Навыки самообслуживания против навыков использовать тренажер

1.

РАЗНИЦА, РИСКИ БЕЗОПАСНОСТИ, КОРРЕКТИРОВКА
Навыки самообслуживания
против навыков
использовать тренажер
ТРЕНАЖЁР ИЛИ АКТИВНОСТЬ?
Тихонова Анфиса Владимировна, эрготерапевт
А. А. Шмонина и М. Н. Мальцевой
01

2.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Проблема
Дискуссия о соотношении деятельностно - ориентированного подхода
и человеко - центрированного подходов в реабилитации верхней конечности сохраняет
актуальность на протяжении нескольких десятилетий.
В клинической практике тренажёрные системы нередко занимают
доминирующее положение в протоколах восстановления,
вытесняя прямую тренировку активностей повседневной жизни.
ФОТО
Эрготерапия основывается на принципе, который нейронаука подтверждает
последние три десятилетия: мозг обучается не «движению вообще»,
а конкретной активности в конкретной ситуации.
Пациент после инсульта три месяца сжимал эспандер в реабилитационном центре.
Сила кисти выросла. Все довольны.
Он приходит домой — и не может застегнуть пуговицу,
налить чай, открыть кран.
02

3.

КЛЮЧЕВОЙ ВОПРОС
В чём разница?
Чем отличается тренировка руки на тренажёре
от тренировки той же руки при застёгивании пуговицы —
и почему это различие критически важно для пациента?
Мозг обучается не «движению вообще», а конкретной активности
в конкретной ситуации. (Нейронаука подтверждает это 30 лет)
Функциональный прогресс на тренажёре не является валидным предиктором
независимости в активностях повседневной жизни.
Оценка и тренировка должны быть экологически валидны —
проводиться в активностях жизнедеятельности.
03

4.

НЕЙРОНАУКА
Мозг запоминает не «движение» — он запоминает действие целиком
Когда мозг запоминает действие, он сохраняет сразу всё. Поменяйте хоть один элемент — и в алгоритме процесса возникнут сложности.
ЧТО МОЗГ ЗАПОМИНАЕТ
ЧТО ПРОИСХОДИТ, ЕСЛИ ПОМЕНЯТЬ ЗАДАЧУ
Как ощущается предмет под пальцами
Ни один из этих параметров не совпадает.
Мозгу нужно строить всё заново.
Сколько усилия и в каком направлении
Старый алгоритм не подходит —
он сделан под другой предмет и другую цель.
В какой последовательности двигаться
Двигательная программа задачи А не переносится
автоматически на задачу .
Куда смотреть и на что ориентироваться
азличия в сенсорном контексте и ункциональных свойствах
о екта делают перенос невозможным.
Каким должен ыть результат
Мозг с ормировал программу под тренажер.
Пуговица — совер енно другая задача.
Б
Р
ф
бъ
ф
б
ш
Двигательная программа, с ормированная при выполнении задачи А, не о еспечивает автоматического перенос
ф
б
а
на задачу даже при иомеханическом сходстве вследствие различий в сенсорном контексте, ункциональных
Б
б
-
ф
свойствах о екта и тре ованиям к предиктивному контролю
бъ
б
.
04

5.

НЕЙРОНАУКА
Мозг запоминает не «движение» — он запоминает действие целиком
ЧТО МОЗГ ЗАПОМИНАЕТ
Как ощущается предмет под пальцами
Сколько усилия и в каком направлении
В какой последовательности двигаться
автоматически на задачу Б.
Куда смотреть и на что ориентироваться
Каким должен быть результат
05
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нарушение затрагивает не одну функцию, а всю систему управления движением
Нарушаются одновременно: мышечная сила, селективность движений, чувствительность, координация, контроль спастичности и зрительно-моторная интеграция.
ЧЕЛОВЕК МОЖЕТ
НО ПРИ ЭТОМ ДОМА
— двигать рукой
— проливать кипяток
— выполнять упражнение
— резать пальцы ножом
— повторять движение на тренажёре
— ронять предметы
— показывать прогресс на занятии
— терять равновесие, получать травмы
— демонстрировать улучшение силы
— получать ожоги
Проблема не только в слабости мышц, но и в нарушении моторного контроля
и сенсомоторной интеграции.
СИЛА БЕЗ КОНТРОЛЯ — ЭТО РИСК!
06

6.

ГЛАВНЫЙ ПРИНЦИП
ТРЕНИРОВКА НАВЫКА
В АКТИВНОСТИ
ФОТО
влияет на функции
Оценка и тренировка должны быть экологически валидны —
проводиться в активностях жизнедеятельности.

7.

ТРЕНИРОВКА ЧЕРЕЗ БЫТОВЫЕ НАВЫКИ
Варка супа на адаптивной кухне
Многоэтапная бытовая сессия — 30–60 минут.
Адаптивная кухня оснащена:
— поручнями и нескользящими ковриками
— специальными держателями для посуды
— инструментами с утолщёнными ручками
— регулируемыми по высоте поверхностями
ЭТАП 1
Мытьё и нарезка
ЭТАП 2
Набор воды, перенос
ЭТАП 3
Закладка, помешивание
ЭТАП 4
Разлив по тарелкам
ФОТО
Мозг не воспринимает это как тренажёр — он решает настоящую задачу,
и именно это запускает глубокую реорганизацию моторных карт.
Суп может перелиться → кисти рук учатся правильному захвату и положению.
Суп недосолен → рука открывает дозатор с солью снова.
08

8.

ТРЕНИРОВКА: ВАРКА СУПА
Этап 1 — Мытьё и нарезка овощей
Картофель, морковь, лук фиксируются на доске с шипами. Поражённая рука удерживает овощ или нож с утолщённой ручкой.
ФУНКЦИЯ
КАК ИМЕННО
Мышечная сила
Нажим ножа вниз — концентрическое сокращение разгибателей
запястья и мышц предплечья.
Управление спастичностью
Ритмичное движение (вниз–вверх) разрывает сгибательную синергию;
ритм снижает тонус через реципрокное торможение.
Тактильная чувствительность
Удержание овоща — ощущение формы, твёрдости, влажности;
активируется стереогноз.
Паттерн глаз–рука
Взгляд контролирует траекторию ножа и позицию пальцев —
формируется точная зрительно моторная коррекция.
-
Б
езопасность и тор о ение
м
ж
09
Пациент учится останавливать движение точно в нужной точке —
тренируется тормозной моторный контроль.

9.

ТРЕНИРОВКА: ВАРКА СУПА
Этап 2 — Набор воды и перенос кастрюли
Лёгкая кастрюля на плите. Пациент наполняет её из крана, переносит. Плита — индукционная с крупными кнопками.
ФУНКЦИЯ
КАК ИМЕННО
Мышечная сила и выносливость
Удержание кастрюли с водой — длительная изометрическая нагрузка
на все группы руки и плечевого пояса.
Проприоцепция
Резкое изменение веса при наполнении водой — непрерывная перестройка
усилия; тренируется суставно-мышечное чувство.
Постуральный контроль и баланс
Перенос тяжёлого предмета активирует коррекцию положения корпуса
и переноса центра тяжести.
Двигательное планирование
«Набрать → не расплескать → поставить точно» — многошаговый праксис
с пространственным компонентом.
Управление спастичностью
Медленное, контролируемое опускание кастрюли тренирует
ксцентрическое торможение сгибателей.
э
10

10.

ТРЕНИРОВКА: ВАРКА СУПА
Этап 3 — Закладка продуктов и помешивание
Нарезанные овощи пересыпаются в кастрюлю. Помешивание половником с утолщённой ручкой. Добавление соли.
ФУНКЦИЯ
КАК ИМЕННО
Психомоторный контроль
Круговое помешивание задействует плечо, локоть, запястье —
восстанавливает межсуставную координацию.
Управление спастичностью
Круговое движение в тёплой паровой среде снижает тонус,
закрепляет новый двигательный паттерн.
Мелкая моторика
Захват соли, открытие крышки — щипковый и цилиндрический захват.
Когнитивный компонент
Слежение за временем, последовательностью закладки продуктов —
тренирует рабочую память параллельно с моторикой.
Паттерн глаз–рука
Контроль половника — точная визуальная коррекция движения
в динамике.
11

11.

ТРЕНИРОВКА: ВАРКА СУПА
Этап 4 — Разлив супа по тарелкам
Кастрюля остаётся на плите. Пациент поражённой рукой держит половник, черпает суп и переносит в тарелку.
ФУНКЦИЯ
КАК ИМЕННО
Точность и дозирование усилия
Нельзя перелить — пациент учится чётко останавливать движение;
тренируется финальная точность моторного акта.
Тактильная чувствительность
Горячий половник, изменение веса по мере черпания —
множественные сенсорные сигналы обрабатываются одновременно.
Паттерн глаз–рука
Перенос жидкости — максимальное требование к зрительно-моторной
точности; ошибка немедленно видна.
Эмоциональный компонент
спешно сваренный суп — осязаемый результат,
усиливает нейропластический ффект через систему вознаграждения.
У
э
Активность варки супа — это автоматически встроенная биологическая обратная связь.
Мозг решает настоящую задачу — это запускает реорганизацию моторных карт.
12

12.

КЛЮЧЕВОЙ МЕХАНИЗМ
Встроенная биологическая обратная связь
Суп переливается
Суп недосолен
→ рука учится
→ рука открывает дозатор с солью снова
Мозг не воспринимает это как тренажёр — он решает настоящую задачу,
и именно это запускает глубокую реорганизацию моторных карт.
БОГАТЫЙ СЕНСОРНЫЙ КОНТЕКСТ
ОСМЫСЛЕННЫЙ КОНТЕКСТ
ВСЕ УРОВНИ СИСТЕМЫ
Тепло, тяжесть, запах,
видимый результат —
всё одновременно
Движение встраивается
в поведенческий контекст —
ключевое условие нейропластики
От коры (планирование)
до спинного мозга
(рефлекторная стабилизация)
13

13.

ТРЕНИРОВКА ЧЕРЕЗ БЫТОВЫЕ НАВЫКИ
Застёгивание пуговиц
Пациент сидит за столом, перед ним рубашка. Задача — застегнуть пуговицы одной или двумя руками.
ФУНКЦИЯ
КАК ИМЕННО
Мелкая моторика, щипковый захват
Точный захват тремя пальцами, координация большого и указательного;
тренирует дистальную мускулатуру.
Тактильная чувствительность
Пальцы «ищут» петлю без зрительного контроля — активируются
механорецепторы подушечек, восстанавливается стереогноз.
Управление спастичностью
Дозированное, плавное усилие — пациент учится «тормозить»
лишнее напряжение в сгибателях.
Паттерн глаз–рука
Психомоторный контроль
14
а начальном тапе взгляд направляет движение,
ормируется зрительно моторная коррекция.
Н
э
ф
-
Захватить совместить протолкнуть —
тренирует планирование и исполнение моторной программы.
→
→

14.

НЕЙРОНАУКА
Моторный контроль
Способность нервной системы организовывать, координировать и адаптировать движение
для достижения цели. Сложная иерархия процессов от коры до мышечного волокна.
ПРЯМАЯ МОДЕЛЬ
ОБРАТНАЯ МОДЕЛЬ
Мозг заранее рассчитывает команду
→ отправляет → движение происходит
Мозг получает сенсорный сигнал
→ сравнивает с целью → корректирует
Плюс: быстро
Минус: нет коррекции по ходу
Плюс: точно
Минус: медленно (задержка ~100–200 мс)
В движении мозг использует оба механизма одновременно:
предиктивная команда + непрерывная сенсорная коррекция.
На начальном этапе пациент опирается на обратную модель (медленно, с контролем - взглядом).
По мере восстановления — переходит к прямой (автоматически, без зрительного контроля).
При спастичности: патологические синергии «захватывают» всю руку;
невозможно согнуть палец, не согнув локоть. Задача — разбить синергию.
15

15.

НЕЙРОНАУКА
Внутренние модели тела
Мозг хранит постоянно обновляемую модель того, где находятся части тела
в пространстве — без участия зрения. Это основа проприоцептивного контроля.
ХРАНИТСЯ В
Теменная кора
ОБНОВЛЯЕТСЯ
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ
БЕЗ ЗРЕНИЯ
Мышечные веретёна,
суставные рецепторы, кожа
Программирования движения
до его начала
Проприоцептивный контроль
= основа самостоятельности
При поражении:
Тело «не знает», где рука — пациент видит её, но не чувствует.
Движение возможно только под зрительным контролем → сильное утомление, низкая точность.
В реабилитации:
На начальном этапе опирается на обратную модель — медленно, взглядом.
По мере восстановления — переходит к прямой (без зрительного контроля).
При спастичности: патологические синергии «захватывают» всю руку. Невозможно
согнуть палец, не согнув весь локоть. Задача — разбить синергию, собрать новую.
16

16.

НЕЙРОНАУКА
Моторное обучение — три фазы
ФАЗА
ЧТО ПРОИСХОДИТ
Когнитивная
Медленно, с усилием, ошибок много, нужен зрительный контроль.
Ассоциативная
Движение стабильнее, меньше ошибок, меньше внимания.
Автономная
Движение автоматическое, не требует сознательного контроля.
Принцип специфичности переноса
Моторный навык восстанавливается именно в тех условиях, в
которых тренировался.

Тренировка изолированного сгибания пальца не
переносится автоматически на застёгивание пуговиц.
В задачах должно быть настоящее действие, а не имитация.
Условия тренировки должны варьироваться (разные кружки, разный
вес кастрюли) — это формирует гибкий, переносимый навык.
Ошибка во время тренировки — не помеха, а двигатель обучения.
17

17.

КЛЮЧЕВОЙ АРГУМЕНТ
Почему бытовая задача восстанавливает моторный контроль лучше
Варка супа одновременно задействует все уровни — от коры (планирование)
до спинного мозга (рефлекторная стабилизация держания ножа).
МУЛЬТИСЕНСОРНАЯ
ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ
ОСМЫСЛЕННЫЙ
КОНТЕКСТ
ВСЕ УРОВНИ
ОДНОВРЕМЕННО
Тепло, тяжесть, запах,
видимый результат —
всё одновременно.
Мозг получает богатый
контекст для обучения.
Движение встраивается
в поведенческий контекст —
ключевое условие для
нейропластической
реорганизации.
Кора, мозжечок, ствол
мозга, спинной мозг —
вся иерархия активируется
как единая система.
Двигательная программа задачи А не обеспечивает автоматического переноса
на задачу Б — вследствие различий в сенсорном контексте, функциональных свойствах
объекта и требованиях к предиктивному контролю.
18

18.

КЛЮЧЕВОЙ РАЗРЫВ
Что мозг на самом деле выучил
Три месяца — имитационная панель с выключателями. Активностей повседневной жизни — не было. Пациента выписывают.
МОЗГ ЗАПОМНИЛ
МОЗГ НЕ ВЫУЧИЛ
Сидеть за столом
Стоять у плиты с нагрузкой на поражённую сторону
Брать лёгкий стандартный предмет
Держать тяжёлую горячую кастрюлю
Делать одно изолированное движение
Делать несколько действий подряд
В тихом зале, без отвлекающих факторов
В условиях шума, спешки, усталости,
без страховки рядом
РЕЗУЛЬТАТ: ОТСУТСТВИЕ ПЕРЕНОСА НАВЫКА
18

19.

РИСКИ БЕЗОПАСНОСТИ
Ожоги и порезы
ОЖОГИ
ПОРЕЗЫ
Факторы риска:
— Спастичность усиливается при усталости и боли
— Нарушение чувствительности: нет предупреждающего сигнала
— Нарушение проприоцепции: рука «не знает» своё положение
Факторы риска:
— Флуктуирующий тонус: рука то держит, то «отпускает»
— Нарушение координации глаз–рука: нож идёт не туда
— Гемианопсия: пациент не видит руку в поражённом поле
Пациент переносит кастрюлю или снимает крышку.
Спастичная рука теряет контроль — непроизвольное
сгибание в локте при нагрузке. Кастрюля наклоняется.
Рука из-за тремора подходит слишком близко к пару.
Не в момент нарезки, а при потере захвата.
Рука устаёт, нож выскальзывает или резко идёт
в сторону при спастическом спазме.
Пациент тянется за упавшим ножом, не контролируя траекторию.
УСТАЛОСТЬ — ТРИГГЕР ОПАСНОСТИ
Спастичность усиливается к концу дня. Риск бытовой аварии резко возрастает
именно тогда, когда пациент чувствует, что «уже справляется».
ФОТО
19

20.

РИСКИ БЕЗОПАСНОСТИ
Электробезопасность и падения
ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ
ПАДЕНИЕ С ЖИДКОСТЬЮ
Мокрые руки + электроприборы.
Нарушение координации — пациент задевает включённый чайник,
тянет за провод вместо ручки, нажимает не ту кнопку.
Когнитивные нарушения — включает конфорку и забывает.
Пациент несёт кастрюлю. Центр тяжести смещается.
Поражённая нога не успевает скорректировать баланс.
Жидкость летит вперёд или на пациента.
орячая жидкость — ожог + травма от падения одновременно.
Г
Факторы риска:
— Снижение когнитивного контроля: импульсивные действия
— Нарушение праксиса: предмет используется не по назначению
— Нестабильность при стоянии: хватается за провод как за опору
Факторы риска:
— Нарушение постурального контроля при переносе веса
— Многозадачность резко ухудшает качество ходьбы
— Мокрый или скользкий пол
пациентов после инсульта при многозадачности
резко падает качество ходьбы и удержания предмета.
войная задача — признанный клинический метод
оценки когнитивно моторного взаимодействия.
У
«Д
ФОТО
»
-
20

21.

САМЫЙ ОПАСНЫЙ СЦЕНАРИЙ
Пациент уверен в себе больше, чем должен
Три недели занятий дали субъективное ощущение восстановления.
Пациент говорит себе: «Я тренировался, рука работает, справлюсь».
Уверенность сформирована
тренажёром
Бытовые условия —
принципиально другие
Не реальной бытовой деятельностью
Другие нагрузки, условия, задачи
Разрыв между ощущаемой
и реальной готовностью
= прямой путь к травме
Спастичность усиливается к концу дня. Риск аварии резко возрастает именно тогда,
когда пациент чувствует, что «у е справляется».
ж
Преждевременный допус пациента самостоятельному быту
без отработ и а тивностей в онтролируемы условия —
недооцениваемый рис , оторый необ одимо учитывать при выпис е
к
к
к
к
к
к
к
х
х
х
к
.
21

22.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Человек отлично научился печатать
на клавиатуре своего ноутбука.
Сел за другой компьютер — клавиши
чуть жёстче — и сразу появились
ошибки, скорость упала.
Что если бы он вообще не печатал,
только сжимал эспандер?
Сила появилась бы, а навык — нет.
ИТОГ
Пациент, который три месяца
сжимал эспандер, научился
сжимать эспандер — и только.
Не застёгивать пуговицы,
не держать кружку,
не открывать кран.
то не лень и не пло ая мотива ия.
о сделал ровно то, чем е о чили.
Э
М
х
зг
ц
у
г
у
Вот что происходит с тренажёром в реабилитации.
22

23.

Благодарю за внимание!

24.

Источники
Bayona N.A., Bitensky J., Salter K., Teasell R. The role of task-specific training in rehabilitation therapies. Topics in Stroke
Rehabilitation, 2005; 12(3): 58–65.
Fisher A.G. Occupation-centred, occupation-based, occupation-focused: Same, same or different? Scandinavian Journal of
Occupational Therapy, 2013; 20(3): 162–173.
Johansson R.S., Flanagan J.R. Coding and use of tactile signals from the fingertips in object manipulation tasks. Nature
Reviews Neuroscience, 2009; 10(5): 345–359.
Radomski M.V., Latham C.A. (eds.) Occupational Therapy for Physical Dysfunction. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
Trombly C.A. Occupation: Purposefulness and meaningfulness as therapeutic mechanisms. American Journal of Occupational
Therapy, 1995; 49(10): 960–972.
Waddell K.J., Birkenmeier R.L., Moore J.L. et al. Feasibility of high-repetition, task-specific training for individuals with upperextremity paresis. American Journal of Occupational Therapy, 2014; 68(4): 444–453.
Wolf S.L., Winstein C.J., Miller J.P. et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9
months after stroke. JAMA, 2006; 296(17): 2095–2104.
Wolpert D.M., Kawato M. Multiple paired forward and inverse models for motor control. Neural Networks, 1998; 11(7–8): 1317–1329.
Шамвей-Кук А., Вуллакотт М.Х. Моторный контроль: перевод исследований в клиническую практику. 4-е изд. Lippincott
Williams & Wilkins, 2012.
Шмидт Р.А., Ли Т.Д. Моторное обучение и производительность: от принципов к применению. 5-е изд. Человеческая
кинетика, 2011.