Lektsia_13_Rany_i_ranevoi_774_protsess

1. КГМУ Кафедра общей хирургии Раны и раневой процесс Лектор: д.м.н., профессор Б.С. Суковатых

2. План лекции

• Классификация ран
• Патогенез раневого процесса
• Фазы раневого процесса
• Виды заживления ран
• Клиническая картина ран
• Особенности обследования раненого
• Принципы лечения ран
• Первичная хирургическая обработка
• Виды швов
• Особенности течения раневого процесса в
хронических ранах
• Современные раневые повязки

3. Актуальность проблемы

• Возросшая устойчивость микроорганизмов
к действию антибиотиков и антисептиков
привела к хронизации раневого процесса.
• Возросли сроки нетрудоспособности,
увеличился процент выхода на
инвалидность.
• Современные повязки хотя и обладают
достаточным эффектом, но дорогостоящие.

4. История лечения ран

Ле Гран (VIII век) ввел термин «первичное иссечение
ран»
А.А. Чаруковский (1880 г.) заложил принципы лечения
ран в военно-полевой медицине
Пауль Фридрих доказал, что после проведения пхо
рана может зажить первичным натяжением
Монури (нач. XX века) предложил стерилизовать рану
хирургическим путем
Рана (vulnus) — механическое нарушение
целостности кожи, слизистых оболочек или
глубжележащих тканей и внутренних органов
при одновременном нарушении целостности
наружных покровов.

5.

Классификация ран
• По причине повреждения
1. операционные (асептические),
2. случайные.
• По характеру повреждения
1. резаные (vulnus incisum);
2. колотые (vulnus punctum),
3. рубленые (vulnus caesum);
4. ушибленные (vulnus contusum),
5. размозженные (vulnus conguassatum),
6. рваные (vulnus laceratum),
7. укушенные (vulnus rnorsum),
8. огнестрельные (vulnus sclopetarium),
9. отравленные (vulnus verenatum),
10. смешанные (vulnus mixtum).

6.

• По наличию в ране микробной флоры
1. асептические
2. инфицированные
3. гнойные
• По отношению к полостям тела
1. Проникающие
2. непроникающие
• По исходу
1. неосложненные
2. осложненные
-ранние осложнения(шок, кровотечение,острая кровопотеря, анемия)
-поздние осложнения(нагноение ран, ранние и поздние вторичные
кровотечения, общая гнойная инфекция - сепсис, анаэробная инфекция, столбняк)

7.

Патогенез раневого процесса
• гибель клеток,
• распад белков,
• накопление биологически активных веществ — гистамина,
серотонина, кининов
• нарушение микроциркуляции
• недостаточное поступление к ране кислорода
• накопление токсических продуктов распада тканей

8.

Фазы раневого процесса
Фаза воспаления,(начинается сразу после
травмы), объединяет процессы альтерации,
экссудации, некролиза — очищения раны от
некротических тканей.
Фаза пролиферации(начинается на 2-3 день
после ранения) — образование и созревание
грануляционной ткани.
Фаза заживления (начинается через 2-4
недели)— созревание рубцовой ткани и
эпителизация раны.

9. Фаза экссудации

10. Фаза грануляции

11. Фаза эпителизации

12. Продолжительность заживления зависит от:

• размеров раны
• степени повреждения окружающих
тканей
• количества некротизированных тканей,
• количества, вида и вирулентности
попавших в рану микроорганизмов
• состояния организма человека
• возраста

13. Виды заживления ран

первичным натяжением
- края и стенки раны соприкасаются друг с другом
или если они соединены швами
• вторичным натяжением
- края и стенки раны не соприкасаются,
- отстоят друг от друга на расстояние более 10 мм.
• заживление под струпом
- происходит при небольших поверхностных ранах
кожи (ссадины, потертости, ожоги),
- раневой дефект покрывается коркой из подсохшей
крови, лимфы, межтканевой жидкости,
некротизированных тканей.

14. Обследование раненого

Оценка общего состояния больного:
сознание, вид кожных покровов (бледность),
частоту и наполнение пульса, глубину и
частоту дыхания.
Определение объема оказания первой
помощи
Выяснение вида транспортировки
пострадавшего.
Осмотр раны

15. Характеристика ран

Резаная рана:
имеет ровные края,
ограничена мягкими тканями.
Наносят резаные раны ножом, бритвой, осколками стекла, металла
Колотая рана:
малые размеры входного отверстия
незначительное повреждение окружающих тканей
опасность повреждения внутренних органов
Наносят шилом ,штыком, ножом
Рубленая рана:
имеет ровные края,
глубокое повреждение тканей с осаднением краев раны,
кровоизлияние вокруг раны,
сильное кровотечение,
повреждение костей,
ушиб окружающих тканей,
повреждение внутренних органов.
Наносят тяжелым острым предметом (топор, шашка),

16.

Ушибленная рана
• имеет неправильную форму
• окружающие ткани размозжены
• вокруг раны выраженные кровоизлияния, гематомы
Наносят тупым предметом.
Рваная рана
• дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий)
• имеет неправильную форму
• края зазубрены
• массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах
• рана заполнена сгустками крови
Может быть нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой
Укушенная рана
возникает при укусе животными или человеком
сопровождается тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека
или животного

17.

Огнестрельная рана
обширность повреждения тканей
повреждение осколками костей
вызывается снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки снарядов, мин, бомб,
гранат).
Три зоны повреждения раны
раневой канал
зону первичного травматического некроза или контузии
зону молекулярного сотрясения (коммоций) тканей

18. Отравленные раны

возникают при укусах (ядовитые змеи,
насекомые)
при попадании в рану отравляющих
веществ (бытовые, промышленные,
боевые отравляющие вещества,
радиоактивное загрязнение)
сопровождаются общей реакцией
организма на действие ядовитого
вещества

19. Первая помощь на догоспитальном этапе

остановка кровотечения
наложение повязки
транспортная иммобилизация
окружность раны смазывают 5% йодной настойкой
удаляют из раны свободно лежащие крупные
инородные тела
на рану накладывают стерильные салфетки
укладывают ватно-марлевые подушечки
накладывают повязку
транспортируют в хирургическое отделение

20. Первичная хирургическая обработка ран (ПХО)

Виды ПХО:
ранняя (проводящуюся в первые сутки после ранения)
отсроченная ( на протяжении вторых суток )
Поздняя ( спустя 48 ч после ранения)
Этапы ПХО:
Иссечение кожи и подкожной клетчатки вокруг раны(толщина слоя 0,5
- 1 см)
Разрез кожи по ходу сосудисто-нервного пучка
Рассечение фасции и апоневроза Z-образным или дугообразным
разрезом
Удаление обрывков одежды, сгустков крови, инородных тел
Иссечение размозженных и загрязненных тканей
Удаление мелких костных осколков
Скусывание концов костных отломков кусачками
Остановка кровотечения
Ушивание раны ( первичным швом )

21. Схема первичной хирургической обработки раны

22. Первичная хирургическая обработка раны не выполняется

• при ранении нервов, сосудов, мозговой
ткани (не иссечение, а рассечение тканей);
• при резаных ранах с ровными краями
лица, пальцев, половых органов;
• при множественных слепых дробовых
ранениях кожи и подкожной клетчатки;
• при непроникающих колотых ранах без
повреждения крупных сосудов.

23. Противопоказания к ПХО

• Агональные состояния
• Шок
• Острая анемия
• Коллапс
• Острое гнойное воспаление раны
ПХО выполняется после выведения больного
из критического состояния, а при развитии
инфекции - ЧХО

24. Вторичная хирургическая обработка

• Выполняется после проведения пхо при
продолжении воспалительного процесса в
ране с ее некрозом и развитием гнойных
затеков
• Заключается в иссечении
некротизированных тканей, вскрытии
гнойных затеков, дренировании раны

25. Виды швов

• Первичный шов (накладывают на рану в
течение суток)
• Первично-отсроченный шов
(накладывают в сроки до 5-7дней )
• Вторичный шов (накладывают в сроки
от нескольких дней до нескольких месяцев)
• Ранний вторичный шов (накладывают
в сроки от 8 до 15 дней
• Поздний вторичный шов
(накладывают спустя 2 недели)

26. Показания к применению вторичного шва

нормализация температуры тела
удовлетворительное общее состояние больного
исчезновение отека и гиперемии кожи
полное очищение от гноя и некротизированных
тканей
• наличие здоровых грануляций
Правила наложения швов
• в ране не должно оставаться замкнутых полостей и
карманов
• адаптация краев и стенок раны должна быть
максимальной

27. Лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса

• Фаза гидратации: повязки с
антисептическими средствами (фурацилин,
диоксидин, гипохлорит натрия, хлоргексидин)
• Фаза грануляции: повязки с мазями на
гидрофильной основе (левосин, левомеколь)
• Фаза эпителизации: повязки со средствами,
стимулирующими этипелизацию
(солкосерил, актовегин, куриозин)

28. Особенности течения раневого процесса в хронических ранах

Природа проста и не роскошествует
обилием причин.
И. Ньютон
Особенности течения
раневого процесса в
хронических ранах
• Снижение функциональной активности
полиморфноядерных лейкоцитов (PMN), в
частности, адгезии к эндотелию и хемотаксиса
• Нарушение эффективного фагоцитоза и
внутриклеточного киллинга у PMN
• Затруднение макрофагальнофибробластических контактов
• Нарушение ангиогенеза
• Снижение синтеза коллагена фибробластами

29.

Прогресс знаний – это постоянный пересмотр
предыдущих точек зрения.
Жан Пиаже
Принципы лечения ран
А.В. Вишневский (1915 год)
- активный дренаж
- раннее очищение – хирургическая обработка
- профилактика вторичного кровотечения редкая смена повязки
Наши дни
- активный дренаж
- влажная среда
- активное очищение во влажной среде
- гемостаз и профилактика вторичного кровотечения
- смена повязки от 24 часов (ТендерВет)
до 7 суток (Гидросорб)

30. Влияние влажной среды на раневой процесс

Природу легче всего подчинить,
повинуясь ей.
Ф. Бэкон
Влияние влажной среды
на раневой процесс
• Уменьшение воспалительных изменений
• Активизация макрофагальной реакции
• Восстановление нарушенных межклеточных
взаимодействий
• Усиление ангиогенеза
• Стимуляция пролиферации и дифференцировки
фибробластов
• Усиление синтеза и секреции коллагена, процессов
фибриллогенеза
• Оптимизация созревания и ремоделирования
грануляционной ткани
• Стимуляция эпителизации за счет облегчения
миграции эпителиоцитов по раневой поверхности

31.

Функция без структуры немыслима,
структура без функции бессмысленна.
Акад. В.Х. Василенко
Современные повязки
Интерактивные
Суперпоглотители
Альгинаты
Губки
Гидроколлоиды
Гидрогели
Атравматические
Антисептические
Стимуляторы
репарации
Комплексного
действия

32. Основные клинические преимущества интерактивных повязок

Tuto, celeriter et jucunde curare.
(Лечить безопасно, быстро и приятно.)
Асклепиад
Основные клинические
преимущества интерактивных повязок
- Ускоряют заживление ран за счет
сокращения всех фаз раневого процесса;
- Снижают количество повторных
операций за счет щадящего
взаимодействия с тканью, профилактики
вторичной инфекции и стимуляции
регенераторно-репаративных процессов;
- Улучшают качество жизни пациентов
вследствие низкой адгезии и
безболезненности перевязок

33.

Повязки, применяющиеся
в фазу воспаления

34. Строение повязки ТендерВет

– Внешний слой полипропилен
– Полиэтилен –
водоотталкивающий
слой
– Полиакрилат,
активированный
раствором Рингера
(версия active) –
поглощает жидкости и
связывает бактерии

35. Очищающие свойства Механизм: промывание - абсорбция

Очищающие свойства
Механизм: промывание абсорбция
Промывание
Абсорбция
Сохранение
влажной среды

36.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЯЗОК TenderWet 24 ®
Атравматическое очищение
и активная деконтаминация в
первую очередь хронических и
длительнонезаживающих ран

37.

Повязки на основе альгината кальция
Сорбалгон

38.

Сорбалгон
Атравматическая повязка с гемостатическими свойствами из волокон
кальция - альгината, трансформирующаяся в аморфный неадгезивный
гидрофильный гель

39.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЯЗОК
СОРБАЛГОН
Атравматическое очищение,
активная деконтаминация
и стимуляция репарации
инфицированных ран
во влажной среде

40.

Атрауман Ag
Серебросодержащая мазевая повязка
с антибактериальными свойствами

41. Структура повязки Атрауман Ag

Caprylic/Capric/St
earic Triglyceride;
Bis-Diglyceryl
Polyacryladipate-2
и Macrogol 2000
Несущий материал –
гидрофобная
полиамидная сетка.
Сетка покрыта
металлическим серебром,
которое связано с
несущим материалом
химическим способом
Сетка пропитана
гидрофильной мазью из
триглицеридов.
Атрауман Ag
характеризуется высокой
воздухо- и
паропроницаемостью

42.

Повязки фазы
грануляции и эпителизации
Пемафом
Гидроколл
Гидросорб

43.

Гидроколл
Неадгезивная самофиксирующаяся
сорбирующая гидроколлоидная повязка с
полупроницаемым, препятствующим
проникновению микроорганизмов, верхним
слоем, активно стимулирующая грануляцию

44.

Структура повязки
Гидрофобная липкая полупроницаемая
полиуретановая мембрана
Самофиксирующийся
эластомер
Гидрофильные
гранулы

45.

Класс – гидрогелевые повязки

46.

Гидросорб
Неадгезивная прозрачная сорбционная гидроактивная
повязка с наружным полупроницаемым слоем,
активно стимулирующая эпителизацию

47. Гидрофильм класс – раневые пленки

Гидрофильм - расширение
ассортимента • 14. Januar 2008
47

48.

Гидрофильм: показания
Фиксация канюль,
катетеров
на послеоперационный шов
Как фиксирующая повязка

49. Преимущества современных повязок

Нет ничего практичнее хорошей теории.
Г.Р. Кирхгоф
Преимущества современных повязок
• Создание и поддержание влажной среды (баланс
сорбции и увлажнения)
• Атравматичность
• Возможность редкой смены повязки
• Хорошая сочетаемость с активной хирургической
тактикой, средствами физической антисептики и между
собой
• Взаимозаменяемость
• Возможность последовательного использования
• Профилактика вторичного инфицирования
• Надежная защита от загрязнения микрочастицами,
механического и химического раздражения
• Возможность подбора повязки по форме и размеру
• Надежность и предсказуемость в применении

50. Заключение

• Учение о раневом процессе продолжает
развиваться. Эта тема будет актуальна в
будущем вследствие разработки новых
видов вооружений. Возрастание пациентов
пожилого и старческого возраста, у
которых снижены репаративные процессы
требует разработки все новых, более
совершенных повязок, обладающих
политропным действием.