Митральные пороки февраль 2021 (1)

1.

пороки сердца.
Митральные
пороки
Москва 2021

2.

Порок сердца
Врожденное или приобретенное заболевание
сердца, характеризующееся изменением
клапанного аппарата, приводящее к
нарушению внутрисердечной, а
впоследствии – легочной и/или системной
гемодинамики.

3.

Терминология пороков сердца
• Недостаточность клапана.
• Стеноз отверстия.
• Порок с преобладанием недостаточности.
• Порок с преобладанием стеноза.
• Порок без четкого преобладания стеноза
или недостаточности.
• Сочетанный порок
• Комбинированный порок

4.

Номенклатура
пороков митрального клапана
–
–
–
–
–
Недостаточность митрального клапана.
Митральный стеноз.
Митральный порок с преобладанием
недостаточности митрального клапана.
Митральный порок с преобладанием стеноза
левого атриовентрикулярного отверстия.
Митральный порок без четкого преобладания
митральной недостаточности или митрального
стеноза.

5.

6.

Инфекционный эндокардит – это микробная инфекция
внутрисердечных структур (клапанов сердца и пристеночного
эндокарда), больших грудных сосудов или сердечных
инородных тел, которая сопровождается бактеремией,
деструкцией
клапанов,
эмболическим,
тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением
внутренних органов и без лечения приводит к смерти

7.

8.

9.

10. Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов,

Ревматизм - системное воспалительное
заболевание соединительной ткани с
вовлечением в патологический процесс
сердца и суставов, вызываемое βгемолитическим стрептококком группы А

11. Критерии ревматизма Джонса

Большие проявления
Кардит
Полиартрит
Хорея
Краевая эритема
Подкожные узелки
Малые проявления
Лихорадка
Артралгия
Ревматизм или
ревматическое поражение
сердца в анамнезе
Ускоренная СОЭ или
положительный С-РБ
Увеличение интервала Р-R

12.

Стеноз
левого атриовентрикулярного
отверстия (митральный стеноз)

13.

Стеноз левого атриовентрикулярного
отверстия (митральный стеноз) –
это порок сердца, обусловленный патологией митрального клапана,
характеризующийся сужением левого атриовентрикулярного
отверстия, что создает препятствие току крови из левого
предсердия в левый желудочек.
Стеноз отверстия (органический) –
сращение створок клапана, создающее препятствие потоку крови
через митральный клапан.
Стеноз отверстия (относительный) – площадь отверстия
и створки клапана не изменены, однако полость сердца выше или
ниже клапана резко расширена, что создает несоответствие между
размерами отверстия и полостью сердца (или крупного сосуда).

14.

Этиология митрального стеноза
1. Острая ревматическая лихорадка.
2. Врожденный митральный стеноз (изолированный
или синдром Лютембаше).
3. Инфекционный эндокардит.
4. Атеросклероз митрального клапана.
5. Злокачественный карциноид.
6. Системная красная волчанка, ревматоидный
артрит.
7. Амилоидоз сердца.
8. Сужение митрального отверстия может быть
вызвано: тромбом левого предсердия; миксомой
левого предсердия.

15.

Гемодинамика при митральном стенозе
Суженное митральное отверстие служит препятствием для изгнания крови из
левого предсердия и ведет к его избыточному кровенаполнению, увеличению
давления в полости левого предсердия, что приводит к дилатации
полости левого предсердия и его гипертрофии.
Увеличение давления в полости левого предсердия приводит к
ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах
(пассивная гипертензия), что вызывает спазм артериол в легких – рефлекс
Китаева. (активная гипертензия),
легочной артерии вызывает развитие легочной
гипертензии, перегрузку давлением правого желудочка, гипертрофию его
стенок, а в последующем – дилятацию правого желудочка
Спазм
ветвей
Декомпенсация по большому кругу кровообращения.

16.

17.

Механизмы митрального стеноза
1. Симптомы
ЛЖ СН:
.
КДО ЛЖ →
ударного объема →
Симптомы ЛЖ СН
Давления в ЛПр
дилятация ЛПр →
Легочная гипертензия
(венозная/артериальная)→
• Перегрузка ПЖ (постнагрузка)→
• Гипертроф ия/дилятация ПЖ→
• Увеличения давления в ППр →
Симптомы ПЖ СН
одышка при нагрузке,
ортопноэ,
удушье,
отек легких,
утомляемость , слабость при физической наг
(↓ эффективного СВ)
2. Симптомы ПЖ СН:
увеличение печени, отеки,
асцит,
акроцианоз
3. Симптомы, связанные с дилатацией
левого предсердия:
Нар. электрической активности миокарда,
фибрилляция предсердий,
сердцебиение,
тромбоз в ЛП, тромбоэмболии,
pulsus differens и др.

18.

I. Жалобы.
1. Одышка при физических усилиях.
2. Приступы удушья
3. Кашель, выделение небольшого количества
бурой или кровянистой мокроты (кровохарканье).
4. Сердцебиение при физической нагрузке, перебои
в сердце у больных с мерцательной аритмией.
5. Отеки
• Боли в области сердца.
• Слабость, повышенная утомляемость.

19.

II. Осмотр.
• Митральное лицо (facies mitralis) на фоне бледной
окраски кожи лица, цианотичный румянец щек.
• Отеки
• Пульсация области сердца слева у грудины во II –
III межреберьях, эпигастральная пульсация.
• «Сердечный горб».

20.

21.

III. Пальпация.
1. Верхушечный толчок не усилен, не расширен
2. Диастолическое дрожание на верхушке
«кошачье мурлыканье».
3. Усиленный сердечный толчок, усиленная
пульсация в эпигастральной области.
4. Пульс при резко выраженном митральном
стенозе малый (pulsus parvus), выявляется
признак Попова – уменьшение пульса на
левой лучевой артерии (pulsus differens).

22.

IV. Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца
смещены вверх и вправо.

23. Аускультация сердца

24.

V. Аускультация.
1. I тон на верхушке сердца
усилен, хлопающий.
2. II тон на легочной артерии
усилен, акцентирован, раздвоен.
3. Тон (щелчок) открытия
митрального клапана на верхушке.
4. «Ритм перепела».
5. В области верхушки сердца
диастолический шум.
6. При резко выраженной легочной
гипертензии диастолический шум
над легочной артерией (шум
Грехэма-Стилла).

25.

VI.Свойства пульса, АД
1. Пульс при резко выраженном митральном стенозе малый (pulsus
parvus),
2. Выявляется признак Попова – уменьшение пульса на левой
лучевой артерии (pulsus differens).
3. Дефицит пульса при мерцательной тахиаритмии
4. Умеренное снижение систолического АД
5. Характеристики пульса и АД: характерных изменений не имеют.

26.

Симптомы митрального стеноза
1.
2.
3.
4.
5.
Одышка,
Удушье
Кровохарканье
Сердцебиение
Отеки
Осмотр
1.
2.
3.
4.
Facies mitralis,
Ортопное
Акроцианоз,
Отеки
Пальпация
1.
2.
3.
4.
Диастолическое дрожание на верхушке
Усиление сердечного толчка
Усиление эпигастральной пульсации
Пульсация на легочной артерии.
1.
2.
Смещение границ относ. тупости сердца:
Вверх,
Вправо
Жалобы
Перкуссия
Аускультация 1.
2.
сердца
3.
4.
5.
I тон на верхушке сердца усилен, хлопающий.
II тон на лег. артерии усилен, акцентирован, раздвоен.
Тон (щелчок) открытия митрального клапана на
верхушке.
«Ритм перепела».
26
В области верхушки сердца диастолический шум.

27.

VII. Рентгенологическое
исследование.
1. Увеличение левого предсердия, правого
желудочка.
2. Расширение легочной артерии.
3. Сглаживание талии сердца вследствие
выбухания третьей дуги слева.

28.

VIII. Электрокардиограмма.
1. Признаки гипертрофии левого предсердия (Р- митр.)
2. Гипертрофия правого желудочка.
3. Мерцательная аритмия (в финале болезни)

29.

IX. Эхо-КГ признаки
митрального стеноза:
–
–
–
–
–
–
–
однонаправленное движение вперед передней и задней створок
митрального клапана (в норме задняя створка клапана в диастоле
смещается кзади);
полость левого желудочка не увеличена;
расширение полости левого предсердия и правого
желудочка;
утолщены створки митрального клапана;
конусовидная форма митрального клапана;
уменьшение площади митрального отверстия.
признаки легочной гипертензии
норма
митральный стеноз

30.

Осложнения митрального стеноза
Связанные с нарушением кровообращения в малом круге
а) сердечная астма и отек легких;
б) кровохарканье, легочное кровотечение;
в) аневризма легочной артерии (при высокой
легочной гипертензии).
Связанные с развитием дилятации левого предсердия
а) нарушения ритма сердца (предсердная экстрасистолия,
пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание
предсердий);
б) тромбоэмболии в малом и большом круге кровообращения;
в) синдром «сдавления», обусловленное расширением предсердия:
возвратного нерва (симптом Ортнера)
левой подключичной артерии (симптом Попова)
симпатического ствола (анизокория)

31.

Недостаточность
митрального клапана
(митральная недостаточность)

32.

Недостаточность
митрального клапана
Это порок сердца, характеризующийся неполным
смыканием створок митрального клапана и
поступлением вследствие этого во время систолы
части крови из левого желудочка в левое предсердие
(регургитация).

33.

Этиология органической
митральной недостаточности
1. Ревматический эндокардит – (75% случаев)
2. Миксоматозная трансформация створок клапана.
3. Инфекционный эндокардит.
4. Диффузные болезни соединительной ткани – системная
красная волчанка, ревматоидный артрит.
5. Атеросклероз.
Этиология относительной недостаточности
митрального клапана
1. Расширение полости левого желудочка и его фиброзного
кольца любого генеза (АГ, аортальные пороки, миокардиты,
ДКМП, аневризмы левого желудочка и др.).
2. Пролапс митрального клапана
3. Дисфункция папиллярных мышц (ишемия, кардиосклероз,
инфаркт миокарда).
4. Разрыв клапанных хорд.

34.

Гемодинамика при митральной
недостаточности
Возврат крови из левого желудочка в систолу в левое предсердие ведет к его
избыточному кровенаполнению, увеличению давления в полости
левого предсердия, что приводит к дилатации полости левого
предсердия и его гипертрофии. Поступление увеличенного объема крови
из левого предсердия в диастолу в левый желудочек приводит в его
дилатации, повышению давления в нем и его гипертрофии
Увеличение давления в полости левого предсердия приводит к
ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах
(пассивная гипертензия), что вызывает спазм артериол в легких – рефлекс
Китаева. (активная гипертензия),
легочной артерии вызывает развитие легочной
гипертензии, перегрузку давлением правого желудочка, гипертрофию его
стенок, а в последующем – дилятацию правого желудочка
Спазм
ветвей
Декомпенсация по большому кругу кровообращения.

35.

Гемодинамика митральной
недостаточности

36.

37.

Механизмы симптоматики митральной недостаточности
КДО ЛЖ →
эффективного выброса →
Симптомы ЛЖ СН
Объема и давления
в ЛПр
дилятация ЛПр →
Легочная гипертензия
(венозная/артериальная)→
• Перегрузка ПЖ (постнагрузка)→
• Гипертрофия/дилятация ПЖ→
• Увеличения давления в ППр →
Симптомы ПЖ СН
1. Симптомы ЛЖ СН:
• одышка при на грузке,
• ортопноэ,
• удушье,
• отек легких,
• утомляемость , сла бость при физической
на грузке (↓ эффективного СВ)
2. Симптомы ПЖ СН:
• увеличение печени, отеки,
• а сцит,
• а кроцианоз
3. Симптомы, связанные с
дилатацией левого предсердия:
• На р. электрической активности
миока рда,
• фибрилляция предсердий,
• тромбоз в ЛП, тромбоэмболии.

38.

I. Жалобы.
1.
2.
3.
4.
Одышка при физической нагрузке.
Приступы удушья
Кашель сухой или с отделением мокроты,
Отеки, увеличение живота в объеме

39.

II. Осмотр.
1. Положение ортопноэ
2. Митральная «бабочка»
3. Цианоз губ, акроцианоз
4. Верхушечный толчок в 5 межреберье кнаружи от левой
среднеключичной линии, усилен, расширен
5. Сердечный толчок усилен

40.

III. Пальпация.
1. Верхушечный толчок усилен,
приподнимающего характера,
разлитой, смещен влево.
2. Сердечный толчок усилен.
3. Усиленная эпигастральная пульсация

41.

IV. Перкуссия.
Смещение границ относительной тупости сердца влево и
вверх (дилятация и гипертрофия левого желудочка и
левого предсердия) и вправо - гипертрофия и дилятация
правого желудочка: «cor bovinum»

42.

V. Аускультация.
1. Первый тон на верхушке ослаблен.
2. Акцент, возможно, раздвоение II тона на легочной артерии.
3. Третий тон регистрируется после II тона
4. Систолический шум на верхушке сердца,
проводится в левую подмышечную область или вдоль
левого края грудины к основанию сердца

43.

Симптомы митральной недостаточности
1.
2.
3.
4.
5.
Одышка,
Удушье
Кровохарканье (менее характерно)
Сердцебиение
Отеки
Осмотр
1.
2.
3.
4.
Facies mitralis,
Ортопное
Акроцианоз,
Отеки
Пальпация
1.
2.
3.
4.
Усиление сердечного толчка
Усиленный и разлитой верхушечный толчок
Усиление эпигастральной пульсации
Пульсация на легочной артерии.
1.
2.
3.
Смещение границ относ. тупости сердца:
Вверх,
Вправо
Влево
Жалобы
Перкуссия
Аускультация 1.
2.
сердца
3.
4.
I тон на верхушке сердца ослаблен.
II тон на лег. артерии усилен, акцентирован, раздвоен.
Протодиастолический галоп
В области верхушки сердца систолический шум.
43

44.

45.

VI.Свойства пульса при митральной
недостаточности
• Пульс и артериальное давление в течение
длительного времени не изменены
• Затем - пульс малый, частый

46.

VII Рентгенологическое
исследование.
1. Увеличение левого предсердия.
2. Увеличение левого желудочка.
3. Общие размеры сердца увеличены «cor bovinum»

47.

VIII. Электрокардиограмма.

48.

IX. Эхокардиографические признаки
митральной недостаточности:
– Дискордантность движения передней и
задней створок митрального клапана.
– Фиброз передней створки.
– Увеличение размеров левого
предсердия и левого желудочка,
утолщение стенки левого желудочка.
– Увеличение диастолического
расхождения створок митрального
клапана
– Признаки легочной гипертензии

49.

Диагностические критерии митральной
недостаточности
Прямые (клапанные) признаки:
систолический шум на верхушке;
ослабление I тона.
Косвенные (гемодинамические)
признаки: увеличение левого желудочка;
увеличение левого предсердия.

50.

«КЛАПАННЫЕ» ПРИЗНАКИ
МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
1. «Хлопающий» I тон.
1. Ослабление I тона.
2. Тон «открытия»
митрального клапана.
2. Появление III тона
сердца.
3. Диастолический шум
(пресистолический,
мезодиастолический.)
4. Типичные изменения
эхокардиограммы.
3. Систолический шум на
верхушке, сливающийся с
I тоном.
4. Признаки регургитации
на эхокардиограмме.

51.

Митральные пороки сердца
«косвенные» (левопредсердные) признаки
1. Изменение верхней границы сердца, определяемое
перкуссией.
2. Рентгенологические признаки увеличения
предсердия (обязательное исследование с
контрастированием пищевода).
3. Синдром гипертрофии левого предсердия на ЭКГ.
4. Расширение левого предсердия на ЭХО-КГ.

52.

Митральные пороки сердца
«косвенные» (легочные) признаки
Субъективные ощущения:
одышка, выраженная в различной степени
приступы сердечной астмы
кашель – сухой, с мокротой, примесью крови
Рентгенологические изменения малого круга
кровообращения:
усиление легочного рисунка
расширение корней
выбухание дуги легочной артерии
ФКГ-изменения:
акцент и раздвоение II тона на легочной артерии
появление шума Грехема Стилла

53.

Митральные пороки сердца.
Признаки нарушения кровообращения в
большом круге
Периферический цианоз.
Повышение венозного
скорости кровотока.
давления
и
замедление
Набухание ярёмных вен.
Увеличение печени.
Отечно-асцитический синдром.
Признаки «застоя» во внутренних органах:
• почки, печень
• желудочно-кишечный тракт

54.

Этапы эволюции митрального порока сердца
I стадия
компенсация клапанного порока за
счет компенсаторной гиперфункции и
гипертрофии миокарда отдела
сердца, «прилежащего» к
пораженному клапану
II стадия
легочная гипертензия
гипертрофия правого желудочка
III стадия
правожелудочковая недостаточность

55.

Схема
формулировки диагноза порока сердца
1. Этиология (степень активности, где это возможно).
2. Характер клапанного поражения.
3. Наличие или отсутствие хронической
сердечной недостаточности.
4. Осложнения.
5. Сопутствующие заболевания.

56.

Недостаточность
трехстворчатого клапана
Это порок сердца, при котором в систолу створки трикуспидального
клапана негерметично закрывают правое атриовентрикулярное
отверстие, вследствие чего происходит регургитация крови из правого
желудочка в правое предсердие в момент систолы.
Трикуспидальная недостаточность может быть органической (редко) и,
как правило, относительной

57.

Недостаточность
трехстворчатого клапана
При органической недостаточности наблюдаются
морфологические изменения створок трехстворчатого клапана
(укорочение, сморщивание, деформация), папиллярных мышц и
сухожильных хорд.
1. Ревматизм,
2. Септический эндокардита,
3. Травматическое повреждение,
4. Врожденный порок.
Относительная недостаточность трехстворчатого клапана
развивается вследствие растяжения фиброзного кольца правого
атриовентрикулярного клапана из-за значительной дилатации правого
желудочка и наблюдается у больных с правожелудочковой сердечной
недостаточностью любого генеза. К ее наиболее частым причинам
относятся митральный стеноз, легочное сердце, кардиосклероз.

58.

Изменения гемодинамики
при недостаточности трехстворчатого
клапана:
-неполное закрытие створок трехстворчатого клапана;
- регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие во
время систолы;
- увеличение диастолического наполнения правого предсердия с
последующей его гипертрофией и дилатацией;
- увеличение диастолического наполнения и повышение
внутрикамерного давления в правом желудочке с последующей его
гипертрофией и дилатацией;
- повышение давления в системе полых вен (в первую очередь в
печеночных и яремных) во время систолы вследствие обратного тока
крови из правого желудочка в правое предсердие, что приводит к
замедлению тока крови и повышению венозного давления в большом
круге кровообращения;
- уменьшение ударного объема правого желудочка.

59.

60.

Механизмы недостаточности 3-ст.клапана
• Перегрузка ПЖ (преднагрузка)→
• Гипертроф ия/дилятация ПЖ→
Объема и давления
в ППр
дилятация ППр
• Ув еличения дав ления в ЦВД →
Симптомы ПЖ СН
КДО ПЖ →
эффективного выброса →
Симптомы ЛЖ СН снижаются.
Но, проявляются симптомы
гипоперфузии
1. Симптомы ЛЖ СН:
• утомляемость ,
• Слабость при физической
нагрузке
2. Симптомы ПЖ СН:
отеки,
увеличение печени,
асцит,
акроцианоз
3. Симптомы, связанные с
дилатацией правого предсердия:
• Пульсовые симптомы полых вен

61.

I. Жалобы.
1. Отеки на ногах
2. Одышка
3. Тяжесть и боли в правом подреберье из-за
гепатомегалии
4. Увеличение живота, обусловленные венозным
застоем в большом круге кровообращения.
Cлабость, диспептические явления, периодические боли в
области сердца, иногда сердцебиения. Одышка обычно
незначительная, но нарастает при гидротораксе и асците.

62.

II. Осмотр.
1. Выраженный акроцианоз,
2. Отеки и асцит
3. Желтушный оттенок кожи, что связано с
уменьшением минутного объема, венозным
застоем и нарушением функции печени.
4. Пульсация вен шеи

63.

Осмотр области сердца и сосудов.
1. Выраженный сердечный толчок, который может распространяться на всю
область сердца и обусловлен дилатацией и гипертрофией правого желудочка.
При этом в области сердечного толчка определяются систолическое втяжение и
диастолическое выпячивание грудной клетки.
2. Нередко можно увидеть набухание и пульсацию шейных (яремных) вен в
систолу, синхронную с артериальным пульсом, - так называемый
положительный венный пульс. Это объясняется наличием обратной волны
крови в систолу из правого предсердия в полые вены Экстенсивная (или
истинная) пульсация печени (в период систолы печень не только перемещается
вперед, но и увеличивается в размерах, набухает)
3. Определяется симптом «качелей» (разнонаправленная пульсация), область
правого подреберья во время систолы поднимаются, а область сердечного
толчка как бы западает; в диастолу же западение в области печени сочетается
с выбуханием грудной клетки в области сердца, что обусловлено
перемещением больших масс крови на участке «правый желудочек-печень».

64.

III. Пальпация.
1. Усилен сердечный толчок.
2. Выраженная эпигастральная пульсация
3. Положительный симптом «качелей»

65.

IV. Перкуссия.
1. Правая граница относительной сердечной тупости
смещена вправо, иногда до правой среднеключичной
линии (в связи с увеличением правого предсердия).
2. Область абсолютной тупости сердца расширена.
Наблюдается увеличение размера поперечника сердца
за счет правого компонента.
3. Левая граница относительной тупости сердца может
быть смещена кнаружи за счет оттеснения левого
желудочка дилатированным правым желудочком.

66.

67.

V. Аускультация.
Над основанием мечевидного отростка:
- I тон ослаблен из-за отсутствия периода замыкания
трехстворчатого клапана;
- выслушивается мягкий, дующий систолический шум,
который проводится по току крови вдоль правого края
грудины к правой ключице (при выраженной гипертрофии
правого желудочка выслушиваеется слева от грудины) и
усиливается на высоте вдоха (симптом РивероКорвалло), что объясняется увеличением объема
регургитации и скорости кровотока через правые отделы
сердца при вдохе.
- Шум стихает при выполнении пробы Вальсальвы.
Систолический трикуспидальный шум отличается
непостоянством, меняется по интенсивности у одного и того
же больного. Иногда он обладает малой звучностью или
совсем не выслушивается.
Над легочной артерией:
- II тон по мере нарастания недостаточности
трехстворчатого клапана ослабевает.

68.

VI.Свойства пульса, АД
1. Пульс чаще не изменен, иногда малой величины, учащен,
аритмичен.
2. Артериальное давление несколько снижено.
3. Венозное давление возрастает до 200-350 мм водного столба.
4. Скорость кровотока в большом круге кровообращения снижается до
30-40 сек.

69.

Симптомы митральной недостаточности
Жалобы
1.
2.
3.
Одышка,
Сердцебиение
Отечно-асцитический синдром
Осмотр
1.
2.
3.
Акроцианоз,
Отеки, асцит
Положительный венный пульс
1.
2.
3.
Усиление сердечного толчка
Усиление эпигастральной пульсации
С-м «качелей»
Пальпация
Перкуссия
Смещение границ относ. тупости сердца:
1. Вправо
Аускультация 1.
2.
сердца
3.
I тон на верхушке сердца ослаблен.
II тон на лег. артерии усилен, акцентирован, раздвоен.
В области основании мечевидного отростка
систолический шум, с-м Риверо-Корвалло.
69

70.

VII. Рентгенологическое
исследование.
В прямой проекции:
- удлинение и выбухание нижней дуги правого контура
- сердца за счет увеличения правого предсердия;
- повышение уровня правого атриовазального угла;
- удлинение и выбухание 2-й дуги левого контура сердца.
В левой косой проекции:
- выбухание и удлинение дуги правого желудочка;
- выбухание и удлинение дуги правого предсердия.

71.

VIII. Электрокардиограмма.
Признаки гипертрофии правого желудочка:
-электрическая ось сердца отклонена вправо или расположена
вертикально;
1. увеличение высоты зубцов R в V1-2 (R≥S в V1-2);
2. увеличение глубины зубцов S в V5-6;
3. расширение комплекса QRS (> 0,1 сек.) в V1-2;
4. снижение или инверсия зубца Т в V1-2;
5. смещение сегмента ST ниже изоуровня в V1-2.
Признаки блокады правой ножки пучка Гиса:
1.
2.
3.
4.
комплекс QRS уширен (более 0,11 сек.);
комплекс QRS имеет вид rsR' (или rSR', rR'), R' широкий,
зазубрен в отведениях V1-2,III,aVF;
комплекс QRS имеет вид qRS, зубец S широкий, закругленный и
зазубренный в отведениях V5-6, I, aVL;
сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от
основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V5-6, I,
aVL сегмент ST выше изолинии, а зубец Т положительный; в
отведениях V1-2, III, aVF, сегмент ST ниже изолинии, зубец Т
отрицательный.

72.

Фонокардиограмма
при недостаточности 3-хстворчатого клапана

73.

IX. Эхокардиографические признаки
при трикуспидальной недостаточности
ЭхоКГ при трикуспидальной недостаточности менее информативна,
чем при других пороках сердца, в связи с расположением
трехстворчатого клапана за грудиной.
Трехстворчатый клапан и полость правого предсердия удается
регистрировать при увеличении правого желудочка и предсердия.
Косвенным признаком порока является парадоксальное движение
межжелудочковой перегородки в период систолы (в норме во время
систолы межжелудочковая перегородка движется навстречу
систолическому движению задней стенки). Этот симптом
свидетельствует о перегрузке правого желудочка.
На ЭхоКГ можно также выявить признаки дилатации правого
желудочка.

74.

75.

76. ЭКГ критерии гипертрофии левого предсердия

• Двугорбые зубцы Р I, II, aVL, V4-V6 с увеличенной амплитудой
второй вершины (до 1,5 мм)
• Увеличение второй отрицательной фазы зубца Р V1-V2
• Отклонение электрической оси зубца Р влево, часто –
отрицательные зубцы Р III, aVF
• Уширение зубца Р более 0,09 с и увеличение индекса Макруза
более 1,6 (отношение продолжительности зубца Р к сегменту PQ)

77. ЭКГ критерии гипертрофии правого предсердия

• Увеличение амплитуды зубца Р II, III, aVF более 2,5 мм
(заостренные зубцы)
• Увеличение амплитуды первой положительной фазы зубца Р V1-V2
• Отклонение электрической оси зубца Р вправо, часто –
отрицательные зубцы Р aVL, I
• Ширина зубца Р и индекса Макруза – в пределах нормы.

78. ЭКГ критерии гипертрофии правого желудочка R-тип

• qR, R, Rs – форма QRS в V1
• RS или rSR – форма в V5-V6
• Отклонение электрической оси сердца вправо, косонисходящая
депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т V1, III, aVF
• Тенденция к уширению QRS до 0,11 с
• RV1+SV5 > 11 мм (индекс Соловьева- Лайона)
RV1 > 7 мм
SV1 < 3 мм
R aVR > 4 мм

79. ЭКГ критерии гипертрофии правого желудочка rSR’-тип

• Изменение комплекса QRS по типу неполной блокады правой
ножки пучка Гиса.
• Амплитуда R’ V1 более 5 мм
• Отрицательные комплексы QRS в V4-V6

80. ЭКГ критерии гипертрофии правого желудочка S-тип

• Выраженные зубцы S во всех отведениях (кроме aVR)
- зубцы q III, II, aVF
- изменения сегментов ST и зубцов Т
- расшепленные зубцы S V1

81. ЭКГ критерии гипертрофии левого желудочка

• Увеличение амплитуды зубцов R I, aVL, V5-V6; углубление зубцов S
V1-V2, III, aVR
• Депрессия сегмента ST, инверсия зубцов Т в отведениях с левой
ориентацией оси
• R V6 > R V5; S V1 > S V2
• Отклонение электрической оси сердца влево
• Тенденция к уширению комплексов QRS (до 0,11 с)
• S V1 + R V5 > 35 мм (индекс Соколова-Лайона)
R I + S III > 25 мм
R aVL +S V3> 28 мм (муж)
> 20 мм (жен)
S aVR >15 мм
R aVL > 11 мм
R aVF > 20 мм