Современные методы лечения пролапса у женщин

1. Современные методы оперативного лечения пролапса у женщин

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медикобиологического агентства»
Гинекологическое отделение
Современные методы
оперативного лечения пролапса у
женщин
О.Ф. Козырь, зав. гинекологическим отделением
А.Н. Баранов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства
и гинекологии ФГБОУ ВО СГМУ
г. Архангельск, 2025

2.

Пролапс тазовых органов (ПТО) патологический процесс, при котором происходит
опущение тазового дна и органов малого таза
изолированно или в сочетании
Тонкий кишечник
Матка
Мочевой пузырь
Мочевой
пузырь
Прямая кишка
Уретра
Прямая кишка
Анус
Влагалище
Матка

3.

Согласно мировым данным от 40 до 50% женщин имеют анатомический
генитальный пролапс, однако клинически он выражен у 3-25% пациенток
(симптоматический пролапс) [2,3]
По данным ACOG, в оперативном лечении нуждается 13% пациенток с ПТО [4]
По данным современных популяционных исследований у каждой пятой женщины
в течение жизни могут возникать показания для хирургического лечения СНМ или
ПТО
Генитальный пролапс
13%
25%
Анатомический пролапс
50%
Симптоматический пролапс
Прооперированные пациентки
[2] Ward R. M. et al. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review //American journal of obstetrics and gynecology. - 2014. - Т. 211. - No. 4. - С.
326-335.
[3] Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов», 2024 г.
[4] ACOG – Американское общество акушеров-гинекологов

4.

Основные факторы риска ПТО:
1) Паритет и вагинальные роды
(масса плода, разрывы промежности, дефект
леваторов)
2) Возраст
3) Индекс массы тела (ожирение)

5.

Основные факторы риска ПТО
Один из ведущих факторов –
системная недостаточность
соединительной ткани (дисплазия)
• Посстравматическое повреждение
структур тазовго дня ( в процессе
влагалищных родов)
• Нарушение синтеза стероидных
гормонов
• Хронические заболлевания, характ
нарушением обменных процессов
Cостояния, сопровождающиеся
регулярным повышением
внутрибрюшного давления

6. Классификация POP-Q

Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки: передняя стенка –
точка Ва, апикальная часть – точка С, задняя стенка – точка Вр.
Стадия 1 – ведущая точка пролапса < -1,0 см.
Стадия 2 – ведущая точка пролапсa > - 1,0 см, но < +1,0 см.
Стадия 3 – ведущая точка пролапса > + 1,0 см
Стадия 4 – ведущая точка пролапса > + 2,0 см.

7. Классификация BADEN-WALKER

Принцип стадирования ПТО согласно системе Baden-Walker
заключается в том, что движение ведущей точки пролапса к полному
выпадению разделено на четыре этапа (стадии), каждый из которых
является «половиной пути» относительно гименального кольца.
1-я стадия — наиболее пролабирующая точка
доходит до половины длины влагалища;
2-я стадия — наиболее пролабирующая точка
влагалища доходит до гименального кольца
(вход во влагалище);
3-я стадия — наиболее пролабирующая точка
выходит за пределы гименального кольца до
половины длины влагалища;
4-я стадия — влагалище выпадает полностью.

8. По локализации ведущей точки пролапса:

1)
2)
3)
4)
5)
Цистоцеле — опущение мочевого пузыря — опущение передней стенки влагалища,
Ректоцеле — опущение прямой кишки — опущение задней стенки влагалища,
Энтероцеле — опущение петель тонкой кишки — опущение заднего (или переднего) свода влагалища,
Утероцеле — опущение матки — апикальный пролапс,
Выпадение купола влагалища — апикальный постгистерэктомический пролапс

9. Тактика лечения

• Врач-акушер-гинеколог амбулаторного звена определяет показания к
оперативному вмешательству, оперирующий гинеколог в стационаре
выбирает наиболее подходящий метод лечения.
• Оперативное лечение пролапса необходимо только в случаях, когда
опущение или выпадение тазовых органов вызывает постоянные
симптомы дискомфорта, сексуальную дисфункцию и дисфункцию
нижних мочевых путей и прямой кишки.
• Перед хирургом стоит задача выбрать самый эффективный и безопасный
метод лечения, в основе выбора лежит индивидуальный подход к каждой
пациентке и отдельному клиническому случаю.
• В литературе описано более 400 различных разновидностей хирургических
методов лечения ПТО, однако эффективность большинства операций
находится на неудовлетворительном уровне. По разным данным частота
рецидивов варьирует от 0 до 92% [6]
[6] Систематический обзор «Эндопротезирование трансвагинальных сеток, трансплантатови восставление тазового дна
собственными тканями», авторы Эллен Юнг и другие, 2024 г. PubMed

10.

ACOG
(Американское общество акушеров-гинекологов)
выделяют 4 основных хирургических подхода к лечению ПТО:
1)
Реконструктивные пластические операции с использованием собственных тканей
2)
Фиксация к крестцово-остистым связкам с помощью эндопротезирования
вагинальным доступом или фиксация сетки к гребенчатым связкам при
абдоминальном доступе
3)
Облитеративные вмешательства (кольпоклейзис) у женщин с полным
выпадением, не ведущие и не планирующзие половую жизнь
4)
Гистерэктомия (вагинальная, абдоминальная)
[8] Практическое руководство ACOG, 2019 г.

11. Тактика лечения

Генитальный пролапс, как и недержание мочи являются следствием
повреждения соединительнотканных структур – фасций и связок, поэтому все
базовые принципы лечения грыж живота с использованием сетчатых
имплантатов оказались в полной мере применимы и в сфере реконструктивной
хирургии тазового дна.
Современный этап развития хирургии тазового дна начался в 2005 г. на
конгрессе Международного общества удержания мочи в Монреале (ICS 2005),
когда ведущими оперирующими гинекологами были представлены миру
технологии оперативного лечения тазового пролапса с помощью фигурных
сетчатых протезов анатомической формы и имплантацией их вагинальным
доступом
После этого технологии быстро распространились по миру. Вместе с
популярностью данных операций начался рост ассоциированных с сеткой
осложнений и высокой частоты рецидивов пролапса (до 20%).
В связи со сложившейся ситуацией наиболее крупный производитель
синтетических протезов для коррекции тазового пролапса компания Johnson &
Johnson приостановила производство наиболее популярного продукта —
системы для восстановления тазового дна Prolift.
В 2016 г. American Medical System (США) отозвала все свои
полипропиленовые продукты для урогинекологии, в том числе слинговые
ленты и наборы для трансвагинальной и трансабдоминальной установки
имплантов.
В ряде стран (Франция) до сих пор запрещено использование эндопротезов.
В настоящее время не существует наиболее безопасного и эффективного метода
лечения хирургического пролапса [7]
[7] Обзор литературы «Актуальные вопросы оперативного лечения недостаточности тазового дна (обзор литературы)», авторы Беженарь В.Ф. и др. 2023 г.

12. Реконструктивные пластические операции с использованием собственных тканей (Native tissue repair, NTR)

Самый распространенный и доступный метод оперативного лечения пролапса.
По данным ACOG, в США ежегодно выполняется ~300000 операций по поводу генитального
пролапса, из них преобладают операции влагалищным доступом и примерно 70-75% из них с
использованием собственных тканей.
С 2016 года в связи с ограничением использования сетчатых эндопротезов NTR вновь стали
распространенным и популярным методом оперативного лечения генитального пролапса
По мнению большинства специалистов, операции с использованием собственных тканей
рекомендованы для первичного лечения генитального пролапса,т.к. по статистике с данным
методом ассоциировано меньшее количество осложнений
Систематический обзор (PubMed),
опубликованный в 2024 г., сравнивающий
эффективность оперативного лечения с
использованием собственных тканей и
использованием эндопротеза включал 7846
женщин: 7.1% нуждались в повторном
оперативном вмешательстве после операции с
использованием собственных тканей, от 7,6 до
16% нуждались в повторной операции после
установки сетчатого эндопротеза.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38477494/

13.

Операции с использованием сеток Mesh и
синтетических эндопротезов
Лапароскопический доступ –
пектопексия или промонтофиксация
(протезирование сетчатого импланта к
гребенчатым связкам при апикальном пролапсе)
Влагалищный доступ –
фиксация эндопротеза к крестцовоостистым связкам
В гинекологическом отделении СМКЦ им.Н.А.Семашко за 5 лет (с 2020 по 2025 год)
выполнено операций влагалищным доступом 1510 операций, лапароскопическим
доступом 132 операции

14.

Операции с использованием сеток Mesh и
синтетических эндопротезов
• Несмотря на улучшение
анатомических и субъективных
показателей, данные операции
сопряжены с более высоким риском
послеоперационных осложнений,
самые частые из которых недержание
мочи, протрузия протеза, ранение
мочевого пузыря и мочеточника,
рецидив пролапса.
Имплантация синтетических материалов
через влагалищный доступ пациенткам моложе 50
лет не рекомендована.
Не рекомендовано применять данную
технологию у женщин с хронической тазовой
болью и планирующих беременность.
(Международная урогинекологическая
ассоциация)
Показания для применения эндопротезов при ПТО:
• Цистоцеле 3 и 4 стадии (в том числе с
апикальным пролапсом) в сочетании с
признаками разрушения фасций и/или
хроническим
повышением внутрибрюшного давления
(кашель, запоры и т.п.);
• Апикальный пролапс (в т.ч. выпадение купола
влагалища);
• Рецидивы после реконструкции тазового дна
собственными тканями.
При этом польза от
синтетических материалов
в заднем компартменте
(ректоцеле) признана
сомнительной.

15. «Синтетические эндопротезы должны применяться только (!) там, где отказ от них с высокой долей вероятности значимо ухудшит

результаты лечения».
• Речь идет о рецидивном ПТО и выраженных формах
выпадения (3 и 4 степени) в сочетании с явлениями
дисплазии соединительной ткани и другими
осложняющими факторами (хронические запоры, кашель
и др.)

16.

• При пролапсе 3 или 4 степени, рецидивирующих пролапсах
после оперативных вмешательствах, пациенткам, не ведущим
половую жизнь и имеющим значительные сопутствующие
заболевания, показаны облитерирующие процедуры,
направленные на сужение или полностью закрытие влагалища
(например, кольпоклейзис).

17.

Органоуносящие операции (гистерэктомии)
Является спорным, «устаревшим» и скорее «отчаянным» методом
лечения генитального пролапса
По мнению большинства специалистов, гистерэктомия приводит к
большому количеству рецидивов (выпадение купола влагалища, петель
кишечника, мочевого пузыря) – от 11 до 45% случаев
Д.м.н. Шкарупа Д.Д. выделяет следующие
недостатки данного метода:
1) «Матка – посредник пролапса». В основе
генитального пролапса лежит дефект связочного
аппарата, матка сама по себе не приводит к
опущению, а значит не является его причиной и не
требует удаления органа
2) Матка является местом прикрепления связок
тазового дна: следовательно, удаляя этот орган ,
хирург создает дополнительный дефект в
поддерживающем аппарате малого таза
3) Маточные артерии, которые пересекаются при
гистерэктомии, имеют коллатерали и питают также
связки тазового дна и влагалище
Руководство для врачей «Недержание мочи и опущение тазовых органов у женщин», Д.Д.Шкарупа, Н.Д. Кубин, 2023 г.

18. Органоуносящие операции (гистерэктомии)

• гистерэктомия увеличивает риск развития ургентного и стрессового
недержания мочи.
• укорачивает влагалище
• приводит к постгистерэктомическому синдрому
Сопутствующие гинекологические заболевания, при которых выполняется
гистерэктомия:
1) гиперпластические процессы в пери- и постменопаузе,
2) рецидивирующая гиперплазия эндометрия в позднем репродуктивном
возрасте,
3) диспластические заболевания шейки матки,
4) крупноузловая или растущая миома матки.
Руководство для врачей «Недержание мочи и опущение тазовых органов у женщин», Д.Д.Шкарупа, Н.Д. Кубин, 2023 г.

19. Выводы

• Не существует «идеального» метода оперативного лечения
пролапса, каждый способ имеет ряд преимуществ и
недостатков.
• При выборе оперативного метода необходимо
руководствоваться индивидуальным подходом к каждой
отдельной пациентке, учитывать ее потребности, изучить
анамнез
• Эндопротезирование синтетической сетки и
гистерэктомия это методы второй и третьей линии
лечения, выполняются строго по показаниям
• Рецидивы после реконструкций тазового дна остаются
высокими