Презентация Microsoft PowerPoint ицн [Автосохраненный]

1. Клинический случай молниеносного сепсиса после наложения шва на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности.

КГБУЗ Перинатальный центр им. профессора Г.С.Постола
Врач гинеколог Субеева Дарья Фаритовна

2.

Истмико-цервикальная недостаточность укорочение длины шейки матки ≤25 мм
и/или дилатация цервикального канала ≥10
мм (на всем протяжении) ранее 37 недель
беременности без клинической картины
угрожающего выкидыша/ преждевременных
родов .

3.

Причинами несостоятельности внутреннего зева может быть вызвана
комплексом факторов:
Гормональные
Анатомические
Инфекционные
Инфекционно-воспалительный процесс в полости матки может выступать
частым патогенетическим фактором ИЦН , так, около 80%
несостоятельности внутреннего зева ассоциированы с интраамниальной
инфекцией, поскольку барьерная функция цервикальной слизи при
укорочении шейки матки и расширении цервикального канала
нарушается.

4. Важный постулат гласит, что влагалище не может и не должно быть стерильным !

Микроорганизмы во
влагалище здоровых
женщин
репродуктивного
возраста

5.

Состав микробиоты матки отличается от такового во
влагалище и цервикальном канале: помимо
восходящего транспорта микроорганизмов возможна
их гематогенная транслокация из ЖКТ и других систем.
В плацентарной ткани обнаруживают микроорганизмы
из влагалища, ротовой полости и желудочно-кишечного
тракта. Иммунная толерантность облегчает
транслокацию бактерий из пищеварительной системы и
других органов в кровоток и в полость матки.
По данным ряда авторов в плаценте у здоровых
беременных обнаруживаются микроорганизмы,
напоминающих по составу микробиом полости рта, что
свидетельствует о контакте организма ребенка через
кровоток с микробиотой этого эпитопа в организме
матери еще до рождения.

6. Диагностика

Перед оперативным лечением истмико-цервикальной недостаточности ,согласно
клиническим рекомендациям, необходимо провести следующий объем
исследований:
группы по системе AB0 и антигена D системы Резус
общий (клинический) анализ крови и исследование уровня С-реактивного белка в
сыворотке крови с целью диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний и
определения возможности проведения хирургической коррекции
молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек
женских половых органов на возбудители инфекций, передаваемых половым путем
(ИППП) (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma genitalium) с целью выявления инфекции и ее своевременной терапии
микроскопическое исследование влагалищных мазков и определение
концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища с
целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний
УЗ-цервикометрия трансвагинальное

7. Методы лечения

Медикаментозное
Немедикаментозное Хирургическое

8. Клинический случай

Пациентка К., 37 лет, 02.09.2025 госпитализирована экстренно в
гинекологическое отделение КГБУЗ «Перинатальный центр» им. Проф. Г.С.
Постола (г. Хабаровск) после проведения УЗИ скрининга № 2 с диагнозом:
Беременность 20 недель 2 дня. ИЦН. По данным УЗИ малого таза в условиях
женской консультации беременность 20 недель и 2 дня. Длина шейки матки 8
мм, расширение внутреннего зева до 11 мм.
Жалобы при поступлении: не предъявляет.
Анамнез жизни: Хронические заболевания отрицает. Обращает на себя
внимание наличие кариозных зубов, отсутствие центрального и бокового резца
справа верхней челюсти. Венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ,
туберкулез, гемотрансфузии жена отрицает. Аллер-гологический анамнез не
отягощен. Вредных привычек нет.
Из гинекологического анамнеза известно: месячные с 14 лет, по 7 дней, через 28
дней. Беременностей 3, родов 2 в 2011,2021 в срок. Предгравидарная подготовка
не проводилась, до беременности не обследовалась.
При проведении кольпо теста выявлено повышение ph до 4.8 взят фемофлор 16.

9.

Анамнез заболевания : По данным обменной карты по УЗИ скринингу №1
длина шейки матки 40 мм, внутренний зев закрыт.
По данным УЗИ малого таза в отделении от 03.09.2025 длина сомкнутой части
шейки матки 6 мм, плодный пузырь пролабирует в цервикальный канал,
цервикальный канал расширен до 9 мм, сладж феномен.
Учитывая пролабирование плодного пузыря по данным УЗИ цервикометрии
,согласно клиническим рекомендациям, назначена антибактериальная
терапия Амоксиклав 1000 мг 2 р/д , общая длительность приема 10 дней.
Повторное УЗИ цервикометрия от 08.09.2025 – сомкнутая часть шейки матки не
определяется, плодный пузырь пролабирует во влагалище, цервикальный канал
расширен до 17 мм,сладж феномен.
При осмотре в зеркалах : в области наружного зева полюс плодного пузыря,
влагалищная порция шейки матки 0.5, наружный зев открыт.
Лабораторно:
Общий анализ крови: гемоглобин - 95 г/л, эритроциты – 3.19×1012/л, лейкоциты –
5.93х109/л, СОЭ - 73 мм/час, мон - 7 %, лимфоциты – 29.1 %, эозинофилы – 1.5%,
тромбоциты - 273х109/л.
Общий анализ мочи без существенных патологических изменений.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 4.06 мкмоль/л, общий белок
– 58.7 г/д, мочевина – 2.04 ммоль/д, креатинин – 47.67 мкмоль/д, АЛТ – 13.3 Ед/л,
АСТ – 12.9 Ед/л.Сахар крови – 4.5 ммоль/л, СРБ 4.6 мг/л
Фемофлор 16: эубиоз.
Гемостазиограмма: АЧТВ-27.9 сек, фибриноген – 4.3 г/л, МНО – 0.92.

10.

Решением консилиума произведено наложение шва на шейку матки. После наложения
шва продолжена антибактериальная терапия Амоксиклав 1000 мг 2 р/д.
УЗИ малого таза на 3 сутки после операции длина сомкнутой части шейки матки до 19
мм, внутренний зев расширен до 10 мм, шов состоятельный, число сердечных сокращений
плода 160 уд. в минуту, индекс амниотической жидкости норма.
Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты – 3.30×1012/л, лейкоциты – 7.35х109/л,
СОЭ - 106 мм/час, мон – 6.3 %, лимфоциты - 24 %, эозинофилы – 1.6%, тромбоциты 286х109/л. Утром и днем пациентка жалоб не предъявляла.
12.09.2026 в 19:45 пожаловалась на боль в горле и повышение температуры тела до 38.2
С, проведена симптоматическая терапия.
В 22:45 пациентка предъявляла жалобы на ознобы и повышение температуры тела до 39.5С.
На высоте температуры тела взят бактериологический посев крови на стерильность,
проведено УЗИ , установлена антенатальная гибель плода.
Общий анализ крови: гемоглобин - 93 г/л, эритроциты – 3.06×1012/л, лейкоциты – 1.6х109/л,
мон – 0.3 %, лимфоциты – 21.2 %, эозинофилы – 0.3%, тромбоциты - 152х109/л.,
прокальцитониновый тест больше 2 нг/мл, СРБ 33 мг /л.
В 23:10 в условиях смотрового кабинета снят шов с шейки матки, взят бактериологический
посев из цервикального канала. Больная для дальнейшего лечения , обследования и
возможной подготовки к оперативному лечению переведена в РАО, смена
антибактериальной терапии : Максиктам в/в 2 р/д (Цефепим+ Сульбактам 1000мг +1000
мг), Метрогил 500 мг в/в 3 р/д.
13.09.2025 в 01:00 проведен консилиум выставлен диагноз: Сепсис на фоне антенальной
гибели плода в сроке 21 неделя.Ожирение 1 ст. Анемия легкой степени.

11.

В экстренном порядке выполнено оперативное лечение в объеме
лапаротомия, тотальная гистерэктомия с плодом(операция Порро).
Интраоперационно: матка серого цвета, дряблая. На разрезе вся
передняя и задняя стенка, дно в обильном зловонном гнойном налете
взят бактериологический посев. В средней и верхней трети стенки
матки тромбозы.
Операционный диагноз : сепсис на фоне антенатальной гибели плода
в сроке 21 неделя. Острый гнойный метроэндометрит. Метрофлебит.

12.

В послеоперационном периоде находилась в РАО, проводилась
посиндромная терапия.
В бактериологическом посеве из цервикального канала, полости матки,
крови выявлена Klebsiella pneumonia 1 х 10^5 КОЕ/мл .
По рентгенографии ОГК от 15.09.2026 признаки правосторонней
пневмонии, слабовыраженный интерстициальный отек.
Учитывая бактериограмму, данные рентгенографии ОГК к лечению
добавлен Левофлоксацин 500 мг 2 р/д.в/в .
15.09.2025 была консультирована ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И. Кулакова» терапию рекомендовано продолжить .
17.09.2025 на 5-е сутки переведена в профильное отделение.
22.09.2025 выполнена рентгенография ОГК в динамике, консультирована
пульмонологом , лечение отменено, в наблюдении у пульмонолога не
нуждается.
Результат гистологического исследования: Лейкоцитарный эндомиометрит,
лимфоцитарный эндоцервицит. Хронический сальпингит с двух сторон.
Диффузный лейкоцитарно-некротический хориоамнионит, децидуит,
интервиллузит, очаговый лейкоцитарный фуникулит.
Пациентка выписана на 19-е сутки послеоперационного периода в
удовлетворительном состоянии.

13.

Выводы
Даже при нормальных лабораторных показателях, регламентируемых
в клинических рекомендациях , могут иметь место гнойносептические осложнения. Достоверно высказаться о
непосредственной причине развития молниеносного сепсиса у
данной пациентки не представляется возможным.
С учетом клинического течения и данных паталогоанатомического
исследования можно предположить о мультифакторной природе
инфекционно-септического осложнения (восходящий, гематогенный и,
как триггер распространения инфекции, исходное инфицирование
околоплодных вод и децидуальной пластины). В этом случае
необходим тщательный сбор анамнеза, проведение расширенных
лабораторных исследований (бактериологический посев из
цервикального канала) и исключение наличия хронических очагов
инфекции. Такой подход позволит избежать ошибок в диагностике ,
лечении и минимизировать риски в послеоперационном периоде у
данного контингента больных.