Функциональная оценка в терапии психических расстройств

1.

ГЛ А В А 1 4 · П О В Е Д Е Н Ч Е С К И Й А Н А Л И З
Функциональная оценка
в терапии психических расстройств
Поведенческие теории тревоги и депрессии, ключевые терапевтические подходы
и роль функционального анализа в подборе лечения
Joshua J. Montrenes
Johnny L. Matson
Кафедра психологии, Университет штата Луизиана
Презентацию подготовили:
Наталья Шинкаренко · Назгуль Мансурова · Назгуль Султаналиева

2.

О ГЛ А В Л Е Н И Е
Что мы рассмотрим
01
03
05
Масштаб проблемы
02
Теории тревоги
распространённость тревоги и депрессии, спектр
расстройств из DSM-5
классическое обусловливание и его развитие
Теории депрессии
Терапевтические подходы
04
Ферстер, Лазарус, Левинсон
СД, жетонная система, КПТ, ACT, поведенческая активация,
FAP, PST
Функциональная оценка
Клинические примеры и выводы
функции поведения, процесс FBA и данные об
эффективности
06
школьный отказ, случаи BA, краткие кейсы и итоговые
тезисы
2

3.

ВВЕДЕНИЕ
Масштаб проблемы: тревога и депрессия
Тревожные и депрессивные расстройства — одни из самых
распространённых психических состояний. Помимо эмоционального
дистресса, они связаны с ростом риска сердечно-сосудистых
заболеваний, диабета, инсульта и суицида.
!
Сопутствующие риски
Инфаркт · астма · язва · инсульт · диабет · повышенный риск суицида
БДР — большое депрессивное расстройство
Источники: Harvard Medical School, 2017; Merikangas et al., 2010; Hasin et al., 2018
3

4.

ВВЕДЕНИЕ
Какие расстройства рассматриваются в главе
Хотя основное внимание уделено тревоге и депрессии, глава упоминает более широкий спектр расстройств из DSM-5 (APA, 2013), к которым применимы
описанные поведенческие подходы.
Тревожные расстройства
Депрессивные расстройства
Биполярные и связанные расстройства
ГТР — генерализованное тревожное
расстройство
Специфическая фобия
Социальное тревожное расстройство (SAD)
БДР — большое депрессивное расстройство
(MDD)
ОКР — обсессивно-компульсивное
Биполярное расстройство (BPD)
Персистирующее депрессивное расстройство
(PDD)
расстройство
Тревога разлуки (SA)
Травма- и стресс-связанные
расстройства
Другие упомянутые состояния
Основной фокус главы
Тревожные и депрессивные расстройства — самые
ПТСР — посттравматическое стрессовое
расстройство
Расстройства пищевого поведения
распространённые и наиболее изученные с точки
зрения поведенческой терапии
4

5.

ТЕОРИИ ТРЕВОГИ
Как формируется страх: классическое обусловливание
П
У
М
Павлов (1927)
Уотсон и Рейнер (1920)
Моурер (1939)
Безусловный стимул (БС) вызывает
безусловную реакцию. При повторном
сочетании с нейтральным стимулом тот
становится условным стимулом (УС).
Эксперимент «Маленький Альберт»:
нейтральная крыса + громкий пугающий звук →
крыса сама начинает вызывать плач и страх.
Двухфакторная теория: страх формируется
через обусловливание, а избегание
закрепляется, так как снижает страх — сильное
подкрепление.
Важно: обусловливание страха может происходить и вне лабораторных условий — например, через повседневный негативный опыт.
5

6.

ТЕОРИИ ТРЕВОГИ
Развитие теории: не только прямой контакт
Неоконтдиционная модель Рахмана (1976–1977)
Минека и Зинбарг (2006): что усиливает страх
Ослабляет: Предшествующий нейтральный опыт с тем же
стимулом
Прямой контакт с пугающим стимулом не обязателен
Викарная экспозиция — страх формируется через
Ослабляет: Ощущение контроля во время травматичного
события
наблюдение за реакцией других людей
Викарная передача — страх передаётся вербально, через
Усиливает: Дополнительное несвязанное травматичное событие
информацию и язык
Усиливает: Вербальная и социальная переоценка стимула
6

7.

ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ
Поведенческий взгляд на депрессию
1
Связь между поведением и подкреплением ослабевает при депрессии —
Ферстер (1973)
подкрепление становится менее эффективным (физиологическая и социальная
сферы).
2
Лазарус (1968)
3
Левинсон и Этвуд (1969); Левинсон (1975)
Депрессия развивается на «программе угасания»: прежние эффективные
подкрепители исчезают, что запускает состояние горя.
Депрессия — результат снижения зависящего от реакции позитивного подкрепления
со стороны социального окружения.
7

8.

Т Е РА П И Я № 1
Систематическая десенсибилизация (Вольпе, 1954)
Реципрокное торможение: сочетание расслабления с постепенной экспозицией ослабляет связь между пугающим стимулом и тревожной реакцией.
1
Составление списка из 5–25 пугающих стимулов
4
Визуализация стимула 5–10 сек. + релаксация
2
Построение иерархии — от менее к более
пугающим
5
Постепенный переход к более сильным
стимулам
3
Обучение техникам релаксации
6
Перенос навыков в реальные ситуации
Эффективность: средний эффект 0.91 (Smith & Glass, 1977) — подтверждена при фобии мышей, змей, шума
8

9.

Т Е РА П И Я № 2
Жетонная система с вычетом жетонов (Райзингер, 1972)
Случай пациента с депрессией в психиатрическом стационаре: адаптивное
поведение (улыбка) подкреплялось жетонами, дезадаптивное (плач) —
штрафовалось изъятием жетонов. Жетоны обменивались на прогулки и
просмотр телевизора.
✓
Результат удерживался спустя 14 месяцев после лечения
9

10.

Т Е РА П И Я № 3
Когнитивно-поведенческая терапия (Бек, 1970)
КПТ объединяет классическое и оперантное обусловливание с когнитивными процессами. Функциональная оценка встроена в саму структуру терапии:
сначала выявляется функция поведения и ключевые когниции, затем применяются экспозиция и когнитивная реструктуризация.
106 мета-анализов (Hofmann et al., 2012)
Тревожные расстройства:
сильная поддержка
Депрессия:
умеренная поддержка
ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство · ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство · ГТР — генерализованное тревожное
расстройство
Диапазоны эффектов по Olatunji, Cisler & Deacon (2010)
10

11.

Т Е РА П И Я № 4
Терапия принятия и ответственности — ACT (Acceptance and
Commitment Therapy), Hayes et al., 2006
Шесть ключевых процессов для развития психологической гибкости:
1
Принятие
2
Когнитивное разделение
3
Присутствие в моменте
Активное проживание тревожных переживаний без
Изменение отношения к мыслям, а не борьба с
Безоценочный контакт с психологическими и
попыток их контролировать
самими мыслями
средовыми событиями
4
5
6
Я как контекст
Осознание потока опыта без привязанности к нему
Ценности
Осознанные действия
Определение значимых жизненных направлений
Устойчивые паттерны поведения, согласованные с
(карьера, семья, духовность)
ценностями
11

12.

Т Е РА П И Я № 5
Поведенческая активация — BA (Behavioral Activation), Martell,
Addis & Jacobson, 2001
Разработана специально для депрессии. Цель — постепенно вернуть клиента к активностям,
приносящим позитивное подкрепление, и устранить руминацию и избегание через
«градуированные задания» возрастающей сложности.
0.74–0.87
Размер эффекта BA vs контроль (Cuijpers 2007; Mazzucchelli
2009)
Обсуждение
текущих стратегий
→
Анализ функций
поведения (FA)
→
Градуированные
задания
→
Восстановление
рутины и ценностей
Пример: избегание общения с бывшим партнёром и руминация → выявлены как негативное подкрепление (уход от неприятных ситуаций) → лечение через
градуированное восстановление контактов и рабочей рутины.
12

13.

ЕЩЁ ДВА ПОДХОДА
Функционально-аналитическая психотерапия и терапия
решения проблем
FAP
PST
Функционально-аналитическая психотерапия — FAP (Functional
Analytic Psychotherapy)
Терапия решения проблем — PST (Problem-Solving Therapy)
(Kohlenberg & Tsai, 1991)
(D'Zurilla, Nezu & Maydeu-Olivares, 2004; Nezu, 1987)
Функциональный анализ применяется прямо внутри терапевтических
1. Ориентация на проблему
отношений: терапевт распознаёт дезадаптивные реакции клиента,
2. Определение и формулировка проблемы
которые проявляются в моменте сессии, целенаправленно вызывает их
3. Генерация альтернативных решений
и дифференцированно подкрепляет более адаптивные варианты
4. Реализация выбранного решения
поведения.
5. Проверка результата
13

14.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
Зачем нужен функциональный анализ (FA/FBA)
Функциональная оценка выявляет факторы, контролирующие поведение: антецеденты, последствия и контекст. Понимание функции поведения
позволяет точнее подбирать терапевтические стратегии.
5 типичных функций поведения
4 измерения тревоги (Friman, 2007)
Физиологическая активность — учащённое сердцебиение, одышка
Позитивное подкрепление (внимание, похвала)
Негативное подкрепление (избегание требований)
Самостимуляция (сенсорная стимуляция)
Физиологическая функция (дискомфорт, состояние здоровья)
Доступ к желаемым предметам/активностям
Когнитивная активность — вербальные убеждения об опасности
Поведенческая активность — явное или скрытое избегание
Вторичная выгода — дополнительные подкрепители от избегания
14

15.

ПРОЦЕСС FBA
Как разрабатывают план вмешательства (Jolivette et al., 2000)
1
Определить функцию(и) целевого поведения по собранным
данным
2
Подобрать замещающее поведение той же функции,
уместное в данном контексте
3
Решить, в какой момент клиент должен применять новое
поведение
4
Спроектировать процесс обучения этому поведению
5
Скорректировать условия среды для успеха нового поведения
6
Определить, как будет подкрепляться замена, и последствия
для целевого поведения
7
Наладить сбор данных и измеримые цели по частоте/длительности/интенсивности
15

16.

Д О К А З АТ Е Л Ь Н А Я Б А З А
Насколько эффективно лечение, дополненное
функциональной оценкой?
Исследований, напрямую сравнивающих терапию с функциональной оценкой и без неё, немного (Gresham, 2003). Три ключевые работы показали
преимущество FA-информированного подхода:
✓
✓
✓
Newcomer & Lewis (2004)
Ingram, Lewis-Palmer & Sugai (2005)
Payne, Scott & Conroy (2007)
FA-информированное лечение проблемного
поведения (агрессии) в школе оказалось
эффективнее лечения без FA
Вмешательства, основанные на FBA,
эффективнее при отвлечённом от задачи
поведении (off-task) в школе, чем
неинформированные
Вмешательства с опорой на FBA также показали
большую эффективность при отвлечённом от
задачи поведении
Кроме того, широко используемые терапии (КПТ, BA) по замыслу включают элементы функциональной оценки — и обе доказали свою эффективность.
16

17.

П РА К Т И Ч Е С К И Й П Р И М Е Р
Отказ от школы: Kearney & Silverman (1999)
Терапия, подобранная под выявленную функцию поведения (избегание, бегство, привлечение внимания или доступ к желаемому), сравнивалась с
несоответствующей (неподобранной) терапией.
17

18.

П РА К Т И Ч Е С К И Й П Р И М Е Р
Поведенческая активация на практике: два случая (Jacobson
et al., 2001)
Случай 1
Мужчина изменил жене и переживает эмоциональный и финансовый
кризис. Избегает бывшую жену, детей и коллег; хотя работа приносила
позитивное подкрепление, он оставался дома и руминировал.
Функция: избегание неприятных взаимодействий — негативное
подкрепление
Лечение: градуированный возврат к работе, коррекция избегающего
поведения (avoidance modification), восстановление рутины и контактов с
семьёй
Случай 2
Женщина с депрессивными симптомами из-за тяжёлой обстановки на
работе. Оставалась дома, лежала в постели и избегала социальных
контактов.
Функция: избегание/бегство от негативной рабочей среды — негативное
подкрепление
Лечение: коррекция избегающего поведения и градуированные задания
для восстановления рабочей рутины
18

19.

П РА К Т И Ч Е С К И Й П Р И М Е Р
Короткие клинические случаи (Friman, 2007)
Мальчик, 14 лет · социальная фобия
Мальчик, 15 лет · социальная тревога
Вспышки и поведенческие проблемы в ответ на замечания взрослых.
Кусал внутреннюю сторону щёк во время общения — до крови.
Функция: Негативное подкрепление: избегание публичного порицания
Функция: Самостимуляция + негативное подкрепление: избегание общения
Лечение: Замечания стали делаться регулярно, но приватно, вдали от
сверстников
Лечение: Тренинг релаксации + жевательная резинка как замена поведению
Результат: Частота вспышек снизилась почти до нуля и сохранялась при
долгосрочном наблюдении
Результат: Частота поведения упала почти до нуля и сохранялась при
долгосрочном наблюдении
Friman & Lucas, 1996
Swearer, Jones & Friman, 1997
19

20.

П РА К Т И Ч Е С К И Й П Р И М Е Р
Комплексный случай: БДР, ГТР и БАТД (Hopko et al., 2007)
Клиентка с депрессивными и тревожными симптомами — БДР (большое депрессивное расстройство) и ГТР (генерализованное тревожное расстройство),
а также с гэмблингом (азартными играми) и злоупотреблением алкоголя. Функциональная оценка выявила цепочку негативного подкрепления,
поддерживающую все эти проблемы.
Переработка на работе
→
Избегание чувства
собственной несостоятельности
→
Стратегия лечения — БАТД (брифс-терапия поведенческой активации при депрессии)
Определение ценностей по методике ACT: семья, карьера, отдых, духовность
Список градуированных заданий, приближающих к этим ценностям
Когнитивное разделение: принятие грусти и страха неудачи без слияния с ними
Провалы в семейной
жизни
→
Гэмблинг и алкоголь
Результат
Заметное улучшение качества жизни:
снижение тревоги, депрессии, гэмблинга и
эпизодов пьянства
20

21.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
От теории — к точной терапии
1
Классическое обусловливание и контекстуальные теории объясняют, как формируются тревога и депрессия
2
Поведенческие терапии (СД, КПТ, АСТ, ПА) доказали свою эффективность в лечении расстройств
3
Функциональная оценка выявляет, что именно подкрепляет проблемное поведение
4
Лечение, подобранное под функцию поведения, эффективнее неспецифического подхода
Montrenes, J. J., & Matson, J. L. — Treatments Associated with Mental Health Disorders and Functional Assessment