Занятие №9

1.

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Курский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)
КАФЕДРА ОНКОЛОГИЯ
Тема занятия №9. Рак толстой и прямой кишки
КУРСК - 2026

2.

ВОПРОСЫ ПО
БИЛЕТАМ
1. Осложнения рака ободочной и прямой кишки и
тактика при них.
2.Патологоанатомическая характеристика
колоректального рака, формы роста и
локализация опухоли. Закономерности
метастазирования. Деление на стадии
(отечественная классификация, система TNM и
классификация Dukes).
3.Хирургическое, комбинированное, комплексное
и паллиативное лечение колоректального рака.
Объем операций в зависимости от локализации
опухоли в различных отделах ободочной и прямой
кишки.

3.

4.Лекарственная терапия при диссеминированном
колоректальном раке, используемые препараты и
схемы, место таргетной терапии, результаты.
5.Рак ободочной и прямой кишки.
Заболеваемость. Способствующие факторы,
значение характера питания. Предраковые
заболевания с высоким и низким риском
малигнизации. Профилактика.
6.Клиника рака прямой кишки в зависимости от
расположения опухоли. Особенности течения,
метастазирования и лечения рака анального
канала.

4.

7.Диагностика колоректального рака. Пальцевое
исследование прямой кишки. Значение
рентгенологических и эндоскопических методов.
Возможности скрининга.
8.Паллиативные операции при колоректальном
раке. Понятие о циторедуктивных операциях.
Показания к химио- и радиотерапии.
9.Острая кишечная непроходимость опухолевого
генеза, причины, обследование и выбор тактики
лечения больных, примеры.
10.Колоректальный рак. Заболеваемость.
Способствующие факторы. Предраковые
заболевания. Формы роста и пути
метастазирования.

5.

11.Рак ободочной и прямой кишки.
Заболеваемость. Способствующие факторы,
значение характера питания. Предраковые
заболевания с высоким и низким риском
малигнизации. Профилактика. (повтор)

6.

• 1.Колоректальный рак. Заболеваемость.
Способствующие факторы. Предраковые
заболевания. Формы роста и пути
метастазирования.

7.

Заболеваемость
• КРР — одно из наиболее распространённых
онкологических заболеваний в мире. В 2022 году
оценочное число новых случаев в мире
превысило 1,9 млн, а смертность составила
более 900 000.
• В России заболеваемость остаётся высокой. По
данным на 2024 год, впервые выявили около 82
902 новых случаев КРР (ободочная кишка,
ректосигмоидное соединение и прямая кишка).
Пик заболеваемости приходится на возрастные
группы 65–79 лет.

8.

К основным факторам риска относятся:
Возраст. Заболеваемость резко возрастает после 50 лет,
достигая максимума в 60–75 лет.
Наследственность. Наличие КРР или аденоматозных полипов у
близких родственников.
Генетические синдромы. Семейный аденоматозный полипоз,
синдром Линча (наследственный неполипозный
колоректальный рак), синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса,
Тюрко и другие.
Хронические воспалительные заболевания кишечника.
Язвенный колит и болезнь Крона повышают риск, особенно
при длительном течении и распространённом поражении.
Особенности питания. Рацион с избытком животных жиров и
белков, низким содержанием клетчатки.
Вредные привычки. Курение, злоупотребление алкоголем.
Ожирение (особенно висцеральное).
Малоподвижный образ жизни.
Сахарный диабет и нарушения липидного обмена.

9.

• Предраковые заболевания
• К предраковым состояниям относятся:
• Полипы и полипозы. Особенно аденоматозные
(железистые) полипы, которые могут
малигнизироваться. Риск перерождения зависит от
типа полипа, его размера и наличия дисплазии.
• Хронические воспалительные заболевания.
Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.
• Некоторые наследственные синдромы. Они часто
сопровождаются множественными полипами и
повышенным риском развития рака не только в
толстой кишке, но и в других органах.

10.

Формы роста опухоли
• Опухоль может расти по-разному, что влияет на её
поведение и клиническую картину:
• Экзофитная (полиповидная). Опухоль возвышается
над поверхностью слизистой, имеет вид узла или
полипа.
• Эндофитная (инфильтративная). Опухоль растёт
вглубь стенки кишки, раздвигая её слои, не имея
чётких границ.
• Язвенно-инфильтративная. Характеризуется
наличием язвы с инфильтративным дном и краями.
• Диффузная. Опухоль распространяется по стенке
кишки, инфильтрируя окружающие ткани.

11.

Пути метастазирования
КРР распространяется несколькими путями:
• Лимфогенный. Раковые клетки переносятся по
лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические
узлы, а затем и в более отдалённые. Это самый частый путь
метастазирования.
• Гематогенный. Опухолевые клетки попадают в кровеносные
сосуды и заносятся в отдалённые органы. Наиболее часто
поражается печень, реже — лёгкие и другие органы.
• Имплантационный (контактный). Опухолевые клетки
отрываются от основного узла и имплантируются на
поверхности париетальной или висцеральной брюшины, что
может приводить к канцероматозу брюшины и асциту.

12.

• 2.Рак ободочной и прямой кишки.
Заболеваемость. Способствующие факторы,
значение характера питания. Предраковые
заболевания с высоким и низким риском
малигнизации. Профилактика.

13.

Заболеваемость
В России в 2024 году впервые выявили около 82 900
новых случаев злокачественных новообразований
ободочной и прямой кишки (коды МКБ-10 C18–C20).
Пик заболеваемости приходится на возраст
старше 60 лет. В последние годы отмечается
тенденция к увеличению числа случаев рака
проксимальных (правых) отделов ободочной кишки

14.

Способствующие факторы
Риск развития заболевания повышается из-за сочетания различных факторов:
Особенности питания. Рацион с избытком животных жиров, красного и
переработанного мяса (говядина, свинина, колбасы), рафинированных углеводов и
недостатком клетчатки. Животные жиры стимулируют выработку вторичных желчных
кислот, которые считаются потенциально канцерогенными. Приготовление мяса при
высоких температурах (жарка, гриль) приводит к образованию гетероциклических
аминов и полициклических углеводородов — известных канцерогенов.
Наследственные синдромы. Около 5–10% случаев связаны с наследственностью. К
ним относятся семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча (наследственный
неполипозный рак), синдром Пейтца-Егерса, MUTYH-ассоциированный полипоз.
Хронические воспалительные заболевания кишечника. Длительное течение
язвенного колита и болезни Крона повышает риск малигнизации, особенно при
распространённом поражении и развитии тяжёлой дисплазии эпителия.
Другие факторы. Возраст старше 50 лет, ожирение, низкая физическая активность,
курение, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе рака молочной железы
или женских половых органов.

15.

Предраковые заболевания
• С высоким риском малигнизации:
• Аденоматозные полипы (аденомы). Это наиболее
значимый предрак. Риск перерождения в рак зависит
от размера полипа: менее 1 см — около 1,1%, 1–2
см — около 7,7%, более 2 см — около 42%.
• Ворсинчатые опухоли. Эти полипы также имеют
высокий потенциал злокачественной
трансформации.
• Хронические воспалительные заболевания. Как уже
упоминалось, язвенный колит и болезнь Крона
значительно повышают риск.

16.

С низким риском малигнизации:
-Гиперпластические полипы. Это
доброкачественные разрастания, которые редко
перерождаются в рак.
-Дивертикулёз толстой кишки. Сам по себе не
считается предраковым заболеванием, но может
сочетаться с другими факторами риска.

17.

Профилактика
Профилактика включает три уровня: первичную, вторичную и третичную.
Первичная профилактика направлена на снижение риска в здоровой популяции:
Сбалансированное питание. Увеличение доли овощей, фруктов, цельнозерновых
продуктов, ограничение красного и переработанного мяса, животных жиров.
Контроль веса и физическая активность. Регулярные нагрузки снижают риск.
Отказ от курения и ограничение алкоголя. Эти привычки повышают общий
онкологический риск.
Вторичная профилактика — это раннее выявление и лечение предраковых заболеваний
и факторов риска.
Скрининг. Регулярные обследования (например, фекальный иммунохимический
тест или колоноскопия) позволяют обнаружить и удалить полипы до того, как они
переродятся в рак.
Своевременное лечение воспалительных заболеваний кишечника. Это помогает
снизить риск малигнизации.
Третичная профилактика — это динамическое наблюдение за пациентами после
лечения для предотвращения рецидивов и выявления новых опухолей.

18.

• 3.Клиника рака прямой кишки в зависимости от
расположения опухоли. Особенности течения,
метастазирования и лечения рака анального
канала.

19.

Клиника рака прямой кишки в зависимости от расположения опухоли
Симптоматика определяется тем, где опухоль находится относительно ампулы и
сфинктера.
Верхнеампулярный и ректосигмоидный отдел (над 7–8 см от анального края):
долго протекает малосимптомно, часто под маской общих заболеваний: анемия,
слабость, немотивированная потеря веса, повышение температуры;
патологические примеси в кале (кровь, чаще тёмная, смешанная с калом, слизь)
появляются позже;
по мере роста — нарушение кишечной проходимости: запоры, вздутие,
схваткообразные боли, вплоть до кишечной непроходимости — часто первый явный
симптом;
тенезмы и ложные позывы для этой зоны нехарактерны.

20.

Среднеампулярный отдел:
• кровотечения — постоянный и ранний признак:
кровь тёмная или смешанная с калом, со
слизью; поэтому рак ампулы нередко путают с
геморроем — типичная ошибка амбулаторного
этапа;
• нарушение ритма дефекации: частые позывы,
ощущение неполного опорожнения, изменение
формы кала;
• боли присоединяются при переходе на
окружающую клетчатку и серозные оболочки.

21.

Нижнеампулярный отдел и опухоли, прорастающие в сфинктер:
ранние и выраженные тенезмы — ложные позывы до 10–15 раз в сутки с выделением
крови, слизи, гноя и малым количеством кала («симптом Обуховой больницы» —
лентовидный кал, иногда с баллонообразным расширением ампулы выше опухоли
при пальцевом исследовании);
боли в области заднего прохода становятся ранним симптомом, особенно при
прорастании в анальный канал и сфинктер;
лентовидный («карандашный») кал, ощущение инородного тела, чувство неполного
опорожнения;
при распаде — гной и зловонные выделения, мокнутие, зуд промежности;
при прорастании в окружающие органы — мочевой пузырь (пузырно-ректальные
свищи), у мужчин простата, у женщин задняя стенка влагалища.

22.

Общие проявления на любой локализации:
раковая интоксикация, анемия, похудание;
позднее — симптомы отдалённых метастазов
(чаще печень, лёгкие).
Отдельно стоит помнить, что лентовидный кал +
кровь + тенезмы — триада, по которой
нижнеампулярный рак маскируется под проктит и
геморрой, а запоры и непроходимость —
маркёры верхних отделов.

23.

Рак анального канала
Это отдельная нозологическая форма (в отличие от рака нижнеампулярного
отдела), по МКБ — C21.
Патология и этиология. В 80–90% — плоскоклеточный рак (ороговевающий в кожной
зоне, неороговевающий в канале); реже — базалиомоподобный (клоакогенный)
рак, меланома, аденокарцинома. Ключевые факторы риска — инфицирование
вирусом папилломы человека (главным образом типы 16, 18), анальные половые
контакты, иммунодефицитные состояния, длительные хронические воспалительные
заболевания заднего прохода, курение.
Особенности клинического течения:
боли в области заднего прохода — ранний и упорный симптом, усиливаются при
дефекации, иррадиируют в промежность, копчик, иногда имитируют трещину или
парапроктит — отсюда частая запоздалая диагностика;
кровотечения при дефекации, слизисто-гнойные выделения, зуд, мокнутие;
пальпируемое уплотнение или изъязвление края заднего прохода, при росте —
инфильтрация сфинктера с недержанием кала, сужением канала и лентовидным
калом;
опухоль рано даёт контактный характер роста в сфинктер, вагину, простату,
крестцовую клетчатку.

24.

Метастазирование:
лимфогенное — главная особенность. Опухоли выше зубчатой линии
метастазируют в параректальные, подчревные (подвздошные)
лимфоузлы; опухоли ниже зубчатой линии и кожной зоны — в паховые
лимфоузлы (это надо помнить: паховый конгломерат при
«неизлечимой трещине» — повод заподозрить рак). Возможен
перекрёстный лимфоотток;
гематогенно — печень, лёгкие, кости, реже другие локализации;
имплантационный рост по коже промежности при запущенных
формах.
По стадиям классифицируют по TNM, причём первичная опухоль T1
— до 2 см, T2 — 2–5 см, T3 — более 5 см, T4 — прорастание
соседних органов.

25.

Лечение — принципиальное отличие от рака прямой кишки:
Основной метод сегодня — химиолучевая терапия с сохранением органа
(концепция Nigro): одновременно лучевая терапия на область таза и паховые зоны и
химиотерапия — 5-фторурацил + митомицин C (либо схема с цисплатином). Такая
тактика позволяет достичь полной регрессии у большинства пациентов и избежать
калопринимающей стомы;
абдоминально-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием
постоянной сигмостомы показана при отсутствии регресса после ХЛТ,
местнораспространённых и рецидивных формах; ранее её применяли как
первичный метод, теперь — как резерв;
при малых поверхностных опухолях кожной зоны (Tis–T1) допустимо локальное
иссечение с сохранением сфинктера;
при поражении паховых лимфоузлов — лучевая терапия на зоны регионарного
оттока; при резистентных паховых метастазах — лимфодиссекция;
при отдалённых метастазах — паллиативная химиотерапия (цисплатин/карбоплатин
с 5-фторурацилом или капецитабином), при прогрессии после ХЛТ обсуждаются
ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (пембролизумаб, ниволумаб —
при MSI-высоком статусе или PD-L1-позитивных опухолях).

26.

• 4.Патологоанатомическая характеристика
колоректального рака, формы роста и
локализация опухоли. Закономерности
метастазирования. Деление на стадии
(отечественная классификация, система TNM и
классификация Dukes).

27.

• Колоректальный рак (КРР) — это
злокачественное новообразование,
возникающее в толстой или прямой кишке.

28.

Патологоанатомическая характеристика
Гистологические типы:
Аденокарцинома — самый частый тип (около 75–
80% случаев), развивается из железистого эпителия.
Выделяют высоко-, умеренно- и
низкодифференцированные формы.
Слизистый (муцинозный) рак — около 10–12%.
Перстневидно-клеточный рак — около 3–4%.
Плоскоклеточный рак — около 2%.
Недифференцированный и
неклассифицируемый рак — около 1% каждый.

29.

Формы роста:
• Экзофитные — растут в просвет кишки в виде
полипа, узла или ворсинчатого образования,
напоминающего цветную капусту. При распаде
такой опухоли формируется блюдцеобразная
язва с плотным дном и валикообразными
краями.
• Эндофитные (инфильтративные) — растут
преимущественно в толще стенки кишки,
распространяясь по периметру и часто
циркулярно сужая просвет. При распаде
образуется обширная плоская язва.
• Смешанные формы встречаются чаще всего,
сочетая признаки экзофитного и эндофитного
роста.

30.

Локализация:
• Прямая кишка — наиболее частая локализация
(около 50% случаев).
• Сигмовидная кишка — около 40–50% случаев.
• Слепая и восходящая ободочная кишка — около
20–25%.
• Поперечно-ободочная и нисходящая ободочная
кишка — реже

31.

Закономерности метастазирования
Метастазы при КРР распространяются тремя основными путями:
• Лимфогенный — через лимфатические сосуды. Процесс
идёт поэтапно: сначала поражаются эпиколические и
параколические узлы, затем промежуточные (брыжеечные), и
далее — парааортальные.
• Гематогенный — с током крови. Наиболее часто поражается
печень (из-за оттока крови от кишечника по воротной вене),
реже — лёгкие, надпочечники и другие органы.
• Имплантационный (контактный) — при прорастании всех
слоёв стенки кишки опухолевые клетки отрываются и
имплантируются на брюшине, что может приводить к
канцероматозу брюшины и асциту.

32.

Стадирование
Отечественная классификация
В России принята классификация, утверждённая Минздравом СССР в 1959 году.
Она учитывает одновременно размер опухоли, глубину прорастания в стенку кишки
и степень метастазирования в лимфатические узлы. Выделяют четыре стадии.
Система TNM
Это международная система, которая детально описывает анатомическую
распространённость процесса. Она включает три компонента:
T (первичная опухоль) — отражает глубину прорастания стенки кишки.
N (регионарные лимфатические узлы) — указывает на наличие или отсутствие
метастазов в лимфоузлах.
M (отдалённые метастазы) — фиксирует наличие или отсутствие отдалённых
метастазов.
Группировка по стадиям выглядит так:
Стадия 0 — TisN0M0 (рак in situ).
Стадия I — T1N0M0 или T2N0M0.
Стадия II — T3N0M0.
Стадия III — T4N0M0 или любое T при N1/N2 и M0.
Стадия IV — любое T и N при M1 (наличие отдалённых метастазов).

33.

Классификация Dukes
Эта система была предложена в 1932 году и широко
использовалась за рубежом. В настоящее время она считается
устаревшей и в ряде стран заменена классификацией TNM.
Стадии по Dukes:
А — опухоль ограничена стенкой кишки без прорастания в
окружающие ткани и без метастазов в регионарные
лимфоузлы.
В — опухоль прорастает в окружающие ткани, но метастазов
в регионарных лимфоузлах нет.
С1 — опухоль с или без прорастания в окружающие ткани, но
с наличием метастазов в околокишечных лимфоузлах.
С2 — опухоль, пенетрирующая все слои кишечной стенки, с
наличием метастазов в лимфоузлах, расположенных в
области перевязанных питающих сосудов.
D — наличие отдалённых метастазов.

34.

Соотношение с TNM:
• Dukes А ≈ TisN0M0 (стадия 0).
• Dukes В ≈ T3N0M0 (стадия I).
• Dukes С ≈ T4N1-2M0 (стадия II).
• Dukes D ≈ любая T, любая N, M1 (стадия IV).

35.

• 5.Диагностика колоректального рака. Пальцевое
исследование прямой кишки. Значение
рентгенологических и эндоскопических методов.
Возможности скрининга.

36.

• Диагностика колоректального рака (КРР) — это
комплексный процесс, который включает
физикальное обследование, инструментальные
и лабораторные методы. Давайте разберем
каждый из ключевых этапов.

37.

Пальцевое исследование прямой кишки
Это базовый и обязательный метод первичной
диагностики. Он позволяет выявить опухоль, оценить её
характеристики (размер, подвижность, отношение к
окружающим тканям) и определить её расположение
относительно сфинктеров и стенок таза.
• Что можно обнаружить:
• экзофитно растущий узел;
• язву с плотными краями;
• ригидность (уплотнение) стенок кишки;
• уплотнение на большем или меньшем участке.

38.

• Важные нюансы:
• Метод информативен для опухолей, расположенных
в аноректальной области, нижне- и
среднеампулярном отделах прямой кишки.
• Опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном
отделах недоступны для пальцевого исследования.
• У женщин исследование обязательно дополняют
вагинальным.
• С особой тщательностью осматривают заднюю
полуокружность, так как эта зона часто выпадает из
поля зрения.

39.

Рентгенологические методы
Ирригоскопия (рентгенологическое исследование с двойным контрастированием
— бариевой взвесью и воздухом) позволяет оценить форму, протяжённость опухоли,
наличие изъязвлений и свищей. Косвенными признаками являются нарушение
перистальтики, ригидность стенки. Однако метод уступает эндоскопии в
чувствительности и не позволяет провести биопсию.
КТ-колонография (виртуальная колоноскопия) — метод получения 3D-модели кишки
с помощью КТ после её раздувания воздухом. Преимущества — меньшая
инвазивность по сравнению с оптической колоноскопией. Недостатки — меньшая
чувствительность (полипы менее 1 см могут не визуализироваться), лучевая нагрузка,
невозможность сразу взять биопсию.
МРТ — высокочувствительный метод, особенно для оценки местного
распространения опухоли в стенке кишки и в малом тазу. Однако из-за высокой
стоимости и ограниченной доступности используется как дополнительный метод.

40.

Эндоскопические методы
-Ректороманоскопия — осмотр прямой кишки и дистального
отдела сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа.
Позволяет оценить локализацию, размеры и форму опухоли, а
также выполнить биопсию.
-«Золотым стандартом» диагностики КРР является колоноскопия.
Это эндоскопическое исследование позволяет осмотреть всю
слизистую оболочку толстой кишки. При обнаружении
патологических изменений во время процедуры можно сразу
провести биопсию для гистологического подтверждения
диагноза, а также удалить полипы. Современные модификации
(хромоскопия, узкоспектральная эндоскопия) повышают
точность выявления мелких образований.

41.

Возможности скрининга
Скрининг — это массовое обследование людей без клинических симптомов с целью выявить
предраковые изменения или рак на ранней стадии. Его главная цель — снизить заболеваемость и
смертность.
Основные методы скрининга:
Фекальный иммунохимический тест (FIT) — анализ кала на скрытую кровь. Это неинвазивный и
рекомендуемый метод первой линии. При положительном результате обязательно проводится
колоноскопия.
Колоноскопия — наиболее эффективный метод скрининга, позволяющий не только осмотреть
слизистую, но и удалить предраковые полипы. Рекомендуемый интервал — каждые 10 лет, начиная с
45–50 лет.
Гибкая ректороманоскопия — осмотр прямой и части сигмовидной кишки. Проводится каждые 5 лет.
msdmanuals.com
КТ-колонография — альтернатива для пациентов, которые не могут или отказываются от колоноскопии.
Проводится каждые 5 лет.
msdmanuals.com
Фекальный ДНК-тест — в комбинации с FIT может использоваться как альтернативный метод.

42.

Кому особенно важно проходить скрининг?
• Людям старше 45–50 лет без симптомов и
отягощённой наследственности.
• Пациентам из групп повышенного риска: с
семейным анамнезом КРР, наличием полипов в
прошлом, воспалительными заболеваниями
кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), а
также при известных генетических синдромах
(семейный аденоматозный полипоз, синдром
Линча). Для них скрининг может начинаться
раньше и проводиться чаще.

43.

• 6.Лекарственная терапия при
диссеминированном колоректальном раке,
используемые препараты и схемы, место
таргетной терапии, результаты.

44.

• При диссеминированном (метастатическом)
колоректальном раке (КРР) лекарственная
терапия направлена на контроль роста опухоли,
продление жизни пациента и улучшение её
качества. Основу лечения составляет
химиотерапия, а таргетные препараты
дополняют её, прицельно воздействуя на
молекулярные мишени опухоли.

45.

Химиотерапевтические препараты и схемы
Для лечения диссеминированного КРР применяют
комбинации цитостатиков. Основные группы
препаратов:
Фторпиримидины: 5-фторурацил (5-ФУ),
капецитабин (пролекарство,
метаболизирующееся в 5-ФУ преимущественно в
опухолевой ткани).
Препараты платины: оксалиплатин.
Ингибиторы топоизомеразы: иринотекан.
FOLFOX ( ОКСАЛИПЛАТИН+ 5-ФТОРУРАЦИЛ)- 1
линия ; FOLFIRI (ИРИНОТЕКАН + 5-ФТОРУРАЦИЛ) -2линия

46.

• Примеры схем:
• FOLFOX: оксалиплатин + фторурацил + кальция
фолинат.
• FOLFIRI: иринотекан + фторурацил + кальция
фолинат.
• FOLFOXIRI: иринотекан + оксалиплатин +
фторурацил + кальция фолинат.
• CAPOX: капецитабин + оксалиплатин.

47.

Место таргетной терапии
Таргетные препараты действуют на конкретные молекулымишени в опухолевых клетках. Их применяют в комбинации с
химиотерапией или как последующую линию лечения после
прогрессирования на химиотерапии.
Основные группы таргетных препаратов:
Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста
(EGFR): цетуксимаб, панитумумаб. Они блокируют
рецепторы, стимулирующие рост опухоли.
Антиангиогенные (ингибиторы VEGF): бевацизумаб,
афлиберцепт, рамуцирумаб. Подавляют образование новых
сосудов в опухоли.
Ингибиторы мультикиназ: регорафениб.
Ингибиторы BRAF: энкорафениб, вемурафениб.
Применяются при мутации гена BRAF V600E.

48.

Выбор таргетного препарата строго зависит от
молекулярно-генетического профиля опухоли
(статуса генов KRAS, NRAS, BRAF, экспрессии HER2,
микросателлитной нестабильности MSI/MMR).
Например:
• Анти-EGFR препараты (цетуксимаб,
панитумумаб) эффективны только при диком
типе генов KRAS/NRAS. При наличии мутаций эти
препараты не назначаются.
• При правостороннем раке ободочной кишки
независимо от статуса KRAS/NRAS почти всегда
добавляют бевацизумаб.
• Анти-BRAF препараты показаны во второй линии
при подтверждённой мутации BRAF V600E.

49.

Результаты лечения
Внедрение таргетной терапии значительно улучшило
прогноз. Если раньше медиана выживаемости при
использовании только химиотерапии составляла около
12–15 месяцев, то с добавлением таргетных препаратов
она увеличилась до 20–29 месяцев.
Конкретные примеры:
Добавление бевацизумаба к режиму IFL в первой линии
увеличило общую выживаемость до 20,3 месяца.
Комбинация цетуксимаба с химиотерапией при диком
типе KRAS снижала риск прогрессирования на 34% и
повышала частоту объективного ответа.

50.

• Однако таргетная терапия имеет и свои
ограничения и побочные эффекты (например,
артериальная гипертензия, тромбозы,
перфорации ЖКТ при использовании
бевацизумаба). Поэтому лечение всегда
подбирается индивидуально, с учётом всех
факторов.

51.

Современная терапия диссеминированного КРР —
это сложный баланс между цитотоксической и
таргетной терапией. Ключевое значение имеет
персонализированный подход на основе
молекулярно-генетического тестирования опухоли.
Это позволяет не только повысить эффективность
лечения, но и минимизировать побочные явления.

52.

• 7.Хирургическое, комбинированное,
комплексное и паллиативное лечение
колоректального рака. Объем операций в
зависимости от локализации опухоли в
различных отделах ободочной и прямой кишки.

53.

Хирургическое лечение
Радикальные операции направлены на удаление
опухоли с достаточным запасом здоровой ткани
(края резекции) и регионарных лимфатических
узлов.

54.

55.

При раке прямой кишки выполняют:
Чрезбрюшинную (переднюю) резекцию прямой
кишки — при опухолях в верхнеампулярном отделе
(на расстоянии 11 см и более от переходной
складки анального канала).
Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с
низведением сигмовидной кишки — при
среднеампулярном отделе (на расстоянии 6–10
см от переходной складки).
Брюшно-промежностную экстирпацию прямой
кишки — при нижнеампулярном отделе или
инвазии в сфинктер анального канала.

56.

При небольших полиповидных новообразованиях с
инвазией не глубже подслизистого слоя (T1),
расположенных в пределах 6–8 см от нижнего края
заднего прохода, возможно трансанальное
иссечение.
При распространённых формах, вовлечении
смежных структур выполняются расширенные и
комбинированные вмешательства с резекцией или
удалением смежных органов, тазовой и
забрюшинной лимфаденэктомией.

57.

Комбинированное и комплексное лечение
Комбинированное лечение — это сочетание двух и более методов, направленных на достижение
лучшего результата, чем при использовании одного метода.
Примеры:
Неоадъювантная терапия (предоперационная) — лучевая терапия или химиотерапия до операции для
уменьшения опухоли и повышения резектабельности.
Адъювантная терапия (послеоперационная) — проводится после хирургического вмешательства для
уничтожения микрометастазов и профилактики рецидива.
Химиолучевая терапия — одновременное применение химио- и лучевой терапии.
rosoncoweb.ru
Комплексное лечение — это применение помимо хирургии и лучевой терапии других методов
лечения (таргетная, иммунотерапия и др.).
Паллиативное лечение
Паллиативные операции выполняются на поздних стадиях заболевания, когда радикальное излечение
невозможно, и направлены на облегчение состояния пациента (устранение непроходимости,
кровотечения и др.).
Примеры:
Наложение обходного анастомоза или двуствольной колостомы выше опухоли.
Лазерная реканализация опухоли при стенозирующем раке прямой кишки.
Циторедуктивные операции (удаление основной массы опухоли) с последующим системным
лечением метастазов.
Паллиативная химиотерапия также применяется на поздних стадиях для контроля роста опухоли и
улучшения качества жизни.

58.

• 8.Паллиативные операции при колоректальном
раке. Понятие о циторедуктивных операциях.
Показания к химио- и радиотерапии.

59.

Паллиативные операции
Цель таких операций — не удалить все опухолевые клетки, а
устранить непосредственные угрозы жизни и улучшить качество
жизни. К ним относятся, например:
Наложение обходного анастомоза или двуствольной колостомы
при кишечной непроходимости.
Формирование колостомы (выведение участка кишки на
переднюю брюшную стенку) при невозможности восстановить
проходимость.
Лазерная реканализация опухоли (восстановление просвета
кишки) при стенозирующем раке.
Дренирование желчевыводящих путей при механической
желтухе.
Лапароцентез (эвакуация асцитической жидкости) при асците.

60.

Циторедуктивные операции
Циторедуктивная операция — это хирургическое вмешательство, направленное на
максимальное уменьшение объёма опухолевой массы. Это не радикальное
излечение, а способ создать более благоприятные условия для последующей
консервативной терапии (химио-, лучевой, таргетной).
Показания к циторедуктивной операции:
Крупные опухоли, прорастающие в соседние органы, сосуды или нервы, когда
радикальная операция невозможна.
Наличие единичных метастазов (в печень, лёгкие и др.), которые можно безопасно
удалить.
Локально-распространённые формы заболевания (T4).
Классификация по объёму удаляемой ткани:
Полная — все видимые очаги удалены.
Оптимальная — оставшиеся очаги не крупнее 1 см.
Субоптимальная — очаги размером 1–2 см.
Неоптимальная — оставшиеся очаги более 2 см.
Виды в зависимости от времени проведения:
Первичная — с неё начинается лечение.
Интервальная — после курса неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии.
Вторичная — при рецидиве опухоли.

61.

Показания к химио- и радиотерапии
Химиотерапия может назначаться в разных
режимах:
Неоадъювантная — до операции для уменьшения
опухоли.
Адъювантная — после операции для уничтожения
микрометастазов.
Паллиативная — при распространённом
процессе для контроля болезни и улучшения
качества жизни.

62.

Показания к химиотерапии при колоректальном
раке:
• Крупные опухоли с агрессивным фенотипом
(низкодифференцированные, с инвазией в
сосуды).
• Наличие метастазов в лимфоузлах.
• Метастатическое поражение печени, лёгких и
других органов.
• Рецидивы после предыдущего лечения.

63.

Радиотерапия (лучевая терапия) применяется:
В неоадъювантном режиме для подготовки к
операции.
В адъювантном — для профилактики рецидивов
после хирургического лечения.
В паллиативных целях — для купирования боли,
кровотечения, нарушения проходимости
кишечника.

64.

• 9. Осложнения рака ободочной и прямой кишки
и тактика при них.

65.

Основные осложнения
Обтурационная кишечная непроходимость. Возникает, когда растущая опухоль
перекрывает просвет кишки. Проявляется схваткообразными болями в животе,
вздутием, тошнотой, рвотой, отсутствием стула и газов. Без срочной помощи
перерастяжение кишки выше препятствия грозит её разрывом и развитием калового
перитонита.
Перфорация кишки. Сквозное отверстие в стенке кишки, которое может возникнуть
на фоне распада опухоли или диастатического разрыва (разрыва стенки выше
места препятствия). Это ургентное состояние с высокой летальностью.
Кровотечение. Развивается из-за разрушения сосудов растущей опухолью. Может
быть как явным (алая кровь в стуле), так и скрытым, приводящим к анемии.
Прорастание в соседние органы. Опухоль может инфильтрировать мочевой пузырь,
матку, влагалище, другие отделы кишечника, стенку малого таза.
Гнойно-воспалительные осложнения. Абсцессы, флегмоны в области опухоли или
малого таза.
Метастазирование. Отдалённые метастазы (в печень, лёгкие, кости и др.).

66.

Тактика при
осложнениях

67.

Важные принципы
Экстренность. Большинство осложнений требуют
немедленного хирургического вмешательства для спасения
жизни.
Индивидуальный подход. Тактика всегда подбирается с
учётом особенностей конкретного случая.
Многоэтапность. При высоком операционном риске (тяжёлое
состояние, сопутствующие заболевания) часто применяют
многоэтапные операции: сначала наложение стомы для
декомпрессии, затем — радикальное вмешательство после
стабилизации пациента.
Комплексная терапия. После купирования острого состояния
может потребоваться дополнительное лечение:
химиотерапия, лучевая терапия, коррекция анемии и других
последствий.

68.

• 10.Острая кишечная непроходимость
опухолевого генеза, причины, обследование и
выбор тактики лечения больных, примеры.

69.

• Острая кишечная непроходимость (ОКН)
опухолевого генеза — это неотложное
состояние, при котором просвет кишки
перекрывается новообразованием
(злокачественным или доброкачественным), что
нарушает продвижение содержимого по
пищеварительному тракту. Чаще всего это
осложнение колоректального рака,
преимущественно поражающего толстую
кишку.

70.

Причины
Механическое препятствие может возникать по нескольким механизмам:
Внутрипросветный рост опухоли. Новообразование растёт в просвет кишки, сужая
его.
Сдавление извне. Опухоль из соседнего органа (например, яичника, почки,
поджелудочной железы) или метастазы в лимфоузлах сдавливают кишку.
Канцероматоз брюшины. Обширное поражение висцеральной брюшины может
приводить к деформации и обструкции просвета тонкой кишки.
oncology-association.ru
mrckb.ru
Осложнения лечения. Повреждение стенки кишки лучевой терапией или
химиопрепаратами, образование спаек после операций.
euroonco.ru
Скопление плотных каловых масс выше места сужения на фоне хронических
запоров.

71.

Обследование
Цель диагностики — подтвердить наличие непроходимости, определить её уровень,
причину и оценить общее состояние пациента.
Основные методы:
Обзорная рентгенография брюшной полости. Выявляет характерные признаки: чаши
Клойбера (уровни жидкости) и пневматоз кишечника.
Компьютерная томография (КТ). Наиболее информативный метод: позволяет точно
определить локализацию, характер сужения, отношение опухоли к окружающим
тканям, наличие метастазов.
Колоноскопия. Даёт возможность визуально оценить состояние слизистой, взять биопсию
и иногда сразу провести реканализацию (восстановление проходимости) с помощью
стентирования.
Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование с контрастом (барием) помогает
выявить сужение просвета.
УЗИ брюшной полости. Может быть использовано как дополнительный метод.

72.

Дополнительные исследования:
Лабораторные анализы (общий и биохимический
анализ крови, коагулограмма) для оценки
воспаления, обезвоживания и функции почек.
Пальцевое ректальное исследование (у мужчин) и
вагинальное — у женщин.

73.

Выбор тактики лечения
Тактика зависит от множества факторов: стадии онкологического
процесса, общего состояния пациента, наличия осложнений
(перитонит, сепсис).
Консервативная терапия применяется как этап подготовки к операции
при отсутствии признаков перфорации. Она включает:
Декомпрессию ЖКТ. Аспирация содержимого через назогастральный
или назоинтестинальный зонд.
Инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений
и восполнения ОЦК.
Коррекцию белкового баланса.
Антибактериальную терапию при инфекционно-септических
осложнениях.
При компенсированной форме — назначение сбалансированных
питательных смесей.

74.

Хирургическое лечение показано при нарастании симптомов,
отсутствии эффекта от консервативных мер в течение 12 часов или
при развитии осложнений (перитонит, сепсис).
Варианты операций:
• Первичная резекция кишки с удалением опухоли и формированием
анастомоза (если позволяет состояние пациента и нет высокого
риска несостоятельности).
• Формирование проксимальной стомы (колостомы) как
декомпрессивной меры с последующим плановым удалением
опухоли в специализированном центре.
• Эндоскопическое стентирование — установка
саморасширяющегося металлического стента для восстановления
проходимости. Этот метод часто позволяет избежать экстренной
операции.

75.

Важные принципы:
Операции желательно проводить в дневное время
хирургами, имеющими опыт лечения
колоректального рака.
При перитоните или септическом шоке требуется
интенсивная предоперационная подготовка в
условиях палаты интенсивной терапии.
Радикальное вмешательство после купирования
непроходимости желательно выполнить в течение
14 суток от момента установления опухолевой
природы заболевания.

76.

ТЕМЫ ПРЕЗЕНТАЦИЙ
НА 08.10.26
1.Реабилитация онкологических больных.
Общие принципы и виды реабилитации.
Реабилитационные
мероприятия
при
основных видах опухолей (опухоли костей,
молочной железы, желудка, гортани).
Основная документация онкологического
больного. Принципы составления, значение
для статистики.