Презентация1

1.

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ФТИЗИАТРИИ И
ПУЛЬМОНОЛОГИИ
ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ИНФЕКЦИИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДХОДОВ ЕЕ
ПРЕВЕНТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
14.00.26 – Фтизиатрия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени доктора философии (PhD)
Научный руководитель:
д.м.н., профессор Парпиева Н.Н.
Докладчик: Галиулин Талгат Изилевич

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ
Проблема изучения факторов и форм распространенности туберкулеза остается современной и
актуальной, несмотря на то, что показатель заболеваемости несколько стабилизировался, а показатель
смертности снизился на 19,6%. Напряженность эпидемической обстановки по туберкулезу определяется, в
основном, двумя факторами: числом не выявленных и не излеченных больных, которые являются
источниками инфекции. Однако в современных условиях наиболее важное место в профилактике
туберкулеза должно отводиться латентной туберкулезной инфекции.
В настоящее время отсутствуют возможности прямого измерения инфицированности человека M.
Tuberculosis. У подавляющего большинства инфицированных нет признаков или симптомов туберкулеза, но
есть риск развития активной формы туберкулеза. Этот риск может быть предотвращен при помощи
превентивного лечения. Пожизненный риск человека с ЛТИ для прогрессирования в активный составляет 510%.
Основным прогностическим критерием перехода ЛТИ в туберкулез и необходимости превентивной
терапии являются сопутствующая патология. Превентивное лечение туберкулеза, параллельно с лечением
коморбидных заболеваний приводит к полипрагмазии и ее губительному влиянию на организм, его органы
и системы.
Особое место в настоящее время занимает разработка и внедрение обоснованной стратегии
профилактики ранних и долокальных форм туберкулеза при наличии ЛТИ у коморбидных пациентов, которые
составляют группу риска тяжелого течения специфического процесса.
В Узбекистане проблема ЛТИ у больных с коморбидной патологией, эффективности методов выявления
ЛТИ, вопросы профилактического лечения с применением рифампентина у этой категории пациентов не
изучалась.

3.

Цель исследования:
разработать стратегию диагностики и превентивной терапии
латентной туберкулезной инфекции среди пациентов с
соматической патологией с высоким риском развития
туберкулеза.

4.

Задачи исследования:
оценить удельный вес встречаемости и клинические особенности развития туберкулеза
при фоновых состояниях у пациентов с иммуносупрессивным статусом;
изучить частоту встречаемости ЛТИ среди лиц соматических заболеваний с высоким
риском развития туберкулеза;
оценить диагностическую ценность иммунологических проб (туберкулин, Диаскин-тест и
квантифероновый тест) для диагностики ЛТИ;
разработать дифференцированные критерии отбора контингента на диагностику ЛТИ;
разработать режим лечения ЛТИ у лиц соматического профиля;
разработать стратегию мер профилактики туберкулеза среди лиц соматических
заболеваний с высоким риском его развития.

5.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
1 этап – ретроспективный анализ
Анализ 2105 историй болезней пациентов с ТБ – установление удельного веса встречаемости и особенности развития туберкулеза при
фоновых состояниях у пациентов с иммуносупрессивным статусом
Сахарный диабет
25 больных с СД1 типа
289 больных с СД 2 типа
ВИЧ
61 больной
Длительное применение
системных ГКС
30 больной
Отобраны истории 405 пациентов с коморбидной патологией, что составляет (19,2%) от числа пролеченных больных (1 группа); группу
сравнения составили 150 больных с ТБ без сопутствующей патологии (2 группа)
2 этап –
проспективный анализ
Выявление ЛТИ среди 275 больных с различной соматогенной патологией,
которые лечились в условиях Городского Центра СПИД, в РСНПМЦЭ, в
РСНПМЦГ, в РСНПМЦФиП
Контрольная группа 20 здоровых респондентов
(студенты стоматологического института) в возрасте
старше 18 лет.
Проводилась оценка диагностической ценности иммунологических проб – туберкулин, Диаскин-тест и квантифероновый тест с целью
выявления латентной туберкулезной инфекции.
3 этап –
проспективный анализ
Разработка режима лечения ЛТИ среди лиц соматического профиля. Оценку эффективности превентивной терапии проводили среди 76
больных. Для превентивного лечения ЛТИ были выбраны противотуберкулезные препараты первого ряда: Рифапентин, Изониазид и
Рифампицин. Динамика наблюдения составила 6 и 12 месяцев.

6.

Распределение больных ТБ с иммунносупрессивным состояние
в зависимости от коморбидной патологии (n=405)
7,30%
6,20%
15,10%
71,40%
СД 1 типа
СД 2 типа
ВИЧ
Длительный прием глюкокортикостероидов

7.

Диагностика первоочередности заболевания (n=405)
9,6%
23,5%
66,9%
Одномоментная диагностика ТБ и фоновых заболеваний
На фоне сопутствующих поталогий диагностика ТБ легких
На фоне ТБ легких диагностика сопутствующих поталогий

8.

Распределение больных в зависимости от формы ТБ и сопутствующей патологии (n=405)
80
70
67,1
60
53,3
49,2
50
40
32
32
30
24
24,6
23,2
20
20
20
16,4
12
8,2
10
4,2
2,1
1,6
0
Очаговый ТБ
Инфильтративный ТБ
0
0
Кавернозный ТБ
СД 1 типа
СД 2 типа
6,7
ФКТ
ВИЧ
0
2,4
Диссеминированный ТБ
Длительный прием ГКС
0
1
0
Цирроти-ческий ТБ

9.

Распределение больных в зависимости от стажа соматической патологии и форм ТБ
ВИЧ
СД 1 и 2 типа
Цирротический ТБ
0,8
1
Диссеминированный
ТБ
3,2
1
Очаговый ТБ
1,6
1
20
40
43,8
До 5 лет
80
0
100
0
Очаговый ТБ
100
0
6,3
58,8
31,3
11,8
6,3
0
5 лет и больше
20
0
0
Кавернозный ТБ
Инфильтративный ТБ
ФКТ
60
Диссеминированн
ый ТБ
0
Кавернозный ТБ
22,6
23,82
ФКТ
5 лет и больше
12,5
Очаговый ТБ
Инфильтративный ТБ
0
0
Цирротический ТБ
29,4
Диссеминированный
ТБ
62,9
69,5
0
0
0
Цирротический ТБ
8,9
3,8
Кавернозный ТБ
Длительный прием
ГКС
Инфильтративный
ТБ
67,7
33,7
0
0
ФКТ
40
До 5 лет
60
80
0
5 лет и больше
50
100
До 5 лет
150

10.

ROC-анализ информативности влияния длительности соматических
заболеваний на развитие ТБ

11.

Сравнительная характеристика легочных
признаков при туберкулезе у пациентов с
соматической патологией
100
Сравнительная характеристика синдрома
интоксикации при туберкулезе у пациентов с
соматической патологией
120
95
91,6
90
100
97,6
97,5
80
72,5
70
80
59
60
55,6
50
60
60
40
56,6
55
37,5
35
27,7
30
20
20
20
20
16,9
9,6
10
40
39,8
40
10,8
0
0
1 группа
кашель
выделение мокроты
2 группа
боли в груди
одышка
кровохарканье
1 группа
слабость
потливость
2 группа
температура
снижение аппетита
похудание

12.

Интегральные ГИ у больных туберкулезом легких в сочетании с коморбидным
фоном
ГИ
Туберкулез легких в сочетании с коморбидным фоном
Группа сравнения
(больные с ТБ без
ИГ
ИИР
ИЛГ
ИА
ТБ+СД
ТБ+ВИЧ
ТБ+СГКС
коморбидной
(n=314)
(n=61)
(n=30)
патологии)
7,0±1,11*
3,22±0,23***
2,22±0,08**
2,82±0,06***
4,61±0,61***
3,52±0,21***
1,42±0,04***
2,68±0,03***
8,14±2,43*
2,83±0,58***
2,13±0,09**
2,79±0,05***
13,1±0,2
1,37±0,02
3,62±0,02
1,72±0,01
Примечание: достоверность данных к показателям контрольной группы (* - Р<0,05; **Р<0,01; *** - Р<0,001)

13.

Распределение больных с иммунносупрессивными состояниями в зависимости от
нозологической структуры сопутствующей патологии (n=275)
Бронхиальная астма
10%
ХОБЛ
11%
Онкогематологические
заболевания
20%
ВИЧ
41%
СД 1 типа
1%
СД 2 типа
17%

14.

Результаты тестов на выявление латентной формы туберкулеза среди
больных с СД (n=50)
Методы диагностики
Отрицательный
Положительный
Гиперергический
n
%
n
%
n
%
47
94,0±3,4
3
6,0±3,4
0
0
32
64,0±6,8
18
36,0±6,8
35
70,0±6,5
11
22,0±5,9
4
8±3,8
Реакция Манту
Диаскинтест
Квантифероновый
тест

15.

Интегральные ГИ у больных с СД в зависимости
от наличия СД
ГИ
ЛТИ+СД
СД без ЛТИ
Контрольная
(n=18)
(n=32)
группа (n=20)
ИГ
0,27±1,11*,^
0,32±0,2
0,39±0,01
ИИР
43,41±0,53*,^
21,4±0,02*
27,2±0,6
ИЛГ
1,98±0,07*,^
4,62±0,02
4,56±0,37
ИА
1,82±0,06*,^
0,72±0,01
0,70±0,01
Примечание: достоверность данных к показателям контрольной группы (* - Р<0,001); ^ - достоверность данных к
показателям больных с СД без ЛТИ (^ - Р<0,01)

16.

Результаты тестов на выявление латентной формы туберкулеза
среди больных с ВИЧ (n=113)
Отрицательный
Положительный
Гиперергический
n
%
n
%
n
%
101
89,4±2,9
12
10,6±2,8
0
0,0±0,0
83
73,6±4,2
23
20,4±3,8
7
6,2±2,3
83
73,5±4,2
19
16,8±3,5
11
9,7±2,8
Методы диагностики
Реакция Манту
Диаскинтест
Квантифероновый тест

17.

Средние показатели СД4 в зависимости от наличия ЛТИ
500
452,3
450
400
350
300
250
200
175,2
150
100
50
0
СД4, мл/кл
ЛТИ+ВИЧ
ВИЧ

18.

Интегральные ГИ у больных с ВИЧ в зависимости от
выявления ЛТИ
ГИ
ИГ
ИИР
ИЛГ
ИА
ЛТИ+ВИЧ
(n=30)
0,17±1,11*,^
33,25±0,53*,^
1,12±0,06*,^
2,82±0,09*,^
ВИЧ без ЛТИ,
(n=83)
Контрольная группа
(n=20)
0,32±0,2
0,39±0,01
21,4±0,02*
27,2±0,6
4,62±0,02
4,56±0,37
0,72±0,01
0,70±0,01
Примечание: достоверность данных к показателям контрольной группы (* - Р<0,001); ^ - достоверность данных к
показателям больных с ВИЧ без ЛТИ (^ - Р<0,01)

19.

Результаты тестов на выявление латентной формы туберкулеза среди
больных с ОГЗ (n=50)
Методы
диагностики
Реакция Манту
Диаскинтест
Квантифероновый
тест
Отрицательный
Положительный
Гиперергический
n
%
n
%
n
%
48
96,0±4,7
2
4,0±1,2
0
0,0±0,0
43
86,0±4,6
5
10,0±1,9
2
4,0±1,2
44
88,0±4,7
4
8,0±1,7
2
4,0±1,2

20.

Интегральные ГИ у больных с ОГЗ в зависимости от
наличия ЛТИ
ГИ
ЛТИ+ОГЗ
(n=7)
ОГЗ без ЛТИ,
(n=43)
Контрольная
группа (n=20)
ИГ
0,17±1,11*,^
0,32±0,2
0,39±0,01
ИИР
33,25±0,53*,^
21,4±0,02*
27,2±0,6
ИЛГ
1,12±0,06*,^
4,62±0,02
4,56±0,37
ИА
2,82±0,09*,^
0,72±0,01
0,70±0,01
Примечание: достоверность данных к показателям контрольной группы (* - Р<0,001); ^ - достоверность
данных к показателям больных с ВИЧ без ЛТИ (^ - Р<0,01)

21.

Результаты тестов на выявление латентной формы туберкулеза среди
больных с БА (n=28)
Отрицательный
Положительный
Гиперергический
n
%
n
%
n
%
Реакция Манту
27
96,4±3,5
1
3,6±3,5
0
0,0±0,0
Диаскинтест
23
82,1±7,2
3
10,7±5,8
2
7,1±4,9
Квантифероновый тест
25
89,3±5,8
2
7,1±4,9
1
3,6±3,5
Методы диагностики

22.

Результаты тестов на выявление латентной формы туберкулеза среди
больных с ХОБЛ (n=30)
Методы диагностики
Реакция Манту
Диаскинтест
Квантифероновый
тест
Отрицательный
Положительный
Гиперергический
n
%
n
%
27
90,0±5,5
3
10,0±5,5
16
53,3±9,1
10
33,3±8,6
4
13,3±6,2
21
70,0±8,4
7
23,3±7,7
2
6,7±4,0
n
%
0,0±0,0

23.

Результаты тестов на выявление латентной формы
туберкулеза среди лиц контрольной группы (n=20)
Отрицательный
Положительный
n
%
n
%
n
%
Реакция Манту
20
100±0,0
0
0,0±0,0
0
0,0±0,0
Диаскинтест
18
90,0±6,9
2
10,0±6,9
0
0,0±0,0
20
100±0,0
0
0,0±0,0
0
0,0±0,0
Методы диагностики
Квантифероновый
тест
Гиперергический

24.

Частота выявления ЛТИ у больных с соматической патологией с
высоким риском развития туберкулеза
50
46,7
45
40
36
35
30
26,5
25
20
17,9
14
15
10
5
0
СД
ВИЧ
ОГЗ
БА
ХОБЛ

25.

Результаты оценки чувствительности, специфичности, диагностической эффективности, ППЦ и
ОПЦ в определении латентной формы туберкулеза среди больных с иммунодепрессивными
состояниями
Параметры
пробы Манту с
2 ТЕ
Диаскинтест
Квантифероновый
тест
Чувствительность (%)
77,3
69,6
84,1
Специфичность (%)
89,4
96,0
46,6
77,5
80,0
57,2
72,4
69,6
53,2
91,1
96,0
47,6
Диагностическая
эффективность (%)
Положительная
предсказательная ценность
(ППЦ)
Отрицательная
предсказательная ценность
(ОПЦ)

26.

Схема лечения превентивной терапии
Кол-во респондентов
Диагноз
Лечение
1 здоровый респондент с положительным
1 группа - 38
квантифероновым тестом, 9 больных с
Рифапентин 600мг +
диагнозом СД, 9 больных с диагнозом ХНЗЛ, 15
Изониазид 0,01 мг/кг. 3
больных с диагнозом ВИЧ, 4
месяца, один раз в неделю.
онкогематологических больных.
1 здоровый респондент с положительным
квантифероновым тестом, 9 больных с
2 группа - 38
диагнозом СД, 8 больных с диагнозом ХНЗЛ, 15
больных с диагнозом ВИЧ, 3
онкогематологических больных.
Изониазид 0,01мг/кг +
Рифампицин 8мг/кг. 3
месяца, прием препаратов
ежедневно.

27.

Частота развития нежелательный реакций (НЯ) в
обследуемых группах
90
80
76,3
70
60
50
50
50
40
30
23,7
20
10
0
1 группа
2 группа
НЯ
без НЯ

28.

Биохимические показатели крови у больных с ЛТИ в зависимости
от схемы превентивной терапии
Сроки наблюдения
1 группа (n=38)
2 группа (n=38)
АлТ, ЕД/мл
АсТ, ЕД/мл
АлТ, ЕД/мл
АсТ, ЕД/мл
Исходные показатели
24,9±1,52
21,2±1,34
25,3±2,5
22,2±2,8
Через 3 месяца после лечения
23,9±2,6
20,4±3,3
34,8±1,8*^
32,5±1,6*^
Примечание: * - достоверность данных до и после лечения (Р<0,05); ^ - достоверность данных между
группами (Р<0,05).

29.

Результаты лечения превентивной терапии
Результаты квантифированного теста
Группы
«-»
«+»
n
%
n
%
Здоровый респондент (n=1)
1
2,6
0
0,0
СД (n=9)
9
23,7
0
0,0
ХЗНЛ (n=9)
9
23,7
0
0,0
ВИЧ (n=15)
13
34,2
2
5,3
Онкогемотологические больные (n=4)
3
7,9
1
2,6
Здоровый респондент (n=1)
1
2,6
0
0,0
СД (n=9)
8
21,1
1
2,6
ХЗНЛ (n=10)
8
21,1
2
5,3
ВИЧ (n=15)
11
28,9
4
10,5
Онкогемотологические больные (n=3)
2
5,3
1
2,6
1 группа
2 группа

30.

Алгоритм диагностики и превентивной терапии латентной формы
туберкулеза у больных с иммунносупрессивными состояниями
Лица с высоким риском развития туберкулеза
ВИЧ
СД
ХОБЛ
БА
ОГЗ
Длительность основного заболевания свыше 5 лет
выявления латентной туберкулезной инфекции
пробы Манту с 2 ТЕ
Положительная
Отрицательная
Проведение Квантиферонового
теста
Превентивная терапия:
Рифапентин 600мг + Изониазид
0,01 мг/кг. 3 месяца, один раз в
неделю
Положительная
Проведение Квантиферонового
теста
Каждые 6 месяцев
Отрицательная
Наблюдение и
обследование в
динамике

31.

Выводы
1. Выявлены наиболее вероятные группы риска развития активного локального туберкулеза. В эту группу
входят пациенты страдающие СД 1 и 2 типа, ВИЧ инфекцией и пациенты, длительно принимающие ГКС, у
этих пациентов риск развития локального туберкулеза в течении 10 лет составляет более чем 10 %.
2. Туберкулез легких на фоне сопутствующих заболеваний патологии характеризуется преобладанием
деструктивных форм туберкулеза, более выраженными симптомами туберкулезной интоксикации и
респираторных проявлений основного легочного процесса, массивным бактеровыделением, высокой
устойчивостью МБТ к химиопрепаратам, более большим объёмом поражения легочной ткани и
большими полостями распада.
3. Установлено, что ЛТИ чаще выявляется у больных с ХОБЛ (46,7%), при СД ЛТИ встречается в 36,0%
случаях, тогдакк при ВИЧ – у 26,5%, пр БА – у 17,9%,а при ОГЗ – у 14,0%.
4. Результаты тестов, наиболее удобным для проведения диагностики ЛТИ как для врача, так и для пациента
является метод Квантиферонового теста. Преимущества теста в кратковременности получении
результата, более комфортен для пациента, так как берется кровь из вены, весь процесс происходит
invitro, а также данный тест дает более высокую точность в диагностики, свыше 95%.
5. Эффективность превентивного лечения ЛТИ препаратами рифапентин и изониозид в течении 3 месяцев
составляет (93,3%±4,6), соответственно эффективность лечение препаратами рифампицин и изониозид
составляет (80%±7,4).