Презентация Microsoft PowerPoint

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии и медицинской генетики
Презентация на тему:
«Медико-генетическое консультирование»
Выполнила: студентка 3 группы 4
курса педиатрического факультета
Чуприна Полина Руслановна
Преподаватель: асс. Авсянкина Елена
Владимировна
Донецк, 2026

2.

Определение, цели и принципы консультирования
Медико-генетическое консультирование – это процесс коммуникации между специалистом
(генетиком, акушером-гинекологом, неонатологом) и семьей, касающийся вероятности
возникновения, течения и профилактики наследственных заболеваний. Опирается на анализ
родословной, лабораторные и инструментальные методы.
Конкретные цели:
1.Постановка точного нозологического диагноза (синдромальная диагностика).
2.Количественный и качественный прогноз риска рождения больного ребенка (включая рецидив в
семье).
3.Выбор оптимальной программы пренатальной (дородовой) диагностики.
4.Психологическая адаптация семьи.
5.Предупреждение ятрогенных генетических эффектов (например, прием мутагенных лекарств во
время беременности).
Ключевые принципы ВОЗ и национальных
ассоциаций:
•Добровольность (пациент вправе отказаться от
информации).
•Конфиденциальность (данные не передаются
третьим лицам).
•Недирективность (консультант не навязывает
прерывание беременности).
•Бесплатность в ОМС (базовый прием) или платные
расширенные опции.

3.

Подробные показания для направления на консультацию
Группа 1 – возрастные факторы:
•Мать > 35 лет (риск трисомии 21 увеличивается экспоненциально – в 35 лет 1:350, в 45 лет 1:30).
•Отец > 50 лет (новые доминантные мутации при сперматогенезе – например, синдром Марфана,).
Группа 2 – семейный анамнез:
•Рождение ребенка с хромосомной болезнью (синдром Дауна, Патау, Эдвардса, Тернера, Клайнфельтера).
•Моногенное заболевание (муковисцидоз, фенилкетонурия, гемофилия).
•Врожденные множественные пороки развития (не менее 2 систем органов).
•Близкородственный брак (двоюродные, троюродные родственники – риск аутосомно-рецессивных болезней
возрастает в 2-5 раз).
Группа 3 – осложнения текущей или предыдущих беременностей:
•Невынашивание (2 и более выкидыша на ранних сроках) – возможны сбалансированные транслокации у родителей.
•Замершая беременность (анэмбриония, хромосомные поломки).
•Мертворождение без видимой причины.
•Бесплодие, неудачные ЭКО (особенно после 40 лет).
Группа 4 – параклинические находки:
•Отклонения в биохимическом скрининге.
•УЗ-маркеры хромосомной патологии (утолщение воротникового пространства >3,5 мм, отсутствие носовой кости,
гиперэхогенный кишечник, кисты сосудистых сплетений).
•Воздействие тератогенов (алкоголь, вальпроевая кислота, варфарин, лучевая терапия).

4.

Пошаговый алгоритм проведения генетической консультации
Этап 1 – вербальный сбор анамнеза (40–60 минут):
Подробный опрос о здоровье всех членов семьи, включая аборты, мертворождения, детей с инвалидизирующими состояниями.
Уточнение национальности, этнической принадлежности (болезнь Тея-Сакса у евреев, серповидноклеточная анемия у выходцев из
Африки).
Этап 2 – построение родословной (генеалогический метод):
Минимум 3 поколения, используются стандартные символы (квадрат – мужчина, круг – женщина, закрашенный – болен, ромб – пол не
указан). Отмечаются кровнородственные браки, мертворождения, спонтанные аборты.
Этап 3 – анализ типа наследования:
•Аутосомно-доминантный (вертикальное наследование, мужчины и женщины одинаково, 50% риск, болезнь проявляется в каждом
поколении) – примеры: синдром Марфана, хорея Гентингтона.
•Аутосомно-рецессивный (горизонтальное, сибсы больны, родители здоровые носители, риск 25%) – муковисцидоз, фенилкетонурия,
спинальная мышечная атрофия.
•Х-сцепленный рецессивный (болеют только мужчины, женщины – носители, сын больного здоров) – гемофилия А, миодистрофия
Дюшенна.
•Митохондриальный (только через мать, гетероплазмия).
•Мультифакториальный (расщелина губы/неба, диабет, шизофрения – эмпирический риск 3-10%).
Этап 4 – расчет риска:
Теоретический – по менделевским законам. Эмпирический – из популяционных баз данных (например, при расщелине губы у ребенка
риск рождения второго с такой же патологией 4%). Использование программ (например, Cyrillic, PediDraw).
Этап 5 – заключение и рекомендации:
•Профилактика: периконцепционный фолат (дефекты нервной трубки), отказ от мутагенов.
•Пренатальная диагностика (инвазивная/неинвазивная).
•Психологическое сопровождение, генетическая поддержка (родительские сообщества, реабилитация).
Этап 6 – повторная встреча (через 1-3 месяца) – обсуждение результатов пренатальной диагностики, окончательное решение семьи.

5.

Классификация пренатальных методов
Категория
Методы
Краткая характеристика
Неинвазивные (скрининговые)
УЗИ, биохимия сыворотки крови
матери (ПАПП-А, β-ХГЧ, АФП,
свободный эстриол, ингибин А),
НИПТ (секвенирование
внеклеточной ДНК плода)
Безопасны для матери и плода;
дают вероятность, а не диагноз.
Первичный отбор групп риска.
Инвазивные (диагностические)
Биопсия хориона (10-13 нед),
амниоцентез (16-21 нед),
кордоцентез (18-28 нед),
плацентоцентез, фетоскопия,
биопсия тканей плода (мышц,
печени, кожи)
Прямой анализ генетического
материала плода с точностью
99,8%. Риск потери беременности
0,1-5% в зависимости от метода
Дополнительно: Методы преимплантационной генетической диагностики (ПГД) – при ЭКО до
переноса эмбриона (уровень 1-2 бластомеров). Рассматривается как отдельная категория.

6.

Неинвазивный метод №1: УЗИ
Срок 11-14 недель (первый скрининг):
•Воротниковое пространство (NT) – норма ≤ 3,0 мм, ≥ 3,5 мм – риск
трисомии 21, 18, 13.
•Носовая кость – отсутствие/гипоплазия (у 70% плодов с синдромом
Дауна).
•Трикуспидальная регургитация.
•Экзенцефалия/анэнцефалия (дефекты нервной трубки).
•Омфалоцеле, гастрошизис.
•Мегацистис (увеличенный мочевой пузырь) – возможен синдром
обструкции уретры.
Срок 18-22 недели (второй скрининг):
•Структурные пороки: пороки сердца (тетрада Фалло, дефект
межжелудочковой перегородки, коарктация аорты), гидроцефалия,
голопрозэнцефалия, агенезия мозолистого тела, поликистоз почек.
•«Мягкие» маркеры хромосомных аномалий: гиперэхогенный фокус
в сердце, гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия (расширение
лоханок почек >4 мм), кисты сосудистых сплетений, короткие
бедренные кости, деформация стоп, двухконтурность стопы.
•Скелетные дисплазии (ахондроплазия, танатофорная дисплазия).
Ограничения УЗИ:
•Не видит моногенные болезни (муковисцидоз, фенилкетонурия).
•Чувствительность 40-70% для изолированных пороков.
•Зависимость от квалификации врача и аппарата (2D против 3D/4D,
допплер).

7.

Неинвазивный метод №2: Биохимический скрининг
Первый триместр (9-13 недель):
•PAPP-A (плазменный протеин А, связанный с беременностью) – при трисомии 21 снижен в 2-3 раза; при трисомии 18
снижен еще сильнее. Низкий PAPP-A также ассоциирован с задержкой роста и преэклампсией.
•β-ХГЧ (свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина) – при синдроме Дауна повышен в 2-2,5 раза; при
синдроме Эдвардса – снижен.
Второй триместр (15-20 недель) – «четверной тест»:
•АФП (альфа-фетопротеин) – повышен в 2-5 раз: открытые дефекты нервной трубки (spina bifida, анэнцефалия), также
может быть повышен при гастрошизисе, тератомах, многоплодии. Снижен АФП: трисомии 21 и 18.
•β-ХГЧ – повышен при трисомии 21, снижен при трисомии 18.
•свободный эстриол (uE3) – снижен при трисомии 21, 18 и при синдроме Смита-Лемли-Опица (нарушение синтеза
холестерина).
•ингибин А – повышен при трисомии 21 (в 2-3 раза).
Формула расчета риска:
Коммерческие программы интегрируют возраст матери, УЗИ-данные и все биохимические показатели, выдавая
скорректированный риск, например, "1:150" против фонового "1:500".
Ложноположительные результаты:
До 5%. Причины – неправильный срок беременности, многоплодие, сахарный диабет матери, курение,
экстракорпоральное оплодотворение.

8.

Неинвазивный метод №3: Неинвазивный Перинатальный Тест
Технология: В плазме крови матери циркулирует внеклеточная ДНК, на 5-15% состоящая из фрагментов плаценты (отражают геном
плода). Методом массового параллельного секвенирования (NGS) читают миллиарды фрагментов, считают число копий каждой
хромосомы. При трисомии 21 общее количество копий 21-й хромосомы на 50% выше нормы.
Что можно выявить:
• Основные трисомии: 21, 18, 13
• Анеуплоидии по половым хромосомам (синдромы Тернера, Клайнфельтера)
• Некоторые микроделеции (синдром ДиДжорджи, 1p36-синдром) – при расширенных панелях
• Определение резус-фактора плода (если мать Rh-)
Что НИПТ НЕ выявляет:
•Структурные перестройки (балансированные транслокации у плода).
•Мозаицизм низкой степени (<10%).
•Моногенные болезни (если нет таргетного анализа на конкретную мутацию).
•Дефекты нервной трубки (нет маркеров).
Ограничения и ложные результаты:
•Ложноотрицательный результат при истинном мозаицизме.
•Ложноположительный – при исчезнувшем близнеце (ДНК второго
плода искажает результат), материнской опухоли (тератома, рак
молочной железы), плацентарном мозаицизме (отличие кариотипа
плаценты от плода).
Рекомендация профессиональных обществ (ACOG, ISPD):
НИПТ – высокочувствительный скрининг, но положительный
результат ДОЛЖЕН быть подтвержден инвазивным методом
(амниоцентез или биопсия хориона).

9.

Инвазивный метод №1: Биопсия хориона (CVS)
Определение: Трансцервикальный (через шейку матки) или трансабдоминальный забор 5-15 мг ворсин хориона – будущей плаценты,
генетически идентичной плоду (кроме редких случаев плацентарного мозаицизма).
Сроки: 10 полных недель – 13 недель + 6 дней. Ранее 10 недель – риск поперечной ампутации конечностей (безопасность подтверждена,
но традиционно ограничивают).
Техника (3 варианта): Трансцервикальный – катетер под УЗ-контролем, наиболее распространен. Трансабдоминальный – игла через
брюшную стенку, меньше риск инфекции. Биопсия при двойне – забор из каждого плодного яйца отдельно.
Что можно выявить: Цитогенетика:
•Полный кариотип – все анеуплоидии, делеции, дупликации, маркерные хромосомы.
•FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) – быстрый результат (24-48 часов) по хромосомам 13, 18, 21, X, Y.
•SKY (спектральный кариотип) – сложные перестройки.
Молекулярная генетика:
•ПЦР на моногенные заболевания – мутации: Муковисцидоз, Фенилкетонурия, Спинальная мышечная атрофия, Гемофилия А,
Миодистрофия Дюшенна, Болезнь Тея-Сакса.
•Микроматричный анализ (хромосомный микромассив – СМА) – делеции/дупликации от 0,2 Мб, которые не видит обычный кариотип
Биохимия ворсин: Измерение активности ферментов (болезни накопления:
болезнь Гоше, Ниманна-Пика, Тей-Сакса).
Риски:
•Потеря беременности: 0,5-1,5% (зависит от опыта хирурга, фоновый
выкидыш в 10-13 недель – 2%).
•Кровотечения, гематома (2-4%).
•Инфекция (эндометрит) – менее 0,1%.
•Трансцервикальный метод – очень редкие случаи разрыва плодных
оболочек.
Особое примечание:
В 1-2% случаев – плацентарный мозаицизм (кариотип плаценты отличается
от плода). Тогда требуется подтверждение амниоцентезом.

10.

Инвазивный метод №2: Амниоцентез
Пункция амниотической полости и забор 15-20 мл амниотической жидкости,
содержащей живые клетки плода (амниоциты, фибробласты, урогенитальные
клетки).
Сроки: Оптимально 16–21 неделя. Ранний амниоцентез (11-14 нед) не
рекомендуется – выше риск косолапости и разрыва оболочек (риск до 5%).
Техника: Трансабдоминальная пункция под УЗ-контролем, скарификатор –
манипуляционная игла 20-22G. Без анестезии (или местно лидокаином).
Жидкость набирается шприцом. После процедуры контроль сердцебиения
плода через 30 минут.
Что можно выявить:
• Полный кариотип плода (включая мозаицизм)
• Ферментные ошибки обмена (болезни накопления)
• Нейроинфекции плода (например, ЦМВ) – по ПЦР амниотической
жидкости
• Генетический пол и связанные с ним болезни
Ограничения:
•Не дает информации о структурных пороках (нужно УЗИ).
•Иногда недостаточно клеток для роста культуры (<1% случаев).
Риски:
•Потеря беременности: 0,1–0,3% (современные исследования, ранее называли
0,5%).
•Подтекание вод (1-2%), обычно прекращается в течение 48 часов.
•Прямое повреждение плода иглой (менее 0,05% при УЗ-контроле).
Преимущество перед биопсией хориона:
•Практически нет плацентарного мозаицизма.
•Можно проводить анализ в течение всей второй половины беременности.
•Возможность биохимического исследования амниотической жидкости.

11.

Инвазивный метод №3: Кордоцентез – когда и зачем
Пункция сосуда пуповины (обычно вены) под контролем УЗИ с забором 1-5 мл фетальной крови.
Сроки: 18–28 недель (иногда до 34 недель при экстренных показаниях).
Техника: Игла 20-22G через брюшную стенку матери → в полость матки → в вену пуповины (в месте прикрепления к
плаценте или свободной петле). Кровь аспирируют после удаления первой 0,5 мл (чтобы исключить примесь материнской
крови).
Что можно выявить:
• Быстрое определение кариотипа (метафазы из лимфоцитов крови плода)
• Тяжелые формы гемолитической болезни плода (Rh-конфликт)
• Врожденные инфекции (ПЦР крови плода)
• Тромбоцитопении, анемии плода

12.

Риски:
•Потеря беременности: 1-2%
(выше, чем при амниоцентезе).
•Брадикардия плода (5-10%
временно, требует атропина).
•Гематома пуповины, редко –
тромбоз сосуда.
•Фетоматеринская трансфузия
(обострение Rh-конфликта).
Когда без кордоцентеза не
обойтись:
•Rh-конфликт с анемией плода
(нужна оценка Нb и решение о
внутриутробном переливании).
•Быстрый результат при поздней
явке женщины (>24 недель).
•Подозрение на сепсис плода.

13.

Инвазивный метод №4: Фетоскопия (визуальный осмотр плода)
Что можно выявить:
•Редкие врожденные пороки, невидимые на УЗИ
(небольшие расщелины неба, синдактилия,
генитальные аномалии)
•Взятие биопсии кожи плода (буллезный
эпидермолиз, ихтиоз)
•Биопсия печени или мышц (гликогенозы,
миопатии)
Недостатки: высокий риск выкидыша (5–10%),
сложность, сейчас почти вытеснена эндоскопом и
геномикой.
Сейчас используется только в узких центрах для
манипуляций (например, лазерная коагуляция
сосудов).
Фетоскопия плода, 15 недель

14.

Психологические и этические аспекты консультирования
•Пары должны получить полную и честную информацию о возможностях и ограничениях всех
методов.
•Решение о проведении инвазивной диагностики принимается только добровольно и осознанно.
•В случае выявления серьезной патологии – возможен выбор:
• Подготовка к рождению ребенка с особыми потребностями
• Прерывание беременности (по законодательству РФ – до 22 недель по медпоказаниям)
•Генетик не имеет права навязывать решение – только консультирует.

15.

Спасибо за внимание!
… Поставьте, пожалуйста, «5»