Capio

1.

Гвоздев М.Ю.
Лечим апикальный
пролапс
Кафедра урологии «Российского университета медицины»
(зав. кафедрой академик РАН, профессор Пушкарь Д.Ю.)

2.

3.

я
м
е
р
в
т
е
и
а
й
щ
е
а
и
Results: We screened 4467abstracts andidentified 94 eligible studies, 53compari
n
g
uterine
preservationto
р
м
к
о
о
т
с
к
э
и
к
р
т
е
hysterectomyinprolapse surgery. Evidence was of moderate qualityoverall
.
Compared
withhysterectomy
а
т
с
м
и
г
м
е
с
и
ю
н
plus meshsacrocolpopexy, uterine preservation with sacrohysteropexy
reduces
meshexposure,
operative
и
е
н
н
ы
а
е
т
н
р
а
х
т
в
ь
а
о
time, bloodloss, and surgical cost without differences
inprolapse
recurrence.
Compared
withvaginal
л
с
р
у
с
c
з
о
е
а
п
с
р
п
и
е
а
к
ы
hysterectomywithuterosacral suspension,
uterine
preservationinthe
formof
laparoscopi
c
sacrohysteropexy
т
л
н
е
о
ч
с
р
о
п
и
р
и
о
с
з
г
о
о
о
improves the C point andкvaginal
l
e
ngthonthe
pelvic
organprolapse
quantificationexam,
estimated
blood
loss,
к
р
н
т
ь
э
а
л
р
к
а
к
с
и
а
и
р
н
postoperativeкpai
n
and
functi
o
ning,
andhospi
t
al
stay,
but
openabdominal
sacrohysteropexyworsens
п
и
т
а
е
я
ю
я
и
р
и
ц
е
л
т
в
е
bothersome
urinarysymptoms,
operative
time,
andquality
of
life.
Transvaginal
meshhysteropexy(vs
with
о
е
р
п
н
р
о
о
в
о
К ации, кро щеmeshexposure,
н
н
е
hysterectomy)decreases
reoperationformeshexposure,
postoperative
bleedi
n
g,
and
в
т
с
р
е
су improves posterior pelvic organ prolapse quantificationmeasurement.
estimated
п
о blood lossand
канал Урогинекология

4.

• частота рецидива после трансвагинальной коррекции от 13,7 до
70,3%
• частота повторных операций при рецидиве выпадения от 1 до 35%
• улучшение симптомов, связанных с выпадением, и качестважизни
более чем у 80% пациенток через 2-3 года
• Трансвагинальная пластикаапикального пролапса безопаснаи
эффективна
• Субъективные результаты не коррелируют с анатомическими
результатами
канал Урогинекология

5.

Поддержка
органов
таза
Корабль= органы таза
Канаты = фасции,связки,поддерживающие органы таза
Вода= мышцы таза
Важно:Слабость мышц тазового дна нагрузка нафасциипричина пролапса
Дефект фасции/связок нагрузка на тазовое дно
канал Урогинекология

6.

Основные
операции при
апикальном
пролапсе
> 300 операций
Собственныеткани
Влагалищный
доступ
Лапароскопически
й доступ
Гистерэктомия
Кольпорафия
идр.
Гистерэктомия
Вентрофиксация
идр.
Синтетические
сетки
Влагалищный
доступ
Лап/робот доступ
Mesh-пластика.
Сакрокольпопекси
я
Пектопексия
идр.

7.

Патология матки
ДА
Гистероэктомия
НЕТ
Нет
Высокийриск рецидива
Короткое влагалище
Сопутствующие заболевания бр.полости
Низкий риск рецидива
Противопоказания к LAP-доступу
Предпочитаемыйдоступ
Абдоминальный, LAP, RLAP
доступ
Влагалищный
доступ
Jelovsek E. Pelvic organ prolapse in women: Choosinga primarysurgical procedure.Waltham, MA: UpTo-Date,Inc; 2018.

8.

Сакрокольпопексия –70
(33%)
Собственныеткани –85
(40%)
• Времяоперации больше в группе SCP
Влагалищныесетки – 58
• Частота гистероэктомий выше в группе
SCP
Сакро
(28%)
• Нет разницы в удовлетворенности пациентов, анатомическом успехе и частоте
осложнений
• SCP можно рекомендоватьпациенткам сболее низким анестезиологическим
риском
канал Урогинекология

9.

Методы:Метаанализ62статьи + 50исследований. Наблюдение 1-5лет.
Результаты:SCP более эффективна чем различные вмешательства влагалищным доступом.
SCP - меньший общий изадний анатомический рецидивпо сравнениюс открытой
сакроколпопексией.Влагалищный доступи гистеропексия - сходныйанатомическийуспех.
Субъективный рецидивPOP,повторноевмешательство при рецидивеPOP и осложнения были
одинаковыми междубольшинствомпроцедур.
Заключение:Несмотря на различияв анатомических исходах, субъективныеисходыи
осложнениябыли одинаковымидлявсех вмешательствчерез1-5 лет.
Необходимастандартизация отчетности о результатахи сравнительные исследованияс более
длительным последующимнаблюдением.
канал Урогинекология

10.

53/52
LSH
SSHP
Время Койко-ден
операции
ь
мин
117
4
67
3
Успех
=
=
Анатомия Оценка
апекса пациенткой
=
=
=
=
Вывод: Обе операции одинаково эффективныпри длительномнаблюдении в
лечении апикального пролапсас точки зренияобъективного и субъективного
рецидива.

11.

182/132
LH %
VH %
Эрозия Травма Необходимост Рецидив Повторная
сетки мочевого
ь
операция
пузыря катетеризации
6,6
4,4
11
6
1
2,3
0,8
3
6
1
Вывод: Нет различий в эффективности и безопасности междуLH и VH при
низкой частоте осложнений

12.

Поддержка органов таза по
DeLancey
1 уровень– апекс (шейка и проксимальнаячастьвлагалища)
• Крестцово-маточнаясвязка
• Сакроспинальная связкаа
2уровень– средняячасть влагалища
• Спереди лобковошеечнаяфасция
• Сзади прямокишечно-влагалищная
• ATFP
3 уровень–дистальная часть(уретра и аноректальнаязона)
–сухожильный центр, мышцы промежности
канал Урогинекология

13.

Структуратазовой поддержки
Уровни тазовой поддержки
- Мышцы леваторы
- Соединительнаяткань
- Связки
Механизмподдержки
- Гамак (леваторы, f. pubocervicalis,f.rectovaginalis)
- Подвешивание (uterosacral/cardinal lig., pubourethral
lig.)
- «Поддерживающий мост» от костных структур
канал Урогинекология

14.

Структуратазовой поддержки
Межкостнаяподдержка
Симфиз
lig.
pubourethrale
Vagina
arcustend.
f. pelvis
lig.
ureterosac.
Крестец
f. pubocervicalis
mm. levatorani
канал Урогинекология

15.

Связки таза
Ileolumbarlig.
Ant. sacroiliaclig.
Sacral promontory
Ant. longitudinal lig.
Greater sciaticforamen
Sacrotuberouslig.
Sacrospinous lig.
Lessersciatic foramen

16.

Ant. longitudinal lig.
Lumbosacral joint (articulardisc)
Wing of the ilium
Anterior superior iliac spine
Promontory ofsacrum
sacrum
Promontoryof
Связки таза
Sacrum
Greater
Greatersciaticforamen
sciatic foramen
Sacral canal
Sacrospinous lig.
Linea terminalis
Lessersciatic
Lessersciaticforamen
foramen
Obturator membrane
Sacrotuberouslig.
Interpubic disc,symphysispubissIschial spine Ischial tuberosity
Interpubicdisc,symphysispubi
канал Урогинекология

17.

Техника операции
канал Урогинекология

18.

Техника операции: Обзор
Шаг1: Гидропрепаровка
Шаг2: Разрез стенки влагалища
Шаг3: Диссекциякрестцово-остистой связки
Шаг4: Прошивание крестцово-остистой связки
Шаг5: Фиксация нитей к шейке матки (культе влагалища)
Шаг6: Контрольположения матки (культи) /натяжения нитей
Шаг 7: Шов стенки влагалища
канал Урогинекология

19.

• Обеспечение доступак анатомическим ориентирам
• Уменьшение кровоточивости
• Профилактика рискаповреждения (матка, мочевой
пузырь, прямая кишка, сосуды)
канал Урогинекология

20.

• Игладолжна находиться междустенкой влагалища и мочевымпузырем
• «Сдавливание стенки мочевого пузыря» может помочь в определении
плоскости
• Введение иглы в боковые своды под тупым углом
• Критерийправильности - обширнаяинфильтрация,а не локальная

21.

Разрез стенки влагалища
✓Длина разреза 3-4 см,через все слои ✓Длина разреза 3-4 см,через все слои
✓Шейка мочевогопузыря,наибольшая
✓Верх:шейкамочевого пузыря
часть
цистоцеле,
задняяповерхность
✓Низ:2 см до шейки матки/апекс
шейки матки
✓Минимальное перекрытие между линией
швов и имплантом
канал Урогинекология

22.

Диссекци
я
–
–
–
–
Граница: латеральная - ramus inferior
os. ischia проксимальная - шейка
матки/апекс
Диссекция от края разреза,
поддерживая толщину стенки
Тупым/острым путем по
направлению к ramus inferior os. ischii
Пластикацистоцеле (при

23.

Доступк крестцово-остистой
связке
–
–
–
–
Диссекцияуказательнымпальцемпо направлению к ramus inferior os.
ischii
Диссекцияуказательнымпальцемпо направлению к ischial spine
Формирование пространства для расположения инструмента.Вперед и
выше ischial spine
Перпендикулярно стенке таза.Не более 2 cm шириной и 3 cm высотой

24.

Размещение инструментаи прошивание SSL
Пальпация lig. sacrospinalе
Проведение инструмента по пальцу
по направлению к связке
Вкол иглы на 2-3 см от spina
ischiadica. Нажать кнопку на рукоятке
до щелчка, азатем отпустить
Медленное извлечение инструмента
с последующим подтягиванием нити
–
–
–
–
канал Урогинекология

25.

Анатомиясакроспинальной
связки
Размеры варьируются,но
размещение медиальнее IS на2
см
ВСЕГДАБЕЗОПАСНО
канал Урогинекология

26.

Прошивание SSL. Как правильно?
–
При неправильном расположении можно удалить нить и прошить
снова

27.

Прошивание SSL. Как правильно?
• Инструмент (CapioTM) должен быть направлен на, ане под SSL
• Прижмите инструмент, применяя мягкое давление на
наконечник, чтобы предотвратить смещение и обеспечить
захват ткани
• Во время прошивания не удерживайте натяжение на нити /
рукаве
канал Если
Урогинекология
• Пальпаторный контроль правильности наложения шва.
Вы

28.

Советы и рекомендации. Оптимизация
результатов
• Просмотрите атласанатомиичеловеканакануне операции
• Вспомните анатомию перед операцией
• Помните,что средняя частьSSL являетсябезопасным местом дляфиксации
• Попытайтесьсоздать мысленное трехмерное представление SSL и ближайших
структур
• Пластика цистоцеле/ректоцеле при необходимости
• Натяжение нитей, избегать перенатяжения
• Возможностьиспользовать при наличии/отсутствии матки
• Надежная система фиксации
• Минимальныйриск развитияэрозии/протрузии
• Возможностькоррекции заднего отделавлагалища
канал Урогинекология