Азизов АР

1. Тема: Контроль факторов риска развития инфаркта миокарда мужчин трудоспособного возраста на амбулаторном этапе

Кафедра факультетской терапии им. проф. Г.Д. Залесского
Итоговая аттестационная работа
Тема: Контроль факторов риска развития
инфаркта миокарда мужчин
трудоспособного возраста на
амбулаторном этапе
Азизов Шодиёржон Саидович
Ординатор 2 года, специальность «Общая
врачебная практика
Р у к о в о д и т е л ь : к . м . н . , д о ц е н т То л м ач е в а А . А .
Новосибирск, 2026

2. Актуальность

И н ф а р к т м и о ка рд а ( И М ) – в ед у щ а я
п р и ч и н а с м е рт н о с т и в РФ ( > 4 5 % )
•«Омоложение» ИМ: всё чаще у мужчин 30–60
лет (трудоспособный возраст)
•80% случаев можно предотвратить контролем модифицируемых
факторов риска [6, 12]
Проблемы амбулаторного этапа
• Целевое АД <130/80 достигается менее чем у 40% мужчин с АГ
• Целевой ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л – менее чем у 30%
• Приверженность лечению снижается до 50% через 3–6 месяцев
• Мужчины 40–60 лет: недооценка риска, низкая приверженность,
пропуск визитов
2

3. Цель и задачи Цель исследования

FR
Н а о с н о в а н и и а н а л и з а д а н н ы х л и т е р ат у р ы и р е зул ьт ат о в с о б с т в е н н ы х
к л и н и ч е с к и х н а бл юд е н и й п р е д л ож и т ь а л го р и т м д е й с т в и й д л я
о п т и м и з а ц и и ко н т р о л я ф а к т о р о в р и с к а и н ф а р к т а м и о к а р д а у м у ж ч и н
т р уд о с п о с о б н о г о в о з р а с т а н а а м б у л а т о р н о м э т а п е .
• Задачи
• Провести анализ литературы по факторам риска ИМ
(2020–2025)
• Охарактеризовать эпидемиологию факторов риска
• Описать современные подходы к стратификации
риска и целевые уровни (РКО, ESC 2024)
• На основе анализа клинических случаев
продемонстрировать типичные проблемы
3

4. Дизайн и методы

FR
Дизайн и методы
• Дизайн: серия клинических случаев
(n=3) + обзор литературы
• Критерии включения:
• Мужчины 30–60 лет
• ≥2 модифицируемых факторов риска
ИМ
• Наблюдение ≥12 месяцев
Добавить нижний колонтитул
Методы:
• Клинический осмотр, АД, антропометрия
• Лабораторно: липидный профиль,
глюкоза, HbA1c
• ЭКГ, ЭхоКГ (по показаниям)
• Оценка приверженности (опросник
Мориски-Грина) [8]
• Этика: данные обезличены, согласие
получено
4

5. Клинический случай №1 – Низкая приверженность

FR
Пациент А., 48 лет (водитель)
Параметр
Данные
Факторы риска
Курение 30 лет, АГ 5 лет,
ожирение (ИМТ 32)
Исходное АД
155/95 мм рт.ст.
ХС-ЛПНП
4,1 ммоль/л
Назначено
Эналаприл + аторвастатин
Проблема
Принимает «когда болит голова»,
статин не пьёт
Исход через 1 год
Гипертонический криз, ГЛЖ
Вывод: отсутствие самоконтроля + низкая
приверженность → потеря контроля
5

6.  Клинический случай №2 – Отказ от статина → ИМ

Клинический случай №2 – Отказ от статина → ИМ
FR
Пациент Б., 55 лет (инженер)
Параметр
Данные
Факторы риска
АГ 8 лет, СД 2 типа (HbA1c 7,8%),
дислипидемия
ХС-ЛПНП
4,5 ммоль/л (очень высокий
риск)
Назначен
Розувастатин 10 мг
Ошибка
Отменил из-за миалгии, врачу не
сообщил
Исход через 8 мес
Крупноочаговый ИМ передней
стенки
Вывод: разрыв коммуникации + отсутствие контроля липидов → фатальный исход
6

7.  Клинический случай №3 – Успешный контроль

FR
Клинический случай №3 – Успешный контроль
Пациент В., 52 года (руководитель)
Показатель
Исходно
Через 12 мес
АД
160/95
125/78
ХС-ЛПНП
4,3
1,8
ИМТ
34
29
Курение
1,5 пачки/день
полный отказ
Риск SCORE2
7%
2%
Что сделано: фиксированная комбинация + ежемесячные визиты (первые 3
мес) + школа здоровья + самоконтроль
Вывод: активное обучение + частый контроль = достижение всех целей
7

8.

Сравнительный анализ клинических случаев
Параметр
Случай 1
Случай 2
Случай 3
Достижение
целевого АД
нет → частично
нет
да
Достижение
ХС-ЛПНП
нет
нет (ИМ)
да
Приверженнос
ть
низкая →
средняя
крайне низкая
высокая
Отказ от
курения
нет
—
да
Самоконтроль
АД
нет
нет
да
Развитие ИМ
нет
да
нет
Частота
визитов
2/год
1–2/год
ежемесячно (3
мес)
Ключевой вывод: проблема не в эффективности лекарств, а в приверженности и частоте визитов
8

9. Роль диспансеризации (нормативная база и выявляемость) Приказ Минздрава №404н:  для мужчин ≥40 лет – ежегодная диспансеризация

Роль диспансеризации (нормативная база и выявляемость)
Приказ Минздрава №404н:
для мужчин ≥40 лет – ежегодная диспансеризация
Выявляемость факторов риска при
диспансеризации (ЭССЕ-РФ) [7]:
АГ – у 18–22% мужчин (35–40% от всех
случаев)
Дислипидемия – у 35–40% (50–55% от всех
случаев)
Проблема – «разрыв» между выявлением
и н а бл юд е н и е м [ 8 ] :
П од а к т и в н о е д и с п а н с е р н о е н а бл юд е н и е
берутся лишь 18%
Последствие: пациент знает о факторах
р и с к а , н о н е п о л у ч а е т ко н т р о л я → р и с к И М
сохраняет ся (как в случае №2)
9

10. Эффективность разных моделей наблюдения

Мета-анализ 12 исследований (n≈45 000)
Модель наблюдения
Доля достигших целевого АД
<130/80
Нет наблюдения (только
назначение)
18%
1 визит в год (стандарт)
32%
2 визита в год (активное)
48%
Ежемесячно первые 3 мес, затем
2/год
72%
Интенсивное наблюдение повышает эффективность в 4 раза!
10

11. Предложенный алгоритм действий

Алгоритм для оптимизации контроля факторов риска ИМ
у м у жч и н т р уд о с п о с о б н о го в о з р а с т а н а а м бу л ат о р н о м
этапе
Шаг
Действие
1
Мужчина 40-60 лет → диспансеризация (1 этап)
2
Выявлены факторы риска? → автоматическое взятие под наблюдение
3
Назначение терапии до целевых уровней (АД <130/80, ЛПНП <1,8)
4
Контроль через 1 месяц (приверженность, АД, переносимость)
5
Контроль через 3 месяца (липиды, АД, глюкоза)
6
Диспансерное наблюдение 2 раза в год до стойкого достижения целей
7
Не закрывать случай до нормализации всех показателей
11

12.  Ключевые выводы (1)

Ключевые выводы (1)
FR
1. Контроль факторов риска ИМ у мужчин трудоспособного
возраста неудовлетворительный [8,9]
2. Ключевая проблема – низкая приверженность пациентов
и инерция врачей
3. Нарушение коммуникации врач-пациент → фатальный исход
(случай №2)
4. Персонализированный подход + частые визиты (ежемесячно
первые 3 мес) → достижение целей (случай №3)
5. Диспансеризация без диспансерного наблюдения не снижает
риск ИМ
12

13. Ключевые выводы (2) и практическая значимость

FR
Результат исследования – предложен алгоритм действий (таблица 12), который
может быть использован врачами первичного звена для повышения эффективности
профилактики ИМ.
Практическая значимость:
•Улучшение приверженности лечению
•Достижение целевых уровней АД и холестерина
•Снижение частоты ИМ в наиболее социально активной возрастной группе
Главный вывод: контроль факторов риска – это поведенческая и
организационная задача, а не только фармакологическая.
13

14.

Уважаемая комиссия,
Спасибо за внимание
Вопросы?
Добавить нижний колонтитул
FR
Азизов Шодиёржон Саидович
• Ординатор 2 года, специальность «Общая врачебная практика
• Руководитель: к.м.н., доцент
Толмачева Анастасия Александровна
14