Острая кишечная непроходимость

1. Острая кишечная непроходимость

2.

Различные патологические состояния при
которых наступает нарушение пассажа
пищи по желудочно - кишечному тракту
называют непроходимостью кишечника.
По течению: различают острую (ОКН) и
хроническую непроходимость.
По нарушению пассажа: полную и
частичную.
По частоте: тонкокишечную (60-70%) –
чаще спаечная (65%)
Толстокишечную (30-40 %) – чаще опухоли
(90%).

3.

Острая кишечная непроходимость
является одним из наиболее тяжелых
острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости.
По разным данным летальность держится в
пределах 15 – 20%.
ОКН составляет относительно небольшую
часть больных 2 -5%, что составляет 1,6
на 10 000 населения.
Всю ОКН принято делить на две группы
динамическую кишечную непроходимость
и механическую.

4.

Динамическая кишечная непроходимость
встречается в 10% всей ОКН.
Паралитическая кишечная непроходимость
встречается при переедании и приеме
грубой пищи, при повреждении органов
брюшной полости и забрюшинного
пространства, при нарушении
кровоснабжения и иннервации т.е. при
атеросклерозе аорты и травмах спинного
мозга, после операций на органах
брюшной полости и перитонитах.
Клинически проявляется вздутием живота,
болями, периодическими рвотами,
задержкой стула и газов.

5.

При нарастании клиники появляется
тахикардия и гипотония. Язык влажный,
обложен. Живот вздут, в дыхании
участвует, мягкий. Перистальтика резко
ослаблена или отсутствует. По мере
прогрессирования заболевания
нарастают симптомы перитонита: сухой
язык, напряженный живот, симптомы
раздражения брюшины.
Лечение: Паральтическую кишечную
непроходимость лечат консервативно.
В/в трансфузии, перидуральные блокады,
стимуляторы функции кишечника,
постоянный зонд. При перитоните срочная операция.

6.

Спастическая форма встречается
значительно реже паралитической.
Спазмы кишечника возникают при
заболеваниях нервной системы, травм
брюшной полости, глистных инвазий при
наркомании.
Спазмы длятся несколько часов, поэтому
боль схваткообразная, рвоты редко.
Общее состояние не страдает. Пульс в
норме, язык влажный, живот мягкий,
симптомов раздражения брюшины нет.
При пальпации определяются
спазмированные участки кишечника.

7.

Спастическую кишечную непроходимость
дифференцировать от механической
значительно сложнее.
Лечение: консервативное. В/в инфузии,
перидуральные блокады, спазмолитики,
физиопроцедуры.

8.

Механическая кишечная
непроходимость.
По механизму развития ОКН:
С нарушением кровоснабжения кишечника
– странгуляционная: ущемление, заворот,
узлообразование.
С нарушением пассажа пищи –
обтурационная: опухоли таза,
воспалительные инфильтраты, опухоли
кишечника т.е. экстроорганные.
Инородные тела кишечника, желчные
камни, безоары т.е.интроорганные при
этом кровоснабжение не страдает, что
нельзя сказать о микроциркуляции.
Смешанная форма.

9.

Спаечная кишечная непроходимость.
Наиболее часто встречаемая ОКН. Имеется
тенденция к росту.
Спайки различной формы от плоскостных –
Лена, шнуровидных до массивных
спаечных процессов. Этиологически
врожденные, что редко чаще
приобретенные, послеоперационные.
Механизм развития – перегиб петли
кишечника вокруг спайки.
Чаще всего страдает кровообращение
поэтому данную ОКН относят к
странгуляциям.

10.

Ущемление кишечника.
Данная ОКН часто встречается в ургентной
хирургии – 7-9%.
Причины: наружные и внутренние
ущемленные грыжи.
Особенно опасны внутренние ущемления
0,5-1%
В 95% случаев происходит ущемление
тонкой кишки. В 5% поперечноободочная кишка, слепая, желудок.
При ущемлении наружных грыж диагноз
достаточно прост. При внутреннем
ущемлении диагноз ставится во время
лапаротомии.

11.

Заворот кишечника встречается в 10 -
17% всех случаев ОКН.
В силу анатомических особенностей чаще
встречается заворот тонкой и
сигмовидной кишки. (Ю.М.Дедерер- 1987г
заворот тонкой -63,9%, сигмовидной
21,3%, слепой – 18% случаев.
Заворот тонкой кишки относится к
наиболее тяжелым формам ОКН, при
этом страдает как пассаж пищи так и
кровообращение кишечника. В
зависимости от объема выключенного
участка кишечника состояние от
тяжелого до крайне тяжелого.

12.

Инвагинация является частой формой ОКН
у детей. ( 75%).
Различают несколько форм: Тонкотонкокишечная.
Тонко-толстокишечная.
Толсто-толстокишечную.
Инвагинацию желудка.

13.

Обтурационная кишечная
непроходимость является одной из форм
ОКН.
Наиболее частыми причинами
обтурационной кишечной
непроходимости являются: опухоли
толстой кишки, копростаз, желчные
камни. Реже опухоли брыжейки,
забрюшинного пространства, гениталий,
аскоридоз.
Обтурационная кишечная непроходимость
протекает на фоне основного
заболевания. Поэтому важен сбор
анамнеза и некоторые параклинические
исследования.

14.

1.
2.
Клиника, диагностика ОКН.
Болевой синдром – постоянный спутник
ОКН. Боли всегда схваткообразные. В
начале заболевания боль между
приступами полностью стихает. По мере
развития пареза кишечника боль между
приступами полностью не исчезает.
Рвота – также постоянный симптом
ОКН, но говорящий о запущенном
состоянии больного. В начале
заболевания рвота желудочным
содержимым, приносящая облегчение,
затем кишечным содержимым, «полным
ртом» не приносит облегчение.

15.

3. Вздутие живота – постоянный симптом
ОКН.
В клинике преобладает равномерное
вздутие живота, что характерно для
тонкокишечной ОКН, но встречается
асимметрия живота, что более
характерно для толстокишечных форм
ОКН.
4. Задержка стула и газов – грозный
симптом ОКН.

16.

При диагностике ОКН важно правильно
выяснить анамнез (признаки грыж,
атеросклероза, патологии печени,
панкреатиты, гельминтозы,
онкологический статус.
При осмотре больного – осмотр живота и
вероятных грыжевых ворот, прямой
кишки и бедренного канала, пальпация
треугольника Пти и области
запирательного отверстия.
При перкуссии живота определить
тимпанит и притупление в отлогих местах
для определения свободной жидкости.
Симптомы Валя, обуховской больницы.

17.

Пальпаторно определяют напряжение
мышц живота – дефанс его локализацию
распространение, пастозность брюшной
стенки.
При аускультации – выявляется
функциональное состояние кишечника.
К специальным методам исследования
относят: обзорную рентгенографию
живота в вертикальном положении,
(чаши Клойбера), ФГДС, ирригоскопию,
колоноскопию, КТ. МРТ и как РУБИКОН
Т.Е. переход от диагностике к лечению
лапароскопию.

18.

Симптом Валя – асиметрическое
вздутие живота.
Симптом Шланге – видимая на глаз
перистальтика кишечника.
Симптом Склярова – симптом
падающей капли.
Симптом Бабука – кровь на пальцах
перчатки при ректальном осмотре
харуктерно для мезентериального
тромбоза.

19.

В настоящее время в клинике ОКН
выделяют три фазы.
1. Фаза «илеусноуго крика». Фаза длится
2-12 часов. Характерна боль и симптомы
острого живота.
2. Фаза интоксикации иначе стадия
мнимого благополучия. Длится 12-36
часов. Боль теряет свою интенсивность и
схваткообразность, нарастает парез
кишечника, признаки обезвоживания.
3. Фаза перитонита. Наступает спустя 3648 часов. Резкие функциональные
расстройства гемодинамики,
перистальтики. Появляются симптомы
раздражения брюшины.

20.

Лечение.
В настоящее время при лечении ОКН
принята активная тактика. Это значит,
что с момента госпитализации в течении
двух часов должно быть принято
решение о необходимости оперативного
лечения. В случае отказа от операции это
необходимо обосновать с подробной
записью в дневнике. При сложности в
диагностике необходимо принимать
решение на консилиуме, так как
странгуляционные виды ОКН требуют
оперативное лечение в ближайший час.

21.

Оперативное лечение выполняемое в
первые 2 часа называется экстренным.
Экстренные операции при ОКН
выполняются по следующим
показаниям:
1.
При ОКН с признаками перитонита.
2.
При подозрении на ОКН
странгуляционного характера,
поскольку в силу нарушения
кровообращения быстро наступает
некроз кишки.
3.
При второй фазе ОКН т.е. выраженной
интоксикации и дегидратации.

22.

Алгоритм предоперационной подготовки:
1.
В приемном отделении: введение
спазмолитиков и антигистаминных
препаратов.
2.
Назогастральный зонд в желудок с
целью декопресии – улучшении
микроциркуляциии, промывания
желудка?
3.
В хирургическом отделении:
паранефральные блокады, сифонные
клизмы.
4.
Коррекция водно-электролитных
расстройств – введение кристаллоидов,
калия, плазмы, альбумина, трентала.

23.

Если есть возможность, то больных с
тяжелой ОКН необходимо готовить к
операции совместно с врачём
анестезиологом и лучше в условиях
реанимации.
Критерием разрешения ОКН является
ликвидация болевого синдрома,
отхождение газов и стула, нормализация
ОЦК, гематокрита, ЦВД и диуреза (60
мл/час).

24. Оперативное лечение.

1.
2.
3.
4.
Обезболивание – современный
комбинированный, сбалансированный
эндотрахеальный наркоз в сочетании с
перидуральной анестезией.
Доступ – средняя срединная
лапаротомия.
Важный момент при входе в брюшную
полость.
Ревизия брюшной полости –
установление уровня и вида ОКН.

25.

5. Ликвидация ОКН.
6.Определение жизнеспособности кишки.
7. Определение уровня резекции (принцип
40/20).
8. Показания к интубации кишки.
9. Выбор метода дренирования.( по
Вашингтону – назогастральный зонд,
Дедереру - через гастростому, Житнюку –
через энтеростому, Шейду – через
цекостому, трансректально).
10. Туалет, дренажи брюшной полости.

26.

Послеоперационный период.
-
-
-
-
Инфузионная терапия. Соотошение
кристаллоидов к коллоидам 3:1.
Борьба с ишемией: сосудистые,
антиоксиданты, гепарин.
Антибиотикотерапия: метронидозол,
цефалоспорины -4 поколения,
карбопинемы.
Энтеральное питание.