Ф СМП 2.1 Нарушения ритма и проводимости Ч1

1.

НАРУШЕНИЯ РИТМА
И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА.
Часть 1
Автор презентации
КИШКИНА В.В.
г. Челябинск

2.

Содержание
1. История
2. Введение
3.Этиология НРС
4.Патогенез НРС
5.Классификация НРС
6.Клинические признаки НРС
7.Внутрижелудочковые блокады
8. Заключение

3.

ГЛОССАРИЙ
НРС – нарушения ритма и проводимости сердца
ПБЛНпГ – полная блокада левой ножки п. Гиса
НБЛНпГ – неполная блокада левой ножки п. Гиса
ПБПНпГ – полная блокада правой ножки п. Гиса
НБПНпГ – неполная блокада правой ножки п. Гиса
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ВПС – врожденный порок сердца
СУ – синусовый узел
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
Re-entry – ( повторный вход) – электрофизиологический механизм
аритмий (циркуляция возбуждения в замкнутой цепи).

4.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Нарушения ритма и проводимости сердца, этиология НРС,
патогенез НРС, клинические проявления НРС, классификация
НРС, внутрижелудочковые блокады, блокада правой ножки п.
Гиса, блокада левой ножки п. Гиса.

5. Основные понятия и определения по теме

Автоматизм – это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при
отсутствии внешних раздражителей.
Возбудимость – это способность клеток сердца возбуждаться (активироваться
электрически, то есть генерировать ТМПД) под влиянием разного рода импульсов и
раздражителей.
Проводимость – это способность к проведению возбуждения, возникшего в какомлибо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы.
Нарушения сердечного ритма («аритмии») – это различные по механизму,
клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и
проведения электрического импульса по проводящей системе сердца.
Блокада – нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей
системы сердца, когда проведение на каком либо участке проводящей системы
замедляется или прекращается совсем.

6.

История
Ритмичность работы сердца с давних времен привлекала внимание
врачей и ученых. В своих работах К. Гален описал 81 вариант сердечного
пульса. Д.Морганьи (1761 г) указывал, что ритмичная работа сердца может
нарушаться. Огромное значение в исследовании проводящей системы сердца
сыграли работы Я. Пуркинье (1845 г), В. Гиса (1893г), С.Тавары, Л. Ашоффа
(1906), Т.Льюиса (1910). Внедрение
метода электрокардиографии В.
Эйнтховен (1903г) позволило осуществить графическую
запись
электрических процессов образования и проведения импульса сердца, и
значительно расширило возможности диагностики нарушений ритма и
проводимости в клинической практике.

7.

Введение
Нарушения ритма и проводимости сердца (НРС) – один из
наиболее распространенных клинических синдромов. Термин НРС
объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и
прогностическому значению
нарушения образования и проведения
электрического импульса в кардиомиоцитах. Нарушениями ритма сердца
(аритмиями) называют: любой ритм сердца с ЧСС > 100 или < 60 уд в
мин; неправильный (неритмичный, нерегулярный) ритм любого
происхождения; любой несинусовый (эктопический) ритм; нарушение
проводимости импульса по различным участкам проводящей системы
сердца (от синусового узла к предсердиям, от предсердий к желудочкам,
внутрижелудочковые блокады).

8.

Этиология НРС
К наиболее частым причинам нарушений ритма сердца относятся
кардиальные
причины,
электролитные
нарушения,
токсические
воздействия, лекарственные влияния, идиопатические аритмии.
Кардиальные причины НРС:
• Хроническая ИБС;
• Острый коронарный синдром;
• Сердечная недостаточность;
• Кардиомиопатия;
• Приобретенные и врожденные пороки сердца;
• Миокардиты;

9.

Токсическое воздействие на сердце:
• Курение (ХОБЛ); алкоголь (алкогольная кардиопатия, с-м
«праздничного сердца»; тиреотоксикоз и т.д.
Электролитные нарушения:
• Гипокалиемия; гиперкалиемия;
• Гиперкальциемия;
• Гипомагниемия.
Лекарственные воздействия:
• Сердечные гликозиды;
• Диуретики
• Симпатомиметики;
• Антиаритмические препараты и др.

10.

Патогенез НРС
Все аритмии – это результат изменений основных функций сердца
(автоматизма, возбудимости и проводимости).
Возбудимость – это способность клеток сердца возбуждаться
(активироваться) электрически под влиянием разного рода импульсов и
раздражителей.
Проводимость – это способность к проведению возбуждения,
возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной
мышцы.
Автоматизм – это способность кардиомиоцитов вырабатывать
электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей.

11.

Различают три центра автоматизма:
• Центр автоматизма I порядка – это клетки СА (синусового узла),
вырабатывающие импульсы с ЧСС 60-80 уд в мин. Клетки обладают самой
высокой функцией автоматизма.
• Центр автоматизма II порядка – это клетки АВ –соединения (зона
перехода АВ-узла в пучок Гиса и нижние отделы предсердий) и пучка Гиса ,
вырабатывающие импульсы с ЧСС 40-60 уд в мин.
• Центр автоматизма III порядка – это конечная часть, ножки и ветви п.
Гиса , вырабатывающие импульсы с частотой около 25-40 уд в мин. Клетки
обладают самой низкой функцией автоматизма.

12.

Функцией автоматизма обладают только клетки водители ритма
проводящей системы сердца. Клетки сократительного миокарда не
обладают функцией автоматизма. В норме ведущим водителем ритма
является СА–узел (синусовый узел), который подавляет автоматическую
активность остальных (эктопических) водителей ритма .
Основными электрофизиологическими механизмами возникновения
аритмий являются:
• Нарушение образования импульса.
• Нарушение проведения импульса.
• Комбинированное нарушение образования и проведения импульса.

13.

Классификация НРС
(По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой
в модификации А.В. Струтынского , В.В.Мурашко)
I Нарушения образования импульса
А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные
аритмии):
• синусовая тахикардия;
• синусовая брадикардия;
• синусовая аритмия;
• синдром слабости синусового узла.

14.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные формированием
аномального автоматизма эктопических центров:
1.Медленные (замещающие) комплексы и ритмы :
а) предсердные, б) из АВ-соединения, в) желудочковые;
2.Ускоренные эктопические ритмы ( непароксизмальные тахикардии):
а) предсердные, б) из АВ-соединения, в) желудочковые ;
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

15.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно
обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:
1.Экстрасистолия: а) предсердные, б) из АВ-соединения,
в) желудочковые;
2.Пароксизмальная тахикардия: а) предсердные, б) из АВ-соединения,
в) желудочковые;
3.Трепетание предсердий.
4. Фибрилляция предсердий.
5. Трепетание и фибрилляция желудочков.

16.

II.Нарушения проводимости:
1.Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. АВ-блокада: а) I степени, б) II степени, в) III степени (полная).
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а)одной
ветви (однопучковые); б) двух ветвей (двухпучковые); в)трехпучковые
5. Асистолия желудочков.
6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона – Уайта ( WPW);
б) с-м укороченного интервала pQ.

17.

III.Комбинированные нарушения ритма:
1. Парасистолия;
2. Эктопические ритмы с блокадой выхода
3. АВ-диссоциация.

18.

Клинические признаки НРС
Клиническое обследование больных с аритмиями имеет важное
диагностическое значение. Оно позволяет:
• уточнить характер и тяжесть основного заболевания;
• составить ориентировочное суждение о характере имеющейся аритмии и
оценить условия, при которых возникают и купируются нарушения ритма;
• оценить
возможные
последствия
продолжающейся
аритмии
(аритмогенный шок при инфаркте миокарда; ТЭЛА при фибрилляции
предсердий и т.д.);
• составить план дополнительного обследования и выбрать наиболее
эффективный способ лечения.

19.

Жалобы на ощущение аритмии: сердцебиение, перебои в работе
сердца, чувство «замирания» сердца.
Симптомы, сопутствующие возникновению аритмии: внезапная
слабость, головокружение, обморок, одышка, стенокардия, эпизод
спутанного сознания, необъяснимые случаи травматизма. Иногда аритмия
может протекать бессимптомно.
Провоцирующие факторы: физическая или эмоциональная нагрузка,
алкоголь и т.д.
Исследование артериального пульса и аускультация: регулярность
(нерегулярность) ритма сердца, выпадение пульсовых волн, дефицит
пульса и т.д.

20.

Внутрижелудочковые блокады
Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называется замедление или
прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям
пучка Гиса. При полном прекращении проведения возбуждения по правой
или левой ножке п. Гиса говорят о полной блокаде. При частичном
замедлении проводимости говорят о неполной блокаде.
По
локализации
нарушение
проводимости
различают
(рис.1):
1.Однопучковые блокады – поражение одной ветви п. Гиса:
• блокада правой ножки п. Гиса;
• блокада передней ветви левой ножки п. Гиса;
• блокада задней ветви левой ножки п. Гиса.

21.

2.Двухпучковые блокады – сочетанное поражение двух из трех ветвей п.
Гиса ( в различных вариантах):
• блокада левой ножки п. Гиса (сочетанное поражение передней и задней
ветви левой ножки п. Гиса);
• блокада правой ножки п. Гиса и передней ветви левой ножки п. Гиса;
• блокада правой ножки п. Гиса и задней ветви левой ножки п. Гиса.
3.Трехпучковые блокады – одновременное поражение всех трех ветвей п.
Гиса.
Блокады ножек или ветвей п. Гиса развиваются при остром инфаркте
миокарда,
атеросклеротическом
кардиосклерозе,
миокардитах,
выраженной гипертрофии правого и левого желудочка.

22.

Рис.1 Одно-, двух, трехпучковые в/желудочковые блокады
(В.В.Мурашко, А.В. Струтынский,2020)

23.

Блокада правой ножки П. Гиса ( ПБПН п.Г – рис2)
1.В правом грудном отведении V1 - М-образный QRS (rSR),
депрессия сегмента ST и Т (-);
2. В левых грудных отведениях V5-V6 и отведениях I и AVLуширенный , деформированный зубец S.
3.Длительность QRS более 0,12сек ( полная БПНпГ ) Длительность
QRS не более 0,11 сек , V1 rSr ( неполная).
Причины:
Заболевания легких,
пороки сердца,
ИБС, ИМ , КМП и др.
Рис.2

24.

Блокада левой ножки П. Гиса ( ПБЛН пГ рис.3)
1.В левых грудных отведениях V5-V6 и отведениях I и AVL
уширенный , деформированный комплекс QRS типа R
с
расщепленной или широкой вершиной, депрессия сегмента ST и
асимметричные Т (-).
2.В отведениях V1-V2 - уширенный деформированный QRS типа
QS или rS с расщепленной вершиной зубца S ;
3.Длительность QRS более 0,12сек ( полная БЛНпГ – рис.3).
Длительность QRS не более 0,11 сек.( неполная )
Причины: Распространенное
поражение левого желудочка
( ОИМ, ПИК, пороки сердца, КМП)
Рис.3.

25.

Пример 1. Ж, 72 года , жалобы на давящие боли за грудиной, головную
боль, АД 178/105 мм рт.ст.
RR 0,85 сек
ЧСС 70 уд в мин
Р 0,12 сек
рQ 0,14 сек
QRS 0,14 сек
QT 0,45 сек
QTc 0,47 сек
А+90
V1 rsR ,Т (-) V1-V4
Т (- +) V5 Закл: Синусовый ритм с ЧСС 70 уд в мин. Увеличение левого
предсердия . Полная блокада правой ножки п. Гиса. Изменения ST-T V4-V6
, вероятно, связанные с ишемией или гемодинамической перегрузкой
левого желудочка. Желательно сравнить с предыдущей ЭКГ.

26.

Пример 2. Ж, 84 года , ИБС, жалобы на кардиагию
RR 0,9 сек
ЧСС 67 уд в мин
Р 0,13 сек
рQ 0,17 сек
QRS 0,17 сек
QT 0, 48 сек
QTc 0,51 сек
А-7
Закл: Синусовый ритм с ЧСС 67 уд в мин. Увеличение левого предсердия.
Полная блокада левой ножки п. Гиса.

27.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Термин «нарушения сердечного ритма» («аритмии») объединяет
различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому
значению нарушения образования и проведения электрического импульса.
К наиболее частым причинам нарушений ритма сердца относятся
кардиальные
причины,
электролитные
нарушения,
токсические
воздействия, лекарственные влияния, идиопатические аритмии.
Все аритмии – это результат изменений основных функций сердца
(автоматизма , возбудимости и проводимости).

28.

Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называется замедление или
прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям
пучка Гиса. При полном прекращении проведения возбуждения по правой
или левой ножке п. Гиса говорят о полной блокаде правой или левой
ножки п. Гиса.
Блокада правой ножки п. Гиса встречается
чаще всего при
заболеваниях, вызывающих перегрузку и гипертрофию правого
желудочка.
Блокада левой ножки п. Гиса часто имеет место при
распространенном поражении левого желудочка.
Прогностическое значение аритмий определяется наличием или
отсутствием органического заболевания ССЗ, электрофизиологическим
механизмом аритмии и ее влияние на гемодинамику.

29.

Вопросы для самостоятельного изучения
1. Функция автоматизма. Клетки пейсмекеры.
2. Спонтанная деполяризация. Потенциал покоя. Потенциал действия.
3. Функция проводимости. Проводящая система сердца.
4. Кардиальные причины нарушений ритма сердца.
5. Электролитные нарушения как причина аритмий.
6. Токсические воздействия как причина аритмий.
7. Патогенез нарушений ритма и проводимости.
8. Механизм ре-ентри в патогенезе аритмий.
9. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса.
10. Блокада задней ветви левой ножки п. Гиса.

30. ПЕРЕЧЕНЬ РЕКОМЕНДУЕМЫХ УЧЕБНЫХ ИЗДАНИЙ, ИНТЕРНЕТ РЕСУРСОВ, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

• Основные источники
• 1. Дощицин В.Л. Электрокардиографическая дифференциальная диагностика / В.Л.Дощицин ─ М.: МЕДпрессинформ, 2016 г . ─ 232 с.
• 2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца : руководство для врачей / М.С. Кушаковский, Ю.Н. Гришин ─ СПб: ООО
«Издательство Фолиант», 2014 г. ─ 720 с.
• 3. Мурашко В.В. Электрокардиография: учебное пособие / В.В. Мурашко , А.В. Струтынский ─ М.: МЕДпрессинформ, 2020 г .─ 360с.
• Дополнительная литература
• 1. Зудбинов Ю.И.Азбука ЭКГ. Боли в сердце / Ю.И.Зудбинов ─ Ростов н/Д: Феникс, 2015 г. ─ 240 с.
• 2.Хан М.Г. Быстрый анализ ЭКГ / М.Г. Хан ─ М.: Изд-во БИНОМ, 2020 г . ─ 408 с.
• Интернет-ресурсы:
• 1.http://www.jfd.ru/ Официальный сайт журнала Функциональная диагностика

31.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!