лекция по экг-2 аритмии(5)

1. ЭКГ

АРИТМИИ

2. Аритмия сердца (от др.-греч. ἀρρυθμία — «несогласованность, нескладность»)

• — патологическое состояние, при котором
происходят нарушения частоты, ритмичности и
последовательности возбуждения и сокращения
сердца.
• Аритмия — любой ритм сердца, отличающийся от
нормального синусового ритма (ВОЗ, 1978). При
таком патологическом состоянии может существенно
нарушаться нормальная сократительная активность
сердца , что, в свою очередь, может привести к
целому ряду серьёзных осложнений.

3. Классификация аритмий

Нарушения автоматизма:
Номотопные (водитель ритма — в синусовом узле)
• синусовая тахикардия (СТ)
• синусовая брадикардия (СБ)
• синусовая аритмия (СА)
• синдром слабости синусового узла (СССУ)
• недыхательная синусовая аритмия
Гетеротопные (водитель ритма — вне синусового узла)
• нижнепредсердный ритм
• атриовентрикулярный ритм
• идиовентрикулярный ритм

4. Нарушения возбудимости

Экстрасистолии:
• По источнику: предсердные, атриовентрикулярные,
желудочковые
• По количеству источников: монотопные, политопные
• По времени возникновения: ранние, интерполированные,
поздние
• По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные
(более 5 в минуту), парные, групповые
• По упорядоченности: неупорядоченные, аллоритмии
(бигеминия, тригеминия, квадригеминия)
• Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ,
желудочковая)

5. Нарушения проводимости

• Увеличение проводимости (WPW
синдром)
• Уменьшение проводимости (блокады:
синоаурикулярная, внутрипредсердная,
АВ, блокада ножек пучка Гиса)
• Смешанные (трепетание/мерцание
предсердий/желудочков)

6. Для каждой аритмии выделяют свои ЭКГ-признаки:

Синусовая тахикардия:
• 1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым комплексом
QRS)
• 2) ритм правильный (интервалы RR отличаются <10 %)
• 3) ЧСС >возрастной нормы
Синусовая брадикардия:
• 1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым комплексом
QRS)
• 2) ритм правильный (интервалы RR отличаются <10 %)
• 3) ЧСС <возрастной нормы

7.

Синусовая аритмия (дыхательная и
недыхательная, недыхательная постоянная и
периодическая):
• 1) ритм синусовый (зубцы P — перед каждым
комплексом QRS)
• 2) ритм неправильный (интервалы RR
отличаются >10 %)
• 3) ЧСС может быть нормальной,
повышенной, сниженной

8.

Синдром слабости синусового узла:
• 1) стойкая синусовая брадикардия
• 2) периодическое исчезновение синусового ритма
(миграция водителя ритма)
• 3) периодическое возникновение синоаурикулярной
блокады
• 4) стойкая брадисистолическая мерцательная аритмия
• 5) синдром тахикардии-брадикардии

9. Нижнепредсердный ритм:

• 1) ритм несинусовый (водитель ритма — в дистальном участке пучка
Тореля, поэтому зубец P деформирован либо отрицателен; но при этом
интервал PQ — сохранен, комплекс QRST — в норме);
• 2) ритм правильный либо неправильный
• 3) ЧСС нормальная либо изменена
Атриовентрикулярный ритм:
• 1) ритм несинусовый (водитель ритма — в атриовентрикулярном узле,
поэтому зубец P отсутствует за счет наложения на QRS либо
непрохождение импульса в предсердия при генерации в нижних отделах
АВ узла, деформирован либо отрицателен, интервал PQ — отсутствует,
комплекс QRST — в норме);
• 2) ритм правильный либо неправильный;
• 3) ЧСС = 40-60 уд/мин (таков автоматизм АВ узла)

10.

Нижнепредсердный ритм:
1) ритм несинусовый (водитель ритма — в дистальном участке пучка Тореля,
поэтому зубец P деформирован либо отрицателен; но при этом интервал PQ —
сохранен, комплекс QRST — в норме);
2) ритм правильный либо неправильный
3) ЧСС нормальная либо изменена
Атриовентрикулярный ритм:
1) ритм несинусовый (водитель ритма — в атриовентрикулярном узле, поэтому
зубец P отсутствует за счет наложения на QRS либо непрохождение импульса в
предсердия при генерации в нижних отделах АВ узла, деформирован либо
отрицателен, интервал PQ — отсутствует, комплекс QRST — в норме);
2) ритм правильный либо неправильный;
3) ЧСС = 40-60 уд/мин (таков автоматизм АВ узла)

11.

Идиовентрикулярный ритм:
1) ритм несинусовый (водитель ритма — в пучке Гиса, его ножках либо волокнах
Пуркинье, поэтому зубец P и интервал PQ отсутствуют, комплекс QRST —
расширен, деформирован, зубец Т дискордантный);
2) ритм правильный либо неправильный;
3) ЧСС = 20-40 уд/мин (таков автоматизм пучка Гиса) либо <20 уд/мин (для ножек
ПГ, волокон Пуркинье)
Предсердная экстрасистолия:
1) внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с
источником возбуждения в предсердиях (поэтому зубец P в экстрасистоле
деформирован либо отрицателен; но при этом интервал PQ — сохранен, комплекс
QRST — в норме)
2) характерна неполная компенсаторная пауза (RRe+ReR1<RRn, где RRe - интервал
между зубцом R предшествующего экстрасистоле комплекса и зубцом Re
экстрасистолы, ReR1 - интервал между зубцом Re экстрасистолы и зубцом R1
следующего за экстрасистолой комплекса, RRn - нормальный интервал RR)

12.

Атриовентрикулярная экстрасистолия:
1) внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с
источником возбуждения в атриовентрикулярном узле (поэтому зубец P
отсутствует за счет наложения на QRS либо непрохождения импульса в предсердия
при генерации в нижних отделах АВ узла, деформирован либо отрицателен,
интервал PQ отсутствует, комплекс QRST - в норме)
2) характерна неполная компенсаторная пауза (RRe+ReR1<=RRn, где RRe интервал между зубцом R предшествующего экстрасистоле комплекса и зубцом Re
экстрасистолы, ReR1 - интервал между зубцом Re экстрасистолы и зубцом R1
следующего за экстрасистолой комплекса, RRn - нормальный интервал RR)
Желудочковая экстрасистолия:
1) внеочередное, преждевременное возбуждение и сокращение сердца с
источником возбуждения в желудочках (поэтому зубец P и интервал PQ
отсутствуют, комплекс QRST - расширен, деформирован, зубец Т дискордантный)
2) характерна полная компенсаторная пауза (RRe+ReR1>RRn, где RRe — интервал
между зубцом R предшествующего экстрасистоле комплекса и зубцом Re
экстрасистолы, ReR1 — интервал между зубцом Re экстрасистолы и зубцом R1
следующего за экстрасистолой комплекса, RRn — нормальный интервал RR)

13.

Пароксизмальная тахикардия (предсердная,
атрио-вентрикулярная или желудочковая)
• 1) имеет вид ряда идущих одна за другой
экстрасистол соответствующего
происхождения
• 2) ЧСС>150 уд/мин
• 3) возникает внезапно в виде приступов
(пароксизмов)

14.

Синоаурикулярная блокада:
• I степени (замедление проводимости без выпадения комплексов) — чаще
не имеет никаких ЭКГ признаков, возможна склонность к синусовой
брадикардии
• II степени (замедление проводимости с периодическим выпадением
комплексов):
• II М1 ст. (с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно
нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением
комплекса) — постепенное удлинение/укорочение интервалов RR с
последующим выпадением сердечного комплекса
(RR1<RR2<RR3...выпадение...RR или RR1>RR2>RR3…выпадение…RR);
• II М2 ст. (без периодики Самойлова-Венкебаха — перманентное
замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов) —
интервалы RR перед выпадением одинаковые
(RR1=RR2=RR3…выпадение…RR)
• III степени (полный блок проводимости) — изначально в виде изолинии
(клинически — приступ Морганьи-Адамса-Стокса), затем включается
другой водитель ритма (внутрипредсердный, атрио-вентрикулярный,
пучок Гиса, его ножки либо волокна Пуркинье) с соответствующей
данному ритму картиной; признаков функционирования синусового
узла при этом на ЭКГ фактически не видно.

15.

Атриовентрикулярная блокада:
• I степени (замедление проводимости без выпадения комплексов) интервал PQ>0,2 сек (у детей >0,18 сек)
• II степени (замедление проводимости с периодическим выпадением
комплексов):
• М1 Мобитц 1 (с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно
нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением
комплекса) — постепенное нарастающее удлинение/укорочение
интервала PQ с последующим выпадением сердечного комплекса QRST
(PQ1<PQ2<PQ3...выпадение ...PQ или PQ1>PQ2>PQ3…выпадение
…PQ);
• М2 Мобитц 2 (без периодики Самойлова-Венкебаха — перманентное
замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов) —
интервалы PQ перед выпадением одинаково удлинены
(PQ1=PQ2=PQ3…выпадение…PQ)
• III степени (полный блок проводимости) — изначально в виде
отдельных зубцов P (клинически — приступ Морганьи-Адамса-Стокса),
затем включается другой водитель ритма (идиовентрикулярный — пучок
Гиса, его ножки либо волокна Пуркинье) с соответствующей данному
ритму картиной; на фоне идиовентрикулярного ритма видны отдельные
зубцы P, генерируемые с частотой синусового узла — диссоциация
водителей ритма (диссоциация деятельности предсердий и желудочков).

16.

WPW синдром (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта):
• 1) с аберрантностью в пучке Джеймса (соединяет правое
предсердие и пучок Гиса) (синдром Lown-Gagang-Levine):
P может быть деформирован, интервал PQ —
укорочен или отсутствует, комплекс QRST — в норме
• 2) с аберрантностью в пучке Палладино-Кента (соединяет
предсердие и желудочек): P может быть деформирован,
интервал PQ — укорочен или отсутствует, комплекс
QRST — деформирован (дельта-волна)
• 3) с аберрантностью в пучке Маххайма (соединяет пучок
Гиса и ножку пучка Гиса): P — нормальный, интервал
PQ — нормальный, комплекс QRST — деформирован
(дельта-волна)

17.

Внутрипредсердная блокада (чаще в пучке Бахмана, реже —
Венкебаха, Тореля):
• I степени (замедление проводимости без выпадения комплексов) — зубец
P расширен, может быть раздвоен по типу P-mitrale (M-образный зубец P
при гипертрофии левого предсердия)
• II степени (замедление проводимости с периодическим выпадением
комплексов):
• II М1 ст. (с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно
нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением
комплекса) — постепенное нарастающее расширение/раздвоение зубца P
с последующим выпадением сердечного комплекса PQRST с сохранением
первого «горба» зубца P (P1<P2<P3...выпадение ...P);
• II М2 ст. (без периодики Самойлова-Венкебаха - перманентное
замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов) зубцы Р перед выпадением одинаково расширены/раздвоены
(Р1=Р2=Р3...выпадение...Р)
• III степени (полный блок проводимости) - изначально в виде дефектных
укороченных зубцов P (клинически - приступ Морганьи-Адамса-Стокса),
затем включается другой водитель ритма (внутрипредсердный, атриовентрикулярный, пучок Гиса, его ножки либо волокна Пуркинье) с
соответствующей данному ритму картиной; на фоне несинусового ритма
видны дефектные укороченные зубцы P, генерируемые с частотой
синусового узла - диссоциация водителей ритма.

18. Нарушение автоматизма синусового узла

• Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС от 90 до 160-180 в минуту
при сохранении правильного синусового ритма. СТ обусловлена
повышением автоматизма основного водителя ритма – СА узла.
СА, частота ритма 43-62 в минуту
СА циклического типа. Слева на вдохе учащение ритма до 96, справа – его урежение до 62 на выдохе.
• Синусовая
аритмия
неправильный
синусовый
ритм,
характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения
ритма. Чаще всего встречается синусовая дыхательная аритмия, при
которой ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.

19. Нарушение автоматизма синусового узла

• Синусовая брадикардия - уменьшение ЧСС до 59-40 в
минуту при сохранении правильного синусового ритма. СБ
обусловлена уменьшением автоматизма СА узла. Нередкая
причина – повышение тонуса блуждающего нерва. Среди
здоровых – у спортсменов.
СБ (до 44 в мин) в сочетании с небольшой СА;
СБ 46-49 в мин;
Синусовая брадиаритмия

20. - Экстрасистолия– преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной

осцилляторной активностью клеточных мембран. ЭС одно из самых
частых нарушений ритма.
- Возникает в предсердиях, АВ соединении или в проводящей
системе желудочков. В большинстве случаев ЭС - это эпизод
патологической импульсации на фоне нормального или
патологического основного ритма.
- При развитии в сердечной мышце патологического очага (некроз,
склероз, ишемия, дистрофия), электрические свойства различных
участков миокарда различны. Возникает электрическая негомогенность
сердечной мышцы.
- У здоровых людей носит функциональный характер и может
провоцироваться вегетативными реакциями, эмоциональным
напряжением, курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе,
алкоголем. Такая аритмия не требует терапии и проходит
самостоятельно после устранения провоцирующих факторов. Более
серьезны в прогностическом плане ЭС органического происхождения.

21. Экстрасистолия

ЭС могут быть:
- единичными;
- множественными;
- парными;
- групповыми;
- монотопными;
- политопными;
- вставочными
Аллоритмия – правильное чередование ЭС с
нормальными синусовыми циклами: бигеминия,
тригеминия, квадригеминия и т.д.

22. Экстрасистолия

Различают ЭС:
- предсердную,
- из АВ соединения,
- желудочковую
-
Для предсердной ЭС характерно:
преждевременное веночередное появление зубца Р;
неизмененного желудочкового комплекса после зубца Р;
деформация или изменение полярности зубца Р;
Неполная компенсаторная пауза.

23. Предсердная экстрасистолия

1
2
3
4
5
1. Предсердная ЭС;
2. 2 последовательные предсердные ЭС (3 и 4 комплексы) на фоне редкого
синусового ритма;
3. Предсердная ЭС (3 и 6 комплексы), правожелудочковая ЭС (7);
4. Предсердная ЭС бигеминия;
5. Предсердная ЭС

24. экстрасистолия

1
2
3
1. Нижнепредсердная ЭС бигеминия;
2. Нижнепредсердная ЭС тригеминия;
3. Нижнепредсердные ЭС

25. экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения

26. Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая бигеминия;
Желудочкова и предсердная ЭС у больного с ИМ

27. Желудочковая экстрасистолия

Для желудочковой ЭС характерно
• преждевременное внеочередное появление на ЭКГ
измененного желудочкового комплекса QRS,
значительное его расширение и деформация.
• Отсутствие перед желудочковой ЭС зубца Р,
• наличие после полной, как правило, компенсаторной
паузы.

28. Желудочковая экстрасистолия

158. Желудочковая экстрасистолическая бигеминия;
159. Парные желудочковые ЭС (после 2-ой ЭС следует
компенсаторная пауза);
160. Желудочковая ЭС тригеминия;
161. Желудочковая ЭС бигеминия на фоне мерцания предсердий;
162. Желудочковая ЭС

29. Правожелудочковые экстрасистолы

30. желудочковые экстрасистолы

31. желудочковые экстрасистолы

32.

появляется после каждого
нормального комплекса, то есть
каждый второй комплекс будет
преждевременный — это
бигеминия.
к Бигеминия
Если каждый третий комплекс
будет экстрасистола —
тригеминия.
Тригеминия
каждый четвертый —
квадригеминия.
Квадригеминия

33. Пароксизмальная тахикардия

• Пароксизмальная тахикардия – внезапно
начинающийся и также внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений до 140-250
в минуту при сохранении в большинстве случаев
правильного регулярного ритма.
• Для предсердной тахикардии характерно наличие
перед каждым нормальным неизмененным
желудочковым комплексом сниженного,
деформированного двухфазного или отрицательного
зубца Р.

34. Пароксизмальная тахикардия

• Желудочковая
пароксизмальная
тахикардия.
Источник
эктопических импульсов расположен в проводящей системе
желудочков – пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Развивается, как
правило на фоне значительных органических изменений и
сердечной мышце, например, при ОИМ.
• Характеризуется деформацией и расширением желудочкового
комплекса более 0,12 с. Наличие АВ диссоциации, т.е. полного
разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма
предсердий с изредка регистрирующимися одиночными
нормальными неизмененными желудочковыми комплексами
синусового происхождения («захваченные» сокращения
желудочков).

35. желудочковая тахикардия

36. Трепетание предсердий

• Трепетание предсердий – значительное учащение
сокращений предсердий (до 200-400 в мин) при сохранении
правильного регулярного предсердного ритма.
• Наблюдается при органических изменениях в миокарде
предсердий и обусловлено наличием электрической
негомогенности.
• На ЭКГ регистрируются частые до 200-400 регулярные
похожие друг на друга волны F, имеющие характерную
пилообразную форму.
• Наличие нормальных неизмененных желудочковых
комплексов, каждому из которых предшествует
определенное количество предсердных волн.

37. Фибрилляция предсердий

• Мерцание (фибрилляция предсердий) или МА- такое
нарушение ритма, при котором на протяжении всего
сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в мин)
беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение
отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая
из которых является своеобразным эктопическим очагом
импульсации.
• При этом возбуждение и сокращение предсердия как
единого целого отсутствуют.
• Характерно отсутствие во всех отведениях зубца Р.
• Нерегулярность
неизмененных,
недеформированных
желудочковых комплексов.
• В зависимости от частоты различают бради, нормо,
тахисистолические формы.

38. Фибрилляция и трепетание предсердий

39. Фибрилляция и трепетание предсердий

40. Трепетание и фибрилляция желудочков

• Трепетание желудочков – частое, до 200-300 в мин ритмичное их
возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением
импульса re-entry, локализованного в желудочках. Трепетание, как
правило, переходит в мерцание (фибрилляцию) желудочков,
отличающееся столь же частым (200-500), но беспорядочным
нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных
мышечных волокон желудочков.
• На ЭГК при трепетании – частые регулярные и одинаковые по
форме и амплиткуде волны трепетания, напоминающие
синусоидальную кривую.
• При мерцании желудочков частые, но нерегулярные волны,
отличающиеся друг от друга разной формой и амплитудой.

41. Трепетание и фибрилляция желудочков

ОИМ, фибрилляция желудочков. После
электрической дефибрилляции (6 кВ) –
остановка желудочков с редкими
идиовентрикулярными комплексами.
В результате реанимационных
мероприятий восстановилась
электрическая активность сердца:
трепетание предсердий с АВ блокадой
2:1, в последующем – остановка сердца

42.

43. Благодарю за внимание