Раны и раневой процесс. Аэробные и анаэробные, хронические и острые инфекции

1. КГМУ Кафедра общей хирургии Раны и раневой процесс Лектор: доцент Ю.П.Новомлинец

КГМУ
Кафедра общей хирургии
Раны и раневой процесс

2. План лекции

*Классификация ран
*Патогенез раневого процесса
*Фазы раневого процесса
*Виды заживления ран
*Клиническая картина ран
*Особенности обследования раненого
*Принципы лечения ран
*Первичная хирургическая обработка
*Виды швов
*Особенности течения раневого процесса в
хронических ранах
*Современные раневые повязки

3. Актуальность проблемы

* Возросшая устойчивость микроорганизмов к действию
антибиотиков и антисептиков привела к хронизации раневого
процесса.
* Возросли сроки нетрудоспособности, увеличился процент
выхода на инвалидность.
* Современные повязки
обладают достаточным
антибактериальным и регенераторным эффектом.

4. История лечения ран

Ле Гран (VIII век) ввел термин «первичное иссечение
ран»
А.А. Чаруковский (1880 г.) заложил принципы лечения
ран в военно-полевой медицине
Пауль Фридрих доказал, что после проведения пхо
рана может зажить первичным натяжением
Монури (нач. XX века) предложил стерилизовать рану
хирургическим путем
Рана (vulnus) — механическое нарушение
целостности кожи, слизистых оболочек или
глубжележащих тканей и внутренних органов при
одновременном нарушении целостности
наружных покровов.

5.

Классификация ран
По причине повреждения
1. Операционные (асептические),
2. Случайные.
По характеру повреждения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Резаные (vulnus incisum);
Колотые (vulnus punctum),
Рубленые (vulnus caesum);
Ушибленные (vulnus contusum),
Размозженные (vulnus
conguassatum),
Рваные (vulnus laceratum),
Укушенные (vulnus rnorsum),
Огнестрельные (vulnus
sclopetarium),
Отравленные (vulnus
verenatum),
Смешанные (vulnus mixtum).
По наличию в ране микробной
флоры
1.Асептические
2.Инфицированные
3.Гнойные
По отношению к полостям тела
1.Проникающие
2.Непроникающие
По исходу
1.Неосложненные
2.Осложненные
-ранние осложнения(шок,
кровотечение,острая кровопотеря,
анемия)
-поздние осложнения(нагноение
ран, ранние и поздние вторичные
кровотечения, общая гнойная инфекция сепсис, анаэробная инфекция, столбняк)

6.

Патогенез раневого процесса
гибель клеток,
распад белков,
накопление биологически активных веществ — гистамина, серотонина, кининов
нарушение микроциркуляции
недостаточное поступление к ране кислорода
накопление токсических продуктов распада тканей
Фазы раневого процесса
( Кузин М.И. )
Фаза воспаления,(начинается сразу после травмы), объединяет процессы
альтерации, экссудации, некролиза — очищения раны от некротических
тканей.
Фаза пролиферации(начинается на 2-3 день после ранения) — образование
и созревание грануляционной ткани.
Фаза заживления (начинается через 2-4 недели)— созревание рубцовой
ткани и эпителизация раны.

7. Фаза экссудации

Фаза грануляции
Фаза эпителизации

8. Виды заживления ран

Продолжительность заживления зависит от:
размеров раны
степени повреждения окружающих тканей
количества некротизированных тканей,
количества, вида и вирулентности попавших в рану микроорганизмов
состояния организма человека
возраста
Виды заживления ран
* первичным натяжением
- края и стенки раны соприкасаются друг с другом или если они
соединены швами
* вторичным натяжением
- края и стенки раны не соприкасаются,
- отстоят друг от друга на расстояние более 10 мм.
* заживление под струпом
- происходит при небольших поверхностных ранах кожи
(ссадины, потертости, ожоги),
- раневой дефект покрывается коркой из подсохшей крови,
лимфы, межтканевой жидкости, некротизированных тканей.

9. Обследование раненого

Фазы раневого процесса по Руфанову И.Г.(1957г.)
Фаза I гидротации : очищение раны от мертвых тканей. В этот
период будут происходить сложные патофизиологические
биологические и ферментативные процессы.
Фаза II дегидротации , регенерации, зпителизации.
Обследование раненого
*
*
*
*
Оценка общего состояния больного: сознание, вид
кожных покровов (бледность), частоту и наполнение
пульса, глубину и частоту дыхания.
Осмотр раны
Определение объема оказания первой помощи
Выяснение вида транспортировки пострадавшего.

10. Характеристика ран

Резаная рана:
*
имеет ровные края,
*
ограничена мягкими тканями.
*
Наносят резаные раны ножом, бритвой, осколками стекла, металла
Колотая рана:
*
малые размеры входного отверстия
*
незначительное повреждение окружающих тканей
*
опасность повреждения внутренних органов
*
Наносят шилом ,штыком, ножом
Рубленая рана:
*
имеет ровные края,
*
глубокое повреждение тканей с осаднением краев раны,
*
кровоизлияние вокруг раны,
*
сильное кровотечение,
*
повреждение костей,
*
ушиб окружающих тканей,
*
повреждение внутренних органов.
*
Наносят тяжелым острым предметом (топор, шашка),

11.

Ушибленная рана
• имеет неправильную форму
• окружающие ткани размозжены
• вокруг раны выраженные кровоизлияния, гематомы
Наносят тупым предметом.
Рваная рана
• дефект тканей (кожи, мышц, сухожилий)
• имеет неправильную форму
• края зазубрены
• массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах
• рана заполнена сгустками крови
Может быть нанесена движущимися частями механизмов, трансмиссий, пилой
Укушенная рана
возникает при укусе животными или человеком
сопровождается тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека
или животного

12.

Огнестрельная рана
• обширность повреждения тканей
• повреждение осколками костей
вызывается снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки снарядов, мин, бомб,
гранат).
Три зоны огнестрельной раны
• раневой канал
• зону первичного травматического некроза или контузии
• зону молекулярного сотрясения (коммоций) тканей
Отравленные раны
возникают при укусах (ядовитые змеи, насекомые)
при попадании в рану отравляющих веществ (бытовые,
промышленные, боевые отравляющие вещества, радиоактивное
загрязнение)
сопровождаются общей реакцией организма на действие ядовитого
вещества

13. Первая помощь на догоспитальном этапе

*остановка кровотечения
*наложение повязки
*транспортная иммобилизация
*окружность раны смазывают 5% йодной настойкой
*удаляют из раны свободно лежащие крупные
инородные тела
*на рану накладывают стерильные салфетки
*укладывают ватно-марлевые повязки
*накладывают повязку
*транспортируют в хирургическое отделение

14. Первичная хирургическая обработка ран (ПХО)

*
*
*
Виды ПХО:
ранняя (проводящуюся в первые сутки после ранения)
отсроченная ( на протяжении вторых суток )
Поздняя ( спустя 48 ч после ранения)
Этапы ПХО:
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Анестезия
Антисептические мероприятия
Иссечение кожи и подкожной клетчатки вокруг раны(толщина слоя 0,5 - 1 см)
Разрез кожи по ходу сосудисто-нервного пучка
Рассечение фасции и апоневроза Z-образным или дугообразным разрезом
Удаление обрывков одежды, сгустков крови, инородных тел
Иссечение размозженных и загрязненных тканей
Удаление мелких костных осколков
Скусывание концов костных отломков кусачками
Остановка кровотечения
Ушивание раны ( первичным швом )

15. Первичная хирургическая обработка раны не выполняется

* при ранении нервов, сосудов, мозговой ткани (не иссечение, а
рассечение тканей);
* при резаных ранах с ровными краями лица, пальцев, половых органов;
* при множественных слепых дробовых ранениях кожи и подкожной
клетчатки;
* при непроникающих колотых ранах без повреждения крупных сосудов.
Противопоказания к ПХО
• Агональные состояния
• Шок
• Острая анемия
• Коллапс
• Острое гнойное воспаление раны
ПХО выполняется после выведения больного из критического состояния,
а при развитии инфекции - ЧХО

16. Вторичная хирургическая обработка

* Выполняется после проведения ПХО или без
таковой в анамнезе, при продолжении
воспалительного процесса в ране с ее некрозом и
развитием гнойных затеков
* Заключается в иссечении некротизированных
тканей, вскрытии гнойных затеков, дренировании
раны

17. Показания к применению вторичного шва

Виды швов
Первичный шов (накладывают на рану сразу после ПХО)
Первично-отсроченный шов (накладывают в сроки от 1 до 7дней )
Вторичный шов (накладывают в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев)
Ранний вторичный шов (накладывают в сроки от 8 до 15 дней
Поздний вторичный шов (накладывают спустя 2 недели)
Показания к применению вторичного шва
*нормализация температуры тела
*удовлетворительное общее состояние больного
*исчезновение отека и гиперемии кожи
*полное очищение от гноя и некротизированных тканей
*наличие здоровых грануляций
Правила наложения швов
*в ране не должно оставаться замкнутых полостей и
карманов
*адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной

18. Лечение ран в зависимости от фазы раневого процесса

* Фаза гидратации: повязки с
антисептическими средствами (фурацилин,
диоксидин, гипохлорит натрия,
хлоргексидин)
* Фаза грануляции: повязки с мазями на
гидрофильной основе (левосин, левомеколь)
* Фаза эпителизации: повязки со средствами,
стимулирующими этипелизацию
(солкосерил, актовегин, куриозин)

19.

Прогресс знаний – это
постоянный пересмотр
предыдущих точек зрения.
Принципы лечения ран
А.В. Вишневский (1915 год)
- активный дренаж
- раннее очищение – хирургическая обработка
- профилактика вторичного кровотечения редкая смена повязки
Наши дни
- активный дренаж
- влажная среда
- активное очищение во влажной среде
- гемостаз и профилактика вторичного кровотечения
- смена повязки от 24 часов (ТендерВет)
до 7 суток (Гидросорб)
Жан Пиаже

20. Влияние влажной среды на раневой процесс

Природу легче всего
подчинить,
повинуясь ей.
Влияние влажной среды
на раневой процесс
*Уменьшение воспалительных изменений
*Активизация макрофагальной реакции
*Восстановление нарушенных межклеточных
Ф. Бэкон
взаимодействий
*Усиление ангиогенеза
*Стимуляция пролиферации и дифференцировки
фибробластов
*Усиление синтеза и секреции коллагена, процессов
фибриллогенеза
*Оптимизация созревания и ремоделирования
грануляционной ткани
*Стимуляция эпителизации за счет облегчения миграции
эпителиоцитов по раневой поверхности

21.

Функция без структуры немыслима,
структура без функции бессмысленна.
Акад. В.Х. Василенко
Современные повязки
Интерактивные
Суперпоглотители
Альгинаты
Губки
Гидроколлоиды
Гидрогели
Атравматические
Антисептические
Стимуляторы
репарации
Комплексного
действия

22.

Средства и повязки,
применяющиеся
в фазу воспаления

23. Строение повязки ТендерВет

* Внешний слой полипропилен
* Полиэтилен –
водоотталкивающи
й слой
* Полиакрилат,
активированный
раствором Рингера
(версия active) –
поглощает
жидкости и
связывает бактерии
Очищающие свойства
Механизм: промывание - абсорбция
Промывание
Абсорбция
Атравматическое очищение
и активная деконтаминация в
первую очередь хронических и
длительнонезаживающих ран
Сохранение
влажной среды

24.

Повязки на основе альгината кальция
Сорбалгон
Атравматическая повязка с гемостатическими
свойствами из волокон кальция - альгината,
трансформирующаяся в аморфный неадгезивный
гидрофильный гель

25.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЯЗОК
СОРБАЛГОН
Атравматическое очищение,
активная деконтаминация
и стимуляция репарации
инфицированных ран
во влажной среде

26. Структура повязки Атрауман Ag

Атрауман Ag
Серебросодержа
щая мазевая
повязка
с
антибактериальн
ыми свойствами
Структура повязки
Атрауман Ag
Caprylic/Capric/Steari
c Triglyceride;
Bis-Diglyceryl
Polyacryladipate-2
и Macrogol 2000
*
Несущий материал –
гидрофобная
полиамидная сетка.
*
Сетка покрыта
металлическим
серебром, которое
связано с несущим
материалом
химическим
способом
*
Сетка пропитана
гидрофильной мазью
из триглицеридов.
*
Атрауман Ag
характеризуется
высокой воздухо- и
паропроницаемостью

27.

Повязки фазы
грануляции и эпителизации
Пемафом
Гидроколл
Гидросорб

28.

Гидроколл
Неадгезивная самофиксирующаяся
сорбирующая гидроколлоидная повязка с
полупроницаемым, препятствующим
проникновению микроорганизмов, верхним
слоем, активно стимулирующая грануляцию
Структура повязки

29.

Класс – гидрогелевые повязки

30.

Гидросорб
Неадгезивная прозрачная сорбционная гидроактивная
повязка с наружным полупроницаемым слоем,
активно стимулирующая эпителизацию

31.

Гидрофильм: показания
на послеоперационный шов
Фиксация канюль,
катетеров
Как фиксирующая повязка

32. Преимущества современных повязок

Нет ничего практичнее хорошей теории. Г.Р. Кирхгоф
Преимущества современных
повязок
* Создание и поддержание влажной среды (баланс сорбции и увлажнения)
* Атравматичность
* Возможность редкой смены повязки
* Хорошая сочетаемость с активной хирургической тактикой, средствами
физической антисептики и между собой
* Взаимозаменяемость
* Возможность последовательного использования
* Профилактика вторичного инфицирования
* Надежная защита от загрязнения микрочастицами, механического и химического
раздражения
* Возможность подбора повязки по форме и размеру
* Надежность и предсказуемость в применении
Итог
Учение о раневом процессе продолжает развиваться. Возрастание пациентов
пожилого и старческого возраста, у которых снижены репаративные процессы
требует разработки все новых, более совершенных повязок, обладающих
политропным действием.

33. План лекции

Острая анаэробная инфекция.
Госпитальная инфекция
* Определение понятия анаэробная инфекция, госпитальная
инфекция.
* Общая характеристика клостридиальной, неклостридиальной и
госпитальной инфекции.
* Газовая гангрена (анаэробная инфекция).
* Эпидемиология анаэробной инфекции.
* Патанатомия анаэробной инфекции.
* Классификация анаэробной инфекции.
* Клиническая картина анаэробной инфекции.
* Диагностика анаэробной инфекции.
* Лечение анаэробной инфекции.
* Неклостридиальная гнилостная хирургическая инфекция.
* Госпитальная инфекция.

34. Актуальность проблемы

* Исключительная тяжесть клинического
течения
* Высокая летальность до 30-60%
* Глубокая инвалидность среди
выздоровевших (у каждого второго пациента
выполнена ампутация)

35. Острая анаэробная инфекция (ГГ) – тяжелая раневая инфекция, вызываемая патогенными анаэробами, с быстро наступающим и

Синонимы ОАИ:
Анаэробная гангрена
Газовая гангрена
Госпитальная гангрена
Газовая флегмона
Злокачественный отек
Молниеносная гангрена
Коричневая (бронзовая) флегмона
Газовый целлюлит

36. Места обитания анаэробов у человека (0 – не встречаются; 1 – редко встречаются; 2 – часто встречаются)

* Кожа: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции граммположительные-1
* Верхние дыхательные пути: клостридии-0, возбудители гнилостной
инфекции грамм-положительные-1
* Полость рта: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции
грамм-положительные-2, грамм-отрицательные-2
* Кишечник: клостридии-2, возбудители гнилостной инфекции граммположительные-2, грамм-отрицательные-2
* Наружные половые органы: клостридии-0, возбудители гнилостной
инфекции грамм-положительные-0, грамм-отрицательные-1
* Уретра: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции граммположительные-0, грамм-отрицательные-1
* Влагалище: клостридии-0, возбудители гнилостной инфекции
грамм-положительные-2, грамм-отрицательные-1

37. Этиология возбудителей

Свойства
возбудителей
Cl. perfringens (emphysematosum)
тип A, B, C, D, E, F – 44-90%
Cl. aedematiens (novyi)
тип A, B, C, D. Патогенны A и B – 1550%.
Cl. septicum
тип A и B – 10-30%
Cl. hystoliticum – 2-6%
Cl. sordetelli
Редко в ассоциациях:
Cl. fallax
Cl. sporogenes
Cl. purificus
Cl. bifermentans
Гноеродные микробы (анаэробные
стафилококки,
стрептококки, протеи, синегнойная
палочка).
• C.perfringens:
газообразование
гемолитические,
некролитические,
нейротоксические,
энтеротоксические
• C.Oedematiens: отек
• C.septicum:
некролитические

38. Классификация ОАИ

Классификация
хирургическая
I.
Патологоанатомическая:
1. Эмфизематозная
(классическая) форма.
2. Отечная (токсическая).
3. Флегмонозная.
4. Некротическая.
5. Смешанная.
II. Клиническая:
1. Молниеносная форма.
2. Острая.
3. Вялотекущая.
III. Анатомическая:
1. Эпифасциальная.
2. Субфасциальная.
• По микробной этиологии: клостридиальные и
неклостридиальные - грамм-положительные
(пептококки и стрептопептококки) и граммотрицательные (бактероиды и фузобактерии)
• По характеру микрофлоры: моноинфекции,
полиинфекции
• По локализации: мягких тканей, внутренних
органов, серозных полостей, кровяного русла
• По распространенности: местные,
прогрессирующие, генерализованные
• По источнику: экзогенные и эндогенные
• По происхождению: внутригоспитальные,
внегоспитальные
• По причине: травматические, спонтанные,
ятрогенные
• По глубине: контаминация, целлюлит, мионекроз,
поражение отдельных органов

39. Факторы, способствующие развитию процесса

*характер ранения: обширное повреждение с
загрязнением обрывками одежды, землей,
нарушением кровоснабжения
*срок хирургической помощи: выполнение
ПХО свыше 24 часов
*локализация ранения: на нижних и верхних
конечностях
*качество операции: неадекватное удаление
нежизнеспособных тканей

40. Статистика мировых войн

Эпидемиология
Статистика
ОАИ в первую мировую войну – у 513% раненых.
Летальность – 30-60%.
ОАИ во время ВОВ – у 1-2% раненых.
Летальность – 10-50%.
процесса:
Локализация
бедро – 35-46%
голень – 27-35%
плечо – 10-12%
ягодицы – 9%
Клостридии в кишечнике людей, животных.
Клостридии в почве, на коже человека.
Клостридии в ране.

41. Факторы, отягощающие течение заболевания

Общие факторы:
Местные факторы:
кровопотеря
неполноценная ПХО ран
анемия
тампонада ран
травматический шок
нарушение кровообращения
ареактивность
(тугая повязка, жгуты,
повреждения сосудов)
плохая иммобилизация

42. Диагностика ОАИ

Клинические
симптомы
1. Клиническая картина.
2. Рентгенография.
3. Бактериоскопия
мазков из раны, гноя.
4. Экспресс-биопсия
(мышц).
5. Газовая
хроматография крови
на α-токсин.
• Инкубационный период 3-4 суток
• Симптомы эндотоксикоза: гипертермия,
тахикардия, гипотония, олигоурия,
проливной пот, гиперлейкоцитоз со
сдвигом влево, анемия
• Сильная распирающая боль в ткани
• Отек тканей
• Симптом лигатуры
• Кожные фликтены на фоне бронзовой
окраски кожи
• Сухая рана
• Газ вокруг раны
• Симптом крепитации при пальпации
• Симптом бритвы – специфический треск

43. Внешний вид пораженной конечности

Рентгенологическая
картина газовой
гангрены
Газовая гангрена левого
плеча
Мазок-отпечаток из раны

44. Специфическая терапия

Хирургическое
лечение
* Гипербарическая оксигенация.
* Антибактериальная терапия
(антибиотики бактерицидного
действия).
* Противогангренозная поливалентная
сыворотка.
Антибиотикотерапия ОАИ
* Пенициллин 4-5 млн. через 4 часа в/в
капельно на 250 мл физиологического
раствора.
* Клиндамицин 6,00 мг через 6 часов
в/в.
* Ванкомицин.
* Цефалоспорины.
* Левомицетина-сукцинат.
* Эритромицин.
* Тетрациклин.
Режим гипербарической
оксигенации:
2-4 раза в день по 45-90 минут,
давление 2,5-3 атм.
Ранняя радикальная ПХО раны
Радикальное хирургическое
вмешательство:
лампасные разрезы
ампутация конечности
фасциально-пластическая
гильотинная с рассечением
культи

45. Гнилостная инфекция

мошонки

46. Клинические варианты неклостридиальной инфекции мягких тканей (Гостищев В.К.)

* Неклостридиальный целлюлит: плотный отек
и гиперемия без четкого ограничения с
крепитацией, но без флюктуации
* Неклостридиальный фасциит: потемнение и
некроз кожи с наличием в ране
некротизированной фасции и экссудата
буроватого цвета
* Неклостридиальный миозит: мышцы тусклого
цвета. Пропитанные серрозногеморрагическим экссудатом с отсутствием
кровоточивости

47. Клиническая картина негазовой гангрены

Диагностика
неклостридиальных
инфекций
*Умеренно выраженные
симптомы
интоксикации
*Субфибрильная
температура
*Анемия
*Лейкоцитоз
*Характерный вид раны
• Бактериоскопия:
определение пептококков,
фузобактерий
• Бактериологическое
исследование на флору и
чувствительность к
антибиотикам
• Газохроматография:
выявление летучих жирных
кислот

48. Лечение анаэробных неклостридиальных инфекций

* Радикальная хирургическая обработка с
иссечением всех нежизнеспособных тканей
* Антимикробные препараты: клиндамицин,
левомицитин и метронидазол
* Дезинтоксикационная терапия
* Иммуностимулирующая терапия

49. Неспецифическая терапия

*Дезинтоксикационная
*Интенсивная терапия:
коррекция гиповолемии
коррекция гипопротеинемии
коррекция водно-электролитных расстройств
коррекция КЩС
*Иммунокоррекция
*Витаминотерапия

50. Госпитальная инфекция

Определение: любое клинически распознанное
инфекционное заболевание, которое поражает
больного в результате его поступления в больницу
или обращения в нее за лечебной помощью, все
гнойные осложнения, возникающие после операции
Типы оперативных вмешательств
Чистые операции – плановые операции без вскрытия ЖКТ, мочеполового
тракта, дыхательных путей, операции на сосудах, сердце, суставах
Условно-чистые – плановые абдоминальные, урологические, гинекологические
и пульмонологические операции без признаков инфекции
Загрязненные – операции при наличии воспалительного процесса, но не
гнойного воспаления
Грязные (инфицированные) – оперативные вмешательства при наличии
инфекции

51. Частота послеоперационных осложнений

Факторы риска развития
госпитальной инфекции
*При первом типе - до 1%
*При втором типе – 1-2%
*При третьем типе – от 2 до
*При четвертом типе – от 11
10%
до 30%
Длительная госпитализация перед
операцией
Антибиотикотерапия за несколько
дней до операции
Длительные травматичные
оперативные вмешательства
Недостаточный гемостаз во время
операции
Возбудители госпитальной инфекции
Золотистый стафилококк – 41,5%
Эпидермальный стафилококк – 22%
Кишечная палочка – 21%
Клебсиелла – 5-8%
Синегнойная палочка – 3-5%

52. Показания к проведению антибиотикопрофилактики

* При первом типе операций – профилактика не производится
* При втором типе операций – однократное введение ударной дозы
антибиотика во время вводного наркоза
* При третьем типе операций – введение антибиотика во время операции
и в течение 1-3 дней после операции
* При четвертом типе операций – проведение антибактериальной терапии
в послеоперационном периоде до купирования воспалительного
процесса
Выбор антибактериального препарата
• При 1-2 типе операций - цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим,
цефазолин, цефамандол, цефаперазон, цефтриаксон)
• При 3 типе операций - амоксициллин/клавуланат – подавление аэробных и
анаэробных бактерий
• При 4 типе операций - карбопинемы (имипенем)

53. Заключение

Интраоперационная антибактериальная
профилактика позволяет уменьшить
число гнойных послеоперационных
осложнений в разных группах больных в
1,5-2 раза

54. Актуальность проблемы

Общая хирургическая инфекция, острая и
хроническая специфические инфекции

55.

56. Этиология сепсиса

Патофизиология сепсиса

57. Классификация сепсиса

*По наличию первичного очага: первичный и
вторичный
*По виду микроба-возбудителя: аэробный и
анаэробный
*По клиническому течению: молниеносный,
острый, хронический
*По локализации первичного очага:
хирургический, одонтогенный,
гинекологический, урологический,
отогенный, сосудистый

58. Клинические проявления сепсиса

*Локальные признаки (симптомы воспаления
тканей и органов, в которых находится
пиемический очаг)
*Типичные признаки (первичный
воспалительный очаг, ССВР, септицемия,
септикопиемия)
*Атипичные признаки (отсутствие
температуры, расстройство сознания, тошнота,
рвота, боли в животе, тромбоцитопения,
системная кровоточивость)

59. Критерии сепсиса

*Несоответствие между септическим
очагом и высокой лихорадкой
*Продолжение лихорадки после
хирургического вмешательства
*Образование гематогенных
метастатических очагов
*Увеличение селезенки
*Массивная бактериемия

60. Входные ворота сепсиса

Первичный септический
очаг

61. Локализация первичных очагов

62. Метастатические очаги сепсиса

63. Диагностика сепсиса

*Определение входных ворот первичного и
вторичного метастатических очагов
*Посевы крови на микрофлору и
чувствительность к антибиотикам
*Изменения в анализах крови: лейкоцитоз со
сдвигом влево, токсическая зернистость,
тромбоцитопения, анемия
*Рентгенография, УЗИ, лапароскопия,
томография для выявления метастатических
очагов

64. Типичная локализация метастазов в зависимости от возбудителя сепсиса

Возбудитель
Типичная локализация метастазов
Золотистый стафилококк
Кожа, мозг, почки, эндокард, легкие, кости, печень, яички
В-гемолитический стрептококк
Кожа, суставы
Пневмококк
Мозговые оболочки, суставы, эндокард, брюшина
Энтерококк и зеленящий стрептококк
Эндокард
Сальмонеллы
Кости, мягкие ткани (абсцессы), мозговые оболочки, перикард,
суставы, артерии
Менингококк
Мозговые оболочки, кожа, суставы, кости, яички, глаза, эндокард,
перикард
Гонококки
Кожа, суставы, эндокард, мозговые оболочки
Haemophilus intluenrae
Мозговые оболочки, легкие, плевра
Бактероиды
Легкие, плевра, печень, мозг
Листерии
Мозговые оболочки, глаза, легкие, плевра, брюшина, прерии

65. Инструментальные методы диагностики

66. Микробиологические исследования

Микробиологические
Посев крови
исследования

67. Исследования биологических жидкостей

68.

69. Хирургическая обработка первичного очага

Этап иссечения
некротизированных тканей

70. Закрытие раны при помощи вторичных швов

71. Терапевтическая стратегия сепсиса

Патогенез сепсиса
Терапевтическая стратегия при сепсисе
Очаг инфекции
Санирование очага
Внедрение микроорганизмов и токсинов
Антимикробная терапия
Нейтрализация токсинов:
поликлональные
антитоксинные
моноклональные антиэндотоксинные
иммуноглобулины.
антитела,
антитела,
Активация иммунной системы
Иммуностимуляторы
Высвобождение медиаторов
Модуляция иммунной системы:
антицитокиновые антитела, антогонисты цитокиновых
рецепторов, растворимые рецепторы цитокинов,
антогонисты брадикинина, антогонисты фактора
активации тромбоцитов, иммуноглобулины.
Шок / полиорганная недостаточность
Коррекция функции органов
.

72. Антибиотики для лечения сепсиса

Иммунотерапия
сепсиса

73. Инфузионная терапия сепсиса

Экстракорпоральная
детоксикация

74. Острая хирургическая инфекция. Столбняк.

Столбня́к (лат. Tetanus) —острая тяжелая раневая
хирургическая инфекция вызываемая (Clostridium tetani) с
контактным механизмом передачи возбудителя,
характеризующееся поражением нервной системы и
проявляющаяся тоническими и клоническими судорогами.
Классификация столбняка
По входным воротам
•Раневой, послеоперационный, послеожоговый, после отморожений,
послеродовый, криптогенный
По распространению
•Общий, местный
По клиническому течению
•Острый, подострый, стертый

75. Микробный пейзаж палочки столбняка

Тризм жевательной
мускулатуры

76. Сардоническая улыбка

Опистотонус
у ребенка

77. Лечение столбняка

Противосудорожные средства
диазепам, тиопентал натрия, гексенал, тубокурарин, ИВЛ
Специфическая терапия
противостолбнячная сыворотка 150-300тыс Ме + пртивосывороточный гамма-глобулин по
10 тыс 5 дней + столбнячный анатоксин 0,5 3 раза через 5 дней
Дезинтоксикационная терапия
переливание физраствора, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина
Антибиотики
Метронидазол, цефалоспорины, пенициллины
* Привитым лицам
* 0,5мл столбнячного анатоксина
* Непривитым лицам
* 1мл столбнячного анатоксина+3тыс Ед противостолбнячной
сыворотки+ 0,5мл столбнячного анатоксина через месяц и через год.

78.

Туберкулез (лат. название “tuberculosis”, греч.
“phtisis”, старорусское – “чахотка”)
– это хроническая инфекционная болезнь, вызываемая
микобактериями туберкулеза.
“Хирургический туберкулез”
– это условное, собирательное понятие, включающее все формы
туберкулеза, которые лечатся в хирургическом стационаре
консервативным и оперативным путем.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ КОЖИ
СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК (БРЮШИНЫ, ПЛЕВРЫ, МОЗГОВЫХ
ОБОЛОЧЕК)
КИШЕЧНИКА
ЖЕЛУДКА
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ПОЧЕК, МОЧЕВОГО ПУЗУРЯ,
ЯИЧЕК)
ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

79. ЭТИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

* Micobacterium tuberculosis(палочка Коха) (92%)
* Micobacterium africanum (5%)
* Micobacterium bovis (3%)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПУТИ ПОПАДАНИЯ ИНФЕКЦИИ В ОРГАНИЗМ
• ДЫХАТЕЛБНАЯ СИСТЕМА
(АЭРОГЕННЫЙ)
• ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
(ЭНТЕРАЛЬНЫЙ)
• ПОВРЕЖДЕННАЯ КОЖА
(ИМПЛАНТАЦИОННЫЙ)
• ВНУТРИУТРОБНО
(ГЕМАТОГЕННЫЙ)
ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС
ПЕРВИЧНЫЙ ОЧАГ (первичный остит)
↓
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛИМФАНГИТ
↓
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛИМФАДЕНИТ

80. КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (П. Г. Корнев)

КЛАССИФИКАЦИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО
СПОНДИЛИТА
КЛАССИФИКАЦИЯ КОСТНОСУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
(П. Г. Корнев)
(П.Г. Корнев)
* ПРЕАРТРИТИЧЕСКАЯ
• ПРЕСПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ
СТАДИЯ
*
СПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ
СТАДИЯ
ПОСТСПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ
СТАДИЯ
СТАДИЯ
*
АРТРИТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ
ПОСТАРТРИТИЧЕСКАЯ
СТАДИЯ

81. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА (П.Г. Корнев)

• ПРЕСПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ
СТАДИЯ
• СПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ
СТАДИЯ
• ПОСТСПОНДИЛИТИЧЕСКАЯ
СТАДИЯ
ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ
КЛИНИЧЕСКИХ
СИМПТОМОВ
КОСТНО-СУСТАВНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА
• СИМПТОМЫ
ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ
• НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
• МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ

82. ДИАГНОСТИКА КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

КОНСЕРВАТИВНАЯ
ТЕРАПИЯ КОСТНОСУСТАВНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА
ДИАГНОСТИКА
КОСТНО-СУСТАВНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА
*ЖАЛОБЫ
*АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
*ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
*РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
*УЗИ
*ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ
* ПОСЕВ ГНОЯ НА БК
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
ИММУНОКОРРЕКЦИЯ
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ
МЕРОПРИЯТИЯ
ДИЕТОТЕРАПИЯ
АЭРОТЕРАПИЯ
ГЕЛИОТЕРАПИЯ
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
ЛФК

83. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ
ТУБЕРКУЛЕЗНОМ
СПОНДИЛИТЕ
* ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ (на жесткой
кровати)
• ДЕКОМПРЕССИОННЫЕ ОПЕРАЦИИ
*
ВЫТЯЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
*
ИММОБИЛИЗАЦИЯ В ГИПСОВОЙ
* КРОВАТКЕ, ГИПСОВЫЙ КОРСЕТ
*
РАДИКАЛЬНЫЕ САНИРУЮЩИЕ
ОПЕРАЦИИ
СЪЕМНЫЙ КОРСЕТ
• СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ
(ПОЗВОНОЧНИК) ОПЕРАЦИИ
• КОРРИГИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
• ПАЛЛИАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

84. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ КОКСИТЕ

*САНИРУЮЩИЕ: резекция головки бедра,
вертлужной впадины.
*КОРРИГИРУЮЩИЕ: артропластика,
эндопротезирование.
*СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ: артродез.
*ПАЛЛИАТИВНЫЕ: пункция натечников,
вскрытие абсцессов, фистулотомия.

85.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ
ПЕРВИЧНЫЙ
ВТОРИЧНЫЙ
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ЛИМФАДЕНИТА
ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФОРМА
КАЗЕОЗНАЯ ФОРМА (свищевая, не свищевая)
ИНДУРАТИВНАЯ ФОРМА

86. Заключение

Учитывая тяжесть туберкулезных поражений, значительную
частоту заболеваемости, большой процент инвалидизации ,
врачи любой специальности должны уметь проводить
дифференциальную диагностику костных поражений и
своевременно направлять на консультацию к фтизиатору.