Lektsia_8_Oslozhnenia (1)

1.

Лекция №8
Осложнения туберкулеза органов дыхания.
Плевриты.
Спонтанный пневмоторакс.
Кровохарканье и легочное кровотечение.
Ателектаз.
Легочная недостаточность.

2. Осложнения туберкулеза легких:

• кровохарканье и легочное кровотечение
• спонтанный пневмоторакс
• легочная недостаточность
• хроническое легочное сердце
• ателектаз
• амилоидоз и др.

3. Осложнения внелегочного туберкулеза:

• стеноз бронха
• плеврит и эмпиема плевры
• свищи (бронхиальные, торакальные)
• почечная (надпочечниковая) недостаточность
• бесплодие, спайки, анкилоз, амилоидоз и др.

4. Туберкулезный плеврит

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
острое, подострое или хроническое воспаление плевры с
экссудацией в плевральную полость, возникшее как
осложнение туберкулеза легких или других органов.
Различают следующие клинические формы:
• фибринозный (сухой, адгезивный) плеврит
• экссудативный плеврит (аллергический и осумкованный)
• туберкулезная эмпиема

5. Туберкулезный плеврит

Плеврит туберкулезной этиологии может быть
• самостоятельным заболеванием – клинической формой туберкулеза
органов дыхания
• сочетаться с различными формами туберкулеза легких
• а также быть одним из поражений при туберкулезном полисерозите.
Туберкулезный плеврит как клиническая форма туберкулеза в
последние 10-15 лет участился; в структуре заболеваемости
туберкулезом органов дыхания составляет около 14 %. Болеют в
основном лица молодого возраста (до 40 лет), несколько
преобладают мужчины.
У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания
туберкулезный плеврит диагностируется в 3-6 % случаев, чаще - у
детей, подростков и лиц молодого возраста.

6. Фибринозный (сухой, адгезивный) плеврит

ФИБРИНОЗНЫЙ (СУХОЙ, АДГЕЗИВНЫЙ) ПЛЕВРИТ
представляет собой воспаление ограниченных участков плевры с
отложением на ее поверхности фибрина.
Клиническими проявлениями являются боли в груди, сухой кашель,
нарушение общего состояния и субфебрильная температура. Локализация
болей зависит от места поражения. Боли усиливаются при глубоком дыхании,
кашле.
При физикальном исследовании больных выявляется отставание пораженной
стороны грудной клетки при дыхании, небольшое притупление перкуторного
тона.
Аускультативно: основным диагностическим признаком является шум трения
плевры, который усиливается при надавливании стетоскопом и не исчезает
после кашля.

7. Диагностика адгезивных плевритов

ДИАГНОСТИКА АДГЕЗИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ
Анализ крови у больных плевритом выявляет умеренный
лейкоцитоз,возможен сдвиг нейтрофилов влево и ускорение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании выявляется ограничение
подвижности купола диафрагмы, контуры диафрагмы становятся
неровными, понижается прозрачность пораженных отделов
легких.
Сухой плеврит протекает благоприятно и заканчивается
излечением. Иногда приобретает рецидивирующий характер.
Антибактериальное лечение проводится по стандартным схемам
в зависимости от резистентности МБТ и толерантности организма
к противотуберкулезным препаратам.

8.

Плевральные наслоения (обзорный снимок). Остаточные
изменения после перенесенного плеврита, слева.

9. Адгезивный междолевой плеврит справа

10. Экссудативный (серозный) плеврит 

ЭКССУДАТИВНЫЙ (СЕРОЗНЫЙ) ПЛЕВРИТ
Течение острого серозного плеврита туберкулезной этиологии можно
разделить на три периода:
• экссудации
• стабилизации процесса
• резорбции выпота
При физикальном исследовании отмечаются:
• Ограничение дыхательной экскурсии пораженной стороны, сглаженность
межреберий и выбухание при больших количествах жидкости
• Характерно притупление перкуторного звука с верхней границей в виде
косой линии Эллиса-Дамуазо
• Смещение органов средостения в здоровую сторону обычно наблюдается
при скоплении большого количества жидкости в плевральной полости

11. Экссудативный туберкулезный плеврит может развиваться:

• При
первичном
туберкулезе
в
результате
гиперсенсибилизации плевры продуктами распада
микобактерий (аллергический плеврит)
• При осложнении локальных форм туберкулеза в
результате
распространения
субплеврально
расположенного воспаления на висцеральную плевру.
• При фиброзно-кавернозном туберкулезе и других
деструктивных формах каверна может перфорировать в
плевральную полость (пиопневмоторакс).
• При лимфогематогенной диссеминации из туберкулезных
очагов экстраторакальной локализации.

12. По локализации выделяют следующие плевриты:

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ
ПЛЕВРИТЫ:
• костно-диафрагмальный
• диафрагмальный
• костальный
• междолевой
• парамедиастинальный
• верхушечный

13. Диагностика плеврита

ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТА
Плевральный экссудат:
• серозный, серозно-фиброзный
• цвет прозрачный, лимонно-желтый
• белок 30-40 г/л
• Цитоз лимфоцитарный
• ПЦР ДНК МБТ
• ИФА высокий титр ПТАТ
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: гиперергическая
Диаскин тест: гиперергический
ИФА сыворотки крови: высокий титр ПТАТ
Биопсия плевры: клетки Пирогова - Лангханса
Анализ крови: лейкоцитоз умеренный, увеличение палочкоядерных
нейтрофилов, эозинофилия, лимфопения, СОЭ от 60 мм/ч и выше.

14. Диагностика плеврита

• В плевральном экссудате редко
обнаруживают микобактерии
туберкулеза методом посева (10 –
15%), несмотря на наличие на
плевре множественных
туберкулезных гранулем в виде
бугорков или более крупных очагов.
• В связи с этим торакоскопия с
биопсией плевры является наиболее
информативным методом
установления диагноза
туберкулезного плеврита.

15. Клинические проявления

• При серозном экссудативном плеврите выделяют
продромальный период, когда больные жалуются на
повышенную утомляемость, слабость, потливость, плохой
аппетит. Этот период длится до 2-3 недель.
• В след за продромальным периодом начинаются
клинические
проявления
плеврита,
которые
характеризуются
значительным
повышением
температуры тела (до 38-39 °С), ознобом, головной болью,
слабостью. Температура держится 2-3 недели, после чего
постепенно снижается, оставаясь субфебрильной до 2-3
месяцев.
• Одновременно с повышением температуры у больного
появляется сухой кашель и боли в боку, а с накоплением
экссудата - ощущение тяжести в боку и одышка.

16.

Клинические проявления
• При осмотре больного с плевритом отмечают вынужденное
положение (он лежит на больном боку), выраженное
отставание пораженной стороны грудной клетки при
дыхании. При большом выпоте отмечается расширение и
сглаженность межреберий.
• При пальпации выявляется резкое "снижение или
исчезновение голосового дрожания.
• При перкуссии отмечается выраженное притупление
перкуторного звука по лопаточной и подмышечным линиям.
• При аускультации, как правило, выслушивается шум трения
плевры (при сухом плеврите и при экссудативном в период
рассасывания экссудата). Могут выслушиваться влажные и
сухие хрипы.

17.

Физикальные данные
• Верхняя
граница
экссудата
обозначается как линия ЭллисаДамуазо (1).
• Между
позвоночником
и
восходящей
границей
тупости
определяется треугольник с более
ясным перкуторным звуком и
тимпаническим
оттенком
(треугольник Гарлянда - 3),
• на
здоровой
стороне
паравертебральный треугольник с
притуплённым звуком (треугольник
Грокко-Раухфусса - 2).

18.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Экссудативный плеврит
костально – диафрагмальной локализации левой плевральной полости.
Отмечается гомогенное затемнение с верхней границей в виде линии
Соколо́ва — Э́ллиса — Дамуазо́.

19.

Экссудативный плеврит правой плевральной полости
туберкулезной этиологии. Определяется интенсивное гомогенное
затемнение правой половины грудной клетки с косой границей
Соколова-Дамуазо, доходящее до уровня переднего отрезка 2
ребра. Органы средостения смещены влево.

20.

УЗИ плевральной полости
• Свободный плевральный выпот хорошо определяется при
ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ — жидкость
располагается в заднем отделе грудной полости и имеет
типичный вид полуовала.
• Во время рентгеноскопии при движениях больного можно
видеть колебания жидкости.

21. Дифференциальная диагностика плевритов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТОВ
должна быть проведена в отношении:
1) плевритов при неспецифических пневмониях
2) плевритов при коллагенозах
3) плевритов опухолевой природы
4) первичного рака плевры
Наиболее результативным
дифференциально - диагностическим методом исследования в
настоящее время является:
- биопсия париетальной плевры
- плевроскопия

22. Аллергический плеврит туберкулезной этиологии левой плевральной полости

23. Тот же пациент. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого в стадии распада, осложненный экссудативным плевритом слева.

24. Экссудативный плеврит правой плевральной полости диафрагмальной локализации

25. Экссудативный плеврит правой плевральной полости в динамике

26. Тот же пациент

27. Тот же пациент, 5 месяц лечения (определяется запаянный костно-диафрагмальный синус справа )

28. Двухсторонний костально-диафрагмальный плеврит (осложнение ФКТ легких)

29.

Осумкованный плеврит справа туберкулезной этиологии.
В нижних отделах правого легкого паракостально определяется интенсивная,
однородная тень округлой формы с четкими наружными границами. Правый
костодиафрагмальный синус не визуализируется.

30. Исходы плевритов

• Фибринозный экссудат в подавляющем большинстве
случаев рассасывается лишь частично, а в основном
подвергается организации, что ведет к развитию спаек,
фиброзному
утолщению
плевры,
облитерации
плевральных полостей.
• Гнойный экссудат редко подвергается полному
рассасыванию,
чаще
наблюдается
инкапсуляция
воспалительного выпота (эмпиема). Воспалительный
процесс при эмпиеме плевры может переходить на
интерстициальную ткань легкого (гнойная пневмония).

31. Лечение

• Этиотропная терапия - основной метод лечения
туберкулезных плевритов . Проводится по 3 режиму в
течении 6 месяцев.
• Эффективность лечения повышается при применении
кортикостероидных гормонов в начальной фазе
заболевания в течение 6-8 недель.
• При возникновении легочной и легочно-сердечной
недостаточности производят эвакуацию выпота посредством
плевральной пункции. Хороший эффект дает введение
противотуберкулезных препаратов эндоплеврально.
• В острый период заболевания показаны постельный режим.
• Витаминотерапия (группы В и витамин С).
• В период рассасывания плеврита рекомендуются
физиотерапевтические методы лечения и дыхательная
гимнастика.

32. Эмпиема плевры

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Туберкулез плевры, сопровождающийся образованием и накоплением
гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного
плеврита — эмпиему.
Развивается при распространенном казеозном некрозе плевры.
Клиническая картина у большинства больных характеризуется
тяжелым интоксикационным синдромом:
• высокой температурой (до 38—39 °С и выше)
• ночными потами
• слабостью
• бледностью
• тахикардией
• снижением массы тела.
Постепенно развивается одышка,
могут возникать сухой кашель, боль в боку.

33.

Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации,
обсеменения, осложненный левосторонним пневмотораксом. Эмпиема
левой плевральной полости. В коллабированном легком определяются
множественные кальцинаты.

34. Виды эмпиемы плевры

35. Эмпиема плевры

36. Двухсторонняя эмпиема (ФКТ правого легкого R- симптом– «разрушенного легкого» слева)

37. Лечение

Лечение больных хронической туберкулезной или смешанной эмпиемой
сложное.
Режим этиотропной терапии – выбирается в зависимости от
антибиотикочувствительности выделенных штаммов МБТ (чаще 2, 4
или 5).
При гнойном плеврите необходимы систематические и частые
эвакуации гноя с промыванием плевральной полости и введением
антибиотиков в полость плевры.
При отсутствии эффекта от терапевтических методов, особенно при
наличии бронхиального свища, целесообразно хирургическое
лечение.
Виды хирургического лечения при туберкулёзной эмпиеме плевры:
• операция декортикации лёгкого;
• плеврэктомия;
• удаление (резекция) поражённой лёгочной ткани;
• торакопластика.

38. спонтанный пневмоторакс

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
— скопление воздуха в плевральной полости.
Симптомы пневмоторакса в основном — это внезапная
острая боль при вдохе и нарастающая одышка.
Виды пневмоторакса:
•Закрытый
•Открытый
•Клапанный (напряженный,
компрессионный, вентильный)
При туберкулезе легких спонтанный вторичный,
возникающий при воспалительных и разрушающих легкое
процессах, пневмоторакс имеет место у 15-20% больных.

39. Спонтанный пневмоторакс

• чаще развивается у больных с
остропрогрессирующими формами туберкулеза,
но может возникнуть и при любой другой
клинической форме.
• Причиной спонтанного пневмоторакса является
перфорация субплеврально расположенного
очага, реже — стенки каверны.
• Опасность спонтанного пневмоторакса состоит в
том, что после его возникновения у больных
развиваются пневмоплеврит и эмпиема
(характеризуется высокой летальностью).

40.

Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. Спонтанный
вентильный пневмоторакс справа. Легкое колабировано более чем на 50%.
Рисунок легочной ткани отсутствует.

41. Спонтанный пневмоторакс

• пневмоторакс следует рассматривать как следствие
неблагоприятного течения туберкулезного процесса в легком.
Клинические проявления, течение и исход его зависят от
механизма возникновения, состояния плевры, легкого и
сердечно-сосудистой системы.
• Быстрое выключение функции одного легкого и уменьшение
емкости малого круга кровообращения приводит к
недостаточной артериализации крови и гипоксии.
• Внезапное выключение половины и более дыхательной
поверхности влечет за собой тяжелые клинические
проявления. Наиболее опасными для жизни являются первые
часы спонтанного пневмоторакса.

42. Плевропневмоторакс справа (вентильный (клапанный) тип)

При наличии в плевральной полости
воздуха, который может проникнуть в
нее
- через бронхоплевральный свищ
- или при нарушении техники
плевральной пункции,
верхняя граница жидкости остается в
горизонтальном
положении
вне
зависимости от положения тела
больного
(пневмоплеврит,
пиопневмоторакс).
Плевропневмоторакс справа
(вентильный (клапанный) тип)

43. Спонтанный пневмоторакс

При спонтанном пневмотораксе выявляются три основных
физикальных признака
• отсутствие или значительное снижение голосового
дрожания
• тимпанический звук при перкуссии
над этими участками
• аускультативно отсутствие или
ослабление дыхательных шумов.
При сопутствующем плевральном выпоте — шум плеска;
иногда больные сами ощущают жидкость в плевральной
полости.
Патогномоничным признаком является подкожная
эмфизема в любом месте в области груди или шеи.

44. Пневмоплевроторакс слева

45. Спонтанный пневмоторакс

Рентгенография грудной клетки, производимая на вдохе и выдохе,
выявляет наличие воздуха в плевральной полости по:
• отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной
стороны и
• наличию четкой границы коллабированного легкого.
• в связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочной
рисунок более интенсивен на здоровой стороне
• нередко смещение сердца в противоположную сторону
• при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом
определяется горизонтальный уровень жидкости.
В последнее время стандартным методом диагностики спонтанного
пневмоторакса стала КТ грудной клетки. Она позволяет лучше, чем
рентгенография, распознать болезни плевры, кистозные,
буллезные и др. субплевральные образования в легких .
К дополнительным методам исследования относится торакоскопия

46. Спонтанный пневмоторакс

Очень существенны для диагностики показания манометра
пневмотораксного аппарата. Изменение
внутриплеврального давления дает возможность
определить тип спонтанного пневмоторакса.
• Отрицательное давление характерно для закрытого
спонтанного пневмоторакса;
• бронхиальное близкое к атмосферному (колебания между
—2 и +2 или -1 и + 1) — для открытого,
• нарастающее положительное — для напряженного
клапанного пневмоторакса.
Закрытый спонтанный пневмоторакс редко осложняется
экссудативным плевритом.
Открытый спонтанный пневмоторакс, а также вентильный
пневмоторакс, всегда осложняются гнойным плевритом со
смешанной микробной флорой.

47.

Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
Спонтанный вентильный пневмоторакс справа. Легкое
коллабировано более чем на 50%. Рисунок легочной ткани
отсутствует.

48. Лечение пневмоторакса

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА
Цели лечения
• Разрешение пневмоторакса
• Предотвращение повторных
пневмотораксов (рецидивов)
Тактика терапии
• наблюдение и кислородотерапия
• простая аспирация
• установка дренажа по Бюлау
• химический плевродез
• хирургическое лечение
Больной с пневмотораксом должен быть немедленно
госпитализирован в стационар.

49. Туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей.

ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ, ТРАХЕИ И ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
Основные формы туберкулеза бронхов и трахеи:
• инфильтративная
• язвенная
• свищевая (лимфобронхиальные,
бронхоплевральные свищи)
Из осложнений следует отметить:
• стенозы разной степени
• грануляции
• бронхолиты
Результаты лечения:
• клиническое излечение без остаточных
изменений
• с остаточными изменениями в виде рубцов, фиброзных утолщений,
стенозов и др.

50. Симптомы туберкулеза верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов

СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ,
ТРАХЕИ И БРОНХОВ
Туберкулёз бронха
• чаще протекает бессимптомно
• возможен сухой упорный кашель или влажный с выделением казеозных
масс
• боль за грудиной
• одышка
• симптомы нарушения бронхиальной
проходимости
Туберкулёз гортани
• охриплость голоса вплоть до афонии
• сухость и першение в горле
• боль при глотании - признак поражения
надгортанника
Данные формы развиваются на фоне прогрессирования основного
туберкулёзного процесса в лёгких.

51.

Бронхоскопическая картина при язвенном туберкулезе правого главного
бронха, развившемся вследствие прорыва в бронх казеозных масс из
пораженных внутригрудных лимфатических узлов (свищевое отверстие
указано стрелкой).

52.

Бронхоскопическая картина при посттуберкулезном стенозе
левого главного бронха.

53. Ателектаз легких

АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКИХ
(уплотнение легочной ткани невоспалительной природы) - это
спадение легкого или его части, наблюдаемое при прекращении
доступа воздуха в альвеолы.
ПАТОГЕНЕЗ АТЕЛЕКТАЗА ЛЕГКИХ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
Основными причинами ателектазов при туберкулезе являются:
• эндобронхиты
• нарушение дренажа бронха вследствие закупорки его просвета
вязкой мокротой или казеозом
• компрессия бронха увеличенными внутригрудными
лимфатическими узлами
• распад паренхимы пораженного туберкулезом участка легкого

54. Формы ателектаза легких

• Выделяют обтурационный и компрессионный
ателектаз легкого.
Обтурационный – обусловлен нарушением
проходимости воздуха по бронху вследствие
закупорки просвета бронха (мокротой).
• Компрессионный – связан со сдавлением легкого
(например, жидкостью или воздухом, попавшим в
плевральную полость (полость, образованная
листками внешней оболочки легких)).

55. Причины ателектаза легких

• Закупорка просвета бронха изнутри:
– вязкой мокротой;
– инородным телом;
– опухолью;
– рвотными массами;
– кровью.
• Сдавление бронха извне:
– увеличенными лимфатическими узлами;
– опухолями;
– кистами (полости, заполненные жидкостью).
• Сдавление (« поджатие») легкого:
– воздухом (при пневмотораксе – скоплении воздуха в плевральной полости
(полость, образованная листками внешней оболочки легких));
– жидкостью (экссудативный плеврит – воспаление плевры со скоплением
воспалительной жидкости в плевральной полости).
• Травматические повреждения легких и бронхов.
• Рубцовые изменения в легких после перенесенных воспалительных
заболеваний (например, туберкулеза).
• В послеоперационном периоде (после наркоза).

56.

Тотальный ателектаз правого
легкого. Тень правого
легкого
негомогенно затемнена,
уменьшена в обьеме.
Ателектаз верхней доли правого
легкого. Определяется зона
затемнения в проекции верхней
доли справа.

57. Клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выраженность симптомов зависит от размера ателектаза и скорости его
возникновения.
При большом размере (целое легкое, доля легкого) и быстром развитии
ателектаза возникает острая дыхательная недостаточность, для которой
характерны следующие симптомы:
•одышка (часто возникает внезапно);
•боль в грудной клетке на стороне пораженного легкого;
•учащение пульса;
•снижение артериального давления;
•синюшный оттенок кожных покровов.
При малых размерах ателектаза и медленном развитии
заболевание может протекать бессимптомно;
возможна небольшая одышка.
При полном ателектазе и выключении из дыхания значительной части легкого
развивается дыхательная недостаточность, и больные жалуются на одышку.
При значительной величине ателектаза пораженная сторона может быть
уменьшена в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки
втянуты и сужены.

58.

Ателектаз средней доли правого легкого

59. Ателектаз легкого - лечение

АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО - ЛЕЧЕНИЕ
• Больной с ателектазом легких подлежит госпитализации.
• Для восстановления бронхиальной проходимости используют
бронхоскопию.
• При не тяжелых формах ателектаза проводят аспирацию инородной
жидкости с помощью катетера, введенного в пораженный участок.
• Если на месте ателектаза возникают воспалительные процессы, то
применяют антибиотики широко спектра действия.
• Проводится и искусственная вентиляция легких, для полного
восстановления дыхательных функций.
• При неадекватном лечении или не выполнении больным предписаний
врача, может развиваться абсцесс лёгкого.

60. Осложнения и последствия ателектаза легкого

• Острая дыхательная недостаточность.
• Присоединение инфекции с развитием
пневмонии или абсцесса легкого.
• При больших размерах ателектаза (сжатие
целого легкого) и быстром развитии
возможен летальный исход.

61. Легочное кровотечение и кровохарканье

• Кровохарканье и легочное кровотечение являются грозными
осложнениями в клинике пульмонологии и фтизиатрии, при
которых не только ошибки, но даже промедление в оказании
врачебной помощи могут привести к летальному исходу.
• В связи с этим врач любой специальности должен уметь
оказать неотложную помощь при возникновении
кровотечения.
• Количество крови может варьировать от прожилок до
массивного профузного кровотечения.

62. Легочное кровотечение и кровохарканье

• Обычно во время легочных кровохарканий и
кровотечений имеет место сочетание нескольких
причинных факторов, однако наиболее постоянным из
них является гипертензия в системе легочной артерии.
• Легочным кровотечением называется выделение из
дыхательных путей значительного количества крови в
чистом виде или в виде обильной примеси к мокроте.
• Кровотечения при заболеваниях легких чаще всего
протекают с кашлем и возникают при повреждении
артериальных или венозных сосудов.
• Они различаются по цвету: кровь из легочных
артериальных сосудов темная, венозная; из
бронхиальных сосудов — алая.

63. Легочное кровотечение и кровохарканье

Кровохарканье — откашливание крови из дыхательных путей в виде
отдельных прожилок или небольшой примеси в мокроте яркокрасного цвета.
Кровохарканье — признак легочного кровотечения, и разница между
ними только количественная:
- до 50(—100 мл) — это кровохарканье
- если больше — кровотечение
Легочное кровотечение и кровохарканье являются симптомами
различных заболеваний органов дыхания.
Предрасполагающими моментами являются :
• травма груди
• острое повышение внутригрудного давления
• повышение внутрибрюшного давления
• психоэмоциональное напряжение
• нарушение целостности сосудистой стенки.

64. Легочное кровотечение и кровохарканье

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОХАРКАНЬЕ
Кровохарканье
- выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью
крови, мокрота «ржавого цвета»
- количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки
Легочное кровотечение
- малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки)
- среднее (100-500 мл в сутки)
- профузное легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в
сутки)
Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения,
возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка
времени. Как правило, приводят к асфиксии и летальному
исходу.

65. Патогенез легочного кровотечения

• Основными причинами кровохарканья и кровотечения являются :
I. разрывы стенок кровеносных сосудов легких вследствие гипертензии в
малом круге кровообращения (аррозивный тип)
• + нарушения свертывающей системы крови (гипокоагуляция)
• + активации фибринолиза
• + повышение проницаемости стенок сосудов на участке
патологического процесса
• - чаще при хронических деструктивных формах туберкулеза.
II. Повышение проницаемости стенок сосудов на участке
патологического процесса (диапедезный тип)
• - чаще при остротекущих и быстропрогрессирующих формах
туберкулезного процесса в стадии инфильтрации.

66. Степени ЛК

В зависимости от темпа кровопотери, ЛК подразделяют
на 3 степени:
• I –20,0 мл/час (что составляет до 1,2% ОЦКдолженствующего объема крови)
• II – 50,0 мл/час (до 15% ОЦК)
• III – 200,0 мл/час (более 15% ОЦК)
При I ст. наружная кровопотеря проявляется в виде
прожилок или примеси алой крови в мокроте
(кровохаранье), без изменений гемодинамики и
показателей красной крови в гемограмме.
По характеру кровохарканья могут быть однократными,
эпизодичесими и повторяющимися.

67. Степени ЛК

При II ст. кровопотеря соствляет от 5 – 15% ОЦК и
представляется как умеренное ровотечение, однократное
или повторяющееся, ежедневное обильное.
Они могут сопровождаться падением АД и уровнем
гемоглобина на 10-20%.
При III ст. имеют место профузные ЛК с кровопотерей более
15% ОЦК: кровь выделяется полным ртом, «фонтаном» из
ротовой полости и носа.
Профузные ЛК подразделяются на однократные,
повторяющиеся, молниеносные или смертельные и
харатеризуются резким падением АД, уровнем
гемоглобина, гематокрита и количеством эритроцитов на
20% и более.

68. Диапедезный тип кровохарканья

При воспалительном процессе под влиянием интоксикации
или местном нарушении кровообращения возможно
пропотевание эритроцитов через неповрежденную
стенку сосуда.
Выделение слизистой мокроты, смешанной с кровью мокрота «ржавого цвета», позволяет считать, что это
результат диапедеза форменных элементов крови,
возникающий при повышенной проницаемости стенок
капилляров и мелких сосудов.
Такое кровохарканье следует отличать от легочного
кровотечения, обычно связанного с аррозией сосуда (т.к.
тактика лечения различна).

69. Классификация легочных кровотечений

Все кровохарканья и легочные кровотечения делятся на:
• истинные, при которых кровь выделяется из легких
• ложные (псевдокровохарканья)
Ложные кровохарканья реже сопровождаются:
• кашлем
• кровь в таких случаях выделяется во время рвоты
• отхаркивается из носовой части глотки
• не содержит альвеолярных клеток
После ложных кровохарканий, как правило, не возникают
аспирационные пневмонии.
В случаях ложных кровохарканий быстро образуются сгустки, в то
время как кровь из легкого не всегда свертывается.

70. Дифференциальная диагностика ЛК

Кровотечение из дыхательных путей следует отличать от носового, из
ротовой полости и гортани. Клиническое обследование может
установить, что источником являются :
• больные десны
• носовая часть глотки
• пищевод
• желудок
После них кровь отхаркивается из носовой части глотки, быстро
свертывается, как правило, не сопровождается кашлем.
Если кровотечение появляется без кашля, возможно, это истечение крови
из варикозно расширенных вен пищевода или из желудка.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода чаще
всего связано с циррозом печени. Оно возникает внезапно и носит
профузный характер.
Кровотечение из язвы желудка сопровождается рвотой темной
кровью с примесью желудочного сока и сгустков крови (кофейная
гуща).

71. Дифференциальная диагностика ЛК

Эндоскопические исследования:
• риноскопия
• ларингоскопия
• бронхоскопия
• гастроскопия
помогают установить причину кровотечения.
Определенное значение имеет pH выделившейся
крови:
• Реакция рН кислая- желудочное и пищеводное
кровотечение
• Реакция рН щелочная – назальное и легочное
кровотечение

72. Дифференциальная диагностика ЛК

Факторами, способствующими возникновению кровохарканья и легочного
кровотечения, являются:
• холод
• колебания атмосферного давления
• гиперинсоляция
• пребывание в высокогорной местности
• применение антикоагулянтов
• реже — протеолитических ферментов
• лихорадка
• острое и хроническое алкогольное опьянение
Кровохарканье возникает также вследствие:
• повышенной проницаемости сосудов, вызванной наличием воспаления
• вследствие разрыва мелких сосудов
При воспалении в альвеолах формируются грануляции из тонких сосудистых
сплетений типа гемангиом, располагающихся непосредственно под
эпителием, которые легко ранимы.

73. ЛК при заболеваниях легких

Среди заболеваний легких туберкулез остается одной из самых
частых причин возникновения геморрагических осложнений.
Реже кровохарканье и легочные
кровотечения отмечаются
при:
• пневмосклерозе различной
этиологии
• хроническом бронхите
• пневмонии
• абсцессе легких
• а также при всех других
заболеваниях легких.
Почти всегда они наблюдаются у
больных:
• аспергиллезом
• бронхолитиазисом
• при синдроме Ранью-Ослера
Кровохарканье может
появляться при :
• пороке митрального клапана
• кардиосклерозе
• аневризме аорты и желудочка
сердца
• авитаминозе С
• гемофилии
Также возникает при:
• травмах, повреждающих
легкое
• некоторых отравлениях
• вдыхании отравляющих
веществ

74. Легочное кровотечение

• За последние годы в связи с увеличением длительности
жизни больных туберкулезом, применением длительной
химиотерапии наблюдается нарастание числа случаев ЛК и
связанных с ними смертельных исходов.
• При туберкулезе легких источником обильных кровотечений
могут быть капилляры различного калибра и анастомозы
между бронхиальными и легочными сосудами в стенке
туберкулезной каверны. Причиной служит аррозия аневризм
Расмуссена, образующихся в стенке туберкулезных каверн и
бронхоэктатических полостей.
• Чаще всего (50—70% случаев) кровотечение бывает при
кавернозных, фиброзно-кавернозных и цирротических
формах туберкулеза. Среди всех клинических форм по частоте
геморрагических осложнений на первом месте стоит
фиброзно-кавернозный туберкулез.

75. Патогенез ЛК

Для правильного и своевременного лечения легочного
кровотечения у больных туберкулезом необходимо
отчетливо уяснить, какие патогенетические и
функциональные изменения лежат в основе этого
осложнения.
Большая частота кровотечений туберкулезной этиологии
объясняется множеством причин:
• распространенностью туберкулезного процесса в легких
• хроническим течением
• периодическими обострениями
• наличием в легких деструкции с разрастанием
грануляционной ткани в их стенках
• перифокальным воспалением и поражением туберкулезом
кровеносных сосудов
• а также характером химиотерапии

76. Клиническая картина

• Клиническая картина кровохарканья и
кровотечения довольно яркая.
• При кашле появляется ощущение сдавления за грудиной,
чувство удушья и затем с характерным клокотанием изо
рта выделяется алая пенистая кровь без сгустков.
Жалобы:
• слабость,
• головокружение, особенно при подъеме головы,
• «темно в глазах», «мушки» перед глазами,
• чувство нехватки воздуха,
• беспокойство,
• тошнота.

77. Клиническая картина

При объективном исследовании:
Классические признаки кровотечения:
• Одышка
• Тахикардия, нитевидный пульс
• Снижение артериального давления (АД)
• холодный пот
• акроцианоз
• гиподинамия
• заторможенность и другие нарушения сознания
• бледные влажные кожные покровы
• снижение диуреза.
При кровохарканье и кровотечении трудно прогнозировать их длительность, и
нет уверенности, что они не повторятся вновь, в связи с чем больных даже с
небольшим кровохарканьем следует госпитализировать в стационар.
• Посчитать индекс Альговера. ИА = ПС : САД. Норма 0,5.
• При кровопотере, равной 10% ОЦК, ИА - 0,6-0,8, при 20% – 0,9-1,1, при 30% –
1,2-1,4, при 40% – 1,5-1,7, при 50% – 1,8-2,0.
• При кровотечении более 10% ОЦК клиника может начаться с
геморрагического шока, переходящего в коллапс с потерей сознания.

78. Исследование лабораторных данных

при кровотечении важно в связи с необходимостью:
• диагностики
• определения объема кровопотери
• контроля за динамикой состояния больного
Сito оцениваются следующие показатели:
• Количество эритроцитов в периферической крови. При
кровотечении этот показатель снижается вследствие
аутогемодилюции.
• Содержание гемоглобина в периферической крови. При
кровотечении этот показатель снижается вследствие
аутогемодилюции.
• Гематокрит — отношение объема форменных элементов к
объему цельной крови. При кровотечении снижается.
• следует отметить важность определения количества
ретикулоцитов при хронической кровопотере.

79. Исследование лабораторных данных

Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной
кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы:
Для изучения фазы сосудисто-тромбоцитарного (первичного)
гемостаза определяют: время кровотечения, число тромбоцитов,
адгезионную и агрегационную способности тромбоцитов, ретракцию
кровяного сгустка.
• К методам исследования коагуляционного (вторичного) гемостаза
относятся время свертывания, протромбиновый индекс (ПТИ),
определение тромбинового времени, определение количества
фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время
(АЧТВ).
Также необходимо определить:
• Фибринстабилизирующий фактор плазмы (ХIII)
• Фибринолитическую активность плазмы
• Фибринолитическую активность мокроты
• Число тромбоцитов крови

80. R – диагностика ЛК

Важным методом диагностики легочного
кровотечения является рентгенологическое
исследование.
Рентгенография в двух проекциях необходима во всех
случаях.
Дальнейшая диагностическая тактика индивидуальна.
Она зависит от состояния больного, характера
основного заболевания, продолжения или
прекращения кровотечения и должна быть тесно
связана с лечением.

81. R – диагностика ЛК

Наиболее информативными методами рентгенологического
исследования являются:
• КТ
• бронхиальная артериография
• У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих
метода и особенно бронхиальная атрериография часто позволяют
выявить источник кровотечения:
• На снимках обнаруживают его прямые или косвенные признаки.
• Прямым признаком является выход контрастного вещества за
пределы сосудистой стенки при бронхиальной артериографии.
• Косвенные признаки легочного кровотечения:
- расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в
отдельных участках легкого
- аневризматические расширения сосудов
- тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий
- появление сети анастомозов между бронхиальными и легочными
артериями.

82. Диагностика и лечение ЛК

Бронхоскопия стала важнейшим методом диагностики и лечения
легочных кровотечений.
Бронхоскопию применяют как диагностический метод, а при
необходимости — как терапевтический (тампонада бронха).
Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть
дыхательные пути и непосредственно увидеть источник
кровотечения либо точно определить бронх, из которого
выделяется кровь.

83. Тактика лечения ЛК

Все мероприятия по оказанию помощи и лечению кровотечения
можно разделить на две большие категории:
1. Неспецифические меры первой и последующей
медицинской помощи. Они являются общими и не зависят от
конкретных причин развития кровотечения.
2. Специфические. Их применение основано на знании (или
во всяком случае предположения) первопричин и, по
большей части включают в себя мероприятия по их
устранению.

84. Тактика лечения ЛК

Методы остановки легочного кровотечения
могут быть:
• фармакологическими
• эндоскопическими
• рентгено-эндоваскулярными
• хирургическими
Круговая изоляция
легочных вен с помощью
криоаблации

85. Лечение ЛК

Неотложная помощь больному туберкулезом легких с ЛК
подразделяется:
1. Доврачебная помощь
Строгий постельный режим, создание возвышенного
положения головы и туловища
• Наложение венозных жгутов
• Введение препаратов регулирующих свертывающую систему
крови (дицинон, викасол)
• Срочная госпитализация больного в лечебное учреждение:
- В терапевтическое отделение при кровохарканьи и малых
кровотечениях с отчетливой тенденцией к остановке
- В хирургическое – при прогрессирующем и рецедивирующем
ЛК, а также с неустановленным источником кровотечения

86. Лечение ЛК

2. Врачебная помощь при ЛК:
• Комплексная консервативная терапия: гипотензивные
препараты + ингибиторы фибринолиза и протеолиза +
препараты, регулирующие свертывающую систему крови
• Заместительная терапия при снижении ОЦК более чем на 10%
• Коллапсотерапевтические методы (IPD, IPS, IPP)
• Эндоскопический и эндоваскулярный способ остановки ЛК
(гемостатический БАЛ, окклюзия бронха, эндоваскулярная
эмболизация бронхиальной артерии)
• Хирургические методы (резекция и др.) по соответствующим
показаниям

87.

Лечение легочного кровотечения II и III
степени проводится
в условиях управляемой гипотонии в
стационарах специализированного
профиля.

88. Тактика лечения ЛК

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЛК
• Придание полусидящего положения
• Создание управляемой гипотонии (снижение артериального
давления в системе бронхиальных артерий или легочной
артерии)
• Повышение свертывающей системы крови
• Бронхоскопия (санация и окклюзия кровоточащего бронха)
• Коллапсотерапия
• Окклюзия бронхиальной артерии
• Резекция части или всего легкого
• Профилактика аспирационной пневмонии
По витальным показаниям для оказания экстренной
хирургической помощи больных немедленно госпитализируют в
отделения торакальной хирургии.

89. Хирургические методы остановки ЛК

• Основной операцией при легочном кровотечении является
резекция легкого с удалением его пораженной части и источника
кровотечения.
• Значительно реже, показаны коллапсохирургические
вмешательства (торакопластика, экстраплевральная пломбировка),
окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.
• Во время и после операции по поводу
легочного кровотечения необходима
бронхоскопия для санации бронхов,
так как оставшаяся в них жидкая и
свернувшаяся кровь способствует развитию
аспирационной пневмонии.

90. Осложнения легочного кровотечения

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
• обтурационный ателектаз
• постгеморрагическая аспирационная пневмония
• дыхательная недостаточность
• гипоксемия
• гиповолемия
• анемия
• нарушения гомеостаза выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных
механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение
проницаемости сосудистых стенок.
Совокупность подобных изменений определяет патологическую готовность
организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

91. Аспирационная пневмония

• Помимо сегментарного ателектаза может развиться и
аспирационная пневмония.
• При этом вначале возникает резорбционная
лихорадка, а через 2-3 дня - аспирационная пневмония
на стороне кровотечения и реже - на противоположной
стороне.
• Аспирационная пневмония имеет тенденцию к
медленной регрессии.
• Ателектаз появляется к концу первых суток или на
вторые сутки после кровотечения при обтурации
(закупорке) мелких бронхов сгустками крови.

92. Аспирационная пневмония

• Аспирационная пневмония при ЛК обычно осложняется
казеозным поражением сегмента или доли легкого, что ведет
к прогрессированию туберкулезного процесса.
• Химиотерапия коррегируется в зависимости от
чувствительности МБТ.
• Следует учитывать, что рифампицин и ПАСК могут вызывать
тромбоцитопению.
• Редким осложнением кровохарканья может быть вторичная
анемия.

93. Геморрагический шок

• критическое состояние организма, связанное с острой и
массивной кровопотерей, в результате чего возникает кризис
макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и
полисистемной недостаточности
• Группы риска: пациенты с деструктивной формой туберкулеза
• Факторы риска: невыполнение рекомендаций врача при
хронических инфекционных заболеваниях
• Причины геморрагического шока: кровопотеря объемом 1000
мл и более, что означает потерю 20% объема циркулирующей
крови (ОЦК)
• Диагностика геморрагического шока:
- Измерение частоты пульса
- измерение артериального давления
- оценка объема кровопотери
- оценка состояния сознания

94.

Неотложные состояния
Под осложнениями туберкулеза следует понимать
патологические процессы, связанные с ним непосредственно
или через другие осложнения, которые имели место.
Так, если у больного течение заболевания осложнилось легочным
кровотечением, а затем ателектазом, который привел к пневмонии, то:
• легочное кровотечение является осложнением
1-го порядка
• ателектаз — 2-го
• пневмония — 3-го

95.

При тяжелых формах туберкулеза отмечаются:
• изменения системы кровообращения в малом
круге
• нарушение функционального состояния легких
• и сердечно-сосудистой системы с последующим
• развитием гиперкапнии
• гипоксии
• гипоксемии что, в свою очередь, приводит к
глубоким нарушениям обменных процессов.
В связи с этим может развиться критическое
состояние, которое потребует интенсивной
терапии, а иногда оказания неотложной и
реанимационной помощи.

96. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ  (по характеру патоморфологических изменений)

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ
ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (по характеру
патоморфологических изменений)
І. Специфическое воспаление без казеозно-деструктивных
изменений в легких.
II. Казеозно-деструктивные процессы в легочной ткани.
III. Компрессия и обтурация воздушно-проводящих путей.
IV. Фиброзные, буллезно-дистрофические, цирротические
изменения в легких и плевре.

97. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ  по характеру функциональных изменений:

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ
ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ по характеру
функциональных изменений:
І. Нарушение кровообращения в системе малого круга.
II. Нарушение функции респираторного аппарата.
Во всех категориях больных могут развиться неотложные состояния,
обусловленные приемом противотуберкулезных препаратов:
• анафилактический шок
• отравления

98. По тяжести течения и особенностям оказания медицинской помощи критические состояния следует разделить на 3 стадии.

Первая стадия - продромальная. Общее состояние больного средней
тяжести, но может ухудшаться.
К ней следует отнести больных туберкулезом легких, который
сопровождается:
• умеренно выраженной интоксикацией
• больных с кровохарканьем
•хроническим легочным сердцем в стадии субкомпенсации
• ограниченным спонтанным пневмотораксом

99.

Вторая стадия - больные нуждаются в
интенсивной терапии.
• больные с одышкой вследствие затяжного бронхоспазма
• отеком гортани
• дыхательной недостаточностью II-III стадии
• развитием острого легочного сердца
• легочными кровотечениями II - III степени
• спонтанным пневмотораксом
• инфарктом легких
• отравлением противотуберкулезными препаратами,
• выраженным интоксикационным синдромом (казеозной пневмонией,
милиарным, диссеминированным туберкулезом, туберкулезным
менингитом и т.д.).
Этой категории больных показана госпитализация и оказание
неотложной медицинской помощи.

100.

Третья стадия – больные нуждаются в проведении
реанимационных мероприятий.
Такие состояния могут наблюдаться при:
напряженном спонтанном пневмотораксе
профузных легочных кровотечениях
Значительных плевральных кровотечениях
отеке легких
тромбозе и тромбоэмболии легочной артерии.

101.

Спасибо за внимание!