Пневмоторакс

1. ПНЕВМАТОРАКС И ГЕМАТОРАКС

2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Лёгкие у человека — парный орган дыхания. Лёгкие заложены в грудной
полости, прилегая справа и слева к сердцу. Они имеют форму полуконуса,
основание которого расположено на диафрагме, а верхушка выступает на 13 см выше ключицы в область шеи. Лёгкие имеют выпуклую рёберную
поверхность (иногда на лёгких есть отпечатки от рёбер), вогнутую
диафрагмальную и срединную поверхность, обращённую к срединной
плоскости тела. Эта поверхность называется медиастинальной
(средостенной). Все органы, расположенные посередине между лёгкими
(сердце, аорта и ряд других кровеносных сосудов, трахея и главные бронхи,
пищевод, тимус, нервы, лимфатические узлы и протоки), составляют
средостение (mediastinum). На средостенной поверхности обоих лёгких
имеется углубление — ворота лёгких. В них входят бронхи, лёгочная артерия и
выходят две лёгочных вены. Лёгочная артерия ветвится параллельно
ветвлению бронхов. На средостенной поверхности левого лёгкого
расположена достаточно глубокая сердечная яма, а на переднем крае —
сердечная вырезка. Основная часть сердца расположена именно здесь —
слева от срединной линии.

3.

Правое лёгкое состоит из 3, а
левое из 2 долей. Скелет лёгкого
образуют древовидно
разветвляющиеся бронхи.
Каждое лёгкое покрыто
серозной оболочкой — лёгочной
плеврой и лежит в плевральном
мешке. Внутренняя поверхность
грудной полости покрыта
пристеночной плеврой. Снаружи
каждая из плевр имеет слой
железистых клеток, выделяющих
плевральную жидкость в
плевральную щель
(пространство между стенкой
грудной полости и лёгким).

4. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Дыхательные пути (воздухоносные пути) - это часть часть
аппарата внешнего дыхания, совокупность анатомических
структур, представляющих собой дыхательные трубки, по
которым возсмесь дыхательных газов активно
транспортируется из среды организма к паренхиме лёгких
и обратно - от паренхимы лёгких в среду. Так
дыхательные пути участвуют в исполнении функции
вентиляции лёгких с целью осуществления внешнего
дыхания.
Дыхательные пути разделяют на два отдела: верхние
воздухоносные (дыхательные) пути и нижние
воздухоносные (дыхательные) пути. Верхние
дыхательные пути включают полость носа, носовую часть
глотки и ротовуюя часть глотки. Нижние дыхательные
пути включают гортань, трахею и бронхиальное дерево.
Бронхиальное дерево представляет собой все
внелёгочные и внутрилёгочные ветвления бронхов до
концевых бронхиол. Бронхи и бронхиолы подводят и
отводят дыхательные газовые смеси к паренхиме лёгких и
от нее к верхним дыхательным путям.
Паренхима лёгких это часть аппарата внешнего дыхания,
состоящая из лёгочных ацинусов. Легочный ацинус
начинается концевой (терминальной) бронхиолой,
которая ветвится на дыхательные бронхиолы.
Дыхательные бронхиолы ветвятся альвеолярными
ходами. Альвеолярные ходы завершаются
альвеолярными мешочками. Терминальные и
дыхательные бронхиолы, а также альвеолярные ходы
составляют альвеолярное дерево. Стенки всех элементов
альвеолярного дерева составлены альвеолами.

5. ЁМКОСТЬ ЛЁГКИХ

• Полная ёмкость лёгких равна 5000 мл, жизненная
(при максимальном вдохе и выдохе) — 3000—5000
мл и более[14]; обычный вдох и выдох составляет
около 400-500 мл (так называемый дыхательный
объём). Максимально глубокий вдох составляет
около 2000 мл воздуха. Максимальный выдох также
составляет около 2000 мл. После максимального
выдоха в лёгких остаётся воздух в количестве около
1500 мл, называемый остаточным объёмом
лёгких. После спокойного выдоха в лёгких остаётся
примерно 3000 мл. Этот объём воздуха называется
функциональной остаточной ёмкостью (ФОЁ)
лёгких.

6. Функции лёгких

• Основная : газообмен между атмосферой и кровью
• Изменение pH крови, облегчая изменения в
парциальном давлении углекислого газа
• Амортизация сердца
• Мерцательный эпителий бронхов является важной
системой защиты от инфекций, передающихся
воздушно-капельным путём
• Обеспечение воздушного потока для создания звуков
голоса
• Резервуар крови в организме (450 мл, 9% от общего
объёма)
• Терморегуляция

7. ПНЕВМОТОРАКС

• Пневмоторакс (греч. pnéuma —воздух, thorax — грудная клетка)
– скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению
ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону,
сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению
купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает
расстройство функции дыхания и кровообращения. При
пневмотораксе воздух может проникать между листками
висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на
поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в
полость плевры воздух вызывает повышение
внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем
атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого
(частичному или полному коллапсу легкого).

8. ПРИЧИНЫ ПНЕВМОТОРАКСА

1. Механические повреждения грудной клетки или
легких:
• закрытые травмы грудной клетки,
сопровождающиеся повреждением легкого
отломками ребер;
• открытые травмы грудной клетки (проникающие
ранения);
• ятрогенные повреждения (как осложнение
лечебных или диагностических манипуляций);
• искусственно вызванный пневмоторакс (с лечебной
или диагностической целью).
• 2. Заболевания легких и органов грудной полости.

9. КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

По происхождению:
1. Травматический (в результате закрытых (без повреждения целостности кожных покровов) или открытых (огнестрельных, ножевых) травм
грудной клетки, ведущих к разрыву легкого).
2. Спонтанный или самопроизвольный (возникает внезапно в результате самопроизвольного нарушения целостности ткани легкого, разделяется
на первичный (врожденной слабости плевры, которая может легко разрываться при смехе, сильном кашле, физическом усилии, глубоком
дыхании, а также из-за ныряния, глубокого погружение в воду, полетов в самолете на большой высоте), вторичный (вследствие деструкции
ткани легкого при тяжелых патологических процессах) и рецидивирующий.
3. Искусственный (для лечебно-диагностических целей).
По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого:
Ограниченный (парциальный, частичный).
Полный (тотальный).
Ограниченный пневмоторакс характеризуется неполным спадением легкого, тотальный – полным поджатием.
По распространению:
Односторонний.
Двусторонний.
При одностороннем пневмотораксе происходит частичное либо полное спадение правого или левого легкого, при двустороннем – поджатие
обоих легких. Развитие тотального двустороннего пневмоторакса вызывает критическое нарушение дыхательной функции и может привести
к гибели пациента в короткие сроки.
По характеру спадения лёгкого:
Пристеночный (лёгкое не полностью расправлено – ЗП).
Полный (полностью спавшееся лёгкое).
Осумкованный (при наличии спаек между висцеральной и пириетальной плеврой – менее опасен, может протекать бессимптомно).
По наличию осложнений:
Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
Неосложненный.
По сообщению с внешней средой:
Закрытый.
Открытый.
Напряженный (клапанный).

10. ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

• При закрытом пневмотораксе сообщения
полости плевры с окружающей средой не
происходит, и объем попавшего в
плевральную полость воздуха не
увеличивается. Клинически имеет самое
легкое течение, незначительное количество
воздуха может рассасываться
самостоятельно, при этом лёгкое
расправляется.

11. ОТКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

• Открытый пневмоторакс характеризуется
наличием дефекта в стенке грудной клетки,
через который происходит свободное
сообщение полости плевры с внешней средой.
При вдохе воздух поступает в плевральную
полость, а при выдохе выходит через дефект
висцеральной плевры. Давление в
плевральной полости становится равным
атмосферному, что приводит к коллапсу
легкого и выключению его из дыхания. Может
сопровождаться гемотораксом.

12.

13. НАПРЯЖЁННЫЙ (КЛАПАННЫЙ) ПНЕВМОТОРАКС

• При напряженном пневмотораксе формируется клапанная
структура, пропускающая воздух в плевральную полость в
момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую
среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры
постепенно нарастает с каждым дыхательным движением.
Клапанный пневмоторакс характеризуется следующими
признаками: положительным внутриплевральным давлением
(больше атмосферного), приводящим к выключению легкого из
дыхания; раздражением нервных окончаний плевры,
вызывающим развитие плевропульмонального шока; стойким
смещением органов средостения, ведущим к нарушению их
функции и сдавлению крупных сосудов; острой дыхательной
недостаточностью.

14.

15. ПРИЗНАКИ ПНЕВМОТОРАКСА

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от:
Размера и скорости поступления воздуха
причины заболевания
степени сдавления легкого.
Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и
плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью
воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).
Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без
всяких видимых причин.
При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного
легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем
движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при
пневмотораксе сопровождается одышкой, степень выраженности которой зависит от объема спадения
легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или
цианоз лица, иногда - сухой кашель.
Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха,
одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной
эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения,
сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации.
Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

16. ПРИЗНАКИ НАПРЯЖЁННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Обычно состояние пациента при клапанном пневмотораксе оценивается как
крайне тяжелое. Отмечается возбуждение больного; резко выраженная боль
в грудной клетке кинжального или колющего характера, которая иррадиирует
в плечо, лопатку, брюшную полость. Быстро прогрессируют одышка, цианоз,
слабость, может наблюдаться потеря сознания.
При напряженном клапанном пневмотораксе отмечается набухание шейных вен
и вен верхних конечностей, расширение межреберных промежутков,
увеличение пораженной стороны грудной клетки в объеме. Характерны
тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание.
Через интерстициальные пространства, по клетчатке корня легкого воздух
попадает в средостение, выходит в подкожную клетчатку лица, шеи,
межмышечных промежутков живота, конечностей - развивается
пневмомедиастинум и подкожная эмфизема. Типичный вид больного с
подкожной эмфиземой характеризуется лунообразным лицом, увеличением
объема частей туловища, подкожной крепитацией, гнусавостью речи.
Быстрое и значительное накопление воздуха в плевральной полости может
вызвать легочную или сердечную недостаточность и смерть.

17. ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

• Осложненное течение пневмоторакса встречается у
50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями
пневмоторакса являются: экссудативный плеврит,
гемопневмоторакс (при попадании крови в
плевральную полость), эмпиема плевры
(пиопневмоторакс), ригидное легкое (не
расправляющееся в результате образования шварт
– соединительнотканных тяжей), острая
дыхательная недостаточность. При спонтанном и
особенно клапанном пневмотораксе может
наблюдаться подкожная и медиастинальная
эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с
рецидивами почти у половины пациентов.

18. ПРИЗНАКИ ПНЕВМОТОРАКСА

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
Резкая боль в груди;
Затруднённое дыхание, частое и поверхностное, одышка;
Дыхание на стороне повреждения резко ослабленно , перкуторно – звук с
коробочным оттенком.
Ощущение «нехватки воздуха» – беспокойство, смена поз, боязнь удушья.
кожные покровы покрыты холодным потом, цианоз, бледность, синюшность
(особенно лица);
расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение
экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
Возможна подкожная эмфизема;
снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в
здоровую сторону.
Напряжённый пневмотракс: ОДН, ОСН, прогрессирующая в остановку сердца.

19. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи.
Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом:
вызов медицинской помощи;
успокоить;
обеспечить ПВДП, достаточный доступ кислорода;
открытый пневмоторакс переводим в закрытый: наложение акклюзионной или клапанной повязки (
стерильное прижатие, обработка края раны антисептиком, обработка поверхности наложения ОП
бактерицидной мазью или вазелином, наложение герметизирующей п-образной повязки);
При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции;
противошоковые мероприятия;
простейшее обезболивание (анальгетики, холод, иммобилизация, ТП);
транспортировка в ЛПУ.
транспортное положение:
лежа на боку (на повреждённой стороне) с приподнятым плече-головным концом;
при ОДН – полусидя;
при ОСН – полусидя с опущенными ногами.

20. ГЕМОТОРАКС

Гемоторакс
–
внутриплевральное
кровотечение,
приводящее к скоплению крови в плевральной полости,
что сопровождается сдавлением легкого и смещением
органов средостения в противоположную сторону.
Гемоторакс является вторым по частоте (после
пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и
встречается у 25 % больных с торакальной травмой.
Довольно часто в клинической практике наблюдается
комбинированная патология - гемопневмоторакс.
Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей
дыхательной
недостаточности,
обусловленной
сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического
шока вследствие острого внутреннего кровотечения.

21.

22. ПРИЧИНЫ ГЕМОТОРАКСА

• ТРАВМАТИЧЕСКИЕ: проникающие ранения или
закрытые повреждения грудной клетки (ДТП,
огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки,
переломы рёбер, падения с высоты и др). При
подобных травмах довольно часто происходит
повреждение органов грудной и брюшной полости,
межреберных сосудов, внутренней грудной
артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из
которых изливается в плевральную полость.
• ПАТАЛОГИЧЕСКИЕ: различные заболевания.
• ЯТРОГЕННЫЕ: осложнения операций или
медицинских манипуляций.

23. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОТОРАКСА

По этиологии (происхождению):
травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки);
патологический (следствие различных заболеваний);
Ятрогенный.
По количеству излившейся в плевральную полость крови:
малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы;
средний (от 500 до 1000 мл, 1,5 л) — кровь достигает угла лопатки, нижнего края IV ребра;
субтотальный (до 2 л) – уровень крови до нижнего края II ребра;
Тотальный (свыше 2 л) — кровь занимает почти всю или всю плевральную полость.
По наличию продолжающегося кровотечения:
с прекратившимся кровотечением в плевральную полость (стабильный);
с продолжающимся внутриплевральным кровотечением (нарастающий).
По наличию осложнений:
свернувшийся гемоторакс;
инфицированный гемоторакс.
По локализации ограниченного гемоторакса (кровь скапливается между плевральными спайками, обычно
малый по объёму):
апикальный (верхушечный)
междолевой
наддиафрагмальный
паракостальный
парамедиастинальный

24.

Скопление крови в полости плевры вызывает
компрессию легкого на стороне поражения и
смещение органов средостения в
противоположную сторону. Это
сопровождается уменьшением дыхательной
поверхности легкого, возникновением
расстройств дыхания и гемодинамики.
Поэтому при гемотраксе нередко развивается
клиника геморрагического и кардиопульмонального шока с острой дыхательной и
сердечной недостаточностью.

25. ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА

Симптоматика зависит от степени
кровотечения, сдавления лёгочной ткани и
смещения органов средостения.
• МАЛЫЙ ГЕМОТОРАКС (проявления
выражены минимально или отсутствуют):
боли в грудной клетке, усиливающиеся при
кашле, умеренная одышка.

26. ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА

• СРЕДНИЙ И СУБТОТАЛЬНЫЙ ГЕМОТОРАКС (развитие дыхательных и
сердечно-сосудистых расстройств различной степени тяжести):
- резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и
кашле;
- общая слабость;
- тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание);
- снижение АД;
- вынужденная поза (сидя, полусидя);
- усиление симптоматики при незначительной физической нагрузке.
• ТОТАЛЬНЫЙ ГЕМОТОРАКС (клиника внутреплеврального
кровотечения):
- слабость и головокружение;
- холодный липкий пот;
- бледность кожных покровов с цианотичным оттенком;
- тахикардия и гипотония;
- мелькание мушек перед глазами, обмороки.

27. ПРИЗНАКИ ГЕМОТОРАКСА

• ГЕМОТОРАКС + ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР: подкожная
эмфизема (характерный звук при пальпации),
гематомы мягких тканей, деформация,
патологическая подвижность и крепитация
отломков рёбер. При разрыве паренхимы –
кровохаркание.
• СВЕРНУВШИЙСЯ ГЕМОТОРАКС (3-12% случаев):
тяжесть и боль в грудной клетке, одышка.
• ИНФЕЦИРОВАННЫЙ ГЕМОТОРАКС (признаки
тяжёлого воспаления и интоксикации): лихорадка,
озноб, вялость и пр.

28. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Аналогична первой помощи при открытом
или клапанном пневмотораксе.