Роль семаглутида и тирзепатида в спасении пациента часть 2

1. Роль семаглутида и тирзепатида в спасении пациента Часть 2 Зав. отделением эндокринологии ФГБУ СКММЦ МЗ РФ г.Беслан, главный

специалист–эндокринолог
МЗ РФ по СКФО Хадарцева Е.Л.

2. ОЖИРЕНИЕ — СЕРЬЁЗНОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

БОЛЬШАЯ И РАСТУЩАЯ
НЕУДОВЛЕТВОРЁННАЯ
ПОТРЕБНОСТЬ
В БОРЬБЕ С ОЖИРЕНИЕМ
На основе данных Росстат.
Статистика с р е д и взрослых (19+)
с избыточной массой тела в Р Ф
2018 в Р Ф
61,7%
Информаци я предназначена для медицинск и х и фармацевтических работников
2023 в Р Ф
62,5%
Дефицит массы
1,4%
Нормаль ный ИМТ
35,7%
ПРЕДОЖИРЕНИЕ
43,9%
О Ж И Р Е Н И Е I СТ
14,0%
О ж и р е н и е II ст
3,6%
О ж и р е н и е III ст
1,1%

3. Негативное влияние избыточной массы тела, в особенности висцерального ожирения

Кардиоваскулярные осложнения (инфаркт, инсульт, ИБС,
атеросклероз и пр.)
Метаболические осложнения (инсулинорезистентность,
сахарный диабет 2 типа)
Репродуктивные проблемы (низкая вероятность зачатия и
бесплодие, риск невынашивания, эректильная дисфункция,
низкое качество спермы – малоподвижность и пр.)
Опорно-двигательные нарушения (остеоартроз коленных
суставов, хроническая боль в спине)
Онкология (13 видов рака, связанных с ожирением, включая
колоректальный рак, рак молочной и предстательных желез
и пр)

4.

Ожирение ассоциировано с развитием хронических заболеваний
Инсульт
Апноэ во сне
77% взрослых с
ожирением сообщают о
нарушениях сна
Заболевания легких
Неалкогольная
(метаболическая) жировая
болезнь печени
Депрессия
Дислипидемия
Артериальная гипертензия
Гипертрофия ЛЖ
ХСН
Ожирение ответственно за 23%
случаев ИБС
Сахарный диабет 2 типа
Предиабет
Заболевания ЖКТ
Гинекологические
заболевания
Бесплодие
Рак
Андрогенодефицит
Ожирение ответственно за 44%
случаев диабета
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЛЖ - левый желудочек
NIH. Obes Res 1998;6 (Suppl 2):51S–209S; 2. Schelbert. Prim Care 2009;36:271–85; 3. WHO. Global health risks report 2009. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/ 4. National Sleep
Foundation. 2013 Sleep in America Poll. http://sleepfoundation.org/sleep-topics/obesity-and-sleep/page/0%2C3/

5. Ожирение и МАЖБП

Наибольшая распространенность МАЖБП наблюдается у людей с ожирением
(75%) или СД2 типа (69%)
Увеличение индекса массы тела (ИМТ) независимо связано с увеличением
частоты возникновения метаболически нездоровых заболеваний печени и
прогрессирующего фиброза печени в течение среднего периода наблюдения от 2,2
до 7,7 лет.
У лиц с метаболически здоровым ожирением и МАЖБП наблюдается повышенный
10-летний сердечно-сосудистый риск и 3-кратное увеличение риска развития
СД2 типа по сравнению с лицами с метаболически здоровым ожирением без МАЖБП.

6.

Диагностические критерии
НАЖБП/МАЖБП
Стеатоз + 1 из 5 факторов
кардиометаболического риска
Критерии для взрослых
Как минимум, 1 из 5:
1. ИМТ ≥25 кг/м2 [≥ 23 кг/м2 для азиатов] ИЛИ ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин [или > пограничного
значения для определенной расы]
2. Глюкоза плазмы натощак ≥ 5,6 ммоль/л [≥ 100 мг/дл] ИЛИ уровень глюкозы плазмы через 2 часа после
нагрузочного теста ≥ 7,8 ммоль/л [≥ 140 мг/дл] ИЛИ уровень HbA1c ≥ 5,7%
[39 ммоль/л] ИЛИ СД2 ИЛИ терапия по поводу СД2
3. Артериальное давление ≥ 130/85 мм рт.ст. ИЛИ антигипертензивная терапия
4. Уровень триглицеридов в плазме крови ≥ 1,7 ммоль/л [150 мг/дл] ИЛИ гиполипидемическая терапия
5. Уровень ЛПВП-ХС в плазме крови ≤ 1,0 ммоль/л [40 мг/дл] у мужчин и ≤ 1,3 ммоль/л [50 мг/дл] у женщин
ИЛИ гиполипидемическая терапия.
Rinella, Mary E., et al. Hepatology: June 24, 2023. DOI: 10.1097/HEP.0000000000000520

7.

Индекс стеатоза
печени (FLI)
FLI <30 – отсутствие стеатоза
FLI - 30-59 – «серая зона»
FLI > 60 – наличие стеатоза (в 78%)
Индекс фиброза
печени (FIB-4)
FIB-4 <1.3 – отсутствие
выраженного фиброза
FIB-4 - 1.3-2,67 – «серая зона»
FIB-4 >2,67 – выраженный фиброз

8.

Лечение НАЖБП
Стратификация риска фиброза
Низкий риск
FIB-4 <1.3 или LSM<8 кПа или
ELF<7.7 (или если была проведена
биопсия печени и стадия фиброза
F0-F1)
Неопределенный риск
FIB-4 1.3- 2.67 или LSM 8-12 кПа
или
ELF 7.7-9.8 (гепатолог считает что
необходимо провести биопсию)
Высокий риск
FIB-4 >2.67 или LSM>12 кПа или
ELF >9.8 (или если была
проведена биопсия печени и
стадия фиброза F2-F4)
Основные цели
Оптимизировать контроль гликемии, используя предпочтительные препараты для уменьшения
стеатогепатита:
• арГПП1 и иНГЛТ2 при ССЗ
• иНГЛТ2 при ХБП и СН
Диета
Снижение гликемической нагрузки за счет предпочтения углеводов из цельных пищевых продуктов (овощи,
бобовые, фрукты)
Индивидуальные
цели по HbA1c
<6,5% при низком риске развития гипогликемий и без сопутствующих
заболеваний (>6.5% в противном случае)
При тяжелом циррозе избегать
терапию пероральными
препаратами и гипогликемий
Предпочтительная
медикаментозная
терапия
Рассмотреть препараты, которые
снижают жир в печеночных
клетках (пиоглитазон, арГПП1,
иНГЛТ2)
Настоятельно рекомендуется
рассмотреть препараты с
эффективностью при НАЖБП:
пиоглитазон и арГПП1.
Нет данных, что иНГЛТ2
уменьшают стеатогепатит.
Настоятельно рекомендуется
рассмотреть препараты с
эффективностью при НАЖБП:
пиоглитазон и арГПП1.
Можно продолжать, но данные по
Можно продолжать (F2-F3), но
Можно
продолжать,
но данные по
K.Метформин,
Cusi, S. Isaacs, D.СМ
Barb et al. Endocrine
Practice
28 (2022) 528-562

9. Точки приложения сахароснижающих препаратов при НАЖБП

иНГЛТ-2
Ингибиторы натрий-глюкозного
котранспортера 2 типа (глифлозины)
Масса тела
ТГ, холестерин
Ферменты печени
Метформин
ТЗД
НОМА-индекс
Фиброз
Тиазолидиндионы
(глитазоны)
Внутридольковое
воспаление
Баллонная дистрофия
Стеатоз
Глюкоза натощак
Ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа
иДПП-4
Адаптировано из: Matteo Tacelli, et al. Pharmaceuticals 2018, 11, 121; doi:10.3390/ph11040121
арГПП-1
• Агонисты рГПП1
• Твинкритины

10. Более выраженное снижение веса приводит к более выраженному регрессу фиброза печени, ассоциированного со стеатогепатитом

(семаглутид)
18
19
80%
50
45
60%
44
81
40%
20%
45
50
Регресс
Доля пациентов (%)
10
Стабилизация
p=0.04
100%
Stabilized
динам-
-ние
ики
38
Regressed
Регресс
n=73
n=16
n=8
Weight loss
Снижение
веса<5%
<5%
Снижение
веса
Weight loss 5–7%
5-7%
Weight loss 7–10%
0%
Снижение веса
7-10%
In patients with fibrosis at baseline, a 10% WL significantly reduced the fibrosis score by at least 1 point in 13 of 16 (81%).
*Lifestyle changes are defined as consumption of 750 fewer calories daily, walking 200 minutes per week, and behavioural individual sessions every 8 weeks to promote adherence to diets.
NASH, non-alcoholic steatohepatitis; WL, weight loss.
Source: Vilar-Gomez E. et al. Gastroenterol. 2015;149:367–378.
n=16
Снижение
веса
Weight loss ≥10%
≥10%
Без
Worsened
Ухудше

11. Более 2/3 участников достигли разрешения стеатогепатита и более 1/2 уменьшения стадии фиброза на ≥1 при применении тирзепатида

Разрешение стеатогепатита
без прогрессирования
фиброза
80
62%
56
60
44
40
20
10
0
100
Доля пациентов (%)
Доля пациентов (%)
100
Уменьшение стадии фибра
на ≥1 без ухудшения
стеатогепатита
80
60
40
55
51
TZP 5 mg
TZP 10 mg
51%
30
20
0
Плацебо
TZP 5 mg
TZP 10 mg
Относительная разница с ПЛЦ (95% ДИ)
TZP 15 mg
Placebo
Относительная разница с ПЛЦ (95% ДИ)
Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 2022;387:205-16. DOI: 10.1056/NEJMoa2206038
TZP 15 mg

12. Доктор, будут ли какие-то побочные эффекты при лечении Тирзепатидом?

Изображение сгенерировано ИИ

13. Тирзепатид: основные побочные эффекты со стороны органов пищеварения

Запоры
Диарея
Рвота
Тошнота
Абдоминальный болевой
синдром
Заболевания
желчного
пузыря и
желчевыводящих путей
Мнение автора

14.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
Профиль безопасности КИ SURMOUNT-1–2
Частые НЯ,
возникшие в ходе лечения,
≥5% субъектов, получавших тирзепатид
27,5% тошнота
20,9% диарея
13,6% запор
10,8% рвота
9,8% Снижение аппетита
9,3% Диспепсия
5,2% Боль в животе
Профиль безопасности
тирзепатида сопоставим с
таковым для арГПП-1, но требует
мониторинга симптомов со
стороны ЖКТ.
Наиболее частые серьезные НЯ,
возникшие в ходе лечения по системноорганным классам
Инфекции и инвазии
Новообразования
Гепатобилиарные расстройства
Расстройства ЖКТ
Zepbound BLA 215866 Clinical Review(s)
Singh A, Singh AK, Singh R, Misra A. Comparative efficacy and safety of semaglutide 2.4 mg and tirzepatide 515 mg in obesity with or without type 2 diabetes: A systematic review of Phase 3 clinical trials. Diabetes Metab
Syndr. 2025 Mar 8;19(3):103212. doi: 10.1016/j.dsx.2025.103212. Epub ahead of print. PMID: 40086043.

15.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
Сравнительная
эффективность и безопасность
ТИРЗЕПАТИД
5, 10 и 15 мг
vs
СЕМАГЛУТИД
2,4 мг
Систематический обзор
Тирзепатид в 10 и 15 мг показал лучшую
эффективность по сравнению
с семаглутидом 2,4 мг
Лучший профиль переносимости
Нежелательные явления относительно плацебо в
исследованиях STEP-2 и SURMOUNT-2 (ITTанализ)
24,5% Семаглутид 2,4 мг
14%
Тирзепатид 10 мг
16%
Тирзепатид 15 мг
Тошнота
24,5% Семаглутид 2,4 мг
14%
Тирзепатид 10 мг
16%
Тирзепатид 15 мг
9,4%
Семаглутид 2,4 мг
11%
Тирзепатид 10 мг
13%
Тирзепатид 15 мг
Рвота
Снижение веса и гликемии
Меньшее число нежелательных явлений со стороны ЖКТ
Диарея
11,9% Семаглутид 2,4 мг
4%
Тирзепатид 10 мг
5%
Тирзепатид 15 мг
5%
10%
Запор
15
%
20%
Singh A, Singh AK, Singh R, Misra A. Comparative efficacy and safety of semaglutide 2.4 mg and tirzepatide 515 mg in obesity with or without type 2 diabetes: A systematic review of Phase 3 clinical trials. Diabetes Metab
Syndr. 2025 Mar 8;19(3):103212. doi: 10.1016/j.dsx.2025.103212. Epub ahead of print. PMID: 40086043.

16. Каков риск развития острого панкреатита при назначении инкретиномиметиков – семаглутида или тирзепатида? Можно ли назначать

семаглутид/тирзепатид при
хроническом панкреатите в анамнезе?
Какова тактика при обострении хронического
панкреатита на фоне лечения тирзепатидом?

17. Риск развития острого панкреатита при применении арГПП-1 (семаглутида): подтверждений нет

Метаанализ (длительность терапии≥24 месяцев, n> 9000 ) и
метаанализ (55 РКИ и 5 наблюд. исследований, n>300000)
не обнаружили связи между терапией аГПП-1 и развитием острого
панкреатита.
При подозрении на острый панкреатит терапия должна быть
прекращена; в случае подтверждения - терапию семаглутидом
возобновлять не следует.
Storgaard H., Cold F., Gluud L.L., Vilsbøll T., Knop F.K. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of acute pancreatitis in patients
with type 2 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2017;19:906–908. doi: 10.1111/dom.12885.

18. Риск развития хронического панкреатита при применении арГПП-1 (семаглутида)

Следует (по-видимому) с осторожностью назначать
семаглутид при хроническом панкреатите.
При обострении хронического панкреатита на фоне
лечения семаглутидом – диагностика, лечение,
достижение ремиссии, возобновление терапии.
Li L., Shen J., Bala M.M., Busse J.W., Ebrahim S., Vandvik P.O., Rios L.P., Malaga G., Wong E., Sohani Z., et al. Incretin
treatment and risk of pancreatitis in patients with type 2 diabetes mellitus: Systematic review and meta-analysis of randomised
and non-randomised studies. BMJ. 2014;348:g2366. doi: 10.1136/bmj.g2366.

19.

Снижение веса – фактор риска ЖКБ
Частота билиарных осложнений после бариатрической
хирургии
Тип осложнения
Заболеваемость (6-12 мес)
Хронический холецистит
70,2%
Желчнокаменная болезнь
36%
Острый холецистит
0,98%-18,1%
Панкреатит
0,46%-9,4%
Холедохолитиаз
0,2%-5,7%
Желчная колика или дискинезия
3,86%
Ribeiro MA Jr, Tebar GK, Niero HB, Pacheco LS. Biliary complications associated with weight loss, cholelithiasis and choledocholithiasis. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2024 Jul 5;15(4):95647. doi:
10.4292/wjgpt.v15.i4.95647. PMID: 38983103; PMCID: PMC11229836.

20.

Частота ЖКБ среди пациентов,
принимающих аГПП-1
Международное многоцентровое
исследование (2024)
308 пациентов с ожирением и
СД2:
• 216 – аГПП-1 (в т.ч. семаглутид
с титрацией до 1 мг)
• 92 – контрольная группа
12 месяцев терапии
33,3%
36%
↑⨯2,3
Развитие ЖКБ среди пациентов,
принимавших препараты аГПП-1.
При этом, в группе контроля развитие ЖКБ у
26%
Из всех случаев ЖКБ, возникших
на приёме аГПП-1, были
бессимптомными.
Рост риска заболеваний желчевыводящих
путей при использовании аГПП-1 больше при
применении для снижения веса, чем для
контроля глюкозы.
Gameil MA, Yousef EAAM, Marzouk RE, Emara MH, Abdelkader AH, Salama RI. The relative risk of clinically relevant cholelithiasis among glucagon-like peptide-1 receptor agonists in patients with type 2
diabetes mellitus, real-world study. Diabetol Metab Syndr. 2024 Dec 4;16(1):293. doi: 10.1186/s13098-024-01526-2.

21. Заключение

НАЖБП и ожирение – системные заболевания. МАЖБП/НАЖБП - фактор
риска развития цирроза печени и ГЦК (гепатологических рисков) и рисков
коморбидности (кардиоваскулярные риски).
В основе патогенеза НАЖБП и коморбидности (БСК, СД2, ожирение) –
инсулинорезистеностность и нарушение типовых патофизиологических
процессов (аутофагии).
Применение УДХК – патогенетическая фармакотерапия, направленная на
активацию аутофагии в гепатоцитах и выведению избытка жира из
гепатоцитов, профилактику ЖКБ, а также терапия и профилактики
коморбидности при НАЖБП.
Агонисты рГПП1 и твинкритины – группа препаратов для метаболического
«перепрограммирования» при ожирении и МАЖБП.

22.

23.

24.

25. Тирзепатид в коррекции метаболического гипогонадизма у мужчин с ожирением

Дизайн исследования (Reprod Biol Endocrinol, 2024)
Три группы мужчин с ожирением + гипогонадизмом (2 месяца терапии):
Группа
Вмешательство
А (n=...)
Тирзепатид (2.5 мг → 5 мг/нед) +
диета