Лекция

1. д.м.н., проф. Теплякова Ольга Валериевна

Кафедра общей хирургии имени
профессора М.И. Гульмана
www.themegallery.com
LOGO
Тема: Заболевания крупных желез.
Основы клинической онкологии
Лекция № 7 для студентов 3 курса ,
обучающихся по специальности 31.05.03 Стоматология
д.м.н., проф. Теплякова Ольга Валериевна
Красноярск, 2020

2.

LOGO
ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Актуальность темы
2. Краткие сведения об анатомо-функциональных
особенностях молочной и щитовидной желез.
3. Классификация, методы лабораторного и
инструментального исследования при патологии
щитовидной и молочной желез.
4. Воспалительные и опухолевые заболевания
щитовидной железы: классификация, клиника,
лечение.
5. Воспалительные и опухолевые заболевания
молочной железы: классификация, клиника, лечение.
www.themegallery.com
6. Заключение.

3.

LOGO
ЦЕЛИ ЛЕКЦИИ:
ОБЩАЯ:
общекультурные компетенции: соблюдать нормы этики и
деонтологии в общении с пациентами, их родственниками и
коллегами, формировать внутреннюю дисциплину,
проявлять корректность, доброжелательность и
милосердие к больному в процессе обследования и лечения;
профессиональные компетенции:
формирование у студентов-стоматологов принципа
онкологической настороженности в отношении заболеваний
молочной и щитовидной желез,
клинического мышления в дифференциальной диагностике
воспалительной, дисгормональной и онкологической
патологии,
понимания важности устранения канцерогенных факторов,
здорового образа жизни в профилактике предраковых
заболеваний и злокачественных новообразований крупных
www.themegallery.com
желез

4.

LOGO
ЦЕЛИ ЛЕКЦИИ:
Учебная:
знать основы хирургической анатомии, физиологии и гистологии
щитовидной и молочной желез, клинические симптомы
воспалительных, дисгормональных и опухолевых заболеваний
щитовидной и молочной желез, современные методы
лабораторной и инструментальной диагностики этих
заболеваний, классификацию заболеваний щитовидной и молочной
желез, лечебную тактику при узловых и неузловых заболеваниях
щитовидной и молочной желез, показания и принципы
хирургического лечения.
уметь выявлять характерные ранние и поздние признаки заболеваний
щитовидной и молочной желез, анализировать и
интерпретировать анамнестические и физикальные данные,
выбрать необходимый арсенал методов дополнительного
обследования, своевременно направить больного на консультацию
к специалистам (хирургу, онкологу) в целях качественной ранней
диагностики, предопределяющей результат лечения.
владеть методикой пальпации щитовидной и молочной желез,
регионарных лимфатических узлов
www.themegallery.com

5.

LOGO
АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Пирамидальная доля (15-30%)
Правая доля
Левая доля
Перешеек: уровень I – II колец трахеи
Перешеек
Боковые доли охватывают трахею
www.themegallery.com

6.

LOGO
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Артерии: верхние (отходят от наружных
сонных артерий) и нижние щитовидные
(от щито-шейного ствола)
arteria thyreoidea ima –
от дуги аорты 5-12%
Венозный отток – по одноименным
венам в систему внутренних яремных
и плечеголовных вен
www.themegallery.com

7.

LOGO
АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Повреждение гортанных нервов
Нарушение фонации,
глотания,
дыхания
www.themegallery.com

8.

LOGO
АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
На задней поверхности щитовидной железы лежат 4 паращитовидные железы
Паратгормон – антагонист кальцитонина – повышает конц. Ca2+ в крови
Удаление или нарушение кровоснабжения паращитовидных желез
во время операции – гипокальциемия, тетания, возможна смерть
www.themegallery.com

9. Contents

LOGO
ГИСТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Contents
Микроскопическая структура щитовидной железы:
1
А –клетки: преобладают,
образуют фолликулы, вырабатывают
коллоид, содержащий Т3, Т4
2
В-клетки (Гюртле-Ашкенази):
вырабатывают БАВ (серотонин), тиреоглобулин
3
С-клетки (парафолликулярные)
вырабатывают кальцитонин
www.themegallery.com

10.

LOGO
ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Фолликулы щитовидной
железы секретируют:
Тироксин (Т4)
Трийодтиронин (Т3)
Основными компонентами тиреоидных
гормонов являются аминокислота
тирозин и йод
Тиреоидные гормоны регулируют рост,
развитие и дифференцировку тканей
(утилизация глюкозы, липолиз, синтез белков)
www.themegallery.com

11. Суточная норма потребления йода составляет 150 мкг для взрослого, 250 мкг для беременной женщины

LOGO Суточная норма потребления йода составляет
150 мкг для взрослого, 250 мкг для беременной женщины
Распространенность йод-дефицитных состояний
в отдельных регионах Российской федерации
Красноярск
Легкая
Средняяwww.themegallery.com
Тяжелая

12. Diagram

LOGO
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Diagram
1
ВРОЖДЕННЫЕ
АНОМАЛИИ
РАЗВИТИЯ:
аплазия,
гипоплазия,
загрудинный зоб
по О.В.Николаеву:
2
3
ДИФФУЗНЫЙ
ТОКСИЧЕСКИЙ
ЗОБ
А. по тяжести
Б. по степени
увеличения
железы
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ И
СПОРАДИЧЕСКИЙ
ЗОБ
А. по степени
увеличения
Б.По функции:
эутиреоидный,
гипотиреоидный,
www.themegallery.com
гипертиреоидный

13. Diagram

LOGO
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Diagram
4
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ
по О.В.Николаеву:
5
6
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ВТОРИЧНЫЕ
(МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ) ОПУХОЛИ
А.Эпителиальные: фолликулярная аденома, папиллярная
аденокарцинома, фолликулярная аденокарцинома,
недифференцированный рак, плоскоклеточный рак, солидный рак
с амилоидозом стромы (медуллярный рак)
Б.Неэпителиальные: фиброма, лейомиома, гемангиома,
фибросаркома, лейомиосаркома, лимфосаркома и др.
www.themegallery.com

14. Diagram

LOGO
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Diagram
7
по О.В.Николаеву:
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
- острый тиреоидит (струмит),
- подострый тиреоидит
(тиреоидит де Кервена),
- хронические формы:
аутоиммунный тиреоидит Хашимото,
фиброзный тиреоидит Риделя
www.themegallery.com

15.

СТЕПЕНИ УВЕЛИЧЕНИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
LOGO
Зоб огромных размеров
- V степень
Железа изменяет
форму шеи
по О.В.
Николаеву
IV степень
Увеличение железы
заметно при осмотре
III степень
Железа прощупывается
и видна при глотании
II степень
Пальпируется перешеек
I степень
железа не пальпируется - 0 степень
www.themegallery.com

16.

LOGO
Исследование шейных лимфоузлов
1- Предушные
2- Заушные
3 - Затылочные
4 - Тонзиллярные
5 -Поднижнечелюстные
6 - Подбородочные
7 - Поверхностные
шейные
8 - Задние шейные
9 - Глубокие шейные
лимфатические узлы
10 - Надключичные
www.themegallery.com

17.

LOGO
Гормональные исследования
Современный
иммунохимический
анализатор
ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ МАРКЕРЫ:
Т3, Т4, ТТГ,
тиреотропин-релизинг гормон
Антитела к тиреоглобулину
Антирецепторные аутоантитела
Опухолевые маркеры
(тиреоглобулин, галектин
и др.)
www.themegallery.com

18.

LOGO
Инструментальные исследования
УЗИ щитовидной железы
Метод позволяет уточнить:
анатомические и структурные
особенности железы
топографические
взаимоотношения органов шеи
состояние регионарных
лимфатических узлов.
Обеспечивает визуализацию
инвазивных исследований.
www.themegallery.com

19.

LOGO
Инструментальные исследования
чувствительность
и специфичность УЗИ
возрастают
в сочетании с
цветным
допплеровским
картированием
Сканограмма кисты в правой
доле щитовидной железы
www.themegallery.com

20.

LOGO
Радиоизотопные исследования
Сцинтиграфия щитовидной железы
избирательный захват J131
тиреоцитами
Применения
технеция
пертехнетата,
технеция
технетрила
визуализация щитовидной железы и
оценка ее функции
выявление функционирующей ткани
щитовидной железы, дистопия щитовидной
железы, аберрантный зоб
www.themegallery.com

21.

LOGO
Компьютерное тепловизорное
исследование
Клинические примеры
Выраженная
гиперактивация
правой доли и
перешейка
Снижение
функции
преимущественно
в левой доле
железы
www.themegallery.com

22.

Компьютерная и магнитноLOGO
резонансная томография
Используются для точного
представления о состоянии
верхних дыхательных путей,
средостенья и их соотношений
с щитовидной железой
Клинический пример:
КТ – картина опухоли
щитовидной железы
www.themegallery.com

23.

LOGO
Цитоморфологическое исследование
1
Тонкоигольная пункционная
аспирационная биопсия (ТПАБ)получение клеток (цитология)
2
Трепан-биопсия (толстоигольная) –
получение столбика ткани
(гистология)
3
Интраоперационное
гистологическое
исследование препарата
www.themegallery.com

24.

LOGO
УЗЛОВОЙ ЗОБ
Этиопатогенез
Йододефицит
Снижение концентрации Т3, Т4
Некоторые химические
вещества препятствуют
поступлению йода в железу
Активация гипофиза и
повышение концентрации ТТГ
Относительная йодная
недостаточность
Гиперплазия щитовидной
железы
Генетические дефекты
биосинтеза в железе
www.themegallery.com

25.

LOGO
УЗЛОВОЙ ЗОБ: КЛИНИКА
Гипертиреоз:
потливость, сердцебиение,
тремор, потеря массы тела,
быстрая утомляемость,
эмоциональная лабильность
Эутиреоз:
скудные клинические проявления,
чувство давления на шее, дискомфорт,
обусловленные компрессией узла
Гипотиреоз:
слабость, утомляемость,
снижение памяти и работоспособности,
сухость кожи, ломкость и выпадение
волос, отеки на лице,
зябкость, вялость, запоры
www.themegallery.com

26.

LOGO
УЗЛОВОЙ ЗОБ: ДИАГНОСТИКА
Пример: макрофолликулярный
узловой зоб (гистология)
www.themegallery.com

27.

LOGO
УЗЛОВОЙ ЗОБ: ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Показания к операции:
Невозможность исключить злокачественное
новообразование
Большой зоб с явлениями компрессии органов
шеи и средостения
Объем операции: гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия
www.themegallery.com

28.

LOGO
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
(Базедова болезнь, болезнь Грейвса)
Наследственное аутоимунное заболевание,
проявляющееся избыточной секрецией тиреоидных
гормонов диффузной тканью щитовидной железы
(тиреотоксикозом)
Возникает на фоне действия предрасполагающих факторов
(эмоциональное перенапряжение, инфекционновоспалительные заболевания, черепно-мозговая травма и
др.)
Классическая (мерзебургская) триада:
зоб
тахикардия
экзофтальм
www.themegallery.com

29.

LOGO
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: клиника
Синдром тиреотоксикоза:
мышечная слабость
быстрая утомляемость
раздражительность
бессоница
сердцебиение
одышка
дрожание рук
чувство жара
потливость
похудание
частый стул
www.themegallery.com

30.

LOGO
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: клиника
Эндокринная офтальмопатия:
с проявлениями экзофтальма
и ограничением движения глазных яблок
Аутоиммунный
характер
(обнаружение
антител к мембранам
глазодвигательных
мышц)
www.themegallery.com

31.

LOGO
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: клиника
Март е Фелдман,
акт ер и режиссер (1910-1978 гг.)
www.themegallery.com

32.

LOGO
ТИРЕОТОКСИКОЗ: степени тяжести
Легкая
Пульс не более
110, потеря
массы тела
на 3-5 кг,
глазные
симптомы
отсутствуют
или выражены
незначительно
Средняя
Пульс 110-120,
потеря массы тела 810 кг, тремор,
повышение АД
систолического и
снижение
диастолического,
частичное
снижение
работоспособности
Тяжелая
Пульс свыше 120140, кахексия,
нарушение функции
печени,
надпочечников,
сердечнососудистой
системы.
Полная потеря
трудоспособности
Формулировка диагноза (пример): Диффузный токсический зоб.
Увеличение щитовидной железы 3 степени.
Тиреотоксикоз тяжелой степени.
www.themegallery.com

33.

LOGO
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: диагностика
Гормональный статус: повышение Т3, Т4, снижение ТТГ,
повышение концентрации антител к тиреоглобулину, ТТГ
www.themegallery.com

34.

LOGO
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: ЛЕЧЕНИЕ
Цель: ликвидация тиреотоксиоза
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ
(назначение
тиреостатиков:
мерказолил;
β-адрено-блокаторов,
седативных
средств,
глюкокортикоидов )
РАДИОЙОДТЕРАПИЯ (J131 накапливается в
щитовидной железе и излучает бета-частицы,
которые ее разрушают)
www.themegallery.com

35.

LOGO
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: ЛЕЧЕНИЕ
Показания к оперативному лечению:
Диффузный токсический зоб средней и
тяжелой степени при отсутствии стойкого
эффекта от консервативной терапии
Диффузный токсический зоб больших
размеров с компрессией органов шеи и
средостения
www.themegallery.com

36.

LOGO
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: ЛЕЧЕНИЕ
Цель предоперационной
подготовки – достижение
эутиреоза (плазмаферез)
Объем операции:
тиреоидэктомия
www.themegallery.com

37.

LOGO
ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (СТРУМИТ)
Причина: острая или хроническая инфекция,
в том числе – заболевания пародонта,
гнойные процессы дна полости рта
Клиника:
гипертермия,
головная боль,
интенсивная боль в щитовидной
железе с иррадиацией в
затылочную область и ухо.
появление гиперемии,
припухлости на передней
поверхности шеи, смещаемой при
глотании.
www.themegallery.com

38.

LOGO
ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (СТРУМИТ)
Возможные осложнения:
гнойный медиастинит, сепсис
Клинический пример:
причиной острого
тиреоидита
и гнойного медиастинита
явился пульпит
www.themegallery.com

39.

LOGO
ОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (СТРУМИТ)
Лечение: госпитализация,
назначение консервативной (антибактериальной и
дезинтоксикационной) терапии
При абсцедировании –
вскрытие, дренирование
абсцесса
www.themegallery.com

40.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Составляет 0,4-2,0%
от всех злокачественных
образований.
В РФ заболеваемость
раком щитовидной железы
составляет 1,6 на 100
тыс. населения у мужчин,
3,4 на 100 тысяч у женщин,
неуклонно растет.
www.themegallery.com

41.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: этиопатогенез
Участие онкогенов и опухолесупрессивных
генов в развитии рака
Канцерогены внешней среды
(80-90%):
Дефицит
йода
Ионизирующее
излучение
Радионуклиды
Химические
канцерогены
www.themegallery.com

42.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: клиника
Основной симптом: наличие плотного, бугристого
безболезненного узла в щитовидной железе с ускоренным
ростом, ограниченно смещаемого
Сонограмма: узел в правой доле
щитовидной железы
УЗИ с цветным допплеровским
картированием: опухоль левой доли
щитовидной железы
www.themegallery.com

43.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: клиника
осиплость голоса
(сдавление возвратного нерва),
боль и затруднение при
глотании
(прорастание капсулы)
одышка и кашель (сдавление и
прорастание трахеи)
ограничение подвижности
железы,
появление плотных
увеличенных
лимфатических узлов
www.themegallery.com

44.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: верификация
Фоликуллярная аденокарцинома 9,3%
Папиллярная аденокарцинома 64,8%
Медуллярный рак 12,6% (цитология)
Медуллярный рак (гистология)
www.themegallery.com

45.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: классификация
Т0 – опухоль не пальпируется
Т1 – солитарная опухоль до 1 см
Т2 - опухоль 1-4 см, ограниченная щитовидной железой
Т3 – опухоль более 4 см, ограниченная щитовидной железой
Т4 – опухоль, инфильтрирующая окружающие ткани
(экстратиреоидный рост)
N0 – поражения лимфатических узлов нет
N1а – метастазы в регионарные лимфатические узлы
пораженной стороны
N1В – метастазы би- и контрлатеральные, по средней линии
шеи или в средостение
M0 – отдаленные метастазы не определяются
М1- определяются
www.themegallery.com

46.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: лечение
Основной метод лечения - хирургический
Тиреоидэктомия
Гемитиреоидэктомия и
резекция перешейка
при дифференцированном
раке (Т0-Т2)
Фасциально-футлярное
исследование шейной
клетчатки. В блок
удаляемых тканей
включают подкожную и
лопаточноподъязычную мышцы,
лимфоузлы по ходу
внутренней яремной
вены
www.themegallery.com

47.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: лучевая терапия
Включает терапию I131 или
наружное облучение
Послеоперационная
лучевая терапия - при
недифференцированном
и медуллярном раке
Терапия радиоактивным
йодом - в
комбинированном
лечении при наличии
отдаленных метастазов (в
легких)
www.themegallery.com

48.

LOGO
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ:
результаты лечения
В послеоперационном периоде – ТТГ – супрессивная
и заместительная терапия гормонами щитовидной железы
(тиреоидин, L-тироксин, эутирокс и др.)
Суммарная выживаемость больных
дифференцированным раком
щитовидной железы
при диагностике на стадии Т1-Т3 и
адекватном хирургическим лечении
составляет в течение 5-10 лет не менее 92%
www.themegallery.com

49.

LOGO
Формирование
принципа
онкологической
настороженности
www.themegallery.com

50.

LOGO
Молочная железа. Анатомия.
www.themegallery.com

51.

LOGO
Подмышечный путь - главное направление
оттока лимфы из молочной железы
Далее
подмышечный
путь идет в виде
магистрального
сосуда по краю
большой грудной
мышцы в
подмышечные
лимф. узлы
Подмышечный путь,
начинается 2-4 лимф.
сосудами из
подареолярного сплетения
www.themegallery.com

52.

Парастернальный
путь – осуществляет отток
LOGO
лимфы из глубоких отделов молочной
железы больше из внутренних квадрантов
Парастернальный путь
идет по ходу внутренних
грудных сосудов
www.themegallery.com

53.

LOGO
Молочная железа. Лимфатический аппарат.
Перекрестные пути
Анастомозы лимфатических сосудов между
обеими молочными железами
www.themegallery.com

54.

LOGO
Молочная железа. Нейрогуморальные связи
На развитие
молочных желез и
их функции большое
влияние оказывают
яичники и гипофиз,
деятельность
которых связана с
функцией
надпочечников
www.themegallery.com

55.

LOGOМастит (mastitis). Классификация
Воспалительные заболевания
молочной железы
Хронический мастит
Острый мастит
Формы маститов:
абсцедирующая,
гнойно-инфильтративная,
флегмонозная,
гнойно-некротическая
www.themegallery.com

56.

LOGO
Виды маститов
Паренхиматозный
(С.А. Холдин)
Антемаммарный
Субареолярный
Ретромаммарный
Интермаммарный
www.themegallery.com

57.

LOGO
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
МАСТИТОВ
До 90% заболевания –
послеродовой мастит у
кормящих женщин
Лактостаз
трещины и ссадины
соска, околососковой
области или кожи,
покрывающей
молочную железу
www.themegallery.com

58.

Гнойные маститы обычно вызываются
LOGO
кокковой флорой
Чаще
стафилококк
Реже
пневмококк
Реже стрептококк
www.themegallery.com

59.

Абсцедирующий мастит. Местные симптомы
LOGO
При развитии абсцесса
определяется
положительный
симптом флюктуации
Поверхностно расположенные
маститы могут самопроизвольно
вскрыться через истонченную
кожу
Более глубокие
иногда прорываются
в молочные ходы с
вытеканием гноя
через сосок
Иногда возникают
несколько абсцессов,
которые сливаются в
большую гнойную
полость
www.themegallery.com

60.

Ретромаммарные маститы в начале
LOGO сопровождаются небольшими изменениями
молочной железы
Затем молочная
железа
отдавливается
Скопившийся гной может
расплавить паренхиму и
образовать двойную
полость - в самой железе и
позади нее
www.themegallery.com

61.

Мастит. Дифференциальный диагноз
с лактостазом
LOGO
При лактостазе в
отличие от мастита
не удается выявить
инфильтратов и очагов
размягчения
Принятые меры:
сцеживание молока и
более интенсивное
кормление грудью
устраняют застой молока
www.themegallery.com

62.

Дифференциальный
диагноз с рожистым
LOGO
воспалением
Для рожистого воспаления
характерно отсутствие
инфильтрации, резкий
«географический» контур
гиперемии
www.themegallery.com

63.

LOGO
Дифференциальный диагноз с
маститоподобным раком
Значительные трудности
представляет
Микроскопическое
исследование удаленных во
время операции участков
ткани поможет поставить
правильный диагноз
www.themegallery.com

64.

В начальных стадиях лечение острых
LOGO
маститов может быть успешным
применением консервативной терапии:
Локальная
гипотермия
Сцеживание
молока
Антибиотико
терапия
При отсутствии эффекта
и прогрессировании процесса
показано хирургическое лечение
www.themegallery.com

65. Радикальность операции обеспечивается:

LOGO
Радикальность операции
обеспечивается:
хорошим дренированием
гнойных полостей,
удалением некротических
тканей
удалением
инфильтрированных тканей
(по возможности)
www.themegallery.com

66.

У пациентов с субареолярной локализацией
LOGO
гнойного мастита операция сводится к
вскрытию и дренированию гнойника
Производится периареолярный разрез
по границе ареолы, дренирование
www.themegallery.com

67.

Доступ по инфрамаммарной складке
LOGO
по Барденхауеру
www.themegallery.com

68.

LOGO
При гнойно-инфильтративных формах
мастита операцией выбора является
полное иссечение пораженного участка в
пределах здоровых тканей единым блоком
Рана промываются
антисептическими растворами.
На дне укладывается
перфорированная дренажная
трубка и подводятся тампоны
Обязательно гистологическое
исследование
www.themegallery.com

69.

Рак молочной железы чаще встречается
LOGO
в возрасте 45-55 лет, на фоне эндокринных
сдвигов, связанных с инволюцией
яичников
В структуре смертности от
злокачественных
новообразований у
женщин рак молочной
железы занимает первое
место.
Несмотря на то, что рак
молочной железы
является наружной
локализацией, удельный
вес запущенных форм
составляет до 35%.
www.themegallery.com

70.

LOGO
Факторы риска
Чаще рак возникает
у нерожавших,
малорожавших и
некормящих женщин
Внезапная инволюция
молочной железы при
абортах и прекращении
лактации
Рак
В ряде поколений
женщин установлена
способность
эпителия молочных
желез к повышенным
пролиферативным
реакциям
Длительное
применение
эстрогенных
препаратов
Изменения нервной системы,
психические нарушения
www.themegallery.com

71.

Рак молочной железы. Классификация
LOGO
I стадия
T0-T1N0M0
Опухоль до 2 см,
располагается в молочной
железе, не прорастает
окружающие ткани,
метастазов нет
www.themegallery.com

72.

Рак молочной железы. Классификация
LOGO
IIа стадия
(T1-2N0M0)
Опухоль от 2 до 5 см,
возможно прорастание
жировой клетчатки.
Иногда выявляются
симптомы
морщинистости кожи
или «площадки».
Метастазов нет
IIб стадия
(T1-2N1M0)
Опухоль не более 5 см.
Возможны кожные
симптомы и одиночные
метастазы в
подмышечные
лимфатические узлы
www.themegallery.com

73.

Рак молочной железы. Классификация
LOGO
IIIа стадия (T1-3 N0-3M0)
Опухоль 5-10 см, прорастающая кожу, без
метастазов
IIIб стадия
Опухоль любого размера с
множественными подмышечными,
подключичными, подлопаточными,
метастазами
IIIв стадия
Независимо от состояния первичной опухоли
определяются метастазы в надключичных
лимфатических узлах
www.themegallery.com

74.

LOGO
Рак молочной железы. Классификация
IV стадия
Опухоль любого размера.
Диссеминация рака по коже железы,
изъязвление опухоли, прорастание
передней грудной стенки, наличие
регионарных и отдаленных
метастазов
www.themegallery.com

75.

LOGO
Рак молочной железы. Стадия IV. Реальность
www.themegallery.com

76.

LOGO
Панцирный рак
распространение опухоли в толще кожи по
лимфатическим сосудам и щелям с захватом
кожи железы и соседних областей
Кожа уплотняется
в виде толстого
пласта, сковывает
грудную клетку
наподобие панциря
www.themegallery.com

77.

LOGO
Рожеподобный рак
Сопровождается возникновением красных пятен
с неровными, фестончатыми краями, резко
выраженной сосудистой реакцией (рожеподобным
покраснением кожи)
www.themegallery.com

78.

LOGO
Маститоподобный рак
Начинается остро, протекает бурно, чаще возникает
у молодых женщин во время беременности или
кормления и вне связи с ними
www.themegallery.com

79.

Рак Педжета
LOGO
(болезнь Педжета) или экземоподобный рак
Обусловлен поражением эпителия протоков соска
3 формы
Экземоподобная
Псориатическая
Язвенная
Вначале возникает
мокнутие в области
ареолы и соска
Отдельные участки
изъязвляются и
покрываются корками,
напоминают экзему
www.themegallery.com

80.

LOGOСимптом «Лимонной корки»
Отёк кожи возникает при нарушении оттока
лимфы. Чаще всего появляется в нижних
отделах молочной железы или ареолы
Нередко кожа фиксируется к
опухоли, сморщивается и
образует складочки в виде
«лимонной корки»
www.themegallery.com

81.

LOGO
Изменения соска
Втягивание и фиксация
соска - важный симптом
рака молочной железы
Иногда имеются выделения из соска:
кровянистые, серозные или гнойные
www.themegallery.com

82.

LOGO
Симптом «Пупка»
Можно определить при
пальпации ткани молочной
железы
www.themegallery.com

83.

LOGO
Симптом «Площадки»
www.themegallery.com

84.

Диагностика. Лабораторные
LOGO
методы
Лабораторные
исследования:
опухолевые
маркерыCarbohydrate
Antigen 15-3
(СА15-3)
Бактериологические
исследования
выделений из соска
Цитологические
исследования
выделений из
соска
www.themegallery.com

85.

LOGO
Маммография
www.themegallery.com

86.

LOGOМаммография с контрастированием
Показания для
маммографии с
контрастированием:
Сецернирующая молочная
железа
Внутрипротоковый рак
Внутрипротоковый
папилломатоз
www.themegallery.com

87.

LOGO
Компьютерная термография, ультразвуковая и
радионуклидная диагностика
www.themegallery.com

88.

Морфологическое исследование
LOGO
Диагностическая пункция
с определением характера
пунктата
Диагностические пункции
с определением наличия
атипических клеток
www.themegallery.com

89.

Молочная железа. Диагностика. Биопсия
LOGO
Пункционная
биопсия
Эксцизионная биопсия
Цитологическое исследование
пунктата
www.themegallery.com

90.

LOGO
Методы лечения
Радикальным методом
лечения рака молочной
железы является
хирургический
Химиогормонотерапия
Лучевая терапия
www.themegallery.com

91.

Молочная железа. Рак I и IIа стадии. Тактика лечения
LOGO
IIа стадия. Опухоль от 2 до 5 см,
возможно прорастание жировой
клетчатки. Метастазов нет
I стадия. Опухоль до 2 см,
располагается в молочной
железе, не прорастает
окружающие ткани,
метастазов нет
При раке I и IIа стадии лечение может
ограничиться
хирургическим
вмешательством
www.themegallery.com

92.

Молочная железа. Рак IIб стадии. Тактика лечения
LOGO
IIб стадия. Опухоль не
более 5 см. Возможны
кожные симптомы и
одиночные метастазы
в подмышечные
лимфатические узлы
При раке IIб стадии
показана
предоперационная
лучевая терапия
на первичный очаг и зоны
регионарного лимфооттока
с последующей
радикальной мастэктомией
www.themegallery.com

93.

LOGO
Молочная железа. Рак III стадии. Тактика лечения
При раке III стадии
выполняется комплексное
лечение. Пациентка вначале
проходит предоперационную
дистанционную
гамматерапию, затем
подвергается радикальной
мастэктомии и проведению
послеоперационной
химиотерапии
www.themegallery.com

94.

Молочная железа. Рак. Радикальная мастэктомия
LOGO
(способы Пейти и Холстеда). Отделение подкожной жировой
клетчатки
Распространение
опухолевых элементов по
грудной стенке идет
значительно шире, чем
это кажется
макроскопически
Поэтому следует на
оставшейся коже
максимально удалить
подкожно-жировую
ткань.
Важно кожу отсепаровать
на значительном
протяжении
www.themegallery.com

95.

Молочная железа. Рак. Радикальная мастэктомия. Рассечение
LOGO
поверхностной грудной фасции
После
отделения
кожи
пересекается
поверхностная
грудная
фасция у
краев
отвернутой
кожи
Линия рассечения
поверхностной
грудной фасции
обочначена
пунктиром (по Ф. И.
Янишевскому)
www.themegallery.com

96.

Молочная железа. Рак. Радикальная мастэктомия. Отсечение
LOGO
большой грудной мышцы
Большая грудная мышца
отсечена в области
сухожильной ее части у
места ее прикрепления к
плечевой кости
Операция
ХолстедаМайера
www.themegallery.com

97.

Молочная железа. Рак. Радикальная мастэктомия. Отсечение
LOGO
малой грудной мышцы
Разъединяются волокна
большой грудной мышцы,
идущие к ключице и
грудине, обнажается
малая грудная мышца,
которая пересекается у
места прикрепления к
клювовидному отростку
Пересечение малой
грудной мышцы (по Ф. И.
Янишевскому)
www.themegallery.com

98.

Молочная железа. Рак. Радикальная мастэктомия.
LOGO
Лимфаденэктомия
открывается доступ к
лимфатическому аппарату
подключичной и
подмышечной областей,
расположенному в рыхлой
жировой клетчатке вдоль
подключичной и
подмышечной вен.
Вся клетчатка вместе с
лимфатическими узлами
удаляется единым блоком
вместе с молочной железой,
фасциями и грудными
мышцами
Вид операционного поля
после удаления
молочной железы по
поводу рака
www.themegallery.com

99. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

LOGO
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, прогноз при онкологической патологии
щитовидной и молочной желез всецело определяется
стадией процесса, т.е. эффективностью ранней
диагностики.
Пятилетняя выживаемость при диагностике рака
молочной железы на стадии I-IIа составляет более 70%,
щитовидной железы на стадиях Т1-Т3 – не менее 90%,
что определяет особую значимость к формированию
клинического мышления в дифференциальной
диагностике воспалительной, дисгормональной и
онкологической патологии, умению реализовать
принцип онкологической настороженности в отношении
заболеваний молочной и щитовидной железы.
www.themegallery.com

100. Литература по теме лекции:

LOGO
Литература по теме лекции:
Основная:
Хирургические болезни : учебник : в 2 т. / Н.В. Мерзликин,
Н.А. Бражникова, Б.И. Альперович [и др.].- М.: ГЭОТАРМедиа, 2015.
Дополнительная:
Хирургические болезни : учебник : в 2 т. / ред. В. С.
Савельев, А. И. Кириенко. - 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - Т. 2. - 688 с. - Текст :
электронный.
Хирургические болезни : учебник / ред. М. И. Кузин. - 4-е
изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 992
с. - Текст : электронный.
Электронные ресурсы:
Медицинский видеопортал Мed-edu.ru, WebSurg
(международный ресурс по эндохирургии), ИБС КрасГМУ

101. СИТУ

LOGO
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА: СИТУ
Больной В., 38 лет, около недели назад
получавший лечение по поводу острого
гнойного пульпита (депульпирование и
пломбировка канала), обратился повторно к
врачу-стоматологу с жалобами на обнаружение
на передне-боковой поверхности шеи слева
безболезненного узла размерами около 1,5 см.
Врачом-стоматологом данное образование
расценено как шейный лимфаденит на фоне
перенесенного гнойного пульпита, назначен
прием антибиотиков и физиолечение.
Через 2 недели больной снова обратился к врачу с
жалобами на прогрессивное увеличение
образования, дискомфорт в области шеи,
осиплость голоса, общую слабость,
недомогание.
Какие ошибки допустил врач-стоматолог?
Определите наиболее вероятный диагноз.
www.themegallery.com

102.

Благодарю за внимание!
LOGO
E-mail: sur-com@yandex.ru
www.themegallery.com