602ff75ffc5c3bb34c64fb9971876601

1. Острый и хронический гломерулонефрит. Симптомы, механизм их развития, методы клинического, лабораторного и инструментального

Приволжский исследовательский медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гериатрии
им.К.Г.Никулина
Острый и хронический
гломерулонефрит.
Симптомы, механизм их развития, методы
клинического, лабораторного и
инструментального выявления.
Лекция для студентов
3-го курса лечебного факультета

2.

Диффузный
гломерулонефрит иммуноаллергическое
заболевание с
преимущественным поражением
сосудов клубочков: протекает в
виде острого или хронического
процесса.

3.

Острый гломерулонефрит острое иммуновоспалительное
заболевание с преимущественным
поражением клубочкового
аппарата обеих почек.
в терапевтических стационарах это
заболевание встречается у 5-3 % пациентов.

4. Этиология

Возникает заболевание чаще всего после ангин,
тонзиллитов, скарлатин, кожных гнойничковых
заболеваний и др.
Ведущее значение имеет стрептококк,
особенно тип 12 β-гемолитического
стрептококка группы А.
В возникновении гломерулонефрита может иметь
значение и вирусная инфекция – грипп, гепатит В,
энтеровирусы, а также вакцинация.

5. Патогенез

Иммунные комплексы осаждаются и
фиксируются на базальной мембране
клубочков почки.
Выделяются медиаторы воспаления,
повреждаются лизосомы, выделяются
лизосомальные ферменты, активируется
свертывающая система, агрегация
тромбоцитов, нарушается микроциркуляция развивается иммунное воспаление
клубочков почек с повреждением
базальной мембраны.

6. Клинические симптомы, течение.

Заболевание начинается бурно с
развитием кассической триады:
гипертонии, отеков и гематурии
( отечным, гипертоническим и
мочевым синдромами).
Может иметь место церебральный
синдром

7. Жалобы больных:

Ноющая боль в пояснице (увеличение почек и
сдавление нервно-сосудистых окончаний)
Головная боль (повышение внутричерепного
давления и АД)
Жажда (изменение ОЦК, раздражение
волюморецепторов)
Олигурия, реже анурия; м.б.учащенное, болезненное
мочеиспускание
Одышка (сердечная недостаточность и элементы
нефрогенного отека легких)
Слабость

8. Об-но:

Отеки от скрытых до значительных
Артериальная гипертензия, брадикардия
Увеличение размеров сердца
Ослабление I тона, акцент II тона на аорте,
систолический шум
Влажные хрипы (интерстициальный отек
легких)
Болезненность при пальпации почек

9.

Увеличение СОЭ, умеренная анемия
(гиперволемия)
↑фибриногена, ↑ά2-глобулина, ↑СРБ,↑ ЦИК,
Т-лимфоцитов, ↑ В-лимфоцитов
Содержание азотистых шлаков изменяется
редко, но снижается СКФ и повышается
канальцевая реабсорбция.

10. Отечный синдром

«Бледные" отеки
преимущественно в области
лица, век, появляются утром,
в тяжелых случаях
возможны анасарка,
гидроторакс, гидроперикард,
асцит.
Прибавка массы тела за
короткое время может
достигать 15-20 кг и более,
но через 2-3 недели отеки
быстро исчезают.

11. Мочевой синдром

олигурия
красноватый цвет мочи ("мясных помоев«) в результате
гематурии, которая является обязательным и постоянным
признаком острого гломерулонефрита
протеинурия (от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л в
первые 7-10 дней болезни. При более позднем исследовании
протеинурия может быть невысокой - менее 1 г/л);
цилиндрурия (гиалиновые, зернистые,
эритроцитарные цил.), эпителиальные клетки;
снижение скорости клубочковой фильтрации;
лейкоцитурия (чаще незначительная, отмечается
количественное преобладание эритроцитов над лейкоцитами
при исследовании мочи по Каковскому-Аддису и
Нечипоренко);

12.

13. гипертонический или сердечно-сосудистый синдром

гипертонический или сердечнососудистый синдром
артериальная гипертензия, которая
наблюдается у 70-90 % больных и в большинстве
случаев достигает высоких цифр - 180/120 мм
рт. ст.
возможно развитие острой левожелудочковой
недостаточности (сердечной астмы и отека
легких);
изменение глазного дна - сужение артериол,
отек соска зрительного нерва, точечные
кровоизлияния;

14. Церебральный синдром

головная боль, тошнота, рвота, туман перед
глазами, снижение зрения, двигательное
беспокойство, понижение слуха, бессонница.
Крайнее проявление церебрального синдрома ангиоспастическая энцефалопатия
(эклампсия): судороги; потеря сознания;
цианоз лица и шеи; пена изо рта :дыхание
шумное; артериальное давление высокое;

15.  Лечение 1

Лечение 1
Постельный режим и диета. Резкое ограничение
NaCl в пище (не более 1,5-2 г/сутки) - приводит к
усиленному выделению воды. В первое время
назначают сахарные дни (по 400-500 г сахара в сутки с
500-600 мл чая или фруктовых соков). В дальнейшем фрукты, овощи. Из белковых продуктов - творог,
яичный белок. Жиры- в количестве 50-80 г в сутки.
Жидкость - до 600-1000 мл в сутки.

16. Лечение- 2

Антибактериальная терапия - при явной связи
гломерулонефрита с имеющейся инфекцией,
Стероидные гормоны - преднизолон - не
раньше чем через 2-4 недели от начала
заболевания, когда общие симптомы (в
частности, артериальная гипертензия) менее
выражены.

17. Лечение-3

При артериальной гипертензии и особенно
при эклампсии - комплексная
гипотензивная терапия. Для уменьшения
отека мозга используют осмотические
диуретики (40%-ный раствор глюкозы,
маннитол). При судорогах дают (на I
этапе) эфирно-кислородный наркоз.

18. Прогноз

Может наступить полное выздоровление.
Переход острого гломерулонефрита в
хронический наблюдается в 1/3 случаев. В
остром периоде больные нетрудоспособны
и должны находиться в стационаре.

19. Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит –группа
хронических заболеваний, разных по
происхождению и морфологическим
проявлениям, характеризующихся
иммунным воспалением почек с
поражением клубочкового аппарата, в
результате чего развиваются
гломерулосклероз и почечная
недостаточность.

20. Этиология

Развитию ХГН могут предшествовать:
Инфекционные заболевания
Переохлаждение
Вакцинация

21. Патогенез

ХГН чаще развивается как первично
хроническое заболевание и не всегда
является исходом острого процесса
При ХГН имеется дефект лимфоидной
ткани Т-клеток, что приводит к
нарушению регенерации базальной
мембраны

22. Варианты поражения клубочков при ХГН

Первый вариант: в ответ на внедрение в
организм различных антигенов вырабатываются
антитела, в крови образуются ИК, которые
попадая в клубочки, вызывают их
повреждение
Второй вариант: в ответ на внедрение в
организм различных антигенов вырабатываются
антитела, тропные к базальной мембране,
которые фиксируются на ее поверхности. В ответ
на повреждение мембраны образуются
аутоантигены и вырабатываются
аутоантитела. Комплекс аутоантиген –
аутоантитело является основным
повреждающим фактором

23. Неиммунные факторы прогрессирования ХГН

Повреждающее действие протеинурии на
клубочки и канальцы
Снижение синтеза простогландинов
(ухудшающее почечную гемодинамику)
Артериальная гипертензия (ускоряющая
развитие ХПН)
Нефротоксическое действие
гиперлипидемии

24. Классификация хронического гломерулонефрита

Клинические варианты: латентная форма
(изолированный мочевой синдром), гипертензионная
форма, нефротическая форма, гематурическая,
смешанная форма и подострый (злокачественный
ХГН).
Морфологические варианты:
Пролиферативный ГН: мезенгиально–
пролиферативный, мембранозно–пролиферативный,
экстракапиллярный.
Непролиферативный: мембранозный, минимальный
(липоидный нефроз).
Склеротический (фибропластический).
По фазе заболевания: обострение, ремиссия.
По состоянию функции почек: без хронической
почечной недостаточности, с хронической
почечной недостаточностью I, II, III стадии.

25.

Клинический вариант болезни
При изолированном мочевом синдроме могут беспокоить:
ноющая боль в пояснице, снижение работоспособности. В моче
умеренная протеинурия ( > 0,2 и < 3,0 г/сут ), гематурия, цилиндрурия.
При гипертоническом варианте: :(гистологически – чаще
фибропластический тип) выраженная стойкая гипертензия (как САД,
так и ДАД), изменения в моче, боль в поясничной области. Жалобы
на головную боль, снижение работоспособности, сердцебиения,
нарушения зрения, ГЛЖ, изменения глазного дна.
При нефротическом варианте:(гистологически – чаще мембранозный
нефрит, липоидный нефроз) - отеки на лице, конечностях, поясничной
области. АД нормальное. ГЛЖ. Характерно наличие
гиперпротеинурии ( > 3,0-3,5 г/сут ) ,
гипопротеинемии и гиперхолестеринемии
Гематурический вариант - (морфологически - мезенгинозно–
пролиферативный) - по типу латентного с эпизодами безболевой
макрогематурии

26.

Смешанная форма ХГН (в почках
превалирует пролиферативный компонент)
определяется комбинацией
нефротического синдрома с артериальной
гипертензией

27. Дополнительные методы исследования

Изменения крови: увеличение СОЭ, а при развитии ХПН –
анемия; При обострении - повышение фибриногена и 2глобулина, СРБ.
При развитии нефротического синдрома ↑ХС, ↑ ТГ,
гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Повышается уровень
азотистых шлаков (креатинина, мочевины).Снижается СКФ.
В моче – протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.
При развитии ХПН снижение относительной плотности
мочи в пробе Зимницкого, уменьшение клубочковой
фильтрации и канальцевой реабсорбции в пробе Реберга.
Изменения особенно выражены при обострении
ХГН

28.

Дополнительные исследования включают:
Рентгенографические исследования
КТ (компьютерную томографию) почек и
брюшной полости
УЗИ почек и брюшной полости
Экскреторную урографию
Биопсия почек может дифференцировать форму
хронического гломерулонефрита или рубцовых
изменений в клубочках.

29. Принципы лечения хронического гломерулонефрита

Больным следует избегать переохлаждения, чрезмерной
физической и эмоциональной нагрузки. При обострении
заболевания - стационарное лечение.
Питание – разнообразное и калорийное. При артериальной
гипертензии и отечном синдроме – ограничение
поваренной соли до 6 г в сутки, при развитии почечной
недостаточности – ограничение белка.
Лекарственная терпия:
В период обострения проводится лечение
глюкокортикоидами или цитостатиками с целью
иммуносупрессии.
Для воздействия на процессы гемокоагуляции и агрегации
назначают антикоагулянты (гепарин).
В период ремиссии назначается курантил, проводится
симптоматическая терапия (мочегонные, гипотензивные,
лечение ХПН).

30.

Пиелонефрит.
Симптомы, механизм их развития, методы
клинического, лабораторного и
инструментального выявления

31.

Пиелонефрит.
заболевание, характеризующееся инфекционно–
воспалительным процессом в почечной
паренхиме с преимущественным поражением
интерстициальной ткани и вовлечением в
патологический процесс лоханки и чашечек
Хр.пиелонефрит – самое распространенное
заболевание почек. Женщины болеют в 5 – 10 раз
чаще мужчин.

32.

33. Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит -
неспецифическое гнойное воспаление
почек с преимущественным
поражением интерстициальной ткани,
чашечек и лоханок.
Острый пиелонефрит составляет 10–15% всех
заболеваний почек

34. Почки при остром гнойном пиелонефрите: колонии микроорганизмов (синего цвета) в почечных канальцах 

Почки при остром гнойном пиелонефрите: колонии
микроорганизмов (синего цвета) в почечных
канальцах

35. Первичный острый пиелонефрит

Первичным пиелонефрит, возникает
без предшествовавшего заболевания
почки или мочевых путей.
Микроорганизмы проникают в почку
гематогенным путем из отдаленных
очагов инфекции.

36. Клиническая картина

Для первичного острого
пиелонефрита характерна
триада симптомов —
высокая температура тела,
боль в поясничной области,
изменения в моче,
характерные для
воспалительного процесса
(лейкоцитурия, бактериурия).

37. Дополнительные методы исследования

бактериурия и лейкоцитурия ,
выявляются клетки Штернгеймера —
Мальбина,
определение степени бактериурии.

38.

Протеинурия не превышает 1 г/л. Реже небольшая цилиндрурия, которая указывает
на вовлечение в воспалительный процесс
клубочкового аппарата
со стороны крови - лейкоцитоз со сдвигом
влево формулы и увеличение СОЭ.

39. Принципы лечения

Режим больного — постельный. Обильное
питье (соки, морсы) по 2–2,5 л в сутки,
пища богатая углеводами.
Поваренную соль не ограничивают, если у
больного нет тяжелого двустороннего
поражения почек с повышением
артериального давления.

40. Принципы лечения

воздействие на возбудителя заболевания
антибиотиками и химическими
антибактериальными препаратами в
соответствии с данными антибиограммы,
дезинтоксикационная и
иммуностимулирующая терапия при
наличии иммунодефицита.
антибактериальная терапия должна
продолжаться непрерывно не менее 6 нед.

41. Прогноз

прогноз благоприятен, если проведенное
антибактериальное лечение привело к стойкой
ремиссии заболевания.
Если же острый пиелонефрит переходит в
хроническую форму, то прогноз становится
неблагоприятным при развитии осложнений

42. Вторичный острый пиелонефрит

Отличается от первичного большей
выраженностью симптомов местного
характера.
Самыми частыми причинами являются
МКБ, аномалии мочевых путей,
беременность, стриктура мочеточника и
мочеиспускательного канала, аденома
предстательной железы.

43. Клиническая картина

Боли в поясничной области
принимают постоянный интенсивный
характер.
Резко выражен симптом
Пастернацкого.
Наблюдается выраженное защитное
напряжение поясничных мышц и
мышц передней брюшной стенки.

44. Дополнительные методы исследования

Бактериурия и лейкоцитурия всегда
выражены, кроме случаев полной окклюзии
мочеточника пораженной почки.
Часто наблюдается протеинурия с
содержанием белка около 1 г/л.
В крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной
формулы крови влево , СОЭ всегда
увеличена в среднем до 40–45 мм/час.

45. Дополнительные методы исследования

Рентгенологические методы
исследования занимают наиболее
важное место в диагностике
вторичного острого пиелонефрита.
Ультразвуковое исследование выявляет
расширение, деформацию чашечнолоханочной системы, нередко с
наличием в ней конкремента.

46. Принципы лечения

Лечение следует начинать с
восстановления пассажа мочи из почки,
что является принципиальным.
Консервативное лечение острого
пиелонефрита при наличии окклюзии
мочевых путей не приносит успеха,
несмотря на применение самых мощных
антибиотиков и химических
антибактериальных препаратов.

47. Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит (ХП) неспецифический инфекционновоспалительный процесс, протекающий
преимущественно в лоханочно-чашечной
системе почки и ее тубулоинтерстициальной
зоне.
ХП чаще развивавется при урологической
патологии и нарушении оттока мочи,
сахарном диабете, иногда после острого
пиелонефрита

48. Этиология

Хронический пиелонефрит развивается
при воздействии инфекционных агентов –
бактерий и вирусов:
Кишечная палочка (50 – 60% больных)
Различные кокки (стрептококк,
стафилококк)
Протей
Микробные ассоциации

49. Классификация хронического пиелонефрита

По локализации: односторонний,
двусторонний.
По течению: латентный, рецидивирующий.
По фазе заболевания (при рецидивирующем
течении): обострение, ремиссия
По состоянию функции почек: без
хронической почечной недостаточности, с
хронической почечной недостаточностью I, II,
III стадии.

50.

51. Клиника

В период обострения:
Лихорадка
Дизурия
Увеличение ночного диуреза
Боль в поясничной области,
чаще односторонняя
Признаки интоксикации
В период ремиссии жалобы
отсутствуют

52. Симптом Пастернацкого

53. Дополнительные методы исследования

Изменения крови: лейкоцитоз с
палочкоядерным сдвигом, увеличение
СОЭ, повышение фибриногена и 2глобулина, СРБ
Изменения мочи: лейкоцитурия –
характерный признак пиелонефрита;
гематурия менее характерна и менее
выражена; умеренная протеинурия (не
более 1 г/сут); снижение плотности мочи

54.

Бактериологическое исследование мочи
при ХПЛ является обязательным!
Необходимы идентификация микробной
флоры и определение чувствительности ее
к антибактериальный препаратам

55. Рентгенологическое исследование – экскреторная урография

Выявляется асимметрия,
замедление выделения контраста на стороне поражения, деформация и атония
чашечек и лоханок почек
Двусторонний нефроптоз,пиелоэктазия
справа

56. УЗИ почек

Позволяет выявить
конкременты, расширение и деформацию лоханок, чашечек, размеры
и форму почек, изменение структуры почечной
паренхимы

57. МСКТ при пиелонефрите

58. Принципы лечения хронического пиелонефрита

Диета с исключением экстрактивных веществ.
При наличии нарушений проходимости мочевых
путей необходимо восстановление уродинамики.
В период обострения назначают
уроантисептические и (или) антибактериальные
препараты с учетом выявленного возбудителя.
Эффективны антибиотики пенициллинового ряда,
фторхинолоны, уроантисептики.
В период ремиссии назначается фитотерапия
(отвары листьев толокнянки, листьев брусники,
настой петрушки).

59. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !