Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц. Лекция 11

1.

ЛЕКЦИЯ 11
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ
ГОО ВПО ДОННМУ ИМ.М.ГОРЬКОГО
КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ И
ПУЛЬМОНОЛОГИИ
К.МЕД.Н. , ДОЦЕНТ ШУМЛЯЕВА Т.М.

2.

Цель лекции- уметь диагностировать
ТБ у ВИЧ-инфицированных детей
План лекции
1. Определения понятия ВИЧ-инфекции
2. Актуальность проблемы
3. Патогенез ТБ/ВИЧ
4. Классификация ВИЧассоциированного иммунодефицита
5. Особенности течения ТБ на фоне ВИЧ
6. Методы диагностики ТБ у ВИЧинфицированных лиц

3.

4.

5.

Определение понятия
(Федеральные клинические рекомендации, 2016 г)
ВИЧ-инфекция – инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека.
ВИЧ - инфекция – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с
контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим
поражением иммунной системы (преимущественно Т-хелперов), в результате
чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим
инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного

6.

Актуальность проблемы
• Туберкулез
и
ВИЧ-инфекция
являются
взаимно
отягощающими заболеваниям.
• ВИЧ-инфекция и туберкулез активно взаимодействуют друг
c другом, и сочетание этих двух инфекций приводит к их
взаимному прогрессированию
• ВИЧ инфекция повышает риск развития туберкулеза
вследствие реактивации латентной инфекции и экзогенной
реинфекции
• Туберкулез
усиливает
репликацию
вируса
иммунодефицита человека.

7.

Туберкулез у пациентов с ВИЧ-инфекцией является наиболее частым
вторичным заболеванием и основной причиной летального исхода
Проблема сочетанной патологии ВИЧ/тБ
у детей изучена
недостаточно
У ВИЧ-инфицированных детей туберкулез встречается в 14 - 65%
случаев
Течение туберкулеза у детей, инфицированных ВИЧ-инфекцией,
зависит от стадии развития ВИЧ-инфекции, степени иммунодефицита

8.

Классификация ВИЧ -ассоциированного
иммунодефицита
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «ВИЧ-инфекция у Детей»
утвержден Приказом Министерства здравоохранения ДНР27мая 2019г№ 953
Степень
иммуно
супрессии
До 12
месяцев(%)
Без
существенной
иммуносупресс
ии
5 лет и
старше
(клеток в 1
мкл)
12-35
месяцев
(%)
36-59
месяцев
(%)
>35
>30
>25
>500
Умеренная
иммуносупресс
ия
30-35
25-30
20-25
350-499
Тяжелая
иммуносупресс
ия
25-30
20-25
15-20
200-349
Крайне тяжелая
иммуносупресс
ия
<25
<20
<15
<200 или
15%

9.

10.

СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВИЧ - ИНФЕКЦИИ В
ОТСУТСТВИЕ АРТ
Заражение вирусом
2-3 нед.
•Острый ретровирусный
синдром
2-3 нед.
Восстановление + сероконверсия
Бессимптомная хроническая ВИЧ-инфекция
сред. 8 лет
Симптоматическая ВИЧ-инфекция/СПИД
сред. 1,3 г.
Смерть

11.

12.

13.

ПАТОГЕНЕЗ ТБ/ВИЧ
M.tuberculosis
Первичная инфекция
Условный риск ТБ:
ВИЧ-нег.–10% на протяжении
жизни
ВИЧ-поз. – 10% на протяжении
года
Повторная
инфекция
(экзогенная)
Первичный ТБ
ВИЧ-инфекция
Латентный ТБ
ВИЧ-инфекция
Прогрессирование
первичного ТБ
(генерализованные
формы)
Реактивация
(эндогенная)
Вторичный ТБ

14.

ПАТОГЕНЕЗ ТБ/ВИЧ
Первичное инфицирование
Активация ТБ инфекции
Реактивация ТБ
ВИЧинфицирование
CD4 , АМ
МБТ
Бактериемия
ВЛТБ
Продукты жизнедеятельности
МБТ
Условия для размножения
ВИЧ
СПИД

15.

ВИЧ-инфицирование ребенка
При раннем заражении плода через плаценту матери - тяжелые
пороки развития диагностирование УЗИ
Аномалии несовместимы с жизнью, - у ВИЧ-инфицированных
женщин очень высокая вероятность спонтанных выкидышей,
преждевременных абортов или мертворождений.
При появлении инфекции во время родов - у ребенка выраженные задержки психического и моторного развития:
поражение нервной системы, которая неустойчива к воздействию
вируса; инфекционные процессы в множестве органов, которые
обусловлены прогрессирующим поражением иммунной системы.
Типичные сопутствующие патологии: отиты, пневмониты,
пульмониты, альвеолиты, синуситы, инфекции мочеполовых
органов.
Течение тяжелое, полиорганная недостаточность с летальным
исходом. Средняя продолжительность жизни при наличии
сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза составляет 10-11
месяцев.

16.

ПОДЛЕЖАТ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ЛТИ, ТБ
Инфицированные ВИЧ-мед группа риска по ТБ проф
осмотры 2 раза в год
При снижении клеток ниже 200 кл/мкл – флюорография
теряет свою значимость
У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются
хронические или острые лёгочные заболевания, чем у ВИЧнегативных.
Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией
(взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет
исключения латентной туберкулёзной инфекции и активного
туберкулёза.
С другой стороны, всем больным туберкулёзом должно
быть предложено тестирование на ВИЧ с проведением до - и
послетестового консультирования.

17.

ОСОБЕННОСТИ ТБ НА КАЖДОЙ СТАДИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Стадия
ВИЧинфекц
ии
Особенности ТБ
I
Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в в/долях, каверны,
фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте. Внелегочный ТБ:
экссудативный плеврит
II
Типичное течение ТБ легких: инфильтраты и очаги в в/долях, каверны,
фиброз, обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте. Внелегочный ТБ:
экссудативный плеврит
III
Атипичное течение ТБ легких: инфильтраты в нижних долях, нет каверн,
не образуется фиброз, редко обнаруживают КУБ и МБТ в мокроте
Атипичная гранулема и отсутствие типичных морфологических
признаков ТБ, обнаруживают КУБ и МБТ в пораженных органах
(диссеминированный ТБ, ТБ в/грудных, периферических л/у, ТБ ЦНС)
IV
Первичная форма туберкулеза носит септический характер:
обнаруживают МБТ при посеве крови (милиарный ТБ, ТБ ЦНС)

18.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Туберкулез легких может присоединиться на любой стадии
ВИЧ-инфекции
При попадании МБТ в организм человека заболевание чаще
всего не развивается т.к.иммунная система(Т-лимфоциты и
макрофаги) контролирует инфекционный процесс и не
позволяет размножаться возбудителю
ТБ развивается при первичном инфицировании МБТ, при
реактивации эндогенной туберкулезной инфекции и
вторичной суперинфекции МБТ
Наиболее частая форма туберкулеза – поражение легкого
Является наиболее опасной формой ТБ из-за
распространения инфекции воздушно-капельным путем
Более часто встречаются первичные мультирезистентные
формы туберкулеза
ТБ основная причина смерти ВИЧ-инфицированных лиц

19.

ОСОБЕННОСТИ ТБ НА КАЖДОЙ СТАДИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Туберкулез может возникать на любой фазе развития ВИЧ-инфекции
На ранних этапах ВИЧ-инфекции, когда иммунный статус пациента нарушен
лишь частично, туберкулезный процесс проявляется типичной для него
картиной.
По мере нарастания иммунодефицита проявления туберкулеза становятся
все более атипичными. Появляются признаки, характерные для первичного
периода туберкулезной инфекции, все более частыми становятся поражения
внутригрудных лимфатических узлов, нижнедолевые локализации процесса,
внелегочные и диссеминированные процессы.
На ранних стадиях ВИЧ-инфекции ТБ легких может протекать
бессимптомно. Выявляют при профилактических R-гр. Характерно медленное
прогрессирование болезни и медленное нарастание симптомов (недели,
месяцы).
По мере прогрессирования болезни симптомы усиливаются: фебрильная
температура, кашель з мокротой, может быть кровохарканье, потеря массы
тела и др. Часто развиваются внелегочные формы ТБ, преимущественно
экссудативный плеврит.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез развивается быстро (дни,
недели), симптомы развиваются остро с повышения температуры до
фебрильных цифр. Интоксикационный синдром превышает бронхо-легочный.
Фебрильная температура постоянная. Характерно развитие анемии, развитие
генерализованных форм.

20.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТБ/ВИЧ
Легочный ТБ является наиболее частой клинической
формой ТБ у больных с ВИЧ-инфекцией
Внелегочный ТБ, а также двусторонний ТБ легких у ВИЧ –
инфицированных встречается чаще, чем у
неинфицированных
Наиболее частые формы внелегочного ТБ у ВИЧ –
инфицированных: лимфаденопатия, плеврит или перикардит;
милиарный туберкулез; туберкулезный менингит
Проявления туберкулёза лёгких у больных ВИЧ-инфекцией
зависит от выраженности иммунодефицита (количества CD4+лимфоцитов). На начальных стадиях ВИЧ-инфекции, когда
иммунитет пациентов в норме (то есть количество CD4+лимфоцитов больше 500–600 клеток в 1 мм 3), течение
туберкулёза такое же, как у людей без иммунодефицита.
Если CD4+ ниже 200 – генерализация туберкулёзного процесса.

21.

ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА У
ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
1. Длительная лихорадка (иногда единственное проявление туберкулёза).
2. Увеличение периферических лимфатических узлов.
3. Реакция на пробу Манту и диаскинтест® при выраженном
иммунодефиците часто
отрицательная.
4. Поражения лёгких не всегда определяются при флюорографии, но их
видно при
компьютерной томографии.
5. Могут наблюдаться признаки поражения серозных оболочек (плеврит,
перикардит),
внутриполостных лимфатических узлов (внутригрудных, внутрибрюшных).
6. Нередко в туберкулёзный процесс вовлекается центральная нервная
система
с явлениями менингита и менингоэнцефалита

22.

Подозрение на ТБ
•Наличие в анамнезе контакта с больным с подтвержденным ТБЛ
• Длительное ухудшение здоровья после кори
• Снижение массы тела, кашель и хрипы, не поддающиеся антибактериальной
терапии
• Безболезненное увеличение поверхностных лимф
Высокая вероятность развития ТБ:
Наличие на фоне предыдущих признаков одного из следующих:
• положительная кожная туберкулиновая проба (диаметр папулы ≥5 мм)
• характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки
• характерные гистологические изменения в биоптате
• положительная динамика на фоне противотуберкулезной терапии
Подтвержденный ТБ
• Обнаружение микобактерий при бактериоскопическом или культуральном
исследовании секретов или тканей организма
• Идентификация выделенных микобактерий по культуральным
характеристикам как Mycobacterium tuberculosis

23.

при подозрении на ТБ внелегочной локализации исследование биологического материала (ликвора, пунктата,
экссудата, отделяемого свищей, мочи и др.) из
предполагаемого очага туберкулёза на КУБ, МБТ методами
микроскопии и молекулярно-генетическое исследование консультацию врача-фтизиатра.
При дифференциальной диагностике туберкулёза и других
заболеваний необходимо проводить молекулярногенетическое исследование мокроты или иного
диагностического материала для определения ДНК МБТ.

24.

Клиника: длительный выраженный интоксикационный
синдром, скудные респираторные жалобы
Объективно: часто – увеличение периферических л/у,
кандидоз полости рта, гепатоспленомегалия
Могут быть: herpes Zoster, саркома Капоши, кандидоз ногтей
КУБ в мокроте: у 35-55 % пациентов
В 70 % случаев при генерализации туберкулезной инфекции
определяется положительная гемокультура
В крови: анемия (гемоглобин < 100 г/л), лейко- и лимфопения,
повышение СОЭ.
Проба Манту с 2 ТЕ при количестве CD4-лимфоцитов менее
200 клеток/мкл отрицательная у 45-50 % пациентов

25.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТБ У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Распространенность процесса
(по долям и сегментам, или сочетание легочных
и внелегочных процессов);
Наличие интерстициальных
изменений в легких;
Летучесть и динамичность
инфильтративных изменений в
легких;
Сочетание ТБ с кандидозами,
дерматитам;
Частое развитие
микобактериемии с устойчивостью
МБТ к ПТП;
Отрицательная туберкулиновая
проба;
Наличие атипичной гранулемы
Туберкулезная гранулема у ВИЧинфицированного пациента:
преобладание зоны казеозного
некроза в центре, уменьшение
лимфоцитарного вала

26.

АТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ (CD4<200 КЛ/МКЛ)
Не формируется гранулем, т.к. нет клеточного компонента
воспаления. Преобладают некротические реакции,
свойственные для неспецифических заболеваний,
выражен отек без отграничения
Высокая склонность к генерализации,
Быстрая положительная динамика под воздействием
специфического лечения

27.

ВСВИС - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ
ВОССТАНОВЛЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
ассоциированный с туберкулёзом – первичная
манифестация или прогрессирование туберкулёза в первые
три месяца начала АРВТ (чаще в первый месяц), в основе
которого лежит восстановление активного иммунного ответа
на существовавшую до начала АРВТ скрытую инфекцию.

28.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА
МЛУ ТБ/ВИЧ
Проявления МЛУ ТБ/ВИЧ не отличаются от картины
лекарственно-чувствительных форм ТБ/ВИЧ. Отличительными
особенностями МЛУ ТБ/ВИЧ и ТБ/ВИЧ являются:
частота внелегочных поражений ТБ
более редкое обнаружение МБТ, особенно в мазках мокроты
В районах, где МЛУ ТБ/ВИЧ стал серьезной проблемой, все
ВИЧ-инфицированные больные ТБ должны быть
протестированы на ТЛЧ МБТ (если позволяют ресурсы)
При возможности следует применять ускоренные методы
диагностики МЛУ ТБ/ВИЧ-инфицированных,

29.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТБ У ВИЧИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Распространенность процесса
(по долям и сегментам, или сочетание легочных
и внелегочных процессов);
Наличие интерстициальных
изменений в легких;
Летучесть и динамичность
инфильтративных изменений в
легких;
Сочетание ТБ с кандидозами,
дерматитам;
Частое развитие
микобактериемии с устойчивостью
МБТ;
Отрицательная туберкулиновая
проба;
Наличие атипичной гранулемы
Туберкулезная гранулема у
ВИЧ-инфицированного
пациента: преобладание зоны
казеозного некроза в центре,
уменьшение лимфоцитарного
вала

30.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
1) тесты для выявления антител к ВИЧ;
а) тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию;
б) подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные для
обследования неинфицированных ВИЧ лиц, у которых на первом этапе
определялись реактивные результаты в скрининговом тесте.
Положительный результат подтверждающих тестов является
основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция».
2) тесты для выявления антигенов ВИЧ;
3) тесты для выявления и мониторинга количества вирусных
нуклеиновых кислот

31.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
На первом этапе кровь исследуется на наличие антител к ВИЧ и
вирусных антигенов с помощью ИФА или иммунохемилюминесцентного
анализа. При получении хотя бы одного реактивного результата
повторяют дважды.
В случае получения реактивного результата: исследование
методом иммунного блота (ИБ, подтверждающий тест) с применением
диагностикумов - инкубация исследуемого образца с мембраной, на
которой фиксированы индивидуальные белки ВИЧ. При наличии в
образце специфических антител к ВИЧ на мембране образуются
тёмные полосы различной интенсивности, соответствующие положению
определенных антигенов ВИЧ.

32.

РЕНТГЕНОГРАММА ОГК
РЕБЕНКА З. ШЕСТИ ЛЕТ( Д-З ВИЧ/ТБ)
в легких на фоне
усиления легочного
рисунка за счет
лимфангоита
множественные очаги
диссеминации, корни не
расширены, сердце –
норма

33.

РЕНТГЕНОГРАММА ОГК
СПУСТЯ 4 МЕСЯЦА ЛЕЧЕНИЯ В РКТБ
Выраженное
рассасывание очагов
диссеминации в легких

34.

РЕНТГЕНГРАММА ОГК ПАЦИЕНТА Р. 10 лет при поступлении в
РКТБ ( ВИЧ/ТБ)
В верхней доле левого и в
верхней и средней долях
правого легкого – усиление
легочного рисунка за счет
сосудистого и
интерстициального
компонентов, снижение
пневматизации легочной ткани
по типу «матового стекла»
(гиповентиляция) (СКТ)
Корни и средостение
расширены за счет
конгломератов увеличенных
лимфоузлов: парааортальных
до 33х23мм, паратрахеальных и
бифуркационных - до 20мм, в
подмышечных зонах до 11х7 и
15х9 мм.
Бронхи в корнях легких
сужены, деформированы

35.

РЕНТГЕНОГРАММА ОГК ПАЦИЕНТА Р., ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ
ЛЕЧЕНИЯ В РКТБ
Еще через месяц приема
препаратов рентгенологически
определялось появление
ателектатическивоспалительных изменений в
верхней доле правого легкого
Иммунологические показатели
улучшились: количество СD4
клеток увеличилось
до 72 кл/мкл
Решением ХРТБ-консилиума
противотуберкулезная терапия
усилена линезолидом и
кларитромицином

36.

РЕНТГЕНОГРАММА ОГК ПАЦИЕНТА Р., ЧЕРЕЗ 20
МЕСЯЦЕВ ЛЕЧЕНИЯ В РКТБ
13.11.2019 г.
Рентгенологически:
восстановление
структуры и ширины
корней легких,
нормальные размеры
тени средостения
В феврале 2020 г. лечение
было завершено, больной
переведен под
наблюдение педиатра,
фтизиатра и
инфекциониста
с диагнозом: ВИЧинфекция, остаточные
изменения перенесенного
туберкулеза в виде
уплотненных лимфоузлов
в корнях легких

37.

ВЫВОДЫ
Постановка диагноза ТБ у ВИЧ – инфицированных детей
представляет трудности
У пациентов с тяжелой иммуносупрессией ТБ протекает
атипично
Диагноз ТБ у детей основывается на сочетании
анамнестических данных о контакте с взрослым больным ТБ,
клинических признаков/симптомов ТБ и результатов
иммунологических тестов (проба Манту с 2ТЕ, тест с АТР) у
ВИЧ-позитивных лиц