Кишечная непроходимость

1.

Кафедра общей и факультетской хирургии
ФГБОУ ВО ЛГМУ им. Свт. Луки МЗ России
ЛЕКЦИЯ
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

2. Кишечник

КИШЕЧНИК
Кишечник (лат. intestinum) - часть желудочнокишечного тракта, начинающаяся от привратника
желудка
и
заканчивающаяся
заднепроходным
отверстием. В кишечнике происходит переваривание и
всасывание
пищи,
синтезируются
некоторые
интестинальные гормоны, он также играет важную роль
в иммунных процессах. Находится в брюшной полости.

3.

• Анатомически в кишечнике выделяют следующие сегменты:
тонкая кишка (лат. enterum);
толстая кишка (лат. colon).
Тонкая кишка - это отдел пищеварительной системы человека,
расположенный между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке в
основном и происходит процесс пищеварения. Тонкая кишка называется
тонкой за то, что ее стенки менее толсты и прочны, чем стенки толстой
кишки, а также за то, что диаметр ее внутреннего просвета, или полости, также
меньше диаметра просвета толстой кишки.
В тонкой кишке выделяют следующие подотделы:
двенадцатиперстная кишка (лат. duodenum);
тощая кишка (лат. jejunum);
подвздошная кишка (лат. ileum).

4.

Толстая кишка - это нижняя, оконечная часть пищеварительного
тракта у человека, а именно нижняя часть кишечника, в которой
происходит в основном всасывание воды и формирование из пищевой
кашицы (химуса) оформленного кала. Толстая кишка названа толстой за
то, что ее стенки толще стенок тонкой кишки за счет большей толщины
мышечного и соединительнотканного слоев, а также за то, что диаметр ее
внутреннего просвета, или полости, также больше диаметра внутреннего
просвета тонкого кишечника.
В толстой кишке выделяют следующие подотделы:
слепая кишка (лат. caecum) с червеобразным отростком (лат. appendix vermiformis);
ободочная кишка (лат. colon) с ее подотделами:
восходящая ободочная кишка (лат. colon ascendens),
поперечноободочная кишка (лат. colon transversum),
нисходящая ободочная кишка (лат. colon descendens,
сигмовидная кишка (лат. colon sigmoideum)
прямая кишка, (лат. rectum), с широкой частью - ампулой прямой кишки (лат. ampulla
recti), и оконечной сужающейся частью - заднепроходным каналом (лат. canalis analis),
которая заканчивается анусом (лат. anus).

5.

• Длина тонкой кишки колеблется в пределах 160-430 см; у женщин она
короче, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной ее части в
среднем равен 50 мм, в дистальной части кишки он уменьшается до 30 мм. Тонкая
кишка делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Тощая и
подвздошная кишки подвижны, лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально) и
имеют брыжейку, представляющую собой дупликатуру брюшины. Между
листками брыжейки находятся нервы, кровеносные и лимфатические сосуды,
лимфатические узлы и жировая клетчатка.
• Толстая кишка имеет длину, равную в среднем 1,5 мм, диаметр ее в
начальном отделе составляет 7-14 см, в каудальном - 4-6 см. Она разделяется на 6
частей: слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную,
нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку. От слепой
кишки отходит червеобразный отросток (аппендикс), представляющий собой
рудиментарный орган, который, по мнению ряда авторов, имеет как лимфоидный
орган важное функциональное значение. Переход восходящей ободочной кишки
в поперечную ободочную получил название правого, или печеночного, изгиба
ободочной кишки, переход поперечной ободочной в нисходящую - левого, или
селезеночного, изгиба ободочной кишки.

6.

• Кишечник снабжается кровью из верхней и нижней брыжеечных
артерий. Отток крови происходит по верхней и нижней
брыжеечным венам, являющимся притоками воротной вены.
• Чувствительная
иннервация
кишечника
осуществляется
чувствительными волокнами спинномозговых и блуждающего
нервов, двигательная - симпатическими и парасимпатическими
нервами.
• Стенки тонкой и толстой кишки состоят из слизистой оболочки,
подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.В
слизистой
оболочке
кишечника
различают
эпителий,
собственную пластинку и мышечную пластинку.

7. Кровоснабжение кишечника

КРОВОСНАБЖЕНИЕ
КИШЕЧНИКА
7

8. Определение

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая кишечная непроходимость - это
симптомокомплекс, в основе которого
лежит нарушение прохождения (пассажа)
содержимого по кишечнику, вызванный
различными причинами.

9. Предрасполагающие причины

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ
ПРИЧИНЫ
К предрасполагающим причинам относят: анатомо-морфологические
изменения в желудочно-кишечном тракте – спайки, сращения,
способствующие патологическому положению кишечника, сужение и
удлинение брыжейки, приводящие к чрезмерной подвижности кишечника,
различные образования, исходящие из стенки кишки, соседних органов или
находящиеся в просвете кишечника, карманы брюшины и отверстия в
брыжейке. К предрасполагающим причинам относят и нарушение
функционального состояния кишечника в результате длительного голодания.
В таких случаях прием грубой пищи может вызвать бурную перистальтику и
кишечную непроходимость («болезнью голодного человека»). Роль
предрасполагающих причин сводится к созданию избыточной подвижности
петель кишечника, или, наоборот, его фиксации. В результате кишечные
петли и их брыжейка смогут занимать патологической положение, при
котором пассаж кишечного содержимого нарушается.

10. производящие причины

ПРОИЗВОДЯЩИЕ ПРИЧИНЫ
Изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или
пареза его мускулатуры, внезапное резкое повышение внутрибрюшного
давления, перегрузку пищеварительного тракта обильной грубой пищей. В
зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на
механическую и динамическую, в абсолютном большинстве - паралитическую,
развивающуюся на основе пареза кишечника. Спастическая непроходимость
может возникнуть при органических спинальных нарушениях. Если острое
нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные
сосуды, возникает странгуляционная ОКН основными формами которой
являются ущемления, завороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с
вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс развивается при
обтурационной ОКН, когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным
объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные
формы ОКН - инвагинации и спаечная непроходимость - сочетающие
странгуляционные и обтурационные компоненты. Спаечная непроходимость
составляет до 70-80% всех форм ОКН. Характер и выраженность клинических
проявлений зависят от уровня ОКН.

11. патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
Гуморальные нарушения
Эндотоксикоз
Нарушения моторной и секреторнорезорбтивной функции кишечника

12. Гуморальные нарушения

ГУМОРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
• Жидкость теряется с рвотными массами;
• Депонируется в приводящем отделе кишечника;
• Скапливается в отечной кишечной стенке и
брыжейке;
• Содержится в брюшной полости в виде экссудата.
Это ведет к гиповолемии и дегидратации тканей,
гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и
тканевой гипоксии.

13. Эндотоксикоз

ЭНДОТОКСИКОЗ
Застой кишечного содержимого способствует бурному
росту и размножению микроорганизмов. Выделение
экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции
кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в
портальный кровоток, лимфу и перитонеальный
экссудат. Эти процессы лежат в основе системной
воспалительной
реакции
и
абдоминального
хирургического сепсиса.

14. Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника

НАРУШЕНИЯ МОТОРНОЙ И
СЕКРЕТОРНО-РЕЗОРБТИВНОЙ
ФУНКЦИЙ КИШЕЧНИКА
• В ранней стадии – перистальтика усиливается.
На этом этапе перистальтика укорачивается
по протяженности, но становится чаще.
• Затем
в
результате
гипертонуса
симпатической нервной системы развивается
фаза угнетения моторной функции.

15. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
Динамическая (функциональная)
непроходимость:
Спастическая
Паралитическая
Механическая непроходимость
• По происхождению
- врожденная
- приобретенная
• По уровню непроходимости
- высокая (тонкокишечная)
Странгуляционная (ущемление, заворот,
- низкая (толстокишечная)
узлообразование)
Обтурационная (обтурация опухолью, • По клиническому течению
инородным телом, каловым или
- полная
желчным камнем, фитобезоаром,
- частичная
клубком аскарид)
Смешанная (инвагинационная,
- острая
спаечная)
• По уровню препятствия
- Высокая (тонкокишечная)
- Низкая (толстокишечная)
- хроническая

16.

17. Клиническая классификация

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):
Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного пассажа, т.е. стадия
местных проявлений – имеет продолжительность 2-12 часов (до 14 часов). В этом
периоде доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны
живота.
Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополучия), происходит
нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36
часов. В этот период боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной
и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника
ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли».
Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36 часов после
начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства
гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается
перитонит.
Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой форме ОКН имеют свои
отличия (при странгуляционной КН 1 и 2 фазы начинаются практически одновременно.

18. Паралитическая кишечная непроходимость

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
Возникает при парезе или параличе кишечника. Наиболее частыми
причинами этого вида непроходимости являются:
• Перитонит (излившиеся в брюшную полость кровь, моча или
желчь).
• Операционная травма (при оперативных вмешательствах на
органах брюшной полости),
• Флегмоны забрюшинного пространства.
• Почечная патология.
• Забрюшинная гематома.
• Пищевая токсикоинфекция.
• Нарушения гомеостаза (гипокалиемия, ацидоз, уремия).

19. Спастическая кишечная непроходимость

СПАСТИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
Наступает при спазме кишечника и может быть
вызвана различными факторами при:
- раздражении кишечника со стороны его просвета;
- механическом раздражении кишечника;
- при рефлекторном раздражении;
- функциональном и органическом поражении нервной
системы;
- спазм сосудов кишечника, дизентерия;
- отравление морфином, свинцом, никотином.

20. Обтурационная кишечная непроходимость

ОБТУРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
Развивается в результате обтурации или наружного
сдавления просвета кишечной трубки. Брыжейка не
вовлекается. Наиболее частой причиной является рак.
Обтурационная КН, как правило, толстокишечная
непроходимость. Могут обтурировать камни желчного
пузыря, что наблюдается
при запущенной ЖКБ –
при образовании свищей.

21.

22. Обтурационная тонкокишечная непроходимость аскаридами

ОБТУРАЦИОННАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ АСКАРИДАМИ

23. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ
Интраоперационное
удаление конкремента

24. Странгуляционная кишечная непроходимость

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Странгуляционная кишечная непроходимость отдельный вид кишечной непроходимости, когда
кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие
сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к
нарушению кровообращения в кишечнике и может
вызывать некроз участка кишки.

25. Странгуляционная ОКН (18%)

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ ОКН (18%)
Заворот
15-30%
Ущемление
Узлообразование
50-60%
2-5%

26. Ущемленная грыжа

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

27. заворот

ЗАВОРОТ
Заворот наблюдают
в тех отделах кишечника,
где есть брыжейка.
Способствуют его
появлению рубцы и
спайки в брюшной полости,
длинная брыжейка кишки,
голодание с последующим
переполнением кишечника грубой пищей, усиленная
перистальтика кишечника

28. странгуляционной непроходимости

СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
Самая тяжелая форма странгуляционной
непроходимости. Известны случаи смерти через 12
часов от начала заболевания, что объясняется ранней
гангреной кишки,
выключением значительной
части кишечника, шоком

29. Смешанная форма кишечной непроходимости

СМЕШАННАЯ ФОРМА
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Инвагинация;
При инвагинации обтурация сочетается со странгуляцией
в результате вхождения участка кишки вместе с ее
брыжейкой в просвет расположенной ниже или выше
кишечной трубки.
Спаечная непроходимость
Спайки могут обтурировать просвет кишки за счет
перегибов в зоне «двустволок», могут создавать в
брюшной
полости
«окна»,
обуславливающие
странгуляцию отдельных петель кишечника.

30. инвагинация

ИНВАГИНАЦИЯ
1) тонкокишечная
2) толстокишечная
3) слепо-ободочная
4) подвздошно-ободочная
5) еюно-гастральная
6) дивертикуло-кишечная
7) аппендико-цекальная
8) сложная (инвагинат состоит из
нескольких цилиндров)
9) множественная ( инвагинация
в нескольких местах ЖКТ)

31. Тонко-тонкокишечная инвагинация на почве опухоли тонкой кишки

ТОНКО-ТОНКОКИШЕЧНАЯ
ИНВАГИНАЦИЯ НА ПОЧВЕ ОПУХОЛИ
ТОНКОЙ КИШКИ

32. Тонко-тонкокишечная инвагинация

ТОНКО-ТОНКОКИШЕЧНАЯ
ИНВАГИНАЦИЯ

33. Причины инвагинации

ПРИЧИНЫ ИНВАГИНАЦИИ
• опухоль кишки;
• локальные воспалительные процессы в
кишке;
• поносы и прием слабительных
препаратов;
• раздражения кишечной стенки
аскаридами.

34. Спаечная непроходимость (35-87%)

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (35-87%)

35. ТОНКАЯ КИШКА (~ 60%)

Спаечная ОКН (71%)
Виды спаек
• плоскостные;
• перепончатые;
• шнуровидные
ранняя (10 дней);
средних сроков;
поздняя (позже 2-х
месяцев).
Обструктивная.
Деструктивная.
Функциональная
(перивисцерит).

36. Сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника)

СОСУДИСТАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
(ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА)

37. Мезентериальный тромбоз

МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ
Причины:
Артериальная эмболия
Артериосклероз, артериальные тромбозы, артериит, диссециирующая
аневризма брюшной аорты, аневризмы висцеральных артерий,
Компрессия
снаружи:
опухоли,
(ретроперитонеальный фиброз)
Morbus
Ormund
нейро-васкулярный компрессионный синдром Truncus coeliacus —
сдавление сосуда диафрагмой в области Hiatus aorricus.
Ятрогенно: при операции на брюшной артерии.
Неокклюзивная мезентериальная ишемия (NОMI)

38.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Жалобы и анамнез:
ОКН характеризуется многообразием предъявляемых
жалоб больными, однако главными и наиболее
достоверными из них можно назвать следующую
триаду жалоб: боли в животе, рвота, задержка
стула и газов.

39. Боль в животе

БОЛЬ В ЖИВОТЕ
Боли в животе обычно возникают внезапно, вне зависимости
от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. Для
кишечной непроходимости наиболее характерны схваткообразные
боли, что связано с перистальтикой кишечника. Четкой
локализации болей в каком – либо отделе брюшной полости не
отмечается. При обтурационной кишечной непроходимости боли
вне схваткообразного приступа обычно исчезают. В случае
странгуляционной кишечной непроходимости боли бывают
стойкими, резко усиливающимися во время приступа. Стихают
боли лишь на 2-3 сутки, когда наступает истощение перистальтики
кишечника. Прекращение болей при наличии кишечной
непроходимости служит плохим прогностическим признаком.
При
паралитической
кишечной
непроходимости
боли
постоянные, распирающие, умеренной интенсивности.

40. Рвота

РВОТА
Рвота вначале носит рефлекторный характер, при
продолжающейся непроходимости развивается рвота
застойным содержимым, в позднем периоде при развитии
перитонита
рвота
становится
неукротимой,
беспрерывной, а рвотные массы имеют каловый запах.
Чем выше непроходимость, чем выраженнее рвота. В
промежутках между рвотой больной испытывает тошноту,
его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации
препятствия
наблюдается
рвота
с
большими
промежутками.

41. Вздутие живота, асимметрия живота

ВЗДУТИЕ ЖИВОТА,
АСИММЕТРИЯ ЖИВОТА
В начальном периоде кишечной непроходимости в
первую очередь растягивается петля кишки, ближайшая к
месту обтурации. Перкуторно в этом месте живота
прослушивается высокий тимпанит. При множественных
перетяжках петель кишечника, бывают заметны резко
выступающие растянутые петли, дающие асимметрию
живота.

42. Задержка стула и газов

ЗАДЕРЖКА СТУЛА И ГАЗОВ
Задержка стула и газов наиболее выражена при низкой
кишечной непроходимости. При высокой кишечной
непроходимости в начале заболевания у некоторых
больных может быть стул. Это происходит за счет
опорожнения кишечника, расположенного ниже
препятствия. При кишечной непроходимости на почве
инвагинации из заднего прохода иногда наблюдаются
кровянистые выделения из заднего прохода, что может
служить причиной диагностической ошибки, когда
ОКН ошибочно принимают за дизентерию

43. клиника

КЛИНИКА
Анамнез заболевания: необходимо обращать внимание на
прием обильного количества пищи (особенно после голодания),
появление болей в животе при физической нагрузке,
сопровождающейся
значительным
повышением
внутрибрюшного давления, жалобы на снижение аппетита и
явления кишечного дискомфорта (периодически появление
болей и вздутие живота; запоры, сменяющиеся диареей;
патологические примеси в кале);
Анамнез жизни имеет также важно значение. Перенесенные
операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые
травмы живота, воспалительные заболевания нередко являются
предпосылкой возникновения кишечной непроходимости.

44. Физикальное обследование

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжелым в
зависимости от формы, уровня или времени, прошедшего от начала ОКН.
Температура в начальный период заболевания не повышается. При
странгуляционной непроходимости, когда развиваются коллапс и шок,
температура снижается до 36ºС. В дальнейшем, при развитии перитонита,
температура повышается до субфебрильной.
Пульс в начале заболевания не изменяется, при нарастании явлений
непроходимости появляется тахикардия. Обращает на себя внимание
расхождение между низкой температурой и частым пульсом [9].
Кожные покровы и слизистые: по их оценке можно судить о степени
обезвоживания: сухость кожных покровов и слизистых, снижение тургора
кожи, сухость языка.

45. Физикальные обследования

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Осмотр живота больного, у которого имеется кишечная непроходимость, надо
начинать с обследования типичных мест грыжевых ворот, чтобы исключить
наличие наружной ущемленной грыжи. Послеоперационные рубцы могут указать
на спаечную непроходимость. К наиболее постоянным признакам ОКН относится
вздутие живота. Однако степень вздутия может быть различной и зависит от уровня
непроходимости и сроков заболевания. При высокой непроходимости вздутие
может быть незначительным, но чем ниже уровень препятствия, тем больше
вздутие. Особенно значительным бывает вздутие при паралитической и
толстокишечной непроходимости. В начале непроходимости вздутие живота может
быть небольшим, но по мере увеличения сроков заболевания увеличивается степень
метеоризма. Неправильная конфигурация живота и асимметрия характерны для
странгуляционной кишечной непроходимости. Нередко через брюшную стенку
удается увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника. При завороте
сигмовидной кишки живот оказывается как бы перекошенным. При осмотре живота
можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и
исчезающие выпячивания. Часто они сопровождаются приступом болей в животе и
рвотой.

46. Симптомы

СИМПТОМЫ
• Валя – баллонообразная раздутая приводящая кишка,
с тимпанитом над ней.
• Матье-Склярова - шум плеска в переполненной
жидкостью и газом кишечной петле.
• Спасокукоцкого – шум падающей капли.
• Байера - притупление в отлогих местах.
• Шимана-Дайеса - пустота в подвздошной области
(т.е.западение, наблюдаемое в случае заворота слепой
кишки).
• Обуховской б-цы (зияющий анус) – баллонообразное
вздутие пустой ампулы прямой кишки;
• Гольда – при бимануальном ректальном или
влагалищном исследовании на передней стенке
прощупываются раздутые петли кишечника.
• Бейли – тоны сердца проводятся на переднюю
брюшную стенку.

47. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
• Рентгенография брюшной полости.
• В диагностически сложных случаях – контрастное исследование кишечника
(пассаж бария)
• Ирригоскопия –контрастая клизма, помогает установить уровень и причину
толстокишечной непроходимости.
• Ректо- и колоноскопия применяют с целью ранней диагностики
непроходимости.
• Диагностическая лапароскопия (применяется только при малой
информативности предыдущих методов инструментальной диагностики).
• УЗИ ОБП (применяется только при малой информативности предыдущих
методов инструментальной диагностики, а также для выявления различных
образований органов брюшной полости, служащих причиной ОКН)
• Компьютерная томография (применяется только при малой
информативности предыдущих методов инструментальной диагностики, а
также для выявления различных образований органов брюшной полости,
служащих причиной ОКН)

48. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с
куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой
вверх дном чаши. При странгуляционной непроходимости могут
проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает
различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде
ступенчатой лестницы.
Кишечные аркады. Получаются, когда тонкая кишка оказывается
раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны
горизонтальные уровни жидкости.
Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме
растянутой пружины) встречается при высокой кишечной
непроходимости и связан с растяжением тощей кишки, имеющей
высокие циркулярные складки слизистой.

49.

50. Заворот сигмовидной кишки

ЗАВОРОТ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
• Картина «кофейного
зерна» - две петли с
расположенной
между ними двойной
кишечной стенкой

51. Обзорная рентгенограмма живота при ОКН

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ЖИВОТА ПРИ
ОКН

52. При тонкокишечной непроходимости

ПРИ ТОНКОКИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
• Чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня
жидкости больше, чем высота столба газа над ним.
• На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки
Керкринга), принимающие форму растянутой спирали.
• При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости
локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При
непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки уровни
жидкости расположены в области мезогастрия.
• При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на
рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли,
принимающие форму "аркад" или "труб".

53. При толстокишечной непроходимости

ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
• горизонтальные уровни расположены по периферии,
в боковых отделах живота.
• Количество их меньше, чем при тонкокишечной
непроходимости.
• Высота чаш Клойбера преобладает над шириной.
• На фоне газа видны полулунные складки слизистой
оболочки "гаустры".

54. При динамической паралитической непроходимости

ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ
ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
• в отличии от механической горизонтальные уровни
жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой,
так и в ободочной кишке.
• В диагностических сложных случаях применяют
контрастное исследование тонкой и толстой кишки.

55. Инструментальные исследования

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется реже и только
при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости, стабильном состоянии
больного, интерметтирующем характере кишечной непроходимости. Больному дают
выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование пассажа бария.
Задержка его до 4-6 часов и более дает основание заподозрить нарушение двигательной
функции кишечника.
Методика предполагает пероральное (через рот) применение контрастного вещества и
выполнение снимков через 1, 3, 6, 9, 12 и 24 часа. Через эти промежутки времени контраст
продвигается в разные отделы желудочно-кишечного тракта:
Через 1 час – контрастное вещество в тонком кишечнике.
3 часа – барий скапливается в области перехода между тонкой и толстой кишкой.
6 часов – начальные отделы восходящей ободочной кишки.
9 часов – поперечная и ободочная кишки.
12 часов – нисходящая ободочная и сигмовидная кишка.
24 часа – прямая кишка.

56. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости

57. Инструментальные исследования

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ультразвуковое исследование брюшной полости
при механической кишечной непроходимости:
расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации
жидкости» в просвет кишки;
утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
при динамической кишечной непроходимости:
отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
невыраженный рельеф керкринговых складок;
гиперпневматизация кишечника во всех отделах [2].

58.

59. Тактика лечения острой кишечной непроходимости

В настоящее время принята активная тактика лечение острой кишечной
непроходимости.
Все больные с выставленным диагнозом ОКН оперируются после
предоперационной подготовки (которая должна длиться не более 3 часов), а если
выставлена странгуляционная КН , тогда больной подается после проведения min
объема обследования сразу в операционную, где предоперационную подготовку
проводит анестезиолог совместно с хирургом (в течение не более 2 часов с
момента поступления).
Экстренная (т.е. выполненная в течение 2 часов с момента поступления)
операция показана при ОКН в следующих случаях:
1. При непроходимости с признаками перитонита;
2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и
дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);
3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается
впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

60. Тактика лечения острой кишечной непроходимости

Всем больным с подозрением на ОКН сразу с приемного покоя
надо начинать проводить комплекс лечебно-диагностических
мероприятий в течение 3 часов (при подозрении на
странгуляционную КН не более 2 часов) и если за это время ОКН
подтверждена или не исключена – обсалютно показано
оперативное лечение. А проведенный комплекс лечебнодиагностических мероприятий будет являться предоперационной
подготовкой. Всем больным, которым исключена ОКН дается
барий с целью контроля пассажа по кишечнику.
Лучше прооперировать спаечную болезнь, чем пропустить
спаечную ОКН.

61. Консервативное лечение ОКН

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОКН
• Декомпрессия желудочно-кишечного тракта
(зонд в желудок, очистительная или сифонная
клизма)
• Восполнение водно-электролитного балланса
(внутривенное
введение
2-3
литров
кристаллойдных и каллойдных растворов)
• Улучшение реологических свойств крови
(реополиглюкин, трентал, гепарин)
• Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства
• Антибиотики, витамины С и В
• Детоксикация, форсированный диурез
• Новокаиновые блокады

62. Показания к операции

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
При непроходимости с признаками перитонита;
При непроходимости с клиническими признаками
интоксикации и дегидратации (то есть, при второй
фазе течения ОКН);
В случаях, когда на основании клинической картины
складывается впечатление о наличии
странгуляционной формы ОКН.

63. Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:

ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ОКН ПРЕДУСМАТРИВАЕТ
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ
ЗАДАЧ:
установление причинны и уровня непроходимости;
устранение препятствия для прохождения кишечного
содержимого;
определение жизнеспособности изменённой кишки и
определение показаний к ее резекции;
установление границ резекции кишки и способ завершения
резекции;
декомпрессия кишечника (опорожнить приводящую кишку);
определение показаний к дренированию кишечной трубки и
выбор метода дренирования;
санация и дренирование брюшной полости при наличии
перитонита.

64. Устранение непроходимости

УСТРАНЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ
• При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет
заключаться в рассечении спаек.
• В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции
необходимо развернуть перекрученные петли кишки.
• Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом,
фитобезоаром, желчным камнем и т.д. может потребовать
энтеротомии для удаления обтурирующего объекта.
• Сложнее выбор тактики при толстокишечной непроходимости,
особенно, опухолевого характера. Общее правило таково: чем тяжелее
состояние больного, тем меньше допустимый объем операции.
• Резекция кишки- технически считается выполненной правильно при
удалении 40-50 см. выше места обтурации и 20,0 см ниже его.
• Резекция кишки в пределах здоровых тканей является залогом
заживления анастомоза.

65.

20см

66. определение жизнеспособности кишки

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ
• Введение в брыжейку 1,0 мл 0,005%
карбохолина или 5,0мл 0,25% р-ра.
ацетилхолина. В ответ на это жизнеспособная
кишка через 2-3 мин. ответит усиленной
перистальтикой.
• Видимая на глаз перистальтика.
• Пульсация сосудов брыжейки.
• Цвет кишки.
• Введение новокаина в брыжейку.
• Согревание кишки салфетками.

67. Показания к интубации тонкого кишечника 

Паретическое состояние тонкой кишки.
Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или
разлитого перитонита.
Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической кишечной
непроходимости.
Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной
непроходимости. ( Пахомова ГВ 1987 г)
При наложении первичных толстокишечных
анастомозов при ОКН. ( ВС Кочурин 1974 г,
ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992 г)
Разлитой перитонит в 2 или 3 ст.
Наличие обширной забрюшинной гематомы
или флегмоны забрюшинного пространства в
сочетании с перитонитом.

68. Опорожнение приводящих участков кишки

ОПОРОЖНЕНИЕ ПРИВОДЯЩИХ
УЧАСТКОВ КИШКИ
• Обеспечивает декомпрессию кишки,
• Интраоперационное устранение из ее просвета токсических
субстанций (детоксикационный эффект)
• Воздействие на слизистую оболочку кишки для
восстановления
ее
барьерной
и
функциональной
состоятельности;
• Раннее энтеральное питание больного.
• Улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания
кишки, наложения анастомозов.
• Показано в случаях, когда кишка значительно растянута
жидкостью и газом. Длинный зонд, проведенный через нос в
тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После
удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен
для продленной декомпрессии.

69.

ЭТАПЫ НАЗОГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ
ИНТУБАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ
Слайд 2.

70. Назогастроинтестинальная интубация

НАЗОГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ
ИНТУБАЦИЯ

71. Объем операции при различных локализациях рака ободочной кишки

ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЯХ
РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

72. Схема обструктивной резекции сигмовидной и прямой кишки (операция Гартмана).

СХЕМА ОБСТРУКТИВНОЙ РЕЗЕКЦИИ
СИГМОВИДНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
(ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА).

73. Резекция толстой кишки с опухолью

74. Устранение узлообразования

75. Энтеротомия при узлообразовании

76. Дезинвагинация

ДЕЗИНВАГИНАЦИЯ

77. Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания.

При желчнокаменной непроходимости выполняется энтеротомия с
извлечением камня. Энтеротомия должна выполняться на участке кишки,
который не имеет выраженных трофических изменений стенок –
предпочтительно дистальнее препятствия. Разрез и ушивание энтеротомной
раны должно проводиться в поперечном направлении. От раздавливания и
низведения желчных камней в слепую кишку следует воздержаться ввиду
травматичности манипуляции. Не рекомендуется разделение конгломерата и
одновременные вмешательства на желчном пузыре и области желчно-кишечного
свища.
При обтурации безоарами проводят их фрагментацию и низведение в слепую
кишку. При невозможности — энтеротомия с извлечением этих образований.
При заворотах сигмовидной кишки без некроза производится: 1) резекция
по типу Микулича (при отсутствии высокого операционного риска у сохранных
пациентов) 2) деторзия заворота с мезосигмопластикой и ретроградной
интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой. 3) При заворотах
сигмовидной кишки с некрозом выполняется резекция по типу Гартмана с
выведением одноствольной сигмостомы.

78. Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОКН ПРИ
ДРУГИХ ПРИЧИНАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
При заворотах слепой кишки без некроза:
1) резекция кишки с анастомозом;
2) деторзия заворота и цекопексия.
При некрозе слепой кишки:
1) резекция с илеотрасверзоанастомозом;
2) при выраженнной непроходимости, перитоните резекция с илеоили трансверзостомой
В случаях заворота поперечно-ободочной кишки, независимо от
наличия или отсутствия некроза: сегментарная резекция поперечноободочной кишки или расширенная гемиколэктомия с выведением
колостомы. При правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение
илеотрасверзоанастомоза.

79. Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОКН ПРИ
ДРУГИХ ПРИЧИНАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
При завороте тонкой кишки без некроза выполняется деторзия заворота,
пликация брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде. При завороте с
некрозом тонкой кишки производится резекция тонкой кишки с наложением анастомоза
бок-в-бок, назоинтестинальная декомпрессия.
При узлообразовании кишечника расправление узла производится в
исключительных случаях – небольшом сроке от чала заболевания (до 4 часов) и явной
жизнеспособности органа. В противном случае расправление узла опасно резорбцией и
развитием выраженного эндотоксикоза и 27
При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела
ободочной кишки:
1. Без признаков перитонита показана левосторонняя гемиколэктомия с колостомией.
2. При перитоните и тяжелых гемодинамичних расстройствах следует ограничиться
трансверзостомой.
3. Если опухоль неоперабельная и перитонита нет следует наложить обходной анастомоз.

80. Принципы ведения послеоперационного периода.

Дезинтоксикационная, заместительная
(коллоидные, солевые растворы, глюкоза).
инфузионная
Улучшение реологических
рефортан, стабизол).
крови
свойств
Антибиотики широкого спектра действия
препаратами трихопола (метронидазол).
терапия
(реополиглюкин,
в
комбинации
с
Нормализация электролитного обмена и кислотно-щелочного
равновесия (растворы солей калия, натрия, кальция, гидрокарбоната).
Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной
деятельности
(кордиамин,
сульфокамфокаин,
коргликон,
строфантин, курантил, феноптин).
Профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин).
Профилактика
печеночно-почечной
(аскорбиновая, глютаминовая, липоевая
эсенциале, управляемая гемодилюция).
недостаточности
кислоты, метионин,

81. Принципы ведения послеоперационного периода.

Механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ
(клизма с гипертоническим раствором, калимин, прозерин,
электростимуляция).
Общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия (витамины,
метилурацил, препараты тимуса, анаболические гормоны).
Гормональная терапия по показаниям. В первые дни положения
больного в постели с приподнятым головным концом
(положение Фоулера).
Дыхательная гимнастика, перкусионний массаж грудной клетки.
Раннее вставание из постели.
Швы снимают на 8-9 день.
Диета зависит от характера и объема оперативного
вмешательства.
Выписка на 10-12 день после операции при неосложненном
течении.

82. Осложнение в послеоперационном периоде.

Некроз странгулированной петли кишки.
Кровотечение.
Несостоятельность швов анастомоза.
Абсцессы брюшной полости.
Кишечные свищи.
Спаечная болезнь брюшины.

83. Спасибо за внимание!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!