 35) РССО 4. Целевое значение АД менее 120-129/70-79 мм.рт.ст.
Сопутствующие заболевания: Эрозивный гастродуоденит
Осложненное: ХСН 1 стадии, с сохранной фракцией выброса 65% по S, 1 ФК (NYHA).

8.

Основное заболевание
Элементы описывающие
основное заболевание
Фоновое заболевание
при наличии
Осложнения
Тип инфаркта миокарда
ГБ, СД и прочее
Ранние
Инфаркт
миокарда
По характеру
Поздние
По величине и глубине
поражения сердечной
мышцы
ХСН
Стадия, по ФВ, ФК
Пример:
Функциональны
й класс
По периоду
1. Основное заболевание: ИБС. Q- негативный инфаркт миокарда, 1 типа, заднедиафрагмальный от 26.08.2024,
острая/подострая стадия. КАГ от 26.08.2024,
установлен стент (какой то такой). Нарушение ритма сердца: постоянная форма
По локализации
фибрилляции предсердий. Нормосистолический вариант. Chads2-Vasc 2 балла. Has-bled
2 балла.
Коронарография когда и
какой стент установлен
Нарушения ритма и
проводимости сердца
2. Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия
(достигнутая степень), Дислипидемия целевое значение ЛПНП 1,4 моль/л. ГЛЖ, риск
ССО 4 (очень высокий).
3. Осложнение: ХСН IIа стадии с сохранной фракцией выброса 65% ФК II (NYHA).
4. Сопутствующая
Основное
заболевание:
ИБС:
нестабильная
(впервые
II степени
патология:
Внутренний
геморрой
1
степени.
Персистирующая,
контролируемая БА легкой степени тяжести.
возникшая) стенокардия ФК II
Предварительный диагноз: ОКС с подъемом сегмента
ST.
Но мы ожидаем конечно такой диагноз

9.

Основное заболевание
Элементы описывающие
основное заболевание
Фоновое заболевание
при наличии
Сопутствующие
заболевания
Гипертоническая
болезнь, СД и прочее
Любые другие
заболевания
Функциональный класс
ХСН: стадия; фракция
выброса; ФК
ИБС: Постинфарктный
кардиосклероз
Нарушение проводимости
и ритма сердца.
ПИКС от какого года и
какой локализации
Все проведенные
операции
Пример:
Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. Постинфарктый кардиосклероз от 2023 года. КАГ + стент ПМЖВ от
2023 года. Нарушение ритма сердца по типу постоянная форма фибрилляции предсердий нормосистолический вариант CHA2DS2VASc 4 балла, HAS-BLED 2 балла.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадии, неконтролируемая АГ. Дислипидемия. Целевой уровень ЛПНП менее 1,4
ммоль/л. ГЛЖ, Ожирение 3 степени (ИМТ – 35) РССО 4. Целевое значение АД менее 120-129/70-79 мм.рт.ст.
Осложненное: ХСН IIа стадии, с сохранной фракцией выброса 60% по S, 3 ФК (NYHA). ХБП 3С (СКФ по Кографту голду – 50).
Сопутствующая: Дуоденит, гастрит и прочее.

10.

Основное заболевание
Элементы описывающие
основное заболевание
Степень тяжести
ХОБЛ
Фенотип ХОБЛ с полым описанием:
Выраженный или невыраженный (CAT,
mMRC)
Частота обострений: редкие, частые.
Характер обострений (с гнойным
бронхитом или без)
Фенотип ХОБЛ (Эмфизематозный,
бронхитический или смешанный)
Сопутствующие
заболевания
Гипертоническая болезнь и
прочие заболевания, не
связанные с БА
Осложнения
Дыхательная
недостаточность
Пневмонии
Легочная гипертензия
Эмфизема и прочее
Примеры:
Основной: ХОБЛ средней степени тяжести с выраженными клиническими проявлениями (СAT > 10, mMRC >2) , частые рецидивы (>2) течения
(Фенотип D), с преимущественным эмфизематозным фенотипом.
Осложненный: ДН 2 ст, Эмфизема легких.
Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадии, контролируемая АГ, дислипидемия, целевые значения ЛПНП 1,8, ГЛЖ, РССО 3. Целевое АД 130/80.

11.

Основное заболевание
Бронхиальная астма
Элементы описывающие
основное заболевание
Сопутствующие
заболевания
Этиология
Гипертоническая
болезнь и прочие
заболевания, не
связанные с БА
Степень тяжести
Осложнения
Дыхательная
недостаточность
Астматический
статус
Уровень контроля
Проявления
Примеры:
Основной: Аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, контролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, легкое
течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
Осложнение: ДН III ст.
Основной: Неаллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести частично контролируемое течение. Рецидивирующий полипозный
синусит. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов («аспириновая триада»).
Основной: Аллергическая бронхиальная астма тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести.
Сезонный аллергический ринит, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (березы).
Осложнение: ДН III ст.
Сопутствующий: Гиперкортицизм (синдром Кушинга): ожирение, артериальная гипертензия. Стероидный остеопороз. Компрессионный перелом
позвоночника (Th12). Острая язва желудка.