Колоректальный рак

1. Колоректальный рак

Кафедра онкологии с курсом торакальной
хирургии ФПК и ППС
КГМУ

2. Заболеваемость

• Ежегодно в мире регистрируется 1 млн 200 тысяч
новых случаев рака толстой кишки (РТК), умирает
700 тыс больных
• В 2013г. В США зарегистрировано 145 570
больных, у 2/3 был рак ободочной кишки (РОК). В
России – 54 738 б-х. В Краснодарском крае - РОК –
в 2013г в структуре всех ЗНО составило 6,1%
• В структуре заболеваемости России – 3-е место
(каждый 10-й онкобольной), прирост за последние
10 лет –35,6%

3. Эпидемиология

• Наиболее высокие показатели заболеваемости
колоректальным раком (КРР) отмечаются в странах
Западной Европы и Северной Америки (46,3-51,7
на 100000), средние – в Восточной и Южной
Европе (23,6-33,8 на 100000), самые низкие – в
Африке (1,6-5,9 на 1000000). В развитых странах
РТК занимает второе место по частоте среди
злокачественных опухолей (389200 новых случаев
в год), в развивающихся странах – 182000 новых
случаев заболеваний в год и восьмое место в общем
списке онкопатологии.

4. Колоректальный рак Распространенность в мире*

Западная
Европа
Мужчины 39.8
Женщины29.0
Восточная
Европа
Мужчины 25.3
Женщины18.5
Япония
Мужчины 39.5
Женщины24.6
Австралия
Мужчины 45.8
Новая Зеландия Женщины34.8
Южная и
Мужчины 5.0
Центральная Азия Женщины 3.8
*Частота на 100,000 населения
Северная
Африка
Мужчины 6.0
Женщины 4.2
Южная
Африка
Мужчины 11.2
Женщины 8.5
Центральная
Америка
Мужчины 8.8
Женщины 7.9
Северная
Америка
Мужчины 44.3
Женщины 32.8
1999.

5. Причины возникновения РТК

• Особенности питания (рафинированные продукты, высокое
содержание жиров, низкое содержание - грубо-волокнистой
пищи) - риск развития рака повышается на 2,3% с каждыми
100 калориями, потребляемыми в течение дня добавление к
рациону 13,5 г/сут клетчатки в виде отрубей заметно
снижает пролиферацию ректального эпителия.
• Клетчатка: 1)способствует увеличению скорости движения
каловых масс по кишечнику и уменьшает концентрацию
других компонентов стула, 2) связывает токсические
вещества и предотвращает их контакт с эпителием кишки,
3) не переваривается и не абсорбируется в тонкой кишке, но
ферментируется бактериями толстой кишки, что снижает
рН каловых масс, образуя «летучие» короткоцепочечные
жирные кислоты, которые защищают стенку кишки от
повреждения дезоксихолевой кислотой.

6. Причины возникновения РТК

• Мутагенные свойства кала (фекапентаны – липиды,
продуцируемые анаэробной флорой)
• Метаболиты желчных кислот
• Возраст – РТК у пациентов до 40 лет составляет
всего 3,7%

7. Причины возникновения РТК

• Гиперэстрогенемия →холестерол→ продукция желчных кислот
• Прогестерон, беременность и высокие дозы
оральных контрацептивов подавляют
продукцию холестерола печенью. Риск
развития РТК снижается: у женщин с 1-2-мя
детьми на 10-30%, с 3-мя на 50-60% (по
сравнению с нерожавшими)

8. Причины возникновения РТК

В 5-10% случаев РТК расценивается как синдром
семейного рака (доминантный тип). Причины –
зародышевые мутации в генах репарации ДНК →
накопление мутаций в микросателлитных повторах
ДНК (гены MSH-2, MLH-1, PMS-2, PMS-1).
Особенности:
Средний возраст – 44 года,
В 37% поражаются проксимальные отделы кишки,
У 23,4% - первично-множественные раки
В анамнезе КРР у родственника I-II линии до 45 лет
Аденоматозный полип выявленный до 40 лет

9. Предраковые заболевания ободочной кишки

В группу повышенного риска входят пациенты
с воспалительными заболеваниями толстой
кишки, хроническим колостазом,
излеченные от РТК, рака яичников, тела
матки, молочной железы, подвергшиеся
лучевой терапии таза, перенесшие
холецистэктомию

10. Предраковые заболевания ободочной кишки

Облигатный предрак
Диффузный семейный полипоз
Факультативный предрак
аденоматозные полипы, язвенный колит,
болезнь Крона

11. Предраковые заболевания прямой кишки

Облигатный предрак
Ворсинчатый полип (узловой и стелющийся)
составляет 2,5-44% (S.Homes 1880) – малигнизация
в 90-94% случаев
Факультативный предрак
Полипы (аденома, аденофиброма, фиброма,
фибропапиллома), ювенильный полип (железистокистозный), геморрой, хроническая трещина,
хронический проктит, выпадение прямой кишки

12. Полипозы

• С-м Пейтца-Егерса - а/доминанатное наследование,
мелкопятнистая пигментация, ж/к полипоз
• С-м Гарднера - аденоматоз, остеомы, эпидермальные
кисты, мягкотканные опухоли
• Семейный диф. полипоз - желудок вовлекается в 515%
• Ювенильный полипоз - полипы-гамартомы
• С-м Кауден - а/доминантное
• С-м Кронкайта -Канада - приобретённый полипоз

13. Скрининг КРР(для групп высокого риска)

• Начиная с 40 лет, если близкие родственники были
больны КРР или аденоматозными полипами (до 48 лет)
– Те же диагностические процедуры, что и для
пациентов, не имеющих факторов риска
• Диффузный семейный полипоз
– Проведение
тестирования
генетической
консультации
и
– ФКС каждый год, начиная с пубертатного возраста
• Наследственный КРР без полипоза
– Проведение
тестирования
генетической
консультации
и
– Полное обследование толстой кишки каждые 1–2
года, начиная с возрастного промежутка 20–39, затем
каждый год после 40 лет

14. Скрининг КРР (для групп высокого риска - продолжение)

Скрининг КРР (для групп высокого риска продолжение)
Наличие в анамнезе следующих заболеваний:
• Аденоматозные полипы
– Обследование толстой кишки каждые 3 года
после первичного обследования; если результаты
первого follow-up обследования без патологии,
далее каждые 5 лет
• Воспалительные заболевания кишечника
– Обзорная колоноскопия каждые 1–2 года в
течение первых 8 лет после начала заболевания у
пациентов с панколитом, после 15 лет –
колоноскопия только левых отделов кишечника

15. Патоморфология

Аденокарцинома (3 ст дифференцировки)
Мукоцеллюлярный рак (перстневидно-клеточный)
Муцинозный рак (слизистый, коллоидный с-ч)
Недифференцированный рак (солидный с-ч)
Неклассифицируемый рак
Железисто-плоскоклеточный с-ч
Плоскоклеточный рак
Неэпителиальные опухоли чаще располагаются в
прямой кишке и чаще представлены: карциноидом
(также встречается в червеобразном отростке),
меланомой и лейомиосаркомой

16. Формы роста опухоли РОК

• Экзофитный (полипообразный, узловой,
ворсинчато-папиллярный) – около 40%, чаще в
правой половине ободочной кишки, где они
составляют 66%
• Эндофитный (язвенный, диффузноинфильтративный) – около 60%, причём в
левой половине ободочной кишки они
составляют 77%

17. Классификация колоректального рака

• TNM Клиническая классификация для ободочной и
прямой кишки
• Т первичная опухоль
• Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• Т0 отсутствие данных о первичной опухоли
• Т1 прорастает собственную пластинку слизистой или
подслизистую основу, размеры не больше 2,0 см
• Т1а ˂ 1,0 см
Т1b размером 1,0-2,0 см
• Т2 прорастает в мышечный слой, размер ˃ 2,0 см
• Т3 опухоль прорастает в субсерозный слой или ткани
неперитонизиованных участков ободочной и прямой кишки
• Т4 опухоль распространяется на висцеральную
брюшину(Т4а), соседние структуры (Т4b)
Символ (m) добавляют, если опухоли множественные

18. Классификация колоректального рака

• N Регионарные лимфатические узлы
• Nх недостаточно данных для оценки регионарных
лимфоузлов
• N0 нет признаков метастатического поражения
регионарных лимфоузлов
• N1 имеются метастазы в 1-3-х лимфоузлах (N1a – в
1 л/узле, N1b – в 2-3 л/узлах, N1c – опухолевые
депозиты в подсерозной основе кишки без MTS в
л/узлы)
• N2 имеются метастазы в 4-х и более лимфатических
узлах
• N2a - метастазы в 4-6 л/узлах
• N2b – метастазы в 7 и более регионарных л/узлах

19. Классификация колоректального рака

• М Отдалённые метастазы
• Мх недостаточно данных для определения
отдалённых метастазов
• М0 нет признаков отдаленных метастазов
• М1 имеются отдаленные метастазы
• М1а метастазы в одном органе: печень, лёгкие,
яичники, не регионарный л/узел или л/узлы
• М1b метастазы более, чем в одном органе или
брюшине

20. Регионарные метастазы РОК

Выделяются 4 группы
регионарных лимфоузлов:
1 – параколические(2),
2 – периколические (1,5,8,9),
3 – промежуточные (3,6.7,10),
4 – узлы в корне брыжейки и
забрюшинные (4).
Метастазирование в 4-ю группу
лимфоузлов расценивается
уже как отдалённое, а не
регионарное. Гематогенные
метастазы обнаруживаются
примерно у 15%, наиболее
часто поражаемым органом
является печень.

21. Регионарные метастазы РПК

Из верхней и средней трети
прямой кишки опухоль
распространяется по
лимфатическим коллекторам
верхних прямокишечных
сосудов в забрюшинные
лимфоузлы №1,2,3,4,5. От
нижней трети органа
метастазирование идёт в двух
направлениях: по ходу
средних прямокишечных
сосудов в забрюшинные
лимфоузлы и по ходу нижних
прямокишечных сосудов – в
паховые коллекторы №6,7,8,9.
Лимфогенное метастазирование встречается у 35-60%
больных раком прямой кишки.

22. Стадии, TNM + классификация по Dukes

Стадия 0
Стадия I
Tis
T1
N0
N0
M0
М0
А
T2
N0
M0
А
Стадия IIА T3
N0
M0
В1
Стадия II B T4а
Стадия II С T4b
N0
N0
M0
M0
В2
B3
Стадия IIIА T1-2
T1
N1/N1c
N2a
M0
M0
С1
C2
Стадия IIIВ T3-4a
T2-3
T1-2
N1/N1c
N2a
N2b
M0
M0
M0
С3
C4
C5
Стадия IIIС T4A
T3-4a
T4b
N2a
N2b
N1-N2
M0
M0
M0
С6
C7
C8
Стадия IVA Tлюбое
Стадия IV B Т любое
Nлюбое
N любое
M1a
М1b
D1
D2

23. Классификация для рака анального канала

• Тх - опухоль не может быть оценена
• Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли
• Тis - карцинома in situ , болезнь Боуэна (Bowen),
тяжёлая плоскоклеточная интраэпителиальная
дисплазия, анальная интраэпителиальная неоплазия
II-III
• Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
• Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем
измерении
• Т3 - опухоль более 5см в наибольшем измерении.
• Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние
органы

24. Классификация для рака анального канала

• N – регионарные лимфатические узлы
• N0 – метастазов нет
• N1 – метастаз в околопрямокишечном лимфоузле
(узлах)
• N2 – метастаз во внутреннем подвздошном и/или
паховом лимфоузле (узлах) на стороне поражения
• N3 – метастазы в околопрямокишечных и паховых
лимфатических узлах и/или внутренних
подвздошных с двух сторон и/или паховых
лимфатических узлах с двух сторон
• М0 – нет отдалённых метастазов
• М1 - есть отдалённые метастазы

25. Стадии рака анального канала

Стадия 0
Стадия I
Стадия II
Стадия IIIА
Tis
T1
T2,3
T1,2,3
T4
• Стадия IIIВ T4
Любая T
• Стадия IV Любая T
N0
N0
N0
N1
N0
N1
N2,3
Любая N
M0
М0
М0
М0
М0
М0
М0
М1

26. Клиника РОК (правой половины)

• Боль встречается у 90% больных, ощущается в
правой половине или не имеет чёткой
локализации.
• Анемия наблюдается у 65-70% и имеет характер
гипохромной.
• Несколько реже встречаются: потеря аппетита,
общая слабость и повышенная утомляемость.
• Часто удаётся пропальпировать опухоль (7080%).
• Реже отмечается тошнота, отрыжка, вздутие
живота, что относится к синдрому кишечного
дискомфорта.
• Примерно у 20% больных встречается лихорадка.

27. Клиника РОК (левой половины)

• При этих опухолях на первый план
выходят
явления
кишечной
непроходимости: запоры и их чередование
с поносами, неравномерное вздутие
живота, периодические схваткообразные
боли в животе.
• Другой особенностью является появление
каловых масс с примесью крови.

28. Клиника РПК

Клиника РПК
В начале - бессимптомно, постепенно появляется
чувство неопорожнённой прямой кишки,
инородного тела, дискомфорт при дефекации
Опухоли ректосигмоидного отдела растут
циркулярно и вызывают непроходимость
кишечника (тенезмы, ложные позывы на стул,
боли в животе, изменение формы кала)
Ампулярные раки чаще имеют экзофитную
форму роста и склонны к деструкции (слизь,
гной, кровь)
При поражении промежностного отдела прямой
кишки боль появляется в процессе дефекации,
после которого пациент отмечает кровянистые
выделения из прямой кишки

29. Клиника РПК

• Опухоль анального канала чаще у себя
обнаруживает сам больной, она выходит из
просвета кишки в виде плотного узлового
образования
• В случае прорастания опухоли в соседние
анатомические образования (мочевой пузырь,
предстательную железу, уретру, матку,
параректальную жировую клетчатку) появляется
соответствующая симптоматика
• Нередко у больных отмечаются: недомогание,
общая слабость, похудание, боли в крестце,
интоксикация, гектические подъёмы
температуры тела

30. Клинические формы РОК

• Токсико-анемическая - слабость, быстрая
утомляемость, повышение температуры, бледность
кожи, анемия
• Энтероколитическая - комплекс кишечных расстройств
• Диспепсическая - функциональные расстройства ЖКТ
(боли, снижение аппетита, отрыжка)
• Обтурационная - развитие кишечной непроходимости
• Псевдовоспалительная - боли в животе и симптомы
раздражения брюшины
• Опухолевая или атипическая - мало выражены
описанные симптомы, однако, в брюшной полости
пальпируется опухоль или обнаружены её метастазы
• Осложнённые формы рака ободочной кишки
(непроходимость, перфорация опухоли, инвазия в
соседние органы или ткани, кровотечение)

31. Диагностика РОК

Диагностика РОК
Жалобы
Анамнез
Объективное исследование
Скрининговые тесты (кал на скрытую кровь, ФКС, изучение
наличия в кале мутантных генов P53, BAT26, K-RAS )
Пальцевое исследование прямой кишки
Ректороманоскопия (RRS)
Фиброколоноскопия (ФКС)
Эндоскопическое УЗИ
Ирригография с двойным контрастированием
УЗИ брюшной полости
КТ брюшной полости
ЯМР
Ренгенография ОГК
Стернальная пункция
Лапароскопия
Лапаротомия

32. Диагностика РПК

Диагностика РПК
Жалобы
Анамнез
Объективное исследование
Скрининговые тесты (кал на скрытую кровь, изучение наличия в кале мутантных генов
TP53, BAT26, K-RAS )
Пальцевое исследование прямой кишки
Ректороманоскопия (RRS)
Фиброколоноскопия (ФКС)
Эндоскопическое УЗИ с трансректальным датчиком
Ирригография
УЗИ брюшной полости
КТ брюшной полости
ЯМР
Ренгенография ОГК
Стернальная пункция
Лимфангиография
Внутритканевая лимфосцинтиграфия с Тс 99m
Прямокишечная лимфосцинтиграфия (введение в подслизистый слой кишки
коллоидного раствора сернистого олова с использованием иглы Gabrial`a)
Иммунолимфосцинтиграфия с моноклональными антителами.
Лапароскопия
Лапаротомия

33. Принципы хирургического лечения РОК

• Удаление опухоли с проксимальным и
дистальным запасом неизмененной кишки для
элиминации подслизистого лимфатического
распространения клеток
• Удаление региональных брыжеечных
лимфоузлов
• Визуальное интраоперационное стадирование
болезни
• Стремление минимизировать постхирургические
функциональные нарушения (не в ущерб
радикальности операции)

34. Правосторонняя гемиколэктомия

35. Левосторонняя гемиколэктомия

36. Резекция поперечно-ободочной кишки

37. Резекция сигмовидной кишки

38.

Прогностические факторы лечения РКК
• Стадия, TNM
• Инвазия опухоли в кровеносные/лимфатические
сосуды кишечника
• Наличие резидуальной опухоли
• Предоперационный уровень в сыворотке крови
CEA (РЭА)
• Исследуется значимость генетических факторов
прогноза (микросателитная нестабильность, потеря
гетерозиготности в 18 хромосоме, мутации в генах К-ras и р53)

39. Результаты лечения РОК

• При поражении регионарных л/узлов 5-летняя
выживаемость составляет 40%, без
регионарных MTS – 75%
• В РФ у 60-80% больных диагноз ставится в III
– IV стадии
• У 32,5% больных с момента первого
обращения к врачу до постановки диагноза
проходит больше 1 года
• Адъювантная химиотерапия показана при
стадиях T2-4 N1-2 M0, чаще она проводится 5фторурацилом (425мг/м² в/в струйно) и
лейковорином (20 мг/м² в/в капельно) в 1-5 дни
каждые 4 недели, всего 6 курсов

40. Лечение РПК

Операции:
Колостомия
Обструктивная резекция (операция Гартмана)
Передняя (чрезбрюшинная) резекция ПК
Брюшно-анальная резекция ПК с низведением
нисходящей ободочной кишкой
• Брюшно-промежностная экстирпация

41. Операции

• Брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки с низведением ободочной в рану
промежности с формированием концевой
серозно-мышечной манжетки
• Брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки с низведением ободочной в рану
промежности с формированием толстокишечного
резервуара и концевой серозно-мышечной
манжетки
• Эвисцерация таза с формированием мочевого
резервуара, с низведением ободочной кишки,
интерсфинктерной резекцией прямой кишки и
формированием колоанального анастомоза

42. Операции (продолжение)

• Проктэктомия с сохранением подкожной порции
наружного сфинктера, моделированием
неоректум и неосфинктера
• Брюшно-анальная резекция прямой кишки с
низведением ободочной и формированием
толстокишечного резервуара с колоанальным
анастомозом
• Брюшно-анальная резекция прямой кишки с
удалением внутреннего сфинктера,
моделированием его из серозно-мышечного слоя
низведенной кишки, формированием тазового
толстокишечного резервуара с колоанальным
анастомозом

43. Передняя резекция при РПК

44. Передняя резекция при РПК

45. Передняя резекция при РПК

46. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением нисходящей ободочной

47. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

48.

Прогностические факторы РПК
Дополнительные факторы неблагоприятного
прогноза рака прямой кишки:
• Опухоль инфильтрирует или образует спайки с
другими органами малого таза или с
прилежащими тканями
• Наличие глубоких язв в опухоли
• Циркулярный рост опухоли прямой кишки
• Размер опухоли >6 см

49. Наблюдение больных с КРР после лечения

Сроки после
операции
до 2 лет
3-4 года
свыше 4 лет
Определение
СЕА
каждые 2
месяца
каждые 4
месяца
раз в год
Врачебный
осмотр
каждые 3-6
месяцев
каждые 6-12
месяцев
раз в год
Реакция кала на
скрытую
кровь
каждые 3-6
месяцев
каждые 6-12
месяцев
раз в год
Колоноскопия
раз в год
раз в 3 года
раз в 3 года
Сигмоскопия
раз в 6 месяцев
раз в 6-12
месяцев
раз в 6-12
месяцев
Рентгеноскопия
грудной
клетки
2 раза в год
раз в год
раз в год

50. 12-летняя наблюдаемая выживаемость при раке ободочной кишки в Краснодарском крае

I стадия - 66,7%
II стадия – 57,7%
III стадия – 43,3%
IV стадия – 18,3%