10.62M

Category:

medicine

Круп у детей (лекция) _37b78ed2d1126eb683813c8794e62a10

1.

КРУП У ДЕТЕЙ
Сероклинов В.Н.
Кафедра педиатрии с курсом
ДПО АГМУ

Определение
ОСЛТ
Острый обструктивный ларингит или острый
стенозирующий ларинготрахеит (круп у детей)
– угрожающее жизни заболевание верхних
дыхательных путей различной этиологии,
характеризующееся стенозом гортани с
«лающим» кашлем, дисфонией, одышкой
Круп – быстро развивающийся синдром, который
может представлять угрозу для жизни ребенка!
ОСЛТ – острый стенозирующий ларинготрахеит
Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2016,24 c.

3.

Эпидемиология
крупа
1,2
Источник инфекции - больной человек с катаральным
синдромом
Механизм передачи - воздушно-капельный
Сезонность - круглогодично, с повышением
заболеваемости в холодный период
Возраст - в 50% случаев круп развивается у детей 2-3
года жизни, реже в грудном возрасте (6-12 месяцев
жизни), очень редко старше 5 лет1
Наиболее часто развивается на фоне ОРВИ
(парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция)
Частота бронхиальной астмы у детей с анамнезом
рецидивирующего синдрома крупа - 37,3%²
ОРВИ – острая респираторна вирусная инфекция
•Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2016, 24 c.
•Полякова А.С., Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К. Фарматека, 2018, 1: 15-22.

4.

В 2014 году Российское
Респираторное Общество
совместно с Педиатрическим
Респираторным Обществом
разработали Клинические
рекомендации «Круп у детей.
Острый обструктивный ларингит»¹
В 2016 году клинические
рекомендации были
дополнены.
1.Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2016 г., 24 с.

5.

Симптомы
крупа¹
Быстро
развивающийся
синдром
обструкции
На ранних сроках заболевания появление у ребенка «лающего» кашля и осиплости голоса
даже при отсутствии стридорозного дыхания и одышки позволяют прогнозировать развитие
острого стенозирующего ларингита2
Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2016, 24 c.
А.Л. Заплатников и соав. Острый обструктивный ларингит у детей: неотложная терапия на догоспитальном этапе (в таблицах и схемах). Медицинский совет № 2, 2018.

6.

Классификация по МКБ-10
⚫
⚫
⚫
⚫
⚫
J04 Острый ларингит и трахеит
J04.0 Острый ларингит
J04.1 Острый трахеит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J05 Острый обструктивный ларингит [круп] и
эпиглоттит
J05.0 Острый обструктивный ларингит [круп]
J05.1 Острый эпиглоттит

7.

Этиология
(Henrickson et al, 1994;
Ewig, 2002)

8.

Сезонность и
периодичность
⚫ Случаи парагриппа встречаются круглогодично, с
повышением заболеваемости в холодный период
(парагрипп 1 и 2 типа в осенний период, 3 типа –
весной). Парагриппу свойственна определенная
периодичность, равная 2 годам при заболеваниях,
вызванных вирусами 1-го и 2-го типов, и 4 годам
— при инфекции, обусловленной вирусом 3-го
типа. Заболевания регистрируются в виде
спорадических случаев или групповых вспышек в
детских коллективах.

9.

Особенности детской гортани
⚫
⚫
⚫
⚫
⚫
⚫
⚫
короткое узкое преддверие и воронкообразная
форма гортани;
маленькие геометрические размеры (при утолщении
слизистой оболочки на 1 мм у взрослого площадь
просвета уменьшается на 13%, а у годовалого
ребенка – на 55%).
высоко расположенные и непропорционально
короткие голосовые складки;
малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого
скелета
чем меньше возраст ребенка, тем больше
относительная площадь, занимаемая рыхлой
клетчаткой в подскладочном простанстве –
предрасположенность к отеку.
гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих
голосовую щель;
функциональная незрелость рефлексогенных зон
и гиперпарасимпатикотония.

10.

Предрасполагающие факторы
⚫ Обилие лимфоидной ткани у детей раннего
возраста с большим количеством тучных клеток,
сосудов, слабое развитие эластических волокон в
слизистой оболочке и подслизистой основе
быстро приводит к отеку подскладочного
пространства
⚫ Распространение процесса происходит по
направлению к трахее
⚫ Атопический фенотип, лекарственная аллергия,
аномалии строения гортани, сопровождающиеся
врожденным стридором, паратрофия,
перинатальное поражение ЦНС, недоношенность

11.

Основные механизмы
развития ОСЛТ
▪
Воспалительный отек с клеточной
инфильтрацией голосовых связок и
слизистой подскладочного пространства и
трахеи и прилегающих тканей
▪
Спазм мышц гортани и трахеи
▪
Гиперсекреция слизистых желез,
скопление в просвете дыхательных путей
густой мокроты
Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J 05.0: клинические рекомендации. — Москва: Оригинал-макет, 2016. — 24 с.

12.

Причины сужения провета гортани
⚫
⚫
⚫
Спазм мышц
Воспаление (отек) подсвязочного
пространства
Скопление мокроты и слизи

13.

Общая клиника
⚫
Ларинготрахеита:
- сухой или грубый кашель
- осиплость голоса
⚫
Стеноза гортани (диагностическая триада):
- инспираторная одышка (затруднен и удлинен вдох)
- участие в акте дыхания мышц шеи и грудной клетки
(втяжение над-, подключичных и яремной ямок,
межреберных промежутков), экскурсия щитовидного хряща
(вниз при вдохе, вверх – при выдохе)
- грубый «лающий» кашель

14.

Клинические проявления крупа
⚫ Продромальные явления в виде
субфебрильной или фебрильной лихорадки и
катаральных явлений в течение 1-3 дней
⚫ Внезапное начало, часто в ночное время
⚫ Ребенок просыпается от приступа грубого
«лающего» кашля, шумного затрудненного
дыхания
⚫ У ребенка появляются грубый кашель, иногда
с металлическим оттенком, инспираторный
стридор, осиплость, обычно при невысоком
уровне температуры.

15.

Клинические проявления крупа
Стридор обычно присутствует только на вдохе. При
стремительном ухудшении он также проявляется на
выдохе с развитием смешанной одышки.
⚫ Инспираторный или двухфазный стридор ⚫
стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным
прохождением вдыхаемого воздуха через суженный
просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный
стридор), удлинен и затруднен, дыхание приобретает
шумный характер, с раздуванием крыльев носа и
последовательным включением дыхательной
мускулатуры и втяжением надключичных и яремных ямок,
эпигастральной области и межреберных промежутков.

16.

Клинические проявления крупа
⚫ Клинические проявления динамичны и могут
прогрессировать во времени от нескольких
минут до 1-2 суток, от стадии компенсации до
состояния асфиксии
⚫ Дисфония нарастает по мере
прогрессирования отека в подскладочном
пространстве
⚫ Кашель сухой "лающий", короткий,
отрывистый

17.

Клинические проявления крупа
⚫
Наличие густой мокроты в просвете дыхательных
путей, отек и воспалительные изменения
слизистой оболочки подскладочного отдела
гортани, в том числе и в области голосовых
складок, приводят к нарушению смыкания
голосовых складок при фонации и вызывают
дисфонию.

18.

Клинические проявления крупа
Вялость или возбуждение - результат
гипоксемии.
⚫ Изменение окраски кожных покровов бледность, периоральный цианоз, усиливающийся
во время приступа кашля.
⚫ У части детей может выявляться обструкция
нижних дыхательных путей.
⚫

19.

Степени стеноза, определяющие
тяжесть крупа (шкала В.Ф. Ундрица, 1969)
Симптомы
Степень стеноза
1
2
3
4
Общее
сознание
состояние, Удовлетворительное или Средней
тяжести, Тяжелое
или
очень Крайне
тяжелое,
средней
тяжести, сознание
ясное, тяжелое,
сознание сознание отсутствует
сознание
ясное, постоянное возбуждение спутанное,
постоянное
периодическое
резкое возбуждение
возбуждение
Окраска кожи
Легкий цианоз вокруг рта Умеренно выраженный Выраженный
цианоз Цианоз всего тела
при беспокойстве
цианоз
носогубного кожи лица, акроцианоз,
треугольника
мраморность кожи
Участие вспомогательной Раздувание крыльев носа Втяжение межреберных Выраженное,
при Становится
мускулатуры
В покое отсутствует, при промежутков
и поверхностном дыхании выраженным
беспокойстве умеренное надключичных
ямок может отсутствовать
выраженное
даже
в
состоянии покоя
Дыхание
Не учащено
Умеренно учащено
Пульс
Соответствует
температуре тела
Учащен,
Пульсоксиметрия
Норма 95-98%
<95%
менее
Значительно
учащено, Прерывистое,
может
быть поверхностное
поверхностным
Значительно
учащен, Значительно
учащен,
выпадение на вдохе
нитевидный,
в
ряде
случаев замедленный
<92%

20.

1-я степень
⚫ Клинически характеризуется легкой
охриплостью с сохранением голоса,
периодически «лающий» кашель. При
беспокойстве, физической нагрузке
появляются признаки стеноза гортани
(шумное, стридорозное дыхание).
Компенсаторными усилиями организм
поддерживает газовый состав крови на
нормальном уровне. Продолжительность
стеноза гортани 1й степени от нескольких
часов до 1-2 суток.

21.

2-я степень
Усиление всех клинических симптомов ОСЛТ.
Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на
расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного
характера постоянная. Увеличивается работа
дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест
грудной клетки в покое, усиливающемся при напряжении.
Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон
нарушен.
⚫ Кожные покровы бледные, появляется периоральный
цианоз, нарастающий во время приступа кашля,
тахикардия. За счет гипервентиляции газовый состав
крови может быть в норме. Проявления дыхательного
ацидоза, гипоксемия при нагрузке. Явления стеноза
гортани 2-й степени могут сохраняться более
продолжительное время – до 3-5 дней.
⚫

22.

3-я степень
Общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками
декомпенсации дыхания и недостаточности
кровообращения, резким усилением работы дыхательной
мускулатуры с развитием гипоксемии, гипоксии,
гиперкапнии.
⚫ Выраженное беспокойство, сменяется заторможенностью,
сонливостью. Голос резко осипший вплоть до афонии.
Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания
сужения просвета гортани, становится тихим,
поверхностным. Одышка постоянная, смешанного
характера. По мере нарастания стеноза дыхание
становится аритмичным, с неравномерной глубиной и
парадоксальными экскурсиями грудной клетки и
диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим,
поверхностным. Сатурация кислорода <92%.
⚫

23.

3-я степень
⚫ Аускультативно над легкими выслушиваются
вначале грубые хрипы проводного характера,
затем равномерное ослабление дыхания.
⚫ Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс
парадоксальный (выпадение пульсовой волны на
вдохе). Может регистрироваться артериальная
гипотензия.

24.

4-я степень
⚫ Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая
кома, могут быть судороги, температура тела
падает до нормальных или субнормальных цифр.
Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с
периодическими апноэ.
⚫ Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а
затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния
достигают крайних значений, развивается глубокий
комбинированный ацидоз.
⚫ Кроме обструктивной дыхательной
недостаточности тяжесть состояния определяется
выраженностью токсикоза, присоединением
осложнений.

25.

Шкала крупа Westley
(Уэстли, 2013)
⚫
элементы оценочной шкалы Уэстли учитывают
основные характеристики физических параметров.
Каждому элементу присваивается оценка в баллах,
как показано ниже:
⚫
⚫
⚫
⚫
⚫
Уровень сознания: Нормальный, в том числе сон = 0;
дезориентированный= 5
Цианоз: нет = 0, при беспокойстве = 4; в покое = 5
Затруднение дыхания: нет = 0, при беспокойстве = 1; в покое
=2
Стридор: нет = 0, при беспокойстве = 1; в покое = 2
Втяжение уступчивых мест грудной клетки: Нет = 0; легкое =
1, умеренное = 2, выраженное = 3
Суммарная оценка колеблется от 0 до 17 баллов.

26.

Шкала крупа Westley
(Уэстли, 2013)
Максимальное число баллов:
⚫ Втяжение уступчивых мест грудной клетки
– 3 балла
⚫ Стридор – 2 балла
⚫ Цианоз – 5
⚫ Дезориентация сознания – 5 баллов
⚫ Затруднение дыхания – 2 балла

27.

Определение степени тяжести стеноза1
Шкала Уэстли (в баллах), 2013
Признаки
Баллы*
0
1
2
3
Втяжение уступчивых
мест грудной клетки
нет
легкое
умеренное
выраженное
Стридор
нет
при беспокойстве
в покое
Цианоз
нет
Сознание
ясное
Дыхание
нормальное
Суммарная
балльная
оценить тяжесть крупа:
4
5
при
беспокойстве
в покое
дезориентация
Значительно
затруднено
затруднено
оценка
позволяет
*Максимальное число баллов
•Втяжение уступчивых
клетки – 3 балла
мест
грудной
✓Легкий - ≤ 2.
•Стридор – 2 балла
✓Средняя тяжесть - от 3 до 7
•Цианоз – 5 баллов
✓Тяжелый - ≥ 8
•Дезориентация сознания – 5 баллов
1.Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2014
•Затруднение дыхания – 2 балла

28.

Тяжесть крупа по шкале Westley
Легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 2.
Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли
от 3 до 7.
⚫
одышку в покое,
⚫ умеренное западение уступчивых мест грудной клетки
⚫ другие признаки дыхательной недостаточности,
⚫ не выражено или слабо выражено возбуждение.
Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 8.
l
выраженная одышка в покое
l
одышка может снижаться при прогрессировании обструкции
верхних дыхательных путей и снижении проведения воздуха.
l
Западения уступчивых мест выражены (в том числе
втяжение грудины),
l
возбуждение или угнетение.

29.

Характеристика тяжести стеноза гортани
Соответствие степени тяжести стеноза гортани баллам
Шкалы Уэстли
I степень
II степень
III- IV степень
<2 баллов
3–7 баллов
>8 баллов

30.

Осложнения
⚫ Бактериальный трахеит с клиническими
симптомами стридора
⚫ Гнойный ларинготрахеобронхит
⚫ Пневмония. Присоединение пневмонии
является ведущей причиной
неблагоприятного исхода при вирусном
крупе.

31.

Диагноз
Основывается на наличии характерной триады
симптомов (дисфония, лающий кашель,
инспираторная одышка), а также на других
проявлениях ОРВИ. При вовлечении трахеи и
бронхов – инспираторно/экспираторный характер
одышки.
Основные диагностические мероприятия:
⚫ сбор анамнеза и жалоб, в том числе данные о
вакцинации
⚫ общий осмотр ребенка, термометрия
⚫ измерение частоты дыхания, аускультация легких,
⚫ измерение АД, пульса, пульсоксиметрия
⚫

32.

По показаниям:
общий анализ периферической крови (число лейкоцитов
обычно в пределах нормы, могут отмечаться лимфоцитоз
или лейкопения)
⚫ консультация ЛОР-врача,
⚫ фиброэндоскопия гортани по показаниям, при
необходимости дифференциальной диагностики.
⚫ Рентгенологическое исследование только при
необходимости дифференциальной диагностики
(атипичная клиническая картина, неэффективность
проводимой терапии и др.)
⚫ вирусологическая диагностика проводится при атипичной
картине крупа, смешанного характера дыхательных
нарушений, наличия сопутствующих катаральных
изменений в легких.
⚫

33.

По показаниям:
⚫ Бактериоскопия мазков при подозрении на
дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии;
сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком
подкожной клетчатки шеи). Бактериологическое
исследование на BL.
⚫ Бактериологическое исследование слизи с
миндалин и задней стенки глотки на аэробные
и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

34.

Дифференциальный диагноз стенозирующего
ларинготрахеита. (1)
1. Зайцева О.В. «Медицина неотложных состояний» 2006; 5(6) 98-100 с.
М

35.

Дифтерийный круп
Постепенное развитие.
⚫ В начальной стадии на фоне умеренно выраженных
явлений интоксикации появляются клинические признаки
ларингита - (дисфония, кашель, который становится
"лающим"), в этой стадии фибринозные пленки
отсутствуют, отмечается отек и гиперемия слизистой
оболочки.
⚫ В связи с развитием фибринозных пленок развивается
стеноз с клиническими проявлениями дыхательной
недостаточности. На фоне прогрессирования интоксикации
дисфония усиливается вплоть до афонии, кашель
становится беззвучным, отсутствует усиления голоса при
плаче, крике. Фибринозные налеты в гортани нередко
сочетаются с фибринозными налетами в глотке.
⚫

36.

Дифференциальный диагноз
истинного и ложного крупа
Симптом
ЛК
ИК
острое
постепенное
не соответствует тяжести
стеноза
соответствует тяжести
стеноза
Время появления
симптомов
вечер, ночь
не связано
Степень осиплости голоса
частичная
полная
волнообразное
гладкое
хороший
относительный
Начало
Токсический синдром
Течение
Эффект патогенетической
терапии

37.

Госпитальная помощь
Этиотропная терапия
Истинный круп – противодифтерийная антитоксическая
сыворотка
Правила проведения серотерапии
Немедленное введение
Распространенный круп
1-я доза
Путь введения
На курс
30-40 (до 120)
в/м
60-80
Сыворотка лошадиная
разведенная 1:100
Сыворотка противодифтерийная
лошадиная очищенная
концентрированная жидкая 10000 МЕ
в 5 мл

38.

При кори
⚫ круп может развиться в конце
катарального периода (ранний коревой
круп) и в период пигментации сыпи
(поздний круп, встречающийся реже) с
типичной клинической картиной.

39.

Ветряная оспа
⚫ при появлении пузырьков на слизистой
оболочке гортани в области голосовых
складок в ряде случаев наблюдается
картина ларингита, иногда с приступами
стеноза.

40.

Заглоточный абсцесс
⚫ Возможно развитие симптомов острого стридора
в течение 1-3 дней.
⚫ Отличает от крупа выраженная интоксикация,
наличие слюнотечения.
⚫ Отсутствуют, в отличие от крупа, кашель,
охриплость, характерно вынужденное положение
(голова запрокинута назад и в больную сторону),
возможен тризм жевательной мускулатуры.
⚫ При фарингоскопии выявляются отек и
асимметричное выпячивание задней стенки
глотки.

41.

Эпиглоттит (флегмона
надготанника)
⚫ острое воспаление надскладочного
отдела гортани, преимущественно
обусловленное гемофильной палочкой
Haemophillus infuenzae (реже
стрептококковой, стафилококковой)
этиологии, которое сопровождается
выраженными симптомами обструкции
верхних дыхательных путей.

42.

Эпиглоттит
⚫ Внезапное
начало всегда с высокой
лихорадкой, дисфагия, саливациия,
токсикоз, тревожность.
⚫ Голос приглушенный, но нет осиплости и
типичного для крупа «лающего» кашля.
⚫ Обычен особый низкий звук на выдохе и
умеренный инспираторный стридор.
⚫ Заболевают, как правило, дети старшего
возраста.

43.

Эпиглоттит
В пользу эпиглоттита свидетельствуют:
⚫ Быстрое, в течение нескольких часов,
прогрессирование симптомов стенозирования
дыхательных путей на фоне выраженной
дисфагии (ребенку трудно глотать даже слюну).
⚫ Бурно нарастающая интоксикация с
лихорадкой, тахикардией, беспокойством или
спутанностью сознания.
⚫ Кашель не характерен.

44.

Эпиглоттит
⚫ В отличие от крупа воспалительный сдвиг
в
гемограмме, «сдавленный» голос,
слюнотечение.
⚫ При ларингоскопии можно увидеть отек и
утолщение надгортанника, гиперемию его
краев.
⚫ При рентгенографии шеи в боковой проекции
выявляется увеличение надгортанника «симптом большого пальца».

45.

Эпиглоттит
⚫ Ни в коем случае нельзя беспокоить
ребенка,
⚫ фарингоскопию необходимо проводить с
чрезвычайной осторожностью, не касаясь
шпателем корня языка и особенно
надгортанника, чтобы не спровоцировать
его резкий отек.
⚫ Поэтому эту манипуляцию лучше
проводить без шпателя или в присутствии
реаниматолога, готового к интубации.

46.

Эпиглоттит
⚫ Нельзя осуществлять седацию и
ингалировать, поэтому при невозможности
полностью исключить вирусный круп
лучше дать гормон внутрь.
⚫ Пациент обязательно госпитализируется
для пристального наблюдения с
готовностью к интубации,
⚫ экстренно начинается парентеральное
введение антибиотика.

47.

Эпиглоттит
⚫ Гиперсаливация, тризм, боль в горле,
невозможность открыть рот полностью,
фебрилитет
Чем меньше вы делаете ... Тем лучше!!!
⚫ Не пытайтесь визуализировать
дыхательные пути
⚫ Жизнеугрожающее состояние - возможна
полная обструкция
Ребенок нуждается в экстренной
госпитализации в отделение
интенсивной терапии!!!

48.

Острый эпиглотит
Цефалоспорины III поколения:
парентерально цефотаксим, цефтриаксон,
цефтазидим, цефоперазон/сульбактам.
50-100 мг/кг – суточная доза в 2-3 введения.

49.

Аспирация инородного
тела
⚫ Аспирация инородного тела
может
приводить к развитию стридорозного
дыхания и приступообразного кашля.
⚫ Симптомы развиваются внезапно, на
фоне полного здоровья, во время игры
или еды.
⚫ Инородное тело гортани может
приводить к асфиксии и летальному
исходу.

50.

Аспирация инородного
тела
⚫ Инородное тело дыхательных путей или
пищевода чаще всего встречается у
мальчиков в возрасте до 3 лет.
⚫ Если родители не отметили эпизода
внезапного закашливания на фоне
полного здоровья, в дальнейшем жалобы
могут быть самыми разнообразными:
длительный кашель, бронхообструкция,
дисфагия или снижение аппетита, а
также стридор.

51.

Аспирация инородного
тела
⚫ В ряде случаев фиксированное в
гортани инородное тело, после эпизода
апноэ с последующим
приступообразным кашлем приводит к
внезапно возникшей охриплости,
вплоть до афонии, и стойкому стенозу
гортани, не поддающемуся стандартной
терапии.

52.

Инородное тело дыхательных путей
Наиболее частая причина асфиксии у детей
⚫ Аспирация возникает неожиданно на фоне видимого
здоровья (во время еды или игры ребенка)
⚫ Приступ кашля, сопровождающийся удушьем
⚫ Чем ближе к гортани расположено инородное тело,
тем больше вероятность развития асфиксии
⚫

53.

54.

55.

Подскладковая гемангиома
⚫ Проявляется обычно на 2-3 месяцах
жизни ребенка стенозом гортани.
Девочки страдают в 2-3 раза чаще
мальчиков. Стридор обычно
инспираторный или двухфазный.
⚫ Охриплость и дисфагия встречаются
значительно реже. У половины больных
имеются так же различного размера и
локализации гемангиомы (сосудистые
гиперплазии) кожи и слизистых
оболочек.

56.

Подскладковая гемангиома
⚫ В большинстве случаев явления
стеноза гортани медленно
прогрессируют вплоть до полной
обструкции дыхательных путей, но
может иметь место и «волнообразное»
течение заболевания, когда
дыхательные нарушения временно
ослабевают.

57.

Подскладковая гемангиома
Зачастую манифестное течение заболевания
возникает на фоне ОРВИ, что ведет к
ошибочному диагнозу ОСЛТ.
⚫ Симптоматическая терапия, в том числе и
интубация трахеи, приводят к временному
улучшению.
⚫ Подскладковая гемангиома должна быть
заподозрена в случае повторных стенозирующих
ларинготрахеобронхитов у детей грудного
возраста.
⚫ Диагноз устанавливают при прямой
микроларингоскопии гортани.
⚫

58.

59.

60.

Острый ангионевротический отек
(аллергический) гортани
⚫ Развивается вследствие
сенсибилизации организма к пищевым
и лекарственным аллергенам, а также к
аллергенам микроклещей домашней
пыли, животных и чаще наблюдается у
детей с наследственной
предрасположенностью к аллергии.
⚫ Нередко у больных обнаруживают
проявления атопического дерматита,
пищевой и лекарственной аллергии.

61.

Острый ангионевротический отек
(аллергический) гортани
⚫ Заболевание начинается остро, иногда
- молниеносно: на фоне полного
здоровья, при отсутствии катаральных
явлений, нормальной температуре тела
возникает стеноз гортани различной
степени выраженности, иногда
сопровождающийся охриплостью.
⚫ Нередко сочетается с другими
аллергическими проявлениями (отек
губ, глаз, крапивницы).

62.

Аллергический отек гортани
⚫ Лечение необходимо начинать с устранения
аллергена. Больного необходимо
госпитализировать.
⚫ Для снятия аллергического отека назначают
адреналин, внутримышечно или внутривенно
вводят кортикостероды, антигистаминные
препараты; ингаляции будесонид-суспензии.

63.

Лечение
Оценка степени стеноза гортани обусловливает
медицинскую тактику и объем медицинских
вмешательств, оказываемых ребенку.
⚫ Лечебные мероприятия при крупе направлены на
как можно более быстрое восстановление
дыхательной функции и улучшение состояния
больного, предупреждение прогрессирования
стеноза гортани, обструктивного трахеобронхита
и летального исхода.
⚫

64.

Лечение
При обращении родителей за медицинской
помощью в поликлинику (вызов врача на дом),
врач на дому уточняет давность появления
симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного
дыхания, беспокойства или вялости ребенка,
оценивает степень стеноза с помощью балльной
оценки симптомов по шкале Уэстли.
⚫ При наличии показаний к госпитализации вызывается бригада неотложной медицинской
помощи и решается вопрос о госпитализации
ребенка.
⚫

65.

Общие
принципы
ведения детей
с ОСЛТ1,2,3
Одним из основных немедикаментозных мероприятий
является обеспечение ребенку с острым обструктивным
ларинготрахеитом максимального физического и
психоэмоционального покоя, т.к. психо-моторное
возбуждение и плач могут привести к значительному
усугублению симптоматики.
Для этого нужно:
✓во время осмотра ребенка посадить на колени к одному из
родителей;
✓производить осмотр осторожно, чтобы не напугать
ребенка;
✓избегать по возможности болезненных манипуляций
(инъекции и т.д.)
1. Cutrera et al. Italian Journal of Pediatrics (2017) 43:31
2. Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J 05.0: клинические рекомендации. — Москва: Оригинал-макет, 2016. — 32 с.
3. Oliva Ortiz-Alvarez; Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health. 2017. - 22(3):166-169.
PUL_397 803 011_01/10/14

66.

Лечебная тактика
при ОСЛТ
Круп – неотложное состояние,
требующее экстренной терапии
на догоспитальном этапе1
Патогенетически обосновано использование ГКС, т.к. они
оказывают:
•противовоспалительный эффект,
•уменьшают отек гортани,
•снижают проницаемость капилляров
Первая линия терапии крупа — ингаляции через небулайзер
ингаляционного глюкокортикостероида Пульмикорт® суспензии1
ГКС - глюкокортикостероиды
1. Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2016, 24 c.

67.

Догоспитальная
медицинская
помощь
при крупе1,2
Обильное питье
Ингаляции Пульмикорт® суспензии через небулайзер
(с маской, соответствующей возрасту)
Доза препарата детям от 6 месяцев и старше
составляет 2 мг в сутки. Дозу препарата можно
принять за один раз (единовременно) или разделить
ее на два приема по 1 мг с интервалом в 30 мин.2
Данный объем помощи может быть использован
обученными родителями в домашних условиях при
наличии дома небулайзера¹
1.О.В.Зайцева, «Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей», МГМСУ, 2013, - 79.
2. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® (суспензия для ингаляций дозированная, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл) с учетом
изменений №1,2,3,4. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 15.01.2018

68.

Рекомендованная доза
Пульмикорт®
суспензии
2 мг/сутки
Рекомендованная суточная доза содержится:
• в двух контейнерах с
дозировкой 0,5 мг/мл
0,5 мг/мл
2мл = 1 небула
• в четырех контейнерах с
дозировкой 0,25 мг/мл
0,25 мг/мл
2мл = 1 небула
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® (суспензия для ингаляций дозированная, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл) с учетом изменений
№1,2,3,4. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 15.01.2018

69.

Практические рекомендации
по использованию
Пульмикорт® суспензии
при терапии ОСЛТ1
Консенсус по результатам совета
экспертов Педиатрического
респираторного общества, 2018 г.
Тяжесть
Доза, кратность
Длительность
I-я степень
1 мг однократно, при 1-2 дня.
необходимости
Постепенного снижения
повторить ингаляцию дозы не требуется.
в течение суток
II - III
степень
2 мг однократно или
1 мг дважды в сутки
2-5 дней.
Постепенного снижения
дозы не требуется.
Критерии для прекращения терапии - полное исчезновение симптомов стеноза:
лающий кашель, шумное дыхание, одышка в покое.
Н.А.Геппе, Н.Г. Колосова, О.В. Зайцева, И.Н. Захарова и соав. Диагностика и терапия бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Место небулизированных
ИГКС в терапии бронхиальной астмы и крупа. (Консенсус по результатам совета экспертов Педиатрического респираторного общества). Российский вестник
перинатологии и педиатрии, 2018; 63:(3): 124-132

70.

Начало действия
высоких доз ИГКС уже
через несколько
минут1
В отличие от других ИГКС (флутиказон,
беклометазон), Пульмикорт растворяется
в дыхательных путях уже через 6 минут2
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
1. Alangary AA Ann Tharac Med. 2010 Jul; 5(3)133-9. 2. Edsbacker S et al. Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 247–258

71.

Быстрое начало действия ИГКС
за счет активации внегеномного
механизма действия
ВНЕГЕНОМНЫЕ («быстрые») ЭФФЕКТЫ
В результате взаимодействия с ЕМТканалами на поверхности клеток
действие ИГКС начинается через
несколько минут1
✓ За счет внегеномного эффекта будесонид оказывает
сосудосуживающее действие, уменьшает проницаемость
мембран клетки, что приводит к уменьшению отека2.
✓ По внегеномной активности будесонид на 40% более активен, чем
флутиказон и в 2.7 раза активнее беклометазона3.
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
1. Alangary AA Ann Tharac Med. 2010 Jul; 5(3)133-9. 2. В.В. Архипов. Клиническая фармакология ингаляционных глюкокортикостероидов. Практическая пульмонология,
2014 № 1, с. 57-64. 3. Horvath, G and Wanner, A. Eur Respir J. 2006;27:172-187

72.

Начало действия
высоких доз ИГКС уже
через несколько минут
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды,
мГР – мембранный глюкокортикостероидный рецептор;
цГР – цитоплазменный глюкокортикостероидный рецептор;
мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота;
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота;
LBD - лиганд-связывающий домен;
DBD - ДНК-связывающий домен
Alangari AA Ann Thorac Med. 2010 Jul;5(3):133-9
Высокие дозы ИГКС активируют внегеномный
механизм действия ИГКС.
В результате этого высокие дозы ИГКС действуют
быстро:

73.

Клиническая эффективность
препарата Пульмикорт®
суспензии при крупе
у детей
Динамика симптомов стеноза гортани II степени
в баллах
Пациенты:
75 детей (м-79%) - средний возраст -1,7 ± 0,9 г
38 детей получали Пульмикорт® суспензию (0,5-1 мг через небулайзер)
37 детей не получали лечения (контроль)
СМП – скорая медицинская помощь
Царькова С.А Неотложная терапия 2002. Вып. б7. № 1–2. С. 54–7

74.

Назначение системных
ГКС при крупе
у детей
Консенсус по результатам совета
экспертов Педиатрического
респираторного общества, 2018 г.
При неэффективности ингаляционной терапии или
невозможности ее проведения, согласно
клиническим рекомендациям, применяют:
парентеральное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг
или
преднизолона в дозе 2-5 мг/кг
Н.А.Геппе, Н.Г. Колосова, О.В. Зайцева, И.Н. Захарова и соав. Диагностика и терапия бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Место небулизированных ИГКС в
терапии бронхиальной астмы и крупа. (Консенсус по результатам совета экспертов Педиатрического респираторного общества). Российский вестник перинатологии и
педиатрии, 2018; 63:(3): 124-132

75.

Как пользоваться
Пульмикорт® суспензией?
• Включить компрессор и начать ингаляцию (5-10 минут, пока не закончится препарат). Маска должна плотно прилегать к лицу ребенка
• После ингаляции следует прополоскать рот водой для профилактики развития кандидоза ротоглотки и умыть лицо для предупреждения
раздражения кожи лица
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® (суспензия для ингаляций дозированная, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл) с учетом изменений
№1,2,3,4. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 15.01.2018

76.

Типы
небулайзеров
▪ Компрессорные
▪ Ультразвуковые – не подходят для ингаляции
высокомолекулярных препаратов, таких как
Пульмикорт® суспензия!
1. Авдеев С.Н. Методическое пособие для врачей, ФКУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА Москва, 2009. – 43с.
2. Gardenhire D, Ari A, Hess D et all. A guide to Aaerosol Delivery Devices for Respiratory Therapies. 2013. [Электронный ресурс], 04.02.2019.
URL:http://www.irccouncil.org/newsite/members/aerosol_guide_rt.pdf

77.

Преимущества
небулайзерной
терапии¹
Легкость выполнения ингаляции
(в том числе у детей
первых месяцев жизни)
Возможность доставки
более высокой дозы препарата
Обеспечение проникновения даже в
плохо вентилируемые участки
дыхательных путей
Отсутствие необходимости
координации движений и вдоха
В одной камере небулайзера можно
сочетать препараты,
предназначенные для небулизации
1. Авдеев С.Н. Методическое пособие для врачей, ФКУ «НИИ Пульмонологии» ФМБА Москва, 2009. – 43 с.

78.

Догоспитальная медицинская помощь1,2
⚫
Частое теплое питье
⚫
Ингаляции Пульмикорт® суспензии через небулайзер (с
маской, соответствующей возрасту) в разовой дозе 1 мг.
Суточная доза для детей с 6 месяцев - 2 мг.
l
При сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным
синдромом в камеру небулайзера дополнительно к
Пульмикорт суспензии добавить бронхолитик (сальбутамол
или беродуал для ингаляций)*
Данный объем помощи может быть
использован обученными родителями в
домашних условиях при наличии дома
небулайзера
*В возрастной дозе
1.О.В.Зайцева, «Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей», МГМСУ, 2013, - 79
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Пульмикорт® суспензия, ПN 13826/01 - 201011

79.

Алгоритм оказания медицинской помощи детям с
ОСЛТ в зависимости от степени стеноза1
Iст
<2 баллов
II ст
3-7баллов
Эмоциональный и психический покой
Доступ свежего воздуха
Комфортное положение для ребенка
Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух
По показаниям – жаропонижающая терапия
Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия
Будесонид 1 мг ингаляционно
через небулайзер с 2 мл физ.р-ра,
при необходимости повторить
будесонид ещё 1 мг через 30 мин.
Госпитализация в ПИТ или
ОРИТ
При пульсоксиметрии <92% увлаженный кислород
дексаметазон 0,6мг/кг ИЛИ
преднизолон 2-5мг/кг в/м
Вызов СМП, экстренная
госпитализация
Будесонид стартовая доза 2мг
ингаляционно через небулайзер или
1мг дважды через 30 мин до
купирования стеноза гортани
Будесонид 2мг однократно,
или 1мг через 30 мин до
купирования стеноза гортани
При стабилизации состояния
0,5мг каждые 12ч
Переоценка симптомов через
20мин
По показаниям
интубация/трахеостомия
Переоценка симптомов через 1520мин
При отсутствии эффекта от ингаляций:
- Дексаметазон 0,15-0,6мг/кг в/м или
преднизолон 2-5мг/кг в/м
- госпитализация
IIIст
>8 баллов
При стабилизации состояния 0,5мг
каждые 12ч
Дексаметазон 0,6мг/кг или
преднизолон 2-5мг/кг в/м
При отсутствии эффекта и/или снижения
SatO2<92% перевод в ПИТ или ОРИТ
ЧД – частота дыхания, ЧСС – частота сердечных сокращений, СМП – скорая медицинская помощь, ПИТ – палата интенсивной терапии,
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии, SatO2 – сатурация кислорода, ОСЛТ – острый стенозирующий ларинготрахеит
1.Круп у детей (острый обструктивный ларингит): клинические рекомендации. – М., 2014

80.

⚫ *При крупе 2-3 ст. бригадой СМП может
быть использован эпинефрин 0,1%– 0,10,2 мг/кг (не более 5 мг!) в 3 мл физ.р-ра ингаляция через небулайзер.
⚫ **Седативная терапия не рекомендуется,
так как нивелирует возможность оценки
тяжести состояния ребенка, а значит, не
позволяет назначить адекватную терапию.

81.

Показания к
госпитализации:
1) Все дети со 2-ой и выше степенью стеноза гортани
⚫ 2) При 1-ой степени:
- дети до 1 года жизни
- отсутствие эффекта от проводимой терапии
- предшествующее применение системных
глюкортикостероидов
- недоношенность
- сопутствующая патология
- врожденные аномалии развития гортани
- эпидпоказания
- социальные показания
⚫

82.

PUL 508-02-12
Стенозирующий ларинготрахеит.(1)
Лечение.(1)
1. Зайцева О.В. «Медицина неотложных состояний» 2006; 5(6) 98-100 с.
М

83.

PUL 508-02-12
Общий уход (1)
1. Зайцева О.В. «Медицина неотложных состояний» 2006; 5(6) 98-100 с.
М

84.

Увлажнение
Обеспечение высокой влажности - эффективность не
доказана, но, может быть полезно для большинства
детей с крупом.
⚫ Эффект связан с увлажнением слизистой,
уменьшения вязкости секрета в трахее.
⚫ Холодный туман может также активировать
механорецепторы в гортани, что рефлекторно
замедлит дыхание.
⚫ Методы, используемые для обеспечения высокой
влажности: палатки, маски, и дыхание кислородом.
⚫ Необходимо избегать отделение ребенка от
родителей, так как это может увеличить беспокойство
ребенка.
⚫

85.

86.

Лечение крупа на
госпитальном этапе
⚫ Первая линия терапии крупа – ингаляции
через небулайзер ингаляционного
глюкокортикостероида - будесонид
суспензии в дозе 2 мг однократно, или
1 мг дважды через 30 мин.

87.

Пульмикорт® суспензия
для небулайзерной
терапии
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт (суспензия для ингаляций дозированная, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл)
с учетом изменений №1, 2, 3. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 02.03.2015

88.

Системные
глюкортикостероиды
⚫ дексаметазон 0,6 мг/кг парентерально
⚫ преднизолон 2-5 мг/кг парентерально
⚫ Лечебный эффект от введения стероидов
наступает спустя 15-45 минут. Действие
кортикостероидов длится 4-8 часов. При
возобновлении симптомов необходимо их
повторное введение в той же дозе.
⚫ Терапия глюкокортикостероидами может быть
продолжена в течении нескольких дней. При
улучшении состояния дозу кортикостероидов
снижают.

89.

Мировые подходы к терапии крупа у детей.
Медикаментозная терапия. Адреналин .
⚫
Эффект адренергической стимуляции вызывает
сужение прекапиллярных артериол, тем самым
уменьшая капиллярное гидростатическое
давление.
⚫
Это приводит к резорбции жидкости из
интерстиция и уменьшению отека гортани.
⚫
Бета-2-адренергическая активность способствует
расслаблению гладких мышц бронхов и
бронходилатации.
Paediatr Child Health. 2007 July; 12(6): 473–477.

90.

Мировые подходы к терапии крупа у детей.
Медикаментозная терапия. Адреналин .
⚫
Адреналин снижает ДН в течение 10 мин приема, но
эффект продолжается не более 2-х часов.
⚫
Дозы (0,5 мл 2,25% рацемического адреналина или 5 мл Lадреналина 1:1000) используются у всех детей, независимо
от возраста.
⚫
L-адреналин - 5 мл раствора 1:1000 (1 мг / мл) раствора
через небулайзер. Раствор адреналина 0,1% - 1-5 мл в 3 мл
0,9% р-ра NaCl.
⚫
Рацемический адреналина и L-адреналин эквивалентны с
точки зрения эффекта и безопасности
Paediatr Child Health. 2007 July; 12(6): 473–477.

91.

Алгоритм оказания медицинской помощи детям с
ОСЛТ в зависимости от степени стеноза
Iст
<2 баллов
II ст
3-7баллов
Эмоциональный и психический покой
Доступ свежего воздуха
Комфортное положение для ребенка
Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух
По показаниям – жаропонижающая терапия
Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия
Будесонид 1,0 мг ингаляционно
через небулайзер с 2 мл физ.рра
При
улучшении
состояния
каждые 12ч до купирования
стноза гортани
Переоценка симптомов через
15-20мин
При
отсутствии
эффекта
от
ингаляций:
- Дексаметазон 0,15-0,6мг/кг в/м
или преднизолон 2-5мг/кг в/м
- госпитализация
Вызов
СМП,
экстренная
госпитализация
Будесонид стартовая доза 2мг
ингаляционно через небулайзер
или 1мг дважды через 30 мин
до купирования стеноза гортани
При стабилизации состояния
0,5мг каждые 12ч
Дексаметазон
0,6мг/кг
или
преднизолон 2-5мг/кг в/м
При отсутствии эффекта и/или
снижения
SatO2<92% перевод в
ПИТ или ОРИТ
IIIст
>8 баллов
Госпитализация в ПИТ или ОРИТ
При пульсоксиметрии <92% увлаженный кислород
дексаметазон 0,6мг/кг ИЛИ
преднизолон 2-5мг/кг в/м
Будесонид 2мг однократно, или
1мг через мин до купирования
стеноза гортани
При стабилизации состояния
0,5мг каждые 12ч
Переоценка симптомов через
20мин
По
показаниям
интубация/трахеостомия

92.

Другие препараты и
мероприятия:
⚫
⚫
⚫
⚫
⚫
⚫
Противовирусные препараты. Эффективны в первые 48 ч.
Показаниями к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ являются:
клинико-лабораторные признаки бактериальных осложнений или
сопутствующих состояний.
При клинических симптомах обструкции нижних дыхательных путей - ингаляции
через небулайзер растворов бронхолитических препаратов (беродуал,
сальбутамол)
У детей с атопией оправдано включение в комплексную терапию стеноза
гортани I-II ст. антигистаминных препаратов 2-го поколения.
После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и
удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают
бронхолитические и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях
(амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные препараты
(сальбутамол+бромгексин+гвайфенезин).
Наличие гипертермического синдрома – показание для назначения
жаропонижающих препаратов.