Методы_пренатальной_диагностики

1. Методы пренатальной диагностики

Пренатальная диагностика- дородовое определение врожденной
или наследственной патологии у плода.
Показания к применению:
-Наличие в
заболевания
семье
точно
установленного
наследственного
-Возраст матери старше 35 лет, отца старше 45 лет
-Наличие у матери Х-сцепленного рецессивного патологического
гена
-Беременные имеющие в анамнезе спонтанные аборты,
мертворождения неясного генеза, детей с множественными
врожденными пороками
-Наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей
-Гетерозиготность обоих родителей при аутосомно-рецессивных
заболеваниях

2. Методы пренатальной диагностики

Непрямые
(косвенные)
Об имеющейся
патологии плода судят
по изменениям в
организме матери
прямые
Объектом исследования
является плод
инвазивные
неинвазивные

3. Непрямые (косвенные) методы

Этот метод не предусматривает непосредственно
исследование плода. Непрямое обследование предполагает
контроль над состоянием будущей матери при помощи:
• Акушерских и гинекологических исследований;
• Обследования медицинского и генетического типа;
• Серологические исследования;
• Биохимические тесты;
• Бактериологические исследования.

4. Непрямые методы

Широкое распространение получила триада методов
исследования:
исследование уровня альфа-фетопротеина;
содержания хорионического гонадотропина (ХГ)
содержание свободного эстриола
в крови женщин во 2-м триместре беременности.
Содержание альфа-фетопротеина определяется
также в амниотической жидкости, а свободный
эстриол — в моче беременных.
Отклонения плазматического уровня альфафетопротеина,
хорионического
гонадотропина,
свободного
эстриола
у
беременной
служат
индикаторами высокого риска для плода.

5.

Альфа-фетопротеин представляет собой особый белок,
образующийся тканями эмбриона (желточный мешок,
клетки кишечника, гепатоциты). У взрослых людей в
крови можно обнаружить лишь его следы, а у плода
концентрация АФП значительна, что обусловлено
выполняемыми им функциями. У развивающегося
организма АФП подобен альбумину взрослых, он
связывает и переносит различные вещества, гормоны,
защищает ткани будущего малыша от иммунной
системы матери

6.

Альфа-фетопротеин обнаруживается в амниотической
жидкости уже на 6-й неделе беременности (1,5 мкг/мл);
наиболее высокая его концентрация наблюдается на 12-14-й
неделе (около 30 мкг/мл); затем она резко снижается и на
20-й неделе составляет лишь 10 мкг/л.
Хорошие результаты дает определение уровня альфафетопротеина в сыворотке крови матери на сроках 16-20 нед.
беременности.
Все беременные с измененным содержанием
альфа-фетопротеина
в
крови
нуждаются
в
дополнительном обследовании.

7.

Содержание альфа-фетопротеина в биологических
жидкостях повышено при множественных пороках развития,
спинномозговой грыже, гидроцефалии, анэнцефалии,
пороках развития желудочно-кишечного тракта и дефектах
передней брюшной стенки, гидронефрозе и агенезии почек,
а также при фетоплацентарной недостаточности, задержке
внутриутробного
развития
плода,
многоплодной
беременности, преэклампсии, резус-конфликте и вирусном
гепатите В.
В случаях хромосомных болезней у плода
(например, болезнь Дауна) или наличия у беременной
сахарного диабета I типа, напротив, концентрация
альфа-фетопротеина в крови беременных снижена.

8.

Хориони́ческий гонадотропи́н (ХГ, ХГЧ) — гормон,
который начинает вырабатываться тканью хориона после
имплантации эмбриона – уже на 6-8 день после
оплодотворения яйцеклетки и является одним из важнейших
показателей
наличия
и
благополучного
развития
беременности.

9.

Повышение
уровня
хорионического
гонадотропина (ХГ) и его свободных бетасубъединиц
свидетельствует
о
задержке
внутриутробного развития плода, высоком риске
антенатальной гибели плода, отслойке плаценты
или
о
других
видах
фетоплацентарной
недостаточности

10. Свободный эстриол

Эстриол — это эстрогенный гормон, который в
норме вырабатывается в организме женщины в
незначительных количествах
С
момента
успешного
оплодотворения
яйцеклетки уровень этого гормона в организме
женщины начнет интенсивно расти. Его будут
усиленно вырабатывать желтое тело, затем
плацента, а еще позже — печень формирующегося
плода.
И именно этот «плодный» эстриол, который
синтезируется во время беременности, называется
свободным или конъюгированным (потому что он
выводится с мочой).

11.

Свободный эстриол при беременности понижен
может быть косвенным свидетельством:
• фетоплацентарная недостаточность;
• угроза прерывания беременности;
• внутриутробное инфицирование плода;
• гипоксия плода
• задержка внутриутробного развития;
• хромосомные, наследственные заболевания (синдром Дауна,
синдром Эдвардса, синдром Патау, Х-сцепленный ихтиоз,
гипоплазия коры надпочечников);
• врожденные пороки сердца;
• анемия;
Показатели выше нормы не так опасны, но также
свидетельствуют
об
определенных
нарушениях
(почечная
недостаточность, нарушения в работе печени; вынашивание крупного
плода, беременность двойней, угроза преждевременных родов

12. РАРРА-А (ассоциированный с беременностью протеин плазмы А) — белок плазмы, вырабатывающийся в большом количестве фибробластами

плаценты во время беременности.
Определяется в кровотоке матери. Его концентрация
увеличивается на протяжении всего срока вынашивания малыша.
Данный белок обеспечивает полноценный рост и развитие
плаценты.

13.

Если диагностическое значение РАРР-А выше
нормы, то возможные причины:
• многоплодная беременность;
• неправильное определение гестационного возраста;
• большая масса плаценты;
• крупный плод;
• преэклампсия.
Показатели ниже нормы могут говорить
следующих патологиях и состояниях:
• синдром Эдвардса - трисомия по 18 хромосоме;
• синдром Патау - трисомия по 13 хромосоме;
• синдром Дауна - трисомия по 21 хромосоме;
• синдром Корне де Ланге - отставание в умственном
развитии сочетается с физическими аномалиями;
• угроза выкидыша на малых сроках.
о

14.

Изолированное
исследование
РАРРА-А
для
определения синдрома Дауна возможно с 8–9 недели. Но
для повышения точности используется в комплексе вместе
с УЗИ (толщина воротникового пространства) и
исследованием
свободной
бета-субъединицы
ХГЧ
(свободная единица хорионического гонадотропина
человека).
В идеале проводится на сроке 12 недель
беременности (допустимый интервал: 11 – 14 недель).
Чувствительность и специфичность комбинации достигает
95%.
Начиная с
середины
второго
триместра
диагностическое значение определения синдрома
Дауна не актуально и не информативно.

15. Подготовка к забору крови

• Кровь сдается натощак. Вода разрешается только в том
случае, если у беременной сильный токсикоз или
головокружение.
• За пару дней до назначенного исследования исключают
из рациона ряд продуктов: жирные и копченые блюда,
орехи, шоколад, морепродукты.
• За день до сдачи биоматериала следует исключить
тяжелые физические нагрузки.
• Необходимо проконсультироваться с врачом о
лекарственных препаратах, которые могут привести к
искажению результатов.

16. Неинвазивные

- УЗИ – необходимо проводить в динамике на ранних и
более поздних сроках беременности, по меньшей мере
два раза (12-14 недели и 20-21 недели беременности).

17.

УЗИ позволяет обнаружить у плода аномалии
развития в 85-90 % случаях:
• анэнцефалию- это аномалия развития центральной
нервной системы, которая несовместима с жизнью;
• гидроцефалию - протекает со скоплением в
желудочках
головного
мозга
и
в
его
субарахноидальных
сплетениях
спинномозговой
жидкости, которая оказывает повышенное давление на
ткани мозга, вызывает его повреждение, что в тяжелых
случаях приводит к летальному исходу;
• поликистоз или агенезию почек - проявляющееся
кистозным перерождением паренхимы почек;
• дисплазию конечностей;
• гипоплазию
легких
недоразвитие
всех
элементов легкого,
• множественные врожденные пороки, пороки сердца,
водянку (отек) плода и плаценты и др.

18.

Ультразвуковое исследование позволяет получить
данные о размерах плода (длина туловища, бедра, плеча,
бипариетальный диаметр головы), о наличии у него
дисморфии, о функции миокарда, об объеме амниотической
жидкости и размерах
ОСНОВНЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МАРКЕРЫ СИНДРОМА ДАУНА
Ультразвуковые маркеры – это измерения при проведении узи,
которые с наибольшей вероятности ассоциируются с высокими
шансами наличия синдрома Дауна у плода.
Ни один из этих маркеров не является специфичным, то есть
присущим только данной патологии.
В расчет берутся такие показатели как: толщина воротникового
пространства (75 % чувствительности), отсутствие носовой
кости (58%), пороки сердца, короткие бедренные кости и
плечевые кости, гиперэхогенный кишечник, кисты сосудистого
сплетения, эхогенные фокусы в сердце, признаки атрезии
двенадцатиперстной кишки.
Ни один из этих маркеров не является абсолютным
признаком хромосомной аномалии.

19.

Допплеровское
ультразвуковое
сканирование, цветная допплерометрия отражают
кровообращение плода.
УЗИ с допплерометрией должны проходить все
беременные женщины в третьем триместре, по
показаниям оно может быть назначено и раньше.
-Кардиотокография (КТГ) – используют для
получения графического изображения и
оценки двигательной активности плода.

20. Инвазивные методы

Для использования инвазивных методов необходимо:
- обязательное письменное согласие беременной
- провести анализ крови и мочи, тесты на сифилис, ВИЧ,
гепатиты В и С
- провести гинекологическое обследование
Инвазивную диагностику хромосомных синдромов
осуществляют в региональных и межрегиональных
медико-генетических
консультациях
и
центрах
пренатальной диагностики.

21.

К прямым инвазивным методам пренатальной
диагностики относятся:
• Амниоцентез
• Кордоцентез
• Биопсия ворсин хориона, плаценты, тканей
плода.
Выбор метода инвазивной ПД зависит от
конкретных целей, срока гестации, особенностей
течения беременности, состояния беременной,
технических возможностей цитогенетической или
ДНК-лаборатории.
Для каждого метода ПД есть свои показания и
противопоказания, разрешающие возможности,
осложнения после проведения процедуры.

22.

Амниоцентез
Цель АЦ - получение амниотической жидкости для
последующих специальных лабораторных исследований и
постановки точного диагноза у плода (диагностика пола,
хромосомной патологии, болезней обмена, пороков
центральной нервной системы).
Генетический амниоцентез проводится в амбулаторных
условиях в сроке 10-12 или 15-22 недели беременности.
В
техническом
отношении
используют
трансабдоминальный и трансвагинальный подходы.
Оптимальными сроками для проведения AЦ являются
16- 18 недель беременности, когда величина матки и размеры
плода позволяют произвести данную операцию с
максимальной безопасностью и есть время для проведения
повторного АЦ, если не получен рост амниотических клеток
Недостатки:

23.

24.

Возможные осложнения при проведении АЦ:
излитие околоплодных вод (2-3%),
угроза выкидыша (0,3-0,5%),
инфицирование амниона (0,1%),
гибель плода (0,07%), материнско- плодовое
кровотечение (0,01%),
Rh-изоиммунизация (0,01%),
травма плода или крупных сосудов плаценты
(0,001%).

25. Биопсия ворсин хориона

Оптимальным сроком для проведения
биопсии хориона является 7-12 недель
беременности.
Ворсины хориона получают с помощью
трансабдоминального подхода (акушерский риск
1-4%) под контролем УЗИ.
Для проведения ПД необходимо 15-20 мг.
материала

26. Преимущества метода

цитогенетический анализ возможен без
предварительного культивирования ворсин либо
после их кратковременного культивирования в
течение 24-48 часов;
заключение о генетическом статусе плода
можно получить к 12 неделе беременности и, в
случае диагностики генетически аномального
плода, можно прервать беременность в ранние
сроки.

27.

Возможные ранние осложнения при биопсии
ворсин хориона: травма эмбриона, внутриматочная
инфекция.
Поздние осложнения - излитие амниотической
жидкости, угроза выкидыша, преждевременные
роды, Rh-конфликт в случаях Rh-отрицательной
принадлежности крови матери.
В настоящее время частота осложнений биопсии
хориона не превышает 2%.

28. Кордоцентез

Кордоцентез – взятие крови из пуповины под
контролем УЗИ на 18-22 недели беременности.

29.

Цель: диагностика у плода хромосомной патологии,
гемоглобинопатий,
иммунодефицитов,
болезней
обмена, гематологического статуса при резуссенсибилизации, внутриутробного инфицирования.
Заключение о патологии плода можно получить в
течение 3-7 дней

30. Неонатальный скрининг

С 31.12.2022 года начал действовать Приказ
№274н «Об утверждении порядка оказания
медицинской
помощи
пациентам
с
врожденными и (или) наследственными
заболеваниями».
Согласно
этому
документу,
неонатальный
скрининг
новорожденных
расширился
до
36
заболеваний. В массовое стандартное
обследование
включили
первичные
иммунодефициты, спинальную мышечную
атрофию и целый ряд нарушений обмена
веществ

31.

Неонатальный скрининг

32. Неонатальный скрининг

Фенилкетонурия — нарушение обмена аминокислот, из-за
чего в организме накапливается фенилаланин и токсические
продукты его распада. Это влечет за собой поражение ЦНС и
развитие умственной отсталости. Заболевание лечат с
помощью специальной диеты
Врожденный гипотиреоз — состояние, когда щитовидная
железа не вырабатывает гормоны тироксин и трийодтиронин
или вырабатывает их в недостаточном количестве.
Проявления гипотиреоза: отставание в умственном и
физическом развитии, низкий рост, деформация костей
черепа.
Для
лечения
используется
заместительная
гормональная терапия
Муковисцидоз — генетически обусловленное нарушение в
работе желез внутренней секреции, больше всего страдают
органы дыхания и поджелудочная железа. Заболевание
часто осложняется инфекциями. Тяжесть муковисцидоза и
его формы могут быть разными, но без лечения большинство
больных умирает в детском возрасте, тогда как
своевременная
диагностика
и
терапия
позволяют
значительно увеличить продолжительность жизни

33. Неонатальный скрининг

Галактоземия — нарушение преобразования галактозы в
глюкозу. Галактоза накапливается в организме и вызывает
интоксикацию с поражением ЖКТ, органов зрения и нервной
системы. Для профилактики осложнений нужна строгая диета
Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция
коры надпочечников (ВДКН) — нарушение выработки
стероидных гормонов. Больные должны пожизненно
принимать гормональные препараты. Без лечения у
пациентов может развиться острая надпочечниковая
недостаточность, бесплодие, энурез, частые инфекции
мочевыводящих путей, расстройства личности
Лейциноз, или болезнь «кленового сиропа». Патология связана
с
нарушением
метаболизма
аминокислот
лейцина,
изолейцина, валина. Чаще встречается тяжелая форма
заболевания, которая проявляется острой младенческой
энцефалопатией. Лечение включает медикаментозную и
диетотерапию

34. Неонатальный скрининг

Нарушения окисления жирных кислот — заболевания,
вызванные отсутствием или дефицитом ферментов для
расщепления жиров, что вызывает задержку развития. Всем
пациентам нужен индивидуальный рацион, куда включают
специализированные смеси с жировыми компонентами
Гомоцистинурия — заболевание вызвано нарушением обмена
незаменимой аминокислоты метионина. В результате в
организме повышается уровень аминокислоты гомоцистеина,
что может привести к поражению многих органов и систем.
Симптомы:
дефицит
массы
тела,
раздражительность,
плаксивость, деформация конечностей, позднее закрытие
родничка.
Рекомендуется
диетотерапия
со
специализированными продуктами, которые не содержат
метионин
Цитруллинемия — нарушение обмена мочевины с избыточным
накоплением аммиака в организме. У младенцев патология
проявляется неврологическими нарушениями (сонливость,
судороги, угнетение сознания), задержкой психомоторного
развития. Лечение — диетотерапия и прием препаратов
аргинина и цитрина