НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

1. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Кафедра
Хирургической
стоматологии
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
Доцент Дмитриев В.В.

2.

Статистические данные свидетельствуют о том,
что частота повреждений костей средней трети лица
за последние четверть века неуклонно
увеличивается. Этому способствуют высокая
урбанизация населения, растущая техническая
оснащенность и интенсификация производств,
увеличение скоростей транспорта, улучшение
методов диагностики.
Среднюю зону лица ограничивают сверху
верхнеорбитальной линией, а снизу линией
смыкания зубных рядов, включая в эту зону кости
носа, стенки орбит, скуловые кости и скуловые дуги,
собственно верхние челюсти.

3.

Выделение указанной зоны оправдано в
морфологическом и функциональном
отношении.
Кости средней зоны лица имеют сводчатое
(аркообразное) строение, отмечается
чередование контрфорсов с местами слабого
сопротивления, благодаря этому
обеспечивается сопротивление внешним
усилиям и создание прочной опоры для
прикрепления жевательных и мимических
мышц.

4.

Контрфорсы (утолщения компактного вещества):
1) носолобный контрфорс, начинаясь в области фронтальных зубов
альвеолярного отростка, продолжается кверху в область носовой
вырезки в лобном отростке верхней челюсти;
2) альвеолярно-скуловой контрфорс, начинаясь от моляров,
продолжается вдоль скулоальвеолярного гребня на тело скуловой кости
и ее отростки;
3) задний контрфорс объединяет бугор верхней челюсти с крыловидным
отростком основной кости;
4) небный контрфорс образует два продольных желоба по дну полости
носа и в области носовой вырезки соединяется с носолобным
контрфорсом.
В свою очередь носолобный контрфорс соединяется с альвеолярноскуловым в области верхнего и нижнего краев глазниц. Альвеолярноскуловой небный и задний контрфорсы объединяются альвеолярным
отростком.

5.

1- носолобный
2- альвеолярно-скуловой
3- задний

6.

Такое структурное строение костей средней
зоны обеспечивает их устойчивость к
нагрузке при выполнении жевательной
функции и, кроме того, способность
противостоять механическим воздействиям.
В случаях, когда механическое воздействие
превосходит прочность структуры костей,
возникают их переломы.

7.

ПЕРЕЛОМЫ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

8.

Переломы верхней челюсти относятся к
наиболее тяжелым повреждениям
костей лицевого скелета и составляют
3-5% от всех неогнестрельных травм
лицевого скелета.
Слабые места верхней челюсти
находятся между полостями носа,
глазницы, верхнечелюстной пазухи.
Впервые они изучены и
классифицированы Ле Фором и
известны в литературе по имени
автора.

9.

Перелом верхней челюсти
по нижнему уровню (Лефор I)
При нижнем уровне линия перелома проходит в
горизонтальной плоскости над альвеолярном
отростком и сводом твердого неба. Начинается у
края грушевидного отверстия с двух сторон идет
кзади выше дна верхнечелюстной пазухи через
бугор и нижнюю треть крыловидного отростка
клиновидной кости, иногда заканчивается в области
лунок второго или третьего моляров. Если перелом
односторонний, то обязательно ломается небный
отросток верхней челюсти в саггитальной плоскости.

10.

Перелом верхней челюсти
по нижнему уровню

11.

Перелом верхней челюсти
по среднему уровню (Лефор II)
Средний тип: линия перелома проходит по
носолобному шву, затем по медиальной стенке
глазницы вниз до нижней глазничной щели. Далее по
нижней стенке глазницы до подглазничного края,
пересекает по скулочелюстному шву или вблизи от
него. Затем по передней стенке верхней челюсти
вдоль скуловерхнечелюстного шва кзади на бугор
верхней челюсти и крыловидный отросток
клиновидной кости. При двустороннем переломе
ломается носовая перегородка в вертикальной
плоскости, часто ломается решетчатая кость с
решетчатой пластиной. Возможен перелом основания
черепа в передней и средней черепной ямках.

12.

Перелом верхней челюсти
по среднему уровню

13.

Перелом верхней челюсти по
верхнему уровню (Лефор III)
Верхней тип: через носолобный шов по
внутренней стенке глазницы до места соединения
верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей,
переходит на наружную стенку глазницы, идет по
ней вверх и кпереди до верхненаружного угла,
который пересекает в области лобно-скулового
шва или вблизи от него, направляется кзади и
вниз по большому крылу клиновидной кости и
доходит до верхнего отдела крыловидного
отростка и тела этой кости. Ломается скуловой
отросток височной кости и перегородка носа в
вертикальной плоскости. При верхнем типе
происходит отделение лицевых костей от костей
мозгового черепа.

14.

Перелом верхней челюсти по
верхнему уровню

15.

16.

В клинике чаще наблюдаются переломы, когда
с одной стороны возникает перелом по
среднему типу, а с другой по верхнему или
нижнему.

17.

Перелом верхней челюсти по
Wassmund
Четвертый тип (по Вассмунду, тип I) — линия перелома идет
не через корень носа, как при Фор II, а от конца нижней глазной
щели через носовое отверстие, так что вся линия перелома
проходит здесь исключительно через тело верхней челюсти

18.

Пятый тип (по Вассмунду, тип III) отличается от типа Фор III
тем, что линия перелома идет в общем поперечно, но не
через корень носа, а отклоняясь к носовому отверстию.
В отличие от II и III типа Фора здесь характерна подвижность
только мягких частей носа. Переломы основания черепа
встречается реже, так как линия перелома не проходит через
корень носа и захватывает только нижний сегмент глазницы.

19.

Кроме того, Вассмунд отмечает еще один, довольно
редкий вид перелома — сагиттальный перелом

20.

Варианты переломов альвеолярного отростка
верхней челюсти

21.

Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном
отделе

22.

Все переломы верхней челюсти
могут быть:
1)со смещением отломков или без смещения;
2)с повреждением мягких тканей или без таковых;
3)одновременно с повреждением нижней челюсти
или без повреждения нижней челюсти;
4)в сочетание с черепно-мозговой травмой или без
таковой;
5)в сочетание с повреждениями других областей
или без таковых.

23.

Клиническая картина
Клиническая картина переломов верхней
челюсти многообразна и обусловлена
характером и локализацией перелома, общим
состоянием пострадавшего, так же наличием
сопутствующих повреждений, прежде всего
ЧМТ.

24.

Переломы Лефор-I
Жалобы больных на:
- боли в области верхней челюсти;
- инородное тело в горле
- нарушение функций жевания, речи, глотания;
- нарушение смыкания зубных рядов;
- затрудненное носовое дыхание, а при свежей травме кровотечение из
носа;
- онемение зубов и слизистой оболочки десны.
При внешнем осмотре: удлинение средней зоны лица.
В области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, а также
значительный посттравматический отек. Иногда отек распространяется на
среднюю зону лица и область нижних век. За счет отека хрящевой отдел носа
кажется смещенным кверху. В большинстве случаев отмечается затруднение
носового дыхания.

25.

При осмотре полости рта обнаруживаются гематомы на слизистой
оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, отечность в области
переходной складки, иногда разрывы слизистой оболочки.
При пальпаторном обследовании определяется подвижность
альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с
твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить
осторожным покачиванием.
При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной
пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При переломах
Лефор I переломы костей носа и черепно-мозговая травма встречаются
редко.

26.

Обследование больных с переломами верхней челюсти

27.

28.

Клиника переломов Лефор-II
Жалобы больных:
- на боли в области верхней челюсти;
- невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи;
- кровотечение их носа;
- постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба
вплотную к корню языка;
- на онемение кожи в подглазничной области, верхней губе, крыле
носа, онемение зубов в области моляров и премоляров;
- иногда - на слезотечение, нарушение обоняния;
- тошноту, рвоту.
Общее состояние больных чаще средней тяжести, а при сочетании с
переломами основания черепа и сотрясением головного мозга – тяжелое.
При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно
в области век, наблюдаются гематомы, резко выраженный отек мягких
тканей. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу.
Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние
зубы.

29.

Отмечается:
- кровоизлияние в конъюнктиву, иногда конъюнктива выступает между
сомкнутыми веками;
- симптом очков;
- экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку,
- кровотечение из носа, из ушей, что связано с повреждением гайморовой
полости, костей носа или пирамиды основной кости. (Если к кровянистому
отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно
можно ставить диагноз перелома основания черепа).
Определяется кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в
пределах всех зубов или в области моляров, переходящее на слизистую
верхней губы, слизистую щек, возможно кровоизлияние в верхнем
отделе крыловидно-нижнечелюстных складок, по средней линии твердого
неба, иногда может выбухать боковая стенка глотки за счет гематомы в
окологлоточном пространстве.
При переломах Лефор – II, вследствие запрокидывания задних отделов
верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного
ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми
разнообразными, от едва заметного до ложной прогнатии, открытого прикуса
и различных его сочетаний.

30.

При пальпаторном обследовании определяется подвижность всей
верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями. При
переломе Лефор – II возможно запрокидывание задних отделов
верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть
волокон которой прикрепляется к бугру.
При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные
точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом
можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей –
«ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного
гребня, корня носа.
Положительный симптом нагрузки при надавливании на
крыловидный отросток клиновидной кости или его крючок, на
область третьего моляра.
При помощи инъекционной иглы определяется снижение или
отсутствие болевой чувствительности в области всех зубов (нижний
тип) или моляров и частично премоляров (средний тип) .
При перкуссии зубов перкуторный звук тупой.

31.

Перелом верхней челюсти по среднему типу

32.

Клиника переломов верхней челюсти Лефор – III
Жалобы на:
- общую слабость;
- сильные головные боли без определенной локализации;
- на невозможность жевания;
- боли при глотании, связанные с повреждением крыловидного отростка;
- иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие повреждения
нисходящего нёбного нерва;
- потеря чувствительности в области щеки, крыла носа, верхней губы
связанную с ущемлением или разрывом подглазничного нерва.

33.

Состояние больных при переломах Лефор – III чаще бывает тяжелым, потому
что эти переломы всегда сочетаются с черепно-мозговой травмой.
Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может
запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется
затруднением дыхания.
Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания
черепа.
Для переломов Лефор – III характерна диплопия, что объясняется опусканием
нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего
глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический
энофтальм).
При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться
выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в
подчелюстную область и на переднюю поверхность шеи.

34.

35.

Перелом верхней челюсти по
Лефор II справа, Лефор III слева со
смещением

36.

Внешний вид больного с
переломом верхней
челюсти

37.

Диагностика переломов верхней челюсти
Лучевая диагностика. Наиболее информативны снимки придаточных
пазух носа в подбородочно-носовом положении, аксиальные и
полуаксиальные рентгенограммы скуловых костей.
На этих снимках хорошо прослеживаются края глазниц, контуры скуловых
костей и дуг, стенки тела верхней челюсти (которые необходимо сравнить
с противоположной стороной).
Рентгенологические признаки переломов верхней челюсти:
зигзагообразность контуров нижнеглазничного края, смещение костных
отломков, переломы скуловых дуг, нарушение пневматизации
верхнечелюстных пазух. Томографию проводят обычно в тех случаях, когда
необходимо уточнить характер или факт повреждения передней черепной
ямки, крыловидных отростков основной кости, переломы стенок
верхнечелюстной пазухи и дна глазницы.
Достаточно полную информацию о локализации и характере повреждения
верхней челюсти дает спиральная компьютерная томография выполняемая в
носолобной укладке.

38.

Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве
случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей,
причем кровотечение может повториться после оказания помощи.
Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов
свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей.
Симптом очков
При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается
кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом
очков».
Его происхождение может быть различным. Если кровоизлияние вокруг глаз
вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом
очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за
пределы круговой мышцы глаза. Если же кровоизлияние обусловлено
повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков»
появляется через 1 –2 суток после травмы. При переломе основания черепа
кровоизлияние всегда соответствует контурам круговой мышцы глаза. За
границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи
над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться
внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень
медленно.

39.

Перелом верхней челюсти
«симптом очков»

40.

Ликворея
При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания
черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение
спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью.
Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания
черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением
твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается
сразу же после травмы и может продолжаться до 3-х суток. Выделение ликвора
носит перемежающийся характер (периодически). Для того чтобы отличить
носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок,
смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если
смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы
накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани
наносят каплю выде-ляемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови
имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно – бурое и более светлое).
Кроме этого, в диагностике ликвореи помогает билхимические анализ
выделяемого.

41.

Изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва.
Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения
скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях.
При переломах основания черепа в области передней черепной ямки,
иногда может возникнуть аносмия или гипосмия. Через некоторое время обоняние восстанавливается.
Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа
или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой
травмы у больных с переломами верхней челюсти.

42.

Лечение переломов верхней челюсти
В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи
различают следующие виды помощи:
- первая помощь на месте происшествия;
- первая врачебная помощь;
- специализированная помощь.
Первая помощь на месте происшествия: устранение болевого фактора
связанного с подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить
движения нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней
обычным бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно
зафиксировать верхнюю челюсть к своду черепа с помощью «дощечки»,
стандартной шины ложки. При отсутствии зубов можно воспользоваться
съемным протезом больного.

43.

44.

45.

Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти
предусматривает: окончательную остановку кровотечения из ран мягких и
костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания,
транспортную иммобилизацию отломков челюстей, введение
противошоковых средств и противостолбнячной сыворотки.
Если клинические симптомы свидетельствуют о наличии черепномозговой
травмы, то первая врачебная помощь оказывается больному в постели и
комбинируется с общим лечением. По выведении больного из шока и
восстановлении сознания он может быть транспортирован в
специализированное стоматологическое отделение.
Врач должен дать указание, каким транспортом и в каком положении
больной может быть доставлен в специализированное лечебное
учреждение.
Если специализированного челюстно-лицевого отделения поблизости нет,
больного необходимо задержать в одном из близко расположенных
медицинских учреждений и только после улучшения общего состояния дать
санкцию на транспортировку.

46.

Специализированная помощь предусматривает проведение
хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление
отломков верхней челюсти ортопедическими, хирургическими или
комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а
также послеоперационный уход.
Фиксация отломков верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми
шинами и аппаратами, так и внеротовыми способами, а также широко
применяются оперативные методы лечения.

47.

Ортопедические методы лечения предусматривают
закрепление отломков с помощью внутриротовых или
наружных шин и аппаратов, которые фиксируются к своду
черепа, так называемая краниомаксиллярная фиксация.
Широко используется иммобилизация с помощью гнутых
проволочных шин с зацепными петлями (для
установления прикуса).

48.

Шина Васильева - стандартная ленточная шина из нержавеющей стали
толщиной 0,26-0,28 мм с зацепными петлями. Применяетоя для
межчелюстного вытяжения и фиксации челюстей при их переломах. Шина,
будучи стандартной, прилагается к соответствующим наборам для
оказания травматологической помощи. Она выгибается по зубному ряду
ручным способом непосредственно у кресла или операционного стола и
укрепляется на зубах бронзоалюминиевой проволокой. Межчелюстная
фиксация осуществляется с помощью резиновой тяги.

49.

Шины Васильева в
полости рта
Шины Васильева
на рентгенограмме

50.

Шины Тигерштедта - такие шины изготавливаются как на верхнюю, так и на
нижнюю челюсть, и имеют 4-6 петель (изгибов шириной 3-5 мм.). Петли должны
быть расположены под углом 35-45 градусов к оси зуба в области вторых,
четвертых и шестых зубов. Шина фиксируется с помощью алюминиевобронзовых лигатур, которые проводят в промежутки между зубами таким
образом, чтобы проволока огибала зуб с оральной поверхности. Концы
лигатуры скручивают с вестибулярной поверхности.
Стоит отметить, что петли на верхней челюсти должны быть направлены вверх,
на нижней – вниз. За эти петли цепляются резиновые кольца, которые
обуславливают фиксированное положение челюстей. Кольца нужно менять
каждые 3-5 дней.
Недостатки проволочных шин
- Травма десневых сосочков, слизистой оболочки щек и губ зацепными петлями
- Ухудшение гигиены ротовой полости пациента из-за невозможности
тщательной очистки зубов
- Нахождение во рту алюминиевой проволоки может привести к развитию
гальваноза
- Необходимость изготовления данных шин непосредственно в полости рта
пациента

51.

Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б - гладкая
шина с распоркой; в - шина с крючками; г - шина с крючками и наклонной
плоскостью; д - шина с крючками и межчелюстной тягой; е - резиновые
кольца.

52.

Двучелюстные шины
Тигерштедта с зацепными
петлями и мечелюстными
резиновыми тягами в
полости рта

53.

Двучелюстные шины по Тигерштедту с
зацепными петлями на рентгенограмме

54.

Хирургические методы лечения.
В основе этих методов лечения лежит принцип подвешивания верхней челюсти к
неповрежденным костям лицевого черепа – к скуловой дуге, к наружному краю
глазницы, верхнеглазничному краю, лобной кости, передней носовой ости.
К ним можно отнести:
Метод Федершпиля (1934).
Один из первых описал метод фиксации верхней челюсти с помощью проволоки из
нержавеющей стали, которая нижними концами закреплялась к назубной шине,
проводилась через толщу щек, а верхними концами закреплялась к гипсовой
головной шапочке. Недостатком метода являлось то, что голова покрывалась
гипсовой шапочкой, а сама конструкция была громоздкой.
Метод Адамса.
Заключался в следующем. Металлические проволочки, соединенные с назубной
шиной, прикрепляют не к опорной головной повязке, а непосредственно к костям
неповрежденной части черепа – скуловым, лобным или нижнеорбитальному краю.
При этом проволока не выходит наружу, а скрыта в мягких тканях. Основное
преимущество метода заключается в том, что волосистая часть головы ничем не
покрывается и больной может лежать в любом положении, а не вынужденном, как
при ношении любых ортопедических повязок. По истечении 2-х, 3-х недель после
остеосинтеза пресекают одну из проволочных лигатур с каждой стороны и
осторожно удаляют через полость рта, не прибегая к разрезам мягких тканей.

55.

а — метод Федерспилля;
б, в, г — метод Фальтина—
Адамса.

56.

Метод М.А. Макиенко.
Для этой цели автор использовала спицы Киршнера, вводя их при помощи
аппарата АОЧ-3, через мягкие ткани без рассечения их. Спицы, в
зависимости от характера и расположения линии перелома, вводятся либо
поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через
неповрежденные и поврежденные кости, спицы скрепляют их. Правильное
положение отломков достигается тем, что до операции зубы верхней и
нижней челюстей скрепляются лигатурной проволокой, а репозиция
смещенных книзу отломков производится при участии нижней челюсти.

57.

Остеосинтез с помощью титановых мини и микропластин.
Метод широко применяется в клинике. При этом методе достигается достаточно
безопасная и стабильная фиксация даже при обширных переломах верхней
челюсти и основания черепа.

58.

Лечение переломов верхней
челюсти с помощью титановых
минипластин

59.

Клинический пример

60.

61.

62.

В послеоперационном периоде всем больным с переломами верхней
челюсти необходимо назначение антибиотиков, обезболивающих
препаратов, терапия черепно-мозговой травмы, диета.
Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с
переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними,
прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание.
Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических
и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и
лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные
осложнения.

63.

ПЕРЕЛОМЫ
СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

64.

Переломы скуловой кости и дуги встречаются от 8,6
до 10,8%
Группы переломов скуловой кости и дуги (Р.Ф.Низова)
1.Переломы скуловой кости
-без смещения;
-со смещением;
-с повреждением стенок гайморовой пазухи.
2.Переломы скуловой дуги
-без смещения;
-со смещением.
3.Переломы скуловой кости и дуги
-без смещения;
-со смещением;
-с повреждением гайморовой пазухи.

65.

Переломы скуловой дуги– это переломы в зоне скуловисочного шва.
Характерно смещение отломков вниз и внутрь.
Жалобы пострадавших на:
- ограниченное болезненное открывание рта;
- деформацию бокового отдела лица;,
- невозможность пережевывать пищу.
При внешнем осмотре отмечается:
-асимметрия лица за счет постравматической гематомы, может быть
западение мягких тканей в боковом отделе лица;
-при пальпации скуловой дуги определяется костный выступ, подвижность
костных фрагментов;
-открывание рта ограниченно;
-боковые движения нижней челюсти затруднены;
-в полости рта невозможно провести палец между наружней поверхностью
ветви нижней челюсти и скуловой дугой.
На рентгенограмме в передней полуаксиальной проекции – нарушение
целостности скуловой дуги.

66.

67.

68.

69.

Открытый перелом левого скуло-орбитального комплекса со смещением:
а - рвано-ушибленная рана левой щечной области;
б - компьютерная томограмма с 3D-моделированием/

70.

Перелом скулоорбитальногокомплекса
справа

71.

Лечение
Переломы без смещения лечатся консервативно:
-местно гипотермия (первые двое суток);
-щадящая диета;
-физиотерапия.
При обширной постравматической гематоме или проведения оперативного
вмешательства показана противовоспалтельная и антибактериальная
терапия.
При смещение костных фрагментов вправление проводят с помощью
крючка А.А.Лимберга через кожный разрез по нижнему краю скуловой дуги
или внутриротовым доступом. Производят разрез в области моляров по
переходной складке верхней челюсти и шпателем (можно использовать
крючок Карапетяна) приподнимают фрагменты скуловой дуги.

72.

Репозиция скуловой дуги
элеватором Карапетяна

73.

Репозиция скуловой
дуги крючком
Лимберга

74.

75.

Репозиция скуловой дуги с помощью
а-распатора; б-крючка Лимберга

76.

77.

Энофтальм и разностояние глазного яблока при сочетанном
травмировании скуловой кости и нижней стенки орбиты. Такой перелом
— результат прямого удара в область глазного яблока. Чаще всего это
происходит с нижней и медиальной стенкой костей глазницы. Именно они
ограничивают ее от околоносовых пазух, при этом имеют очень тонкую
костную стенку.

78.

Скуловерхнечелюстные переломы
Линия перелома может проходить в типичных местах:
-от подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню;
-по наружнему краю глазницы.
Чаще линия перелома располагается не по костным швам, а по соседним
костям, распространяясь на верхнюю челюсть, нижнюю и наружную стенку
орбиты, что важно как в косметическом, так и в функциональном
отношении.

79.

Клиническая картина зависит от локализации и характера перелома, степени
смещения отломков.
Жалобы на:
- ограниченное открывание рта;
- кровотечение из носа;
- онемение в подглазничной области, крыла носа, верхней губы;
- возможна диплопия.
При осмотре:
-деформация скуловой области за счет смещения скуловой кости кзади и
вниз;
-гематома в подглазничной области;
-кровоизлияние в склеру и конъюнктиву;
-снижение (потеря) болевой чувствительности в зоне иннервации конечных
ветвей подглазничного и скулового нервов (кожи подглазничной области,
нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, иногда скуловой и
височной областей);
-хемоз - отек ткани линии век и поверхности глаза ;
При пальпации определяется костный выступ по нижнему и\или
верхненаружнему краю глазницы.

80.

Со стороны полости рта: кровоизлияние по
переходной складке верхней челюсти в области
премоляров и моляров, при пальпации
определяется костная ступенька в области
скулоальвеолярного гребня.
На рентгенограмме в прямой полуаксиальной
проекции: нарушение целостности кости по
нижнему и наружнему краю глазницы, снижение
прозрачности верхнечелюстного синуса.

81.

Перелом скуло-орбитального комплекса
слева

82.

Лечение
При скуловерхнечелюстных переломах без смещения костных отломков
показано консервативное лечение:
-местно гипотермия (первые двое суток);
-щадящая диета;
-физиотерапия.
противовоспалительная и антибактериальная терапия.

83.

Показанием к оперативному лечению является:
1)значительное смещение костных фрагментов;
2)нарушение целостности верхнечелюстной пазухи;
3)выраженные неврологические расстройства из-за сдавления подглазничного нерва.
Наиболее эффективным, отвечающим современным требованиям
методом, является фиксация и реконструкция отломков при помощи
титановых минипластин на шурупах и титановой сетки.
При травмировании нижней стенки верхнечелюстного синуса проводится
его санация. Из верхнечелюстной пазухи удаляются свободнолежащие
костные фрагменты. Фиксация отломков осуществляется при помощи
тампона (пропитанного йодоформом с мазью) выведенного через нижний
носовой ход. Рана в полости рта ушивается. Тампон удаляют на 13-14
сутки. Вместо мазевого тампона можно использовать перфорированный
трубчатый дренаж.

84.

Фиксация фрагментов скуловой
кости при помощи титановых
минипластин

85.

86.

ПЕРЕЛОМЫ
НОСОВЫХ КОСТЕЙ

87.

Могут быть изолированными или сочетаться
с переломами верхней челюсти. Для
клинических целей можно пользоваться
классификацией Ю.Н.Волкова(1958):
1.Переломы костей носа без смещения
костных отломков и деформации наружнего
носа (открытые и закрытые)
2.Переломы костей носа со смещением
костных отломков и деформацией
наружнего носа (открытые и закрытые)
3.Повреждение носовой перегородки.

88.

Жалобы пострадавших на:
- боль, усиливающаяся при пальпации;
- кровотечение из носа;
- косметический дефект, ассиметрия;
- затруднение носового дыхания, снижение обоняния.
Переломы костей носа могут сочетаться с ЧМТ (сотрясение головного
мозга), поэтому необходимо выяснить наличие мозговой
симптоматики.
При осмотре:
- отек в области носа, нижних век;
- возможно кровоизлияние в конъюнктиву, кровотечение из полости
носа.
- при открытом перломе нарушение целостности кожного покрова.
При пальпации определяется крепитация костных отломков, можно
выявить подкожную эмфизему.
Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения,
оценить состояние слизистой, деформацию носа, повреждение
носовых раковин.
Для уточнения диагноза необходима рентгенография костей носа в
передней и боковой проекции.

89.

Схема перелома костей носа (фронтальный разрез)

90.

Травма носа

91.

Внешний вид пациента с переломом костей носа

92.

Внешний вид пациента с переломом костей носа

93.

Внешний вид пациента с переломом костей носа

94.

Множественные оскольчатые переломы
спинки носа, носовой и решетчатой
костей

95.

Лечение
1)остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада);
2)первичная хирургическая обработка ран;
3)если перелом без смещения, то лечение консервативное (местно - холод,
применение обезболивающих и противовоспалительных средств);
4)репозиция отломков
Под м\а 1-2% р-ра дикаина или 2% р-ра лидокаина производят давление
большим пальцем на выступающие участки в направление
противоположенном смещению. При западении фрагментов используют
кровоостанавливающий зажим Кохера или зажим Пеана, на концы, которых
одевают резиновые трубки. Давлением зажима на костные отломки изнутри и
пальцем руки снаружи устанавливают фрагменты в правильное положение.
Для фиксации, в носовые ходы вводят резиновые напалечники с
наполнителем, которые закрепляют с помощью нити и пластыря на коже.
Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и
фиксируют пластырем.
Своевременно проведенное лечение дает хорошие функциональные и
косметические результаты.
При значительном искривлении перегородки носа, которое проявляется
нарушением дыхания, необходимо провести ее репозицию.

96.

Элеваторы Волкова для эндоназального вправления
костей носа

97.

Репозиция костей носа

98.

Репозиция костей носа

99.

100.

Носовой тампон для остановки носового
кровотечения и фиксации положения
носовых костей на основе катетера
Баллон интраназальный для остановки
кровотечения и фиксации положения
костей носа

101.

Интерсептальная шина позволяет длительно и надежно
фиксировать восстановленную носовую перегородку в
срединном положении, экранируя последнюю от
физического и химического воздействия. Используется в
послеоперационном периоде после восстановления
положения перегородки носа.

102.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!