45b6f11fd0c9b0b208f8d05b655c0665

1.

Акушерское
кровотечение
Выполнили: студентки КИДЗ 702-06
группы
Волокитина Анна Сергеевна
Лаптунова Александра Романовна

2.

Классификация акушерских кровотечений
Период
Основные причины
Первая половина беременности
Патология плодного яйца:
самопроизвольный аборт, внематочная
беременность, трофобластическая болезнь
Вторая половина беременности
Предлежание плаценты, преждевременная
отслойка плаценты, разрыв матки
Во время родов ПОНРП, предлежание
плаценты, травмы родовых путей, разрыв
матки
Последовый период
Нарушение отделения плаценты, гипотония
матки
Ранний послеродовый период
Атония/гипотония матки, коагулопатии,
травмы, задержка частей последа
* Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2025 Клинические рекомендации Минздрава РФ
* Стрижаков А.Н. «Акушерство», 2020

3.

Кровотечения в I половине беременности
Кровотечения в I половине беременности
2. Внематочная беременность
Основные этиологические факторы:
* трубный аборт;
1. Самопроизвольный аборт
* разрыв маточной трубы.
* угрожающий;
3. Трофобластическая болезнь
* начавшийся;
* пузырный занос.
* аборт в ходу;
Диагностика
* неполный;
* ультразвуковое исследование;
* полный;
* определение уровня ХГЧ;
* неразвивающаяся беременность.
* гинекологический осмотр;
* при подозрении на внематочную беременность — пункция заднего свода влагалища.
* Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2025 Клинические рекомендации Минздрава РФ
* Стрижаков А.Н. «Акушерство», 2020

4.

Кровотечения во II половине беременности
Кровотечения во II половине беременности
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты — аномальное расположение плаценты в нижнем сегменте матки с частичным либо
полным перекрытием внутреннего зева.
Формы:
Диагностика:
* полное предлежание;
* УЗИ;
* частичное предлежание;
* влагалищное исследование только в условиях операционной.
* низкая плацентация.
Тактика:
Клинические признаки:
* при полном предлежании — плановое кесарево сечение;
* внезапное начало;
* при незначительном кровотечении и недоношенной беременности возможно пролонгирование.
* безболезненное кровотечение;
* кровь алая, наружная;
* возможны рецидивы кровопотери. * Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2025 Клинические рекомендации Минздрава РФ
* Стрижаков А.Н. «Акушерство», 2020

5.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
ПОНРП — преждевременное отделение нормально расположенной плаценты до рождения плода.
Классическая триада:
1. интенсивная боль в животе;
Осложнение:
2. гипертонус матки;
* матка Кувелера.
3. кровотечение.
Лечение:
Варианты кровотечения:
* при прогрессировании — экстренное родоразрешение;
* наружное;
* при стабильном состоянии возможны роды через естественные пути.
* внутреннее;
* смешанное.
Степени тяжести:
* легкая;
* средняя;
* тяжелая.
* Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2025 Клинические рекомендации Минздрава РФ
* Стрижаков А.Н. «Акушерство», 2020

6.

Кровотечения в последовом периоде
Основные причины:
* плотное прикрепление плаценты;
* приращение плаценты;
* задержка частей последа;
* гипотония и атония матки.
Тактика:
* наблюдение до 30 минут;
* при отсутствии признаков отделения — ручное отделение плаценты;
* при кровопотере более 250–300 мл вмешательство выполняется немедленно.
Признаки отделения плаценты:
* признак Шредера;
* признак Альфельда;
* признак Кюстнера–Чукалова.
* Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2025 Клинические рекомендации Минздрава РФ
* Стрижаков А.Н. «Акушерство», 2020

7.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде
Причины:
* задержка частей плаценты;
* гипотония и атония матки;
* травмы родовых путей;
* нарушения системы гемостаза.
Профилактика:
* корректное ведение III периода родов;
* профилактическое введение утеротоников пациенткам группы риска;
* предварительное планирование родоразрешения при коагулопатиях.
* Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2025
* Савельева Г.М. «Акушерство»*

8.

Физиологическая кровопотеря
Нормальные показатели:
● при вагинальных родах — около 300 мл
● при кесаревом сечении — 750–1000 мл;
● при кесаревом сечении с
гистерэктомией — до 1500 мл;
● при экстренной гистерэктомии — до
3500 мл.
* Стрижаков А.Н. «Акушерство», 2020
* Савельева Г.М. «Акушерство»

9.

Массивное акушерское кровотечение
Критерии:
Жизнеугрожающая кровопотеря:
* кровопотеря более 1000 мл;
* 50% ОЦК за 3 часа;
* потеря более 15% ОЦК;
* более 150 мл/мин;
* более 1,5% массы тела.
* одномоментная потеря более
Основные причины:
1500–2000 мл. в
* ПОНРП;
* предлежание плаценты;
* разрыв матки;
* врастание плаценты;
* атония матки;
* коагулопатии;
* эмболия околоплодными одами.
* Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2025
* Стрижаков А.Н. «Акушерство»

10.

Алгоритм обследования беременных, поступающих в стационар с кровянистыми
выделениями
В связи с многообразием причин кровянистых выделений поступающие в
родовспомогательное учреждение пациентки должны быть обследованы в соответствии с
определенным алгоритмом:
★ наружное акушерское исследование;
★ выслушивание сердечных тонов плода, КТГ;
★ осмотр наружных половых органов и определение характера кровянистых выделений;
★ УЗИ (при массивной кровопотере в операционной).
При установленном диагнозе предлежания плаценты и кровотечении после поступления
пациентку переводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в
первую очередь необходимо исключить ПОНРП. Если при наружном акушерском
исследовании и УЗИ диагноз ПОНРП не подтвержден, необходимо провести осмотр шейки
матки и стенок влагалища с помощью зеркал.
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

11.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ
БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ
— Предлежание плаценты
— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
— Врастание плаценты
— Оболоченное прикрепление пуповины и предлежание сосудов пуповины
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

12.

Предлежание плаценты
Тактика
★ При появлении кровянистых выделений женщину
госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется
величиной кровопотери, сроком беременности и
локализацией плаценты.
★ При сроке менее 34 нед, незначительной
кровопотере, удовлетворительном состоянии
женщины и плода возможна выжидательная тактика;
проводится терапия, направленная на сохранение
беременности под контролем показателей гемостаза.
Лечение
★ При массивной кровопотере на любом сроке
беременности выполняют КС. Показания - часто
повторяющиеся небольшие кровотечения,
одномоментная кровопотеря более 250 мл, неполное
предлежание плаценты при наличии другой
акушерской патологии.
★ Лечение:
● постельный режим
● введение токолитиков (нифедипин)
В зависимости от показателей гемостаза проводят
заместительную (свежезамороженная плазма крови
человека) терапию, используют транексамовую кислоту
(Транексам♠) 1 г внутривенно капельно.
С 2 4 - й п о 3 4 - ю н е д е л ю б е р е м е н н о с т и п р о во д я т
профилактику РДС новорожденных глюкокортикоидами.
Осуществляется ультразвуковой контроль расположения
плаценты.
При отсутствии кровянистых выделений и недоношенном
плоде возможна выписка домой под наблюдение врача
консультации.
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко,женской
А. И. Давыдов.
— Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

13.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
➔ При выраженной клинической картине ПОНРП - экстренное родоразрешение путем КС
независимо от срока беременности и состояния плода.
➔ В настоящее время в высокоспециализированных лечебных учреждениях, где имеется
возможность оказания экстренной помощи с участием сосудистого хирурга, а также
возможность использования аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови
и сбора крови пациентки, после родоразрешения производится перевязка внутренних
подвздошных артерий (a. Ilica interna).При отсутствии кровотечения операцию на этом
заканчивают, матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении приходится выполнять
экстирпацию матки.
➔ При легкой форме отслойки, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном
тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Необходима ранняя
амниотомия, так как излитие околоплодных вод ведет к уменьшению кровотечения,
поступлению тромбопластина в материнский кровоток, ускоряет роды, особенно при
доношенном плоде.
➔ В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производится ручное
обследование матки. Для профилактики кровотечения вводят окситоцин в изотоническом
растворе натрия хлорида внутривенно капельно 2–3 ч.
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

14.

Врастание плаценты
Кровотечения в ходе КС при врастании плаценты могут быть быстрыми,массивными и не
поддающимися обычной терапии!
Предоперационная подготовка: катетеризация центральной вены, обеспечение донорской кровью и
совмещение ее с кровью беременной, готовность к применению системы для аутогемотрансфузии.
Во время операции обязательно участие сосудистого хирурга и трансфузиолога. Методом выбора является
донное КС. При врастании плаценты предпочтительна срединная лапаротомия и проведение
корпорального КС ближе к дну матки (донное КС). Плод извлекают через разрез в дне матки, не затрагивая
маточную аневризму и не пытаясь отделить плаценту рукой во избежание развития массивного
кровотечения. После пересечения пуповины пуповинный остаток погружают в полость матки и ушивают
разрез на матке.
Отсутствие возможности окклюзии сосудов при врастании плаценты после извлечения плода служит
показанием для гистерэктомии.
При обнаружении участка врастания плаценты в послеродовом периоде возможна активная и
выжидательная тактика. Выжидательная тактика (при отсутствии клинических симптомов — кровотечения)
с УЗИ-контролем после первой менструации. Активная тактика предусматривает: назначение
метотрексата;раздельное диагностическое выскабливание полости матки; гистерорезектоскопию под
лапароскопическим контролем с клеммированием (лигированием) внутренних подвздошных артерий или
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.
эмболизацией маточных
артерий.

15.

Оболочечное прикрепление пуповины и предлежание
сосудов пуповины
В любом случае сосуды пуповины, расположенные до впадения в плаценту, не защищены вартоновым студнем,
поэтому они легко подвергаются компрессии и разрыву, что приводит к очень быстрой потере крови плодом, его
острой гипоксии и гибели.
➔
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Акушерская тактика предусматривает:
эффективное взаимодействие специалистов функциональной диагностики и клиницистов
клиническую настороженность в отношении группы риска
своевременную постановку диагноза (II триместр)
плановую дородовую госпитализацию
плановое родоразрешение путем КС
бережную, учитывающую топографические особенности, технику операции.
Беременных с диагностированным предлежанием сосудов пуповины необходимо родоразрешать путем КС в плановом
порядке до разрыва плодных оболочек. Принимая во внимание, что момент разрыва плодных оболочек трудно
предсказать, плановое КС рекомендуют проводить в 35–36 нед беременности.
Рекомендуется антенатальное назначение глюкокортикоидов до 34 нед гестации для профилактики РДС у плода. При
выявлении предлежания сосудов пуповины в родах показано экстренное родоразрешение путем операции КС. При
мертвом плоде и отсутствии массивного кровотечения возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

16.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ
И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение в последовом периоде:
Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут
после рождения ребенка.
Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины,
вытекает порциями, временно приостанавливаясь, но потом возобновляясь с
новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное
представление об отсутствии кровотечения,вследствие чего мероприятия,
направленные на его диагностику и остановку,могут запаздывать. Иногда
первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем
выделяется в виде сгустков, кровотечение усиливается при применении
наружных методов определения отделения плаценты.
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

17.

Акушерская тактика при возникновении кровотечений в последовом
(III)периоде родов
Лечебные мероприятия при патологии в III периоде родов заключаются:
1. в отделении плаценты и выделении последа
2. ушивании разрывов мягких тканей родовых путей
3. нормализации дефектов гемостаза.
Последовательность пособий при задержке отделения плаценты и отсутствии
кровянистых выделений из половых органов: катетеризация мочевого пузыря,
после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение
плаценты; пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение
кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной в последующем
кровопотери; введение утеротонических препаратов после рождения плода
(окситоцин,внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% раствора NaCl или по 10 ЕД
2 мл внутримышечно) для увеличения сократительной способности матки
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

18.

при появлении признаков отделения
плаценты выделение ее одним из способов
выделения последа (Абуладзе, Гентера,
Креде–Лазаревича)
★ при отсутствии признаков отделения
плаценты в течение 20 мин на фоне
введения сокращающих средств
производится ручное отделение плаценты и
выделение последа.
★ Если тонус матки не восстанавливается, то
дополнительно вводят утеротонические
препараты, производят бережный наружновнутренний массаж матки «на кулаке» на
фоне повторного введения препарата,
сокращающего матку.
★
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072

19.

Кровотечение враннем послеродовом периоде
Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

20.

Акушерство : учебник / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, А. И. Давыдов. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1072 с.

21.

Спасибо за внимание !