ZhKK

1. Интенсивная терапия острого желудочно-кишечного кровотечения

2.

Какие заболевания чаще
всего вызывают ЖКК?

3.

Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки
Опухоли желудка, пищевода,
кишечника
Дивертикулы пищевода и кишечника
Синдром Мэллори-Вейса
Варикоз вен пищевода
Геморрагический гастрит
Кровотечение неуточненной
этиологии

4.

5. Определение величины кровопотери

При поступлении: гемодинамический показатель “шоковый индекс” (ШИ), индекс Аллговера
Информативен только в острой ситуации
ШИ = ЧСС (уд. в 1 мин) : АД систолическое
Норма = 0,5. Увеличение ШИ на 0,1 = кровопотере в
200мл (или 4% ОЦК). Ошибка: + 10-15% от величины
кровопотери
Концентрационные показатели. Используются в
случае медленной кровопотери, в острой ситуации
применение данных методик недопустимо. Могут
считаться достаточно достоверными через 2-3сут.
Наиболее распространен гематокритный метод
(Moore, 1956)

6. Диагностика при поступлении в приемном покое

Hb/Ht
Группа крови, Rh-фактор
Совместимость (!)
Глюкоза
АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген
Мочевина
ФГДС: диагностически-лечебная
манипуляция (коагуляция)
Определение показаний к операции

7. Виды остановки ЖКК

Консервативная терапия
(гемостатики, противоязвенная
терапия)
Эндоскопические манипуляции
(аргонно-плазменная коагуляция,
эндоскопическая инъекционная
склеротерапия, эндоскопическое
клипирование сосудов)
При кровотечении из вен
пищевода: зонд Блэкмора
Хирургическое вмешательство:
прошивание язвы, ушивание
трещин, резекция желудка,
гастрэктомия

8. Эндоваскулярные методы гемостаза

Новый подход к лечению портальной
гипертензии и кровотечений из
ВРВП: трансюгулярное
внутрипеченочное портосистемное
шунтирование (ТIPS)
В настоящее время в мире
выполнено более 10 000 подобных
манипуляций

9. Новые методы эндоскопического гемостаза

Покрытые оболочкой самораскрывающиеся
металлические стенты (сдавление вен
пищевода)
Модифицированный стент Даниша сделан в
форме, которая соответствует анатомической
конфигурации пищевода
Длина стента 135 мм, минимальный риск
давления на дугу аорты
Проволочная петля с каждого конца, и
специальная форма позволяют осуществлять
вытяжение и сужение стента для его извлечения

10.

11. Лабораторная диагностика в ОРИТ

ОАК + тромбоциты
RW; при циррозе – гепатиты В,С, при
наличии гепатита, или высоких
трансаминазах, или наркомании в анамнезе
– ВИЧ-1
Общий белок, билирубин, мочевина,
креатинин
Коагулограмма + антитромбин III + тесты на
ДВС-синдром
По показаниям: трансаминазы, КОС и т.д.
Рентгенография грудной клетки через сутки
от начала ИТ: ранняя диагностика ОРДС

12. Интенсивная терапия острой кровопотери при ЖКК

1. Катетеризация 1-2 вен
2. Кислород обязательно
3. Инфузионная терапия:
При кровопотере до 0,5 л – солевые растворы до 1,5л
Кровопотеря 0,5-1,0 л – Коллоиды: кристаллоиды = 1 : 1
(до 2,5л)
Кровопотеря 1,0-2,0 л и более – кристаллоиды,
коллоиды, СЗП, альбумин, эрмасса
Показания к трансфузии тромбомассы: тромбоциты
менее 50 х 109
ОБЪЕМ, СООТНОШЕНИЕ – ИНДИВИДУАЛЬНО В
КАЖДОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

13.

Характер инфузионных сред:
Солевые сбалансированные растворы
(Стерофундин, Плазма-Лит, Рингера, Хартмана)
Гипертонический раствор хлорида натрия: 7,5% в
объеме 3-4 мл/кг МТ (быстро, в течение 3-5 мин)
Коллоиды: ГЭК 130/0,4, 6%, гелофузин, альбумин
(не рекомендовано: декстраны, другие ГЭК)
СЗП: восполнение факторов свертывания,
профилактика и ИТ ДВС-синдрома
Эрмасса: показания при острой кровопотере:
гемодинамические показатели (объем кровопотери
более 1,0 – 1,5 л), при постгеморрагической
анемии: уровень Hb/Ht менее 80/25 – 70/22
У отдельных категорий больных (возраст,
сопутствующая коронарная патология): Hb/Ht
менее 100/30

14.

4. Сандостатин (октреотид) 0,3-0,6 мг/сут (постоянная
инфузия или болюс): только кровотечение из
варикозных вен, геморрагический гастрит
5. Противоязвенная терапия – внутривенная
инфузия или болюсное введение: Н2-блокаторы:
ранитидин (ацилок 150-200 мг/сут), фамотидин
(квамател 40-80 мг/сут); ингибиторы протонной
помпы: эзомепразол (нексиум 80-160мг/сут),
рабепразол (рабелок 20 мг сут), омепразол (лосек,
80-160 мг/сут)? Переход на пероральные
препараты – с началом приема пищи (омепразоломез, рабепразол – париет, пантопразолконтролок)
6. Профилактика ДВС-синдрома: реокоррекция
(пентоксифиллин), антипротеазы (контрикал по 50-100 тыс
ЕД) 1-2 сут.

15.

7. Перфторуглероды (перфторан) 200-400 мл/сут,
лучше в постгеморрагическом периоде,
параллельно с О2
8. При нестабильной гемодинамике: инотропная
стимуляция миокарда -допмин, норадреналин,
адреналин в стандартных дозировках. При
неэффективности –возможно применение
глюкокортикостеромдов (преднизолон,
дексазон). Помнить об ульцерогенном
эффекте!
9.Гемостатики: этамзилат, хлорид кальция
(только при массивных трансфузиях). Викасол
– при циррозах печени

16. Вазоактивная терапия

Основной целью методов
медикаментозного лечения является
снижение портального давления
Применение вазоконстрикторов:
уменьшают объем кровотока по
коллатералям
Использование вазодилататоров:
снижение периферического
сопротивления
Комбинация вазоконстрикторов и
вазодилататоров

17.

Вазопрессин (АДГ): мощный
вазоконстрикторный эффект
Выраженный побочный эффект:
повышение периферического
сосудистого сопротивления,
уменьшение сердечного выброса,
урежение сердечного ритма и
ухудшение кровоснабжения
миокарда
Осложнения: ОИМ, нарушения
сердечного ритма, мезентериальный
тромбоз, ОНМК
Непосредственно от осложнений,
связанных с введением вазопрессина,
умирают около 4-5% больных

18. Дозировки

Для остановки кровотечений: 100 МЕ на
250 мл р-ра 5% глюкозы
Инфузия в центральную или
периферическую вену с помощью
дозатора
Скорость 0,3 МЕ/мин в течение 30 мин,
затем повышают еще на 0,3 МЕ/мин
каждые 30 минут, до остановки
кровотечения
Максимальная скорость инфузии
составляет 0,9 МЕ/мин

19. Терлипрессин

20.

Синтетический полипептид, неактивное
пролекарство, в организме превращается в
липрессин, оказывающий сосудосуживающий и
гемостатический эффекты, сходные с
эффектами вазопрессина
Наиболее выраженное действие на артериолы,
венулы, вены и гладкую мускулатуру
висцеральных органов
Снижение кровотока через печень и снижение
давления в портальной системе
Стимулирует сокращение гладкой мускулатуры
пищевода, повышает тонус и усиливает
перистальтику кишечника

21.

22. Показания:

Кровотечения из ЖКТ (варикозно
расширенные вены пищевода, язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки)
Маточные кровотечения
(дисфункциональные, при родах и
прерывании беременности)
Кровотечения, связанные с
хирургическими вмешательствами на
органах брюшной полости и малого таза
Гепаторенальный синдром

23.

24. Противопоказания:

Гиперчувствительность
Эпилепсия
I триместр беременности
Токсикоз беременных
Детский возраст

25. Способ применения и дозы:

В/в болюсное введение или инфузия
ЖКК: 1,0 мг болюс или капельно 4-6 раз в сутки до
остановки кровотечения (в среднем 3-5 дней)
Может применяться при оказании первой
медицинской помощи при неуточненном
источнике
Кровотечения во время хирургического
вмешательства на органах брюшной полости и
малого таза: внутривенно струйно или капельно 0,2 до
1,0 мг каждые 4-6 ч
Маточные кровотечения (дисфункциональные, при
родах и прерывании беременности): 0,4 мг на 6 мл
физраствора, вводится пара- или интрацервикально
за 5-10 мин до начала хирургического вмешательства

26.

27. Побочные эффекты:

ССС: часто - повышение АД, брадикардия,
редко - инфаркт миокарда,, наджелудочковая
тахикардия, фибрилляция предсердий,
стенокардия, фибрилляция желудочков
Дыхательная система: редко - одышка,
бронхоспазм
ЖКТ: часто - боли в животе, усиление
перистальтики кишечника вплоть до
возникновения колик, тошнота, рвота, диарея;
редко - желудочно-кишечные кровотечения

28. Передозировка:

Доза свыше 2 мг, введенная в течение 4
ч, повышает риск развития выраженных
нарушений гемодинамики (не следует
превышать рекомендуемую дозу)
Для купирования артериальной
гипертензии назначают клонидин
(клофелин), при частоте сердечных
сокращений менее 50 уд/мин - атропин

29.

30.

Нитроглицерин (или нитропруссид натрия0
Хотя применение нитроглицерина приводит к
достоверному снижению печеночного венозного
давления на 7–44%, существенного улучшения
показателей летальности при его использовании в
большинстве исследований не отмечено
Постоянная инфузия нитратов осуществляется со
скоростью 0,5-2,0 мг/час
Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол,
анаприлин, обзидан) способны снижать портальное
давление на 30 - 38%
Эффект достигается за счет снижения сердечного
выброса и ЧСС
Применение таблетированных препаратов показано
в «холодном» периоде для профилактики рецидивов