Отравление_хлором_этиология,_патогенез,_клиника_и_помощь (2)

1.

Отравление
хлором

2.

ЭТИОЛОГИЯ
Источники хлора и условия отравления
Физико-химические свойства
Агрегатное состояние: газ при комнатной
Цвет: зеленовато-желтый
температуре
Запах: резкий, удушливый
Плотность: в 2,5 раза тяжелее воздуха
Растворимость: хорошо растворим в
Класс опасности: II класс ОВ
воде
Основные источники отравлений
Промышленные аварии — разрушение
Транспортные происшествия — аварии
резервуаров, трубопроводов
при перевозке жидкого хлора
Бытовые отравления — смешивание
Военное применение — химическое
отбеливателей с другими средствами
оружие (исторически)
10-30 мин
Время существования облака хлора в зоне
аварии
Токсичность хлора
ПДК (жилые помещения)
0,03 мг/м³
ПДК (производственные)
1 мг/м³
Раздражающая доза
10 мг/м³
Смертельная концентрация
100-200 мг/м³

3.

ЭТИОЛОГИЯ
Пути поступления и факторы риска
Ингаляционный путь
Контактный путь
Основной путь поступления. Хлор вдыхается в виде газа или паров. При
Кожа и слизистые оболочки. Жидкий хлор вызывает химические ожоги
контакте со слизистыми оболочками дыхательных путей образует соляную
кожи. Пары раздражают глаза, вызывая конъюнктивит, блефароспазм, отек
кислоту и гипохлористую кислоту, вызывая химический ожог.
век.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Ринит → фарингит → ларингит → трахеобронхит → бронхиолит → пневмония →
отек легких
Дерматит → химический ожог → конъюнктивит → кератит → эрозии роговицы
Факторы риска
Работа на химических предприятиях
Неправильное хранение бытовой химии
Отсутствие СИЗ (противогазов)
Нарушение техники безопасности
Особо уязвимые группы
Дети, пожилые люди, пациенты с бронхиальной
астмой, ХОБЛ, ИБС

4.

ПАТОГЕНЕЗ
Механизм токсического действия хлора
1
Прямое химическое повреждение
Соляная кислота (HCl) вызывает коагуляционный некроз эпителия
дыхательных путей. Разрушается целостность слизистой оболочки,
развивается воспалительная реакция с образованием фибринозных масс.
Ключевая химическая реакция
Cl₂ + H₂O → HCl + HOCl
хлор + вода → соляная кислота + гипохлористая кислота
2
Оксидативный стресс
Активные формы кислорода (АФК) — супероксид-анион, перекись
водорода, гидроксильные радикалы — повреждают клеточные мембраны
(перекисное окисление липидов), белки и ДНК.
При контакте с водой на слизистых оболочках хлор гидролизуется с
образованием соляной кислоты и гипохлористой кислоты, а также
выделением активных форм кислорода (свободных радикалов)
3
Повреждение сурфактанта
Гибель пневмоцитов II типа приводит к нарушению синтеза сурфактанта —
поверхностно-активного вещества, предотвращающего спадение альвеол.

5.

ПАТОГЕНЕЗ
Патофизиология поражения легких
I
Начальная фаза
II
0-6 часов
Фаза прогрессирования
6-24 часа
III
Фаза разрешения
24-72 часа
Повреждение эндотелия капилляров
Массивная экссудация плазмы
Резорбция отечной жидкости
Гибель пневмоцитов I и II типа
Накопление жидкости в интерстиции
Восстановление эпителия
Активация воспалительного каскада
Заполнение альвеол отечной жидкостью
ИЛИ развитие ДАП и фиброза
Выброс цитокинов и медиаторов
Нарушение лимфатического дренажа
Организация → пневмосклероз
Гемодинамические нарушения
Увеличение ОЦК в легких
Замедление кровотока
Нарастание сопротивления
Повышение давления в ЛА
Скрытый период
Субъективное благополучие после прекращения контакта с хлором длится
4-6 часов (возможно от 1 до 24 часов), что создает ложное ощущение
выздоровления

6.

КЛИНИКА
Классификация отравлений по степени тяжести
I
Легкая
до 0,012 г/м³
II
Средняя
до 0,09 г/м³
Сознание сохранено
Лающий кашель, осиплость
Жжение в глазах, першение
в горле
Психомоторное
возбуждение
Ринит, слезотечение
Симптомы проходят за 2448 ч
III
Тяжелая
IV
0,1-0,5 г/м³
Тошнота, рвота, сухие хрипы
Симптомы проходят за 72 ч
Возбуждение → сопор/кома
Ларингоспазм
Отек легких через 3-8 ч
Обязательная
госпитализация
Смертельная
V
Молниеносная
0,51-1,2 г/м³
> 1,2 г/м³
Стойкий ларингоспазм
Рефлекторная остановка
Судороги, кома
дыхания и сердца
Гибель через 10-15 мин
Смерть за 30-60 сек
Причина: асфиксия
Летальность 98%
Клинические периоды отравления
Рефлекторный — немедленные реакции (кашель, слезотечение)
Скрытый — латентный период 4-6 часов
Развернутых проявлений — отек легких, пневмония
Восстановления — регенерация тканей (2-8 недель)
Важно!
Скрытый период создает ложное ощущение выздоровления. Даже при
легком отравлении необходимо медицинское наблюдение не менее 24
часов из-за риска отсроченного развития отека легких

7.

КЛИНИКА
Поражение органов дыхания и сердечно-сосудистой
системы
Дыхательная система
Сердечно-сосудистая система
ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ
Ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит — раздражение верхних
дыхательных путей
РАННИЕ ПРИЗНАКИ
Тахикардия, артериальная гипотензия, признаки миокардиодистрофии
ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ
Трахеобронхит, бронхиолит, пневмония — воспалительные изменения в
глубоких отделах
Периферический вазоспазм, падение сердечного выброса,
декомпенсация кровообращения
ОСЛОЖНЕНИЯ
ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ
Токсический отек легких — главная причина летальности (75-80%
тяжелых случаев)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии, инфаркт
миокарда на фоне гипоксии
Клиника токсического отека легких
50-60
Частота дыхания в минуту
Пенистая
Мокрота розовой окраски
Влажные
Хрипы по всему объему легких
Цианоз
Диффузный цианоз кожных
покровов

8.

КЛИНИКА
Поражение других систем органов
Нервная система
Органы зрения
Головная боль, головокружение
Конъюнктивит (гиперемия, отек)
Дерматит, эритема
Психомоторное возбуждение, эйфория
Блефароспазм (судороги век)
Химические ожоги (жидкий хлор)
Смена возбуждения угнетением
Обильное слезотечение
Отеки, пузырное отслоение
Сонливость, сопор, кома
Кератит, эрозии роговицы
Тошнота, рвота, боли в ЖКТ
Судороги клонического типа
Временное снижение зрения
Олигурия, протеинурия
Парезы, параличи
Постгипоксическая энцефалопатия
25-30% перенесших тяжелые отравления:
ослабление умственных способностей,
рассеянность, парезы
При тяжелом поражении
Полная потеря зрения возможна при прямом
попадании жидкого хлора в глаза
Кожа и другие системы
Возможна ОПН (тяжелые случаи)
Важно
Поражение кожи при контакте с газообразным
хлором обычно ограничивается дерматитом
Отдаленные последствия отравления хлором
Хронические бронхиты, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце,
постгипоксическая энцефалопатия

9.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Первая помощь при отравлении хлором
Немедленные меры
1
Деконтаминация
Удаление из зоны заражения. Хлор тяжелее воздуха — эвакуация
через возвышенности, избегать подвалов и низин
2
Прекращение контакта. Снятие загрязненной одежды, обеспечение
3
Покой и согревание. Пострадавший должен находиться в покое,
4
притока свежего воздуха
обеспечить тепло
ГЛАЗА
Промывание обильным количеством воды или 2% раствором натрия
гидрокарбоната (питьевая сода) в течение 15-20 минут
КОЖА
Промывание теплой водой с мылом. При попадании жидкого хлора —
Транспортировка. Только на носилках, самостоятельное
промывание в течение 15-20 минут
перемещение категорически запрещено
СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
Полоскание рта и носа 2% раствором соды. Промывание носоглотки
Ингаляционная терапия
Ингаляции аэрозоля 2% раствора соды через
небулайзер
Ингаляции кислорода (через маску с
пеногасителем)
Бронхолитики при бронхоспазме
(сальбутамол, беродуал)
Медикаментозная помощь
Эуфиллин в/в при бронхоспазме
Ненаркотические анальгетики при болях
Седативные средства при психомоторном
возбуждении
ЗАПРЕЩАЕТСЯ
❌ Искусственное дыхание (опасность для
спасателя)
❌ Кислород через маску на начальном этапе
❌ Самостоятельное перемещение
пострадавшего
❌ Внутрь: молоко, растительные масла

10.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Квалифицированная и специализированная помощь
I
Доврачебная помощь
II
Первая врачебная
III
Квалифицированная
Продолжение деконтаминации
Преднизолон 1-3 г/сут в/м, в/в
Форсированный диурез
Кордиамин 1 мл в/м
Цефтриaxon 0,5-1 г (профилактика)
Дегидратация (лазикс, маннит)
Промедол 2% 2 мл при болях
Пентамин при синей гипоксии
Мембраностабилизаторы
Феназепам 5 мг внутрь
Строфантин в/в в глюкозе
Коррекция ацидоза (сода 5%)
Диазепам 20 мг в/м
Маннит 15% 200-400 мл в/в
Оксигенотерапия с пеногасителем
Димедрол 1% 1 мл в/м
Гепарин 40 тыс. ЕД
Бронхолитики (эуфиллин)
Промывание желудка 2% содой
Аспирация из носоглотки
Дезинтоксикация (реополиглюкин)
Ключевые терапевтические подходы
ИВЛ с ПДКВ
Ограничение жидкости
Кортикостероиды
Гемодинамическая поддержка
При тяжелой дыхательной
недостаточности
При отеке легких — строгий контроль
в/в инфузий
Преднизолон до 3 г/сут для
стабилизации мембран
Вазопрессоры при артериальной
гипотензии

11.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Лечение токсического отека легких и реабилитация
Стандарт лечения (Приказ МЗ РБ №200,
2004)
1
Положение Фаулера
Полусидячее положение с опущенными ногами для уменьшения
венозного возврата
2
Устранение гипоксии
При молниеносной форме
Рефлекторная остановка дыхания и кровообращения. Немедленное начало
СЛР (сердечно-легочная реанимация)
98%
летальность даже при своевременной СЛР
Ингаляция O₂ через пеногаситель, ИВЛ с положительным давлением в
конце выдоха (ПДКВ)
Реабилитация
3
Разгрузка малого круга
Нитроглицерин в/в (10-20 мкг/мин), дроперидол с фентанилом,
альбумин, фуросемид 20-40 мг в/в
Курс реабилитации: 1,5-2 недели (средняя тяжесть), до 1 месяца
(тяжелые)
Ноотропные препараты, антиагреганты
Средства, улучшающие микроциркуляцию
Ежемесячное наблюдение 6-12 месяцев
4
Мембраностабилизаторы
Преднизолон до 3 г/сут, антигистаминные препараты
Санаторно-курортное лечение
При постгипоксической энцефалопатии — специализированный
реабилитационный центр

12.

Отравление хлором:
критические аспекты
ЧС
Токсический отек легких
Требует немедленной эвакуации из зоны заражения и
Развивается в 75-80% тяжелых случаев и является главной
деконтаминации. Каждая минута промедления ухудшает
причиной летальности. Скрытый период — 4-6 часов
прогноз
Специфического антидота нет
Профилактика
Лечение симптоматическое и поддерживающее. Раннее
Соблюдение правил хранения и использования
применение кортикостероидов, бронходилататоров и
хлорсодержащих веществ, использование СИЗ, регулярный
щелочной терапии улучшает прогноз
инструктаж персонала