Лекция № 16 ОКН, грыжи (1)

1. Лектор: к. м. н., доц. Серова Екатерина Валерьевна

Кафедра общей хирургии
им. проф. М. И. Гульмана
Тема:
Наружные грыжи живота.
Острая кишечная непроходимость
Лекция № 16 по дисциплине
«Общая хирургия, хирургические болезни»
для студентов 4 курса, обучающихся по
специальности 31.05.03 - «Стоматология»
Лектор: к. м. н., доц. Серова Екатерина Валерьевна
Красноярск - 2018

2. План лекции

1.
2.
3.
4.
5.
Классификация, клиническая картина,
инструментальная диагностика и принципы
лечения острой кишечной непроходимости
Классификация, патологическая анатомия
грыж
Клиническая картина, тактика лечения
неосложненных наружных грыж
Ущемленные грыжи: клиника, особенности
лечения
Осложнения грыж: невправимость, флегмона
грыжевого мешка, - особенности диагностики
и лечения

3. Актуальность темы

Острая кишечная непроходимость –
одно из наиболее частых хирургических
заболеваний среди взрослого
населения. Одной из частых причин
развития механической непроходимости
являются грыжи.
Наличие неосложненной грыжи нередко
приводит к снижению трудоспособности,
а развитие осложнений представляет
непосредственную угрозу не только
здоровью, но и жизни больного.
Наиболее опасным осложнением грыж
является ущемление, которое
встречается у 3-15% больных с грыжами.

4. Отделы кишечника

5. Определение

Острая кишечная непроходимость –
симптомокомплекс,
характеризующийся нарушением
прохождения содержимого по
желудочно-кишечному тракту.

6. Классификация ОКН

1. По происхождению – врожденная и
приобретенная
2. По состоянию пассажа кишечного
содержимого – полная и частичная
3. По клиническому течению – острая и
хроническая
4. По уровню непроходимости – высокая
(тонкокишечная) и низкая
(толстокишечная)
5. По этиологии– механическая и
динамическая

7. Механическая непроходимость

Механическая непроходимость
Странгуляционная
непроходимость
Обтурационная
непроходимость

8. Странгуляционная (strangulatio - удавление, удушение)

Сопровождается нарушением
кровоснабжения стенки кишки за счет
вовлечения в процесс брыжейки
Включает в себя:
Заворот
Узлообразование
Ущемление кишки

9. Ущемление кишки

Чаще всего в наружных и внутренних грыжевых
воротах – ущемленные грыжи – бедренные,
паховые, реже пупочные и послеоперационные
Наиболее трудно диагностируются внутренние
ущемления – под трейцевой связкой, в винсловом
отверстии, отверстиях диафрагмы при
диафрагмальных грыжах
Ущемляется чаще всего тонкая кишка
Это самый распространенный вид
странгулящионной непроходимости

10. Заворот –15-30% всех видов механической непроходимости

Чаще наблюдается заворот тонкой
кишки, затем – сигмы, реже слепой и
поперечной ободочной кишки.
Различают полный заворот – при
повороте от 270° – 360° до 540° и 720° и
неполный – при повороте на 180°.

11. Заворот – вид странгуляционной непроходимости

12. Узлообразование – еще более тяжелый, но редкий (2-5%) вид странгуляционной непроходимости

Узел в 90% случаев, образуется между
тонкой кишкой и сигмой, реже между
петлями тонкого кишечника, еще реже –
между тонкой и поперечной или слепой
Узел, благодаря усиленной перистальтике и
нарастающему отеку, часто не удается
развязать не только на операции, но и на
секции
Приходится прибегать к обширным
резекциям одновременно толстой и тонкой
кишки
Дает очень высокий процент летальности

13. Обтурационная непроходимость (obturatio - закупорка)

- закрытие просвета кишки без участия брыжейки и
нарушения кровообращения кишечной стенки
Может происходить за счёт:
Сдавления кишки извне – увеличенным,
смещенным или воспалительно измененным
органом брюшной полости, опухолью, кистой,
спайками
2. Закупорка или сужение изнутри – (опухоли
кишечника, каловые и желчные камни,
инородные тела, клубки аскарид)
1.

14.

На границе между странгуляционой
и обтурационной непроходимостью стоят
инвагинация и спаечная непроходимость
кишечника,
которые могут начинаться как обтурационная
и затем переходить
в странгуляционную

15. Инвагинация – внедрение одного участка кишки в другой

Чаще всего внедряется подвздошная
кишка в слепую – илеоцекальная
инвагинация, реже – тонкая в тонкую
– тонкокишечная, самая редкая
форма – толстокишечная – при
внедрении толстой кишки в толстую.
Инвагинация бывает простой и двух и
трех – этапной, когда образуется 5-7
цилиндров

16. Схема илеоцекальной инвагинации

17. Спаечная непроходимость кишечника – сдавление тяжами и сращениями

В последние годы этот вид
непроходимости встречается особенно
часто (от 35 до 87%)
Большую роль в возникновении спаечной
непроходимости играет перитонит,
кровотечение в брюшную полость.
Протекает как странгуляционная в 75%
случаев, как обтурационная – в 25%
Если спаечная непроходимость повторно
рецидивирует, это рассматривается как
"спаечная болезнь"

18. Спаечная непроходимость кишечника – сдавление тяжами и сращениями

19. Спаечная непроходимость кишечника – сдавление тяжами и сращениями

20. Динамическая непроходимость

- связана только с нарушениями
перистальтики при отсутствии
механического препятствия к продвижению
содержимого.
Различают:
1. Спастическую непроходимость – сокращение
кишечной стенки на ограниченном протяжении.
Встречается редко, является следствием
спазмофилий или интоксикации (глистными
токсинами, некоторыми ядами - свинцом
"свинцовые колики" – болезнь печатников)
2. Паралитическую непроходимость – является
результатом отсутствия перистальтики, чаще
бывает вторичной

21. Паралитическая непроходимость

Возникает при:
a) травмах живота, в том числе операционной –
послеоперационный парез кишечника
b) травматических повреждениях
забрюшинного пространства, особенно с
гематомами
c) перитоните, когда могут преобладать
симптомы непроходимости
d) Болевой импульсации
e) метаболических нарушениях

22. Патофизиология ОКН:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Расстройство прохождения кишечного
содержимого
Изменение (  ) внутрикишечного давления
Нарушение всасывания из кишечника
(секвестрация жидкости)
Потери большого количества воды и
электролитов наружу при рвоте и при
секвестрации в просвете кишечника
Потери белков, эритроцитов, нарушение
других видов обмена
Интоксикация продуктами застоя в
кишечнике

23. Клиническая картина ОКН

Клиника тем тяжелее, чем выше непроходимость
Болевой синдром - у 100% больных. Характер болей чаще
схваткообразный. Для странгуляционной формы
характерен очень интенсивный болевой синдром (до
шока), беспокойное поведение больных. Локализация
болей – чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при
инвагинации – в области инвагината
Патогномоничны задержка стула и газов.
Для инвагинации характерно выделения из прямой кишки
содержимого со слизью и кровью, стул в виде
"малинового желе" – симптом Мондора. Важно пальцевое
исследование прямой кишки.
Рвота (в 70-75% случаев) – вначале рефлекторная, пищей,
затем желчью, затем застойным кишечным содержимым –
"каловая рвота", Рвота рано проявляется при
странгуляционной и высокой обтурационной
непроходимости, поздно – при низкой.
Жажда и икота часто сопутствуют рвоте.

24. Осмотр живота

Вздутие (за исключением высокой непроходимости).
Часто наблюдается асимметрия живота - при
странгуляционных формах;
симптом Данце – западения правой подвздошной
области при завороте слепой кишки,
симптом Валя – вздутие приводящей петли.
Равномерное вздутие живота наблюдается при
паралитической непроходимости или
механической низкой непроходимости
Рубцы после перенесенных операций
Грыжевые выпячивания – обязательный осмотр
области возможного выхода грыж!!!

25. Пальпация живота

1.
Брюшная стенка натянута в связи со вздутием,
но напряжения мышц нет
2.
Симптом Тевенера – болезненность при
надавливании на 2-3 см ниже пупка – на корень
брыжейки тонкой кишки – положителен
при ее завороте
3.
С-м Валя – пальпаторное определение
раздутой приводящей петли
4.
Пальпация инвагината (в виде опухолевидного
образования)
5.
С-м Склярова – "шум плеска"

26. Перкуссия брюшной полости

1.
Высокий тимпанит, металлический
оттенок звука – с-м Кивуля (симптом
баллона)
2.
Притупление в отлогих отделах

27. Аускультация брюшной полости:

1) Бурные перистальтические шумы, усиленная
вначале перистальтика, затем истощается, в
запущенных случаях, при перитоните отсутствие перистальтики – «гробовая
тишина»
2) Патологические шумы – шум "падающей капли"
при падении капли экссудата в петлю кишки,
содержащую жидкость и воздух, "шум
лопающихся пузырьков" – при прохождении газов
через резко суженный просвет кишки
3) «Шум плеска» (с-м Склярова) – особенно хорошо
слышен с помощью фонендоскопа

28. Ректальное исследование

С-м Обуховской больницы (Грекова) – расширение
ампулы прямой кишки при отсутствии
содержимого в ней – при завороте сигмы
Симптом Цейге-Мантейфеля – при клизме не
входит более 0,5-1 литра при завороте сигмы.
Может быть использован для установления уровня
толстокишечной непроходимости (селезеночный
угол 1-1,5 л, печеночный угол и восходящая кишка
1,5-2 литра)
При пальцевом исследовании может быть
обнаружена опухоль прямой кишки, кал в виде
"малинового желе" – симптом Мондора

29. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: повышение гематокрита, в
связи с уменьшение объема циркулирующей крови
(ОЦК), в последующем – лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.
При биохимических исследованиях – падение
содержания хлоридов, белка, кальция; нарастание –
остаточного азота, мочевины, сахара крови,
протромбинового индекса. КЩР – сначала алкалоз,
затем ацидоз. Нарушение электролитного баланса
– гипокалиемия, гипонатриемия.

30. Обзорная рентгенография

Чаши Клойбера –
горизонтальные
уровни жидкости с
газовым пузырем
над ним

31. Обзорная рентгенография

Чаши Клойбера –
горизонтальные
уровни жидкости с
газовыми
пузырями над
ними

32. Контрастная рентгенография – «пассаж бария» или ирригоскопия

применяется
только при подозрении на
обтурационную кишечную
непроходимость

33. Стадии острой кишечной непроходимости:

I. Начальная (первые 12 часов) – боль, шок, чаш
Клойбера может не быть;
II. Промежуточная (12-36 часов) – гемодинамические
сдвиги, интоксикация и все основные
клинические и инструментальные симптомы
непроходимости,
III. Поздняя (после 36 часов) – терминальная –
превалируют явления перитонита, лицо
Гиппократа, каловая рвота, отсутствие
перистальтики, через брюшную стенку
прослушиваются дыхательные и сердечные
шумы

34. Лечение

Абсолютное показание к
экстреннной операции –
клиническая картина
странгуляционной
кишечной непроходимости

35. Лечение

При отсутствии симптомов странгуляционной кишечной
непроходимости лечение начинают с применения лечебнодиагностического комплекса (СТИМУЛЯЦИИ КИШЕЧНИКА),
который при динамической и некоторых видах спаечной
непроходимости бывает достаточным, в остальных случаях
является предоперационной подготовкой
Комплекс включает в себя:
Зонд в желудок
Коррекция водно-электролитных нарушений (К+,
Na+, Mg+)
Двусторонняя поясничная новокаиновая блокада
Прозерин п/к, метоклопрамид (церукал) в/м
Очистительная клизма

36. Оперативное лечение -

Оперативное лечение Показания:
клиническая картина странгуляционной кишечной
непроходимости;
безуспешность консервативной терапии
обтурационной непроходимости в течение 6-8
часов;
появление симптомов перитонита
Обезболивание – интубационный наркоз, при
ущемленных грыжах возможно местное
обезболивание, при высоком
анестезиологическом риске – перидуральная
анестезия
Доступ – широкий, срединная лапаротомия

37. Этапы операции:

1) Осмотр кишечника с ревизией его
Выше места препятствия петли кишечника
раздуты, ниже – спавшиеся; если раздута только
тонкая кишка – непроходимость высокая, если и
толстая – непроходимость низкая.

38. Этапы операции:

2) Устранение непроходимости –
дезинвагинация, пересечение спаек,
рассечение грыжевых ворот.

39. Этапы операции:

3) Оценка жизнеспособности кишки – нормальный
цвет, блеск серозы, наличие перистальтики и пульсации
сосудов брыжейки.

40. Этапы операции:

4) Резекция измененной части кишки в пределах 40 см
приводящей кишки и 20 см отводящей с последующим
наложением анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в
бок).

41. Этапы операции:

5) При тяжелом состоянии больного,
«неподготовленной» кишке производится
выведение на переднюю брюшную стенку
приводяшей кишки, иногда - без ее резекции
(выведение кишечной стомы)

42.

Этапы операции:
6) При
перерастянутях
петлях –
декомпрессия
кишечника –
назоинтестинальная интубация
(НИТК)

43. Грыжи брюшной стенки

Грыжа – перемещение органов
брюшной полости, покрытых
брюшиной, через естественные или
искусственные отверстия в соседние
полости или под кожу

44. Классификация по месту образования

Наружные
Внутренние

45. Внутренние грыжи

46.

Наружная грыжа
живота
хирургическое заболевание,
при котором через различные
отверстия («слабые места») в
мышечно-апоневротическом
слое передней или задней
брюшной стенки и тазового
дна происходит выпячивание
внутренностей вместе с
пристеночным листком
брюшины при целостности
кожных покровов

47. Наружные грыжи

Паховые
Бедренные
Пупочные
Эпигастральные
Поясничные
(верхние и нижние)
6. Седалищные
7. Диафрагмальные
8. Белой линии живота
9. Спигелевой линии
10. Запирательног отверстия
1.
2.
3.
4.
5.

48. Этиологическая классификация

1. Врожденные
2. Приобретенные:
a) Послеоперационные
b) Травматические (в том числе послеродовые)
c) Невропатические (при поражении
периферических нервов как следствие паралича
соответствующих мышц передней брюшной
стенки)

49. Патогенетическая классификация

1. Неосложненные (вправимые)
2. Осложненные

50. По размерам послеоперационные грыжи делят:

1. Малые (занимают 1
область)
2. Средние (занимают 2
области)
3. Большие (занимают 3
области)
4. Гигантские (занимают более
3 областей)

51. Гигантская пупочная грыжа

52. Этиология

Врожденные грыжи – являются
результатом недоразвития или пороков
развития брюшной стенки. Это грыжи,
при которых к моменту рождения имеется
готовый грыжевой мешок (типичный
пример: врожденные косые паховые
грыжи).

53. При приобретенных грыжах различают два основных фактора в их происхождении:

I)
слабость брюшной стенки – фактор,
предрасполагающий
II)
повышение внутрибрюшного давления
– фактор производящий

54.

Послеоперационные вентральные
грыжи живота следствие выполненной ранее
лапаротомии
деструкция передней стенки живота после
операции на мочевом пузыре

55. Повышение внутрибрюшного давления

а/ при физическом перенапряжении
б/ при игре на духовых музыкальных
инструментах, у стеклодувов и т.д.
в/ при родах, особенно затянувшихся
г/ при затруднениях акта дефекации
(запоры)
и мочеиспускания (при камнях уретры,
фимозе, аденоме простаты и др.)
д/ при постоянном кашле
(хронические бронхиты,
бронхоэктазии, туберкулез, коклюш)

56. Патологическая анатомия грыж

57. Грыжевые ворота

-дефект (отверстие) в брюшной
стенке, через который выходит
грыжа

58. Грыжевой мешок

Выпячивание париетальной брюшины через
грыжевые ворота.
Различают устье, шейку, тело и дно.

59. Грыжевой мешок

Дно
Тело
Шейка
Устье

60. Скользящая грыжа

61. Грыжевое содержимое

Грыжевым содержимым при разной
локализации грыж могут быть
практические любые органы
брюшной полости,
чаще всего тонкий кишечник и сальник.

62. Клиническая картина

Заболевание развивается постепенно, редко
сразу после физического перенапряжении,
кашля.
Субъективные ощущения:
боли разной интенсивности и иррадиации,
усиливаются в вертикальном положении, при
физическом напряжении
Боли более выражены в начальном периоде,
иногда могут отсутствовать
диспепсические явления – тошнота, рвота,
отрыжки, запоры
дизурия (при скользящих грыжах) –
наблюдаются не всегда

63. Объективные данные:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Наличие грыжевого выпячивания – припухлости
шаровидной или овальной формы, с неизмененной
кожей, в характерном месте, появляющаяся в
вертикальном положении или при натуживании
Вправимость ее (в лежачем положении),
самопроизвольно или рукой – классический
признак грыжи
Наличие грыжевых ворот
Феномен кашлевого толчка
Данные перкуссии (тимпанит при наличии в
грыжевом мешке кишки, тупость при наличии
сальника)
Данные аускультации – урчание, особенно в
момент вправления кишки

64. Вентральная послеоперационная невправимая грыжа больших размеров

65. Пальпация

Вправление
грыжи (при
вправимой),
определение ее
консистенции и
болезненности,
феномена кашлевого
толчка – при
невправимой

66. Тактика лечения

Вправимая грыжа – абсолютное
показание к плановой операции
грыжесечения

67. Обезболивание:

1. Традиционно местное
(новокаин или лидокаин) – при небольших
вправимых грыжах у взрослых
2. Наркоз применяется при других (в т.ч.
осложненных) грыжах у взрослых, а также у
детей.

68. Операция грыжесечения при неущемленной грыже складывается из двух этапов:

1.
Собственно грыжесечение – выделение грыжевого
мешка, вскрытие его, вправление внутренностей,
прошивание и перевязка мешка в области шейки и
отсечение его – производится одинаково при всех
формах грыж

69. Операция грыжесечения при неущемленной грыже складывается из двух этапов:

2. Пластика (ушивание) грыжевых ворот –
производится различно даже при одной и той же
форме грыж, в зависимости от этого различают
разные методы грыжесечения
Герниопластика
местными тканями
(«натяжная») и
синтетическими
материалами ненатяжная

70. Осложнения грыж живота

1. Невправимость
2. Ущемление
3. Воспаление
4. Копростаз

71. Ущемление – это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с

последующим нарушением питания
ущемленного органа

72. Клиническая картина ущемленной грыжи

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Сильные боли в области грыжевого выпячивания,
вплоть до шока.
Невправимость, наступившая внезапно.
Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и
резкая напряженность его за счет наличия
грыжевой воды.
Исчезновение симптома "кашлевого толчка".
Симптомы непроходимости кишечника – рвота,
переходящая в каловую, задержка отхождения газов
и кала, вздутие живота
Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание
конечностей сухой язык, малый частый пульс
Местно – невозможность вправления, резкая
болезненность при пальпации, напряженный
(плотный) грыжевой мешок.

73. Лечение ущемленной грыжи

Ущемленная грыжа –абсолютное
показание к экстренной операции
Операция – устранение ущемления, при
некрозе – резекция измененной кишки
с последующим грыжесечением и
пластикой.

74. Особенности операции:

Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия
грыжевого мешка, осмотра и фиксации
ущемленных органов.
2. Осторожность при рассечении кольца во
избежание повреждения ущемленных органов и
сосудов брюшной стенки.
3. Помнить о возможном инфицировании "грыжевой
воды" – обкладывание салфеткам
1.

75. Особенности операции:

5. Оценка жизнеспособности кишки
Признаки жизнеспособности кишки:
а/ восстановление нормальной окраски и
тонуса.
б/ блеск и гладкость серозы,
в/ наличие перистальтики,
г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.
6. При наличии видимых изменений кишки обкладывание салфетками, смоченными
теплым физ. раствором на 5-10 минут.

76. Особенности операции:

6. При отсутствии признаков
жизнеспособности ущемленного участка
кишки резекция производится в пределах
здоровых тканей, с удалением не менее 40
см неизмененной приводящей и и 15-20 см
отводящей кишки, «конец в конец» или
«бок в бок»
7. Вправление кишечных петель
производится после введения новокаина
в брыжейку.
8. Методы пластики применяются самые
простые, малотравматичные.

77. Воспаление (флегмона грыжевого мешка)

Начинается чаще
всего вторично,
с грыжевого содержимого, реже со стороны грыжевого мешка или
кожи (при экземе, при пользовании
бандажом)

78. Особенности клиники воспаления

Начало острое
Боли
Повышение температуры
местно – гиперемия, отек, вплоть до
флегмоны
Лечение – оперативное
(нередко в основе лежит ущемление)

79. Клинический случай флегмоны грыжевого мешка (пупочная грыжа)

80. Особенности операции:

9. При грыжевой флегмоне производится
срединная лапаротомия с резекцией кишки
со стороны брюшной полости, затем
возвращаются к грыже и производят
иссечение ущемленной части кишки одним
блоком, с обязательным дренированием
брюшной полости. Пластика дефекта в
этих случаях не производится.

81. Невправимая грыжа

Хронически протекающее осложнение
– результат образования сращений
грыжевого содержимого с грыжевым
мешком, особенно в области шейки,
при постоянной травме в момент
выхождения внутренностей,
при пользовании бандажом

82. Особенности клиники

В отличие от ущемления невправимость
протекает:
при отсутствии или небольших болях,
отсутствии напряженности грыжевого
выпячивания, явлений непроходимости кишечника.
Может осложняться копростазом, частичной
непроходимостью кишечника.
Невправимые грыжи часто сопровождаются
диспептическими явлениями, чаще ущемляются.
Лечение:
Грыжесечение производится в плановом порядке,
При подозрении на ущемление – срочная операция.

83. Больная Х. с невправимой гигантской послеоперационной грыжей

84. Грыжесечение гигантской невправимой послеоперационной вентральной грыжи

85. Заключение

Таким образом, результаты лечения
острой кишечной непроходимости и
осложненных грыж передней брюшной
стенки во многом зависят от
своевременности врачебных лечебнодиагностических мероприятий

86. Литература по теме лекции:

Основная:
Хирургические болезни : учебник в 2 томах / Н.В. Мерзликин,
Н.А. Бражникова, Б.И. Альперович [и др.].- Том 2.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2012.-600 с.
Дополнительная:
1. Клиническая хирургия : национальное руководство в 3 томах /
под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко.- Том 2.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.-346 с.
2. Основы клинической хирургии : практическое руководство /
ред. Н. А. Кузнецов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
3. Хирургические болезни : учебник / ред. А. Ф. Черноусов. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 664 с.
4. Хирургия грыж передней брюшной стенки / Ю. С. Винник, С. И.
Петрушко, Н. С. Горбунов [и др.] ; Красноярская медицинская
академия. - Красноярск : ООО Поликом , 2008. - 396 с.
Электронные ресурсы:
ИБС КрасГМУ, БД МедАрт, БД Медицина, БД Ebsco

87.

Благодарю за внимание!
E-mail: [email protected]