vestibular_redesign_1

1.

А К А Д Е М И Ч Е С К И Й
К У Р С
Л Е К Ц И Й
Методы исследования
вестибулярной системы
Детальное клиническое руководство по аппаратному обеспечению,
гидродинамическим законам, провокационным пробам и электрофизиологическим тестам.
01 Анатомия и глазодвигательные тесты
02 Позиционные тесты и калориметрия
03 Вращательные тесты
04 vHIT, VEMP и HINTS

2.

1
Анатомия и
глазодвигательные тесты
Анатомо-физиологический базис ВОР и основы окуломоторного трекинга

3.

Анатомия и физиология ВОР
Вестибулоокулярный рефлекс
Вестибулоокулярный рефлекс (ВОР) — ключевой
механизм стабилизации изображения на сетчатке во
время движений головы.
Трёхнейронная дуга: Ганглий → ядра
моста/продолговатого мозга → ядра III, IV, VI пар ЧН
Латентность: 7–10 мс — самый быстрый рефлекс
организма (в 20× быстрее реакции руки)
Полукружные каналы: реагируют на угловое
ускорение
Отолиты (маточка/мешочек): реагируют на линейное
ускорение и гравитацию

4.

Очки Френзеля
Классический инструмент экспресс-диагностики нистагма
Линзы +20 дптр — исключают фокусировку. Пациент видит
только размытый свет → нет зрительной фиксации.
Встроенная подсветка — освещает глазные яблоки
изнутри. Врач видит даже микронистагм через увеличение.
Клиническое правило: нистагм только в очках →
периферический. Без очков → вероятно центральный.
Клинический стандарт
Очки Френзеля с галогенным или LEDосвещением

5.

Электроокулография vs
Видеонистагмография
Методы объективной регистрации движений глаз
Электроокулография (ЭОГ)
Видеонистагмография (ВНГ)
Основана на корнеоретинальном
биопотенциале. Глаз — диполь: роговица (+),
сетчатка (−).
Золотой стандарт. Высокоскоростные ИКкамеры непрерывно вычисляют центр тяжести
зрачка.
▸ Биопотенциал: накожные электроды
регистрируют изменение поля
▸ Оптический трекинг: 100–250 кадров/сек в ИКдиапазоне
▸ Ограничение: зависит от световой адаптации,
требует периодической перекалибровки
▸ 3D-анализ: горизонтальный, вертикальный,
торсионный компоненты

6.

Инфракрасная видеомаска ВНГ
Техническое устройство и принцип работы
ИК-подсветка 810–940 нм
Невидима для пациента → условия полной темноты, снятие
фиксации взора
100–250 кадров/сек
Камеры улавливают малейшие нистагмоидные колебания
Дихроичные зеркала
Отражают ИК от глаз в объектив, пропускают видимый свет для
тестов с фиксацией

7.

Калибровка глазодвигательных тестов
Математический перевод пикселей → градусы дуги
Зачем нужна калибровка?
Без калибровки — все скоростные измерения
недостоверны.
Как делается:
Лазерные маркеры смещаются строго на ±10° и ±20°.
Система вычисляет коэффициент пересчёта пикселей в
градусы.
Норма Gain: близко к 1.0. Снижение → периферическая
недостаточность ВОР.
⚠
Правило: проводить перед КАЖДЫМ
исследованием.

8.

Спонтанный нистагм и фиксация взора
Первый тест протокола ВНГ
Задача теста: выявить тоническую асимметрию
вестибулярных путей в покое.
Регистрация в полной темноте (маска закрыта).
Нистагм без стимула → асимметрия.
Проба с фиксацией: подаётся светящаяся точка.
Подавление ≥50% → периферический характер
нистагма.
⚠
Нистагм НЕ подавляется при фиксации →
красный флаг центральной патологии!
Периферический — однонаправленный |
Центральный — меняет направление

9.

Саккады: физиология быстрых движений
Параметры и клиническое картирование
Параметры оценки
Клиническое картирование
Саккады — баллистические прыжки глаз к новой
мишени.
Аномальные саккады указывают на конкретную
локализацию:
▸ Латентность: 150–250 мс (↑ → поражение
лобной доли)
▸ Гиперметрия (промахивание) → поражение
мозжечковых путей
▸ Скорость: 300–600°/сек (↓ → поражение
PPRF)
▸ Выраженное замедление → PPRF
(параmedианная ретикулярная формация
моста)
▸ Точность / метрия: совпадение позиции глаза
и мишени

10.

Тест плавного слежения (Smooth Pursuit)
Контроль: затылочно-теменная кора + мозжечок + ядра моста
Методика: синусоидальное движение маркера до
40°/с.
Физиология: затылочно-теменная кора + флоккулус
мозжечка + ядра моста.
Патология — саккадическое слежение:
▸ Диффузное центральное поражение
▸ Токсическое влияние: антиконвульсанты,
транквилизаторы, алкоголь
Важно: у пожилых лёгкая дегенерация — возрастная
норма.

11.

2
Позиционное тестирование
и отокалориметрия
Диагностика позиционного головокружения и низкочастотная стимуляция

12.

Физика ДППГ: каналолитиаз и
купулолитиаз
Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение
Каналолитиаз
Купулолитиаз
Отолиты свободно взвешены в эндолимфе.
Отолиты адгезированы к купуле ампулярного
рецептора → постоянная гравитационная
чувствительность.
При повороте головы → поршневой
гидродинамический эффект.
▸ Нистагм с латентностью 2–10 с (разгон
конгломерата)
▸ Утомляемость рефлекса при повторных
пробах
▸ Нистагм практически мгновенный (нет
латентного периода)
▸ Без утомляемости

13.

Маневр Дикса-Холлпайка
Золотой стандарт диагностики ДППГ заднего полукружного канала
Техника:
Пациент сидит, голова повёрнута на 45°. Быстро
укладываем со свешенной головой.
Что регистрируем:
▸ Вертикально-ротаторный нистагм → к нижнему уху
▸ Латентность 2–10 с (каналолитиаз)
▸ Утомляемость при повторных пробах
⚠
Отсутствие утомляемости или вертикальный
нистагм вниз → центральный генез!
Roll Test (поворот лёжа): горизонтальный канал.
Геотропный нистагм → каналолитиаз.
Апогеотропный → купулолитиаз.

14.

Температурная калорическая проба
Единственный тест с раздельным ответом каждого лабиринта
Уникальность: единственный тест с раздельным
ответом правого и левого лабиринтов.
Принцип конвекции: тепло/холод меняет плотность
эндолимфы → конвекционный ток → отклонение
купулы.
Формула Йонкеса — UW: разница сторон ≥22–25% →
поражение лабиринта/нерва.
Ограничение: частота ~0.003 Гц — ниже
физиологического диапазона. Не отражает функцию
при реальных движениях.
UW (≥22–25%) → одностороннее поражение | DP (≥30%)
→ центральный или компенс. дисбаланс

15.

3
Высокочастотные
вращательные тесты
ВОР на средних и высоких физиологических частотах

16.

SHA и Velocity Step Test
Синусоидальное ускорение и тест постоянной времени ВОР
SHA — Sinusoidal Harmonic
Acceleration
Velocity Step Test
Кресло вращается синусоидально 0.01–1.0 Гц.
Разгон → 100°/сек → резкая остановка.
▸ Phase Lag: сдвиг фазы — ранний маркер
периферической недостаточности
▸ Асимметрия Gain: декомпенсация лабиринта
▸ Физиологический диапазон движений головы
▸ Постоянная времени T = 10–20 с (норма)
▸ Укорочение T → двустороннее поражение
▸ Сохраняется при полной центральной
компенсации

17.

4
Инновационные тесты
высокого разрешения
vHIT, VEMP и протокол HINTS

18.

vHIT: видеоимпульсный тест
Раздельная оценка всех 6 полукружных каналов
Принцип: резкий поворот головы 150–250°/с. При
норме — ВОР компенсирует, глаза на мишени. При
поражении — корректирующие саккады.
Частота 2–5 Гц — реальный физиологический
диапазон (vs калорика 0.003 Гц).
6 каналов — 3 слева и 3 справа оцениваются
раздельно.
Скрытые саккады (Covert): не видны глазу врача,
только на графике — признак частичного поражения с
компенсацией.
Открытые саккады (Overt): появляются после
импульса, видны клинически.

19.

VEMP: вестибулярные миогенные
вызванные
потенциалы
Единственный метод оценки отолитовой функции
c-VEMP (шейный)
o-VEMP (глазной)
Электроды: грудино-ключично-сосцевидная
мышца.
Электроды: скуловая область (взгляд вверх).
Рецепторы: сферический мешочек + нижний
вестибулярный нерв.
Рецепторы: эллиптическая маточка + верхний
вестибулярный нерв.
Волна: N10–P15
Волна: P13–N23
▸ Чувствителен к поражению нижней ветви
нерва
▸ Чувствителен к поражению верхней ветви
нерва

20.

Протокол HINTS: инсульт vs неврит
Трёхшаговый алгоритм у постели больного
Тест
Периферический (неврит)
Центральный (инсульт ствола)
Head Impulse (vHIT)
Патология: ВОР угнетён, корр. саккады есть
Норма: vHIT нормальный (!)
Nystagmus
Однонаправленный (здоровая сторона)
Меняет направление при переводе взора
Test of Skew
Норма: нет вертикальной девиации
Патология: вертикальное косоглазие
⚠
КРИТИЧЕСКИ ВАЖНО: нормальный vHIT + нистагм + острое головокружение = инсульт до
доказательства обратного!
HINTS превосходит МРТ по чувствительности к инсульту задней ЧЯ в первые 24–48 часов

21.

Ключевые выводы
ВОР — основа диагностики
01
VEMP = отолиты
03
Самый быстрый рефлекс (7–10 мс). Его оценка =
ядро протокола.
Единственный клинически доступный инструмент
оценки маточки и мешочка.
Частотные ниши тестов
02
HINTS спасает жизни
04
Калорика: 0.003 Гц | SHA: 0.01–1 Гц | vHIT: 2–5 Гц
Нормальный vHIT + нистагм + острое
головокружение → инсульт!
Вопросы и обсуждение