Тема_6_ОХиТА_Топографическая_анатомия_околоушно_жевательной_области

1. Топографическая анатомия околоушно-жевательной области, глубокого отдела боковой области

«Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
31.05.01 – Лечебное дело
Топографическая анатомия и оперативная хирургия
практическое занятие
Топографическая анатомия
околоушно-жевательной области,
глубокого отдела боковой области

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Овладение теоретическими знаниями
топографической анатомии околоушножевательной области, глубокого отдела
боковой области

3. ЗАДАЧИ:

Изучение материала по топографической анатомии околоушножевательной области, глубокого отдела боковой области:
Изучение топографической анатомии околоушно-жевательной области
Изучение топографической анатомии глубокого отдела боковой
области.

4. ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАНИРУЕМЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБУЧЕНИЯ

Процесс изучения темы направлен на формирование у обучающихся
компетенций.
Изучения темы обеспечивает формирование у обучающихся
компетенций, установленных образовательным стандартом.
1. ОПК-9 - Способность к оценке морфофункциональных,
физиологических состояний и патологических процессов в организме
человека для решения профессиональных задач
2. ПК-10 - Готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных
острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических
заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не
требующих экстренной медицинской помощи

5. ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ

Топографическая анатомия околоушно-жевательной области
Топографическая анатомия околоушно-жевательной области с
точки зрения оперирующего хирурга.

6. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие данные. Границы.
2. Наружные ориентиры.
3. Топография околоушно-жевательной области
4. Лимфатические сосуды

7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНОЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Границы околоушно-жевательной области (regio
parotideоmasseterica) соответствуют скуловой дуге сверху, краю
нижней челюсти снизу, переднему краю жевательной мышцы
спереди, наружному слуховому проходу сзади.
Внешние ориентиры. В верхней части области можно
пропальпировать скуловую дугу. Хорошо определяются контуры
ветви и тела нижней челюсти. При выполнении жевательных
движений кпереди от козелка ушной раковины определяется
составной отросток нижней челюсти. Венечный ее отросток
выявляется сразу ниже скуловой дуги.

8. Проекции околоушной, подчелюстной и подъязычной слюнных желез и их протоков.

1 — околоушная железа; 2 — околоушный
проток; 3 — околоушный сосочек; 4 —
подчелюстная железа; 5 — подчелюстной
проток; в — подъязычная железа; 7 —
подъязычный проток.

9. Послойная топография

Кожа тонкая, эластичная, берется в складку, имеет хорошо выраженные придатки в виде
потовых, сальных желез, волосяных фолликулов. Чувствительная иннервация осуществляется в
верхних отделах области ушно-височным нервом (n.auriculotemporalis) из третьей ветви
(n.mandibularis) тройничного нерва, а нижняя часть - большим ушным нервом (n. auricularis
magnus) из шейного сплетения.
Подкожная жировая клетчатка содержит кожные артерии, венозную сеть, ветви большого
ушного и ушно-височного нервов, ветви лицевого нерва, выходящие из ложа околоушной
слюнной железы.
Поверхностная фасция пронизывает подкожную жировую клетчатку, соединяя кожу и
околоушно-жевательную фасцию.
Околоушно-жевательная фасция покрывает околоушную слюнную железу. Вверху она
фиксирована к скуловой дуге и скуловой кости, спереди переходит в фасцию жевательной
мышцы, снизу продолжается как собственная фасция шеи, прикрепляясь к краю нижней
челюсти.
Фасция состоит из двух листков. Наружный листок покрывает околоушную слюнную железу и
внутрь железы отдает соединительнотканные отроги, которые делят ее на отдельные
фрагменты, что может способствовать появлению ограниченных очагов воспаления при
гнойном паротите. Глубокий листок фасции образует ложе железы.

10. Послойная топография

Околоушная слюнная железа расположена в основном в занижнечелюстной
ямке. Небольшая ее часть распространяется кпереди от наружного слухового
прохода на латеральной поверхности жевательной мышцы.
Занижнечелюстная ямка ограничена следующими анатомическими
образованиями: спереди - задним краем ветви нижней челюсти, сзади сосцевидным отростком и передним краем грудиноключично-сосцевидной
мышцы, сверху - наружным слуховым проходом, снизу - задним брюшком
двубрюшной мышцы. Снизу железа отделена от поднижнечелюстной слюнной
железы уплотненным участком собственной фасции шеи.
Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия, которая внутри
нее делится на ветви - верхнечелюстную, заднюю ушную и поверхностную
височную. Последнюю сопровождают занижнечелюстная вена и ушновисочный нерв. Через железу проходит лицевой
нерв, который формирует околоушное сплетение. Выйдя на поверхность
железы, ветви лицевого нерва образуют «большую гусиную лапку» веерообразно расходящиеся височную, скуловую, щечную, краевую и
шейную его ветви (рис. 10.10).

11.

Позадичелюстная ямка. Костные
отверстия, пропускающие на лицо
сосуды и нервы. Межапоневротическое
клетчаточное пространство височной
области. Вид справа, сбоку и несколько
спереди (2/3).
Околоушная железа удалена; некрыто
межапоневротическое клетчаточное
пространство височной области.

12.

Выводной проток околоушной
слюнной железы (ductus parotideus),
имеющий в диаметре 3—5 мм,
выходит из железы, чаще всего в ее
верхней трети, и, обогнув передний
край жевательной мышцы и пройдя
через щечную мышцу, открывается в
преддверие полости рта в
большинстве случаев на уровне
первого или второго верхних моляров.
Вследствие изменчивости в
расположении протока его проекцию
на щеку лучше определять
пределами треугольника, сторонами
которого являются следующие линии:
первая — от нижнего края верхнего
медиального резца до верхнего края
наружного слухового прохода; вторая
— от передней части носа до
верхушки сосцевидного отростка;
третья — перпендикуляр к скуловой
дуге, восстановленный из угла нижней
челюсти.
Топография околоушно-жевательной области.
1 — r. temporalis n. facialis; 2 — a. temporalis superficialis; 3 —
n. auriculotemporalis; 4 — a. transversa faciei; 5 — glandula
parotis; 5 — m. sternocleidomastoideus; 7 — r. colli n. facialis;
8 — r. marginalis mandibulae n. facialis; 9 — a. facialis; 10 — v.
facialis; 11 — mm. buccales n. facialis; 12 — ductus
parotideus; 13 — r. zygomaticus n. facialis; 14 — m. masseter.

13. Топография околоушной слюнной железы

Через околоушную железу и ее ложе проходят важные сосуды и нервы.
Наружная сонная артерия проникает в ложе железы через
нижнемедиальную поверхность fascia parotidea, с которой прочно связано
влагалище артерии; через паренхиму медиальной части железы артерия
направляется вверх и латерально к заднему краю верхней средней четверти
ветви нижней челюсти, где делится на свои конечные ветви — a. maxillaris и a.
temporalis superficialis.
Латеральнее наружной сонной артерии располагается позадичелюстная
вена (v. retromandibularis), образуемая от слияния vv. temporalis superficialis,
temporalis media, transversa faciei, maxillaris и вен от околоушной железы и
жевательной мышцы.

14.

15.

16. Топография лицевого нерва

Топография ветвей лицевого нерва. (из:
Елизаровский С.И., Калашников Р.Н.,
1979):
1 - n. facialis; 2 - r. temporalis; 3 - rr.
zigomatici; 4 - rr. buccales; 5 - r. marginalis; 6
- r. colli; 7 - n. auricularis posterior
а вторые - от задних отделов полости носа
и слизистой оболочки мягкого нёба.

17.

Лицевой нерв, выйдя из foramen stylomastoideum, прободает
околоушную фасцию и непосредственно у основания
шиловидного отростка входит в ложе околоушной железы, где
делится на ветви, образующие в толще железы plexus
parotideus. Расходясь веерообразно вперед и наружу, ветви
сплетения проходят сзади, а затем латерально от наружной
сонной артерии и снутри и снаружи от позадичелюстной
вены. Достигнув наружной поверхности железы, ветви нерва в
виде многочисленных rr. temporales, zygomatici, buccales,
marginalis mandibulae и colli проходят через fascia parotidea и
в подкожной клетчатке направляются в соответствующие
области, где иннервируют мимическую мускулатуру. R. colli
иннервирует подкожную мышцу шеи.
Другой нерв, проходящий через ложе железы, — п.
auriculotemporalis — отходит от задней части третьей ветви
тройничного нерва, охватывает среднюю оболочечную
артерию и выше a. maxillaris из-под суставного отростка
нижней челюсти проникает в ложе железы, где располагается
медиальнее поверхностной височной артерии. Здесь нерв
отдает ряд ветвей к околоушной железе, наружному
слуховому проходу, барабанной перепонке и к лицевому
нерву.

18.

Топография околоушно-жевательной и
щечной областей: 1 - околоушная слюнная
железа; 2 - выводной проток околоушной
слюнной железы; 3 - жировой комок Биша;
4 - околоушно-жевательная фасция; 5 жевательная мышца; 6 - щечная мышца; 7 поверхностная височная артерия; 8 - ушновисочный нерв; 9 - височная ветвь лицевого
нерва; 10 - лицевая артерия; 11 - угловая
вена; 12 - лицевая вена; 13 - общая лицевая
вена; 14 - подглазничный нерв; 15 - теменная
ветвь лицевого нерва; 16 - глазничная ветвь
лицевого нерва; 17 - щечная ветвь лицевого
нерва; 18 - краевая ветвь лицевого нерва; 19
- шейная ветвь лицевого нерва

19. ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА Regio facialis profunda

20. Эта область, названная Н. И. Пироговым межчелюстной, открывается после удаления скуловой дуги, ветви нижней челюсти и нижней

части височной мышцы. 0бласть занимает fossa
infratemporalis и ограничена снаружи указанными выше
элементами, снутри — крыловидным отростком,
межкрыловидной фасцией и фасциальным листком,
покрывающим снутри медиальную крыловидную мышцу; сверху
— большим крылом клиновидной кости; снизу медиальная и
латеральная стенки сходятся; спереди область ограничена facies
infra temporalis верхней челюсти; сзади — околоушной железой.
Содержимым глубокой области лица являются:
клетчатка, крыловидные мышцы, крыловидное венозное
сплетение, челюстная артерия и третья ветвь тройничного нерва.

21. Крыловидное венозное сплетение.

Наиболее поверхностно
расположено крыловидное венозное
сплетение (plexus venosus
pterygoideus) (рис. 10.12). Сплетение
сформировано венами,
сопровождающими ветви глубже
расположенной верхне- челюстной
артерии. Далее венозная кровь
оттекает в позадинижнечелюстную
вену (v. retromandubularis) и лицевую
вену (v. facialis). Наличие этих
анастомозов, а также связь с венами
глазницы через нижнюю глазничную
щель и венами твердой мозговой
оболочки по ходу средней
менингеальной вены объясняют
возможность распространения
воспалительных процессов в эти
области.

22.

Содержимым этого пространства является верхнечелюстная артерия (a. maxillaris),
которая пересекает его почти поперек (рис. 10.13). Она отходит от наружной сонной
артерии в ложе околоушной слюнной железы несколько ниже шейки нижней челюсти и
направляется к клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области
топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной - за суставным
отростком нижней челюсти; крыловидный - между наружной крыловидной и височной
мышцей; крылонёбный - в пределах крылонёбной ямки.

23.

Различия взаимоотношений между челюстной артерией и латеральной
крыловидной мышцей.
а — челюстная артерия расположена снаружи от латеральной
крыловидной мышцы; б — челюстная артерия прободает латеральную
крыловидную мышцу; в — челюстная артерия расположена кнутри от
латеральной крыловидной мышцы.

24. Нервы глубокой области лица:

Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и латеральной
крыловидной мышцы. Они отходят от третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2
см ниже овального отверстия: жевательный, глубокие височные, латеральный и
медиальный крыловидные, щечный, ушно-височный, нижний альвеолярный и
язычный нервы.
Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между латеральной и
медиальной крыловидной мышцей, проходит в щель между медиальной
крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти и подходит к
нижнечелюстному отверстию, через которое вместе с одноименными
сосудами входит в канал нижней челюсти.
Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний аль- веолярный, но
кпереди от него. Проходя по наружной поверхности медиальной крыловидной
мышцы, нерв уходит в область дна полости рта (в подъязычное пространство).

25. Нервы глубокой области лица:

Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит через вырезку нижней челюсти
над верхним краем латеральной крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него
отходит чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.
Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и кнаружи к основанию черепа,
огибая подвисочный гребень, иннервируют височную мышцу.
Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует одноименную мышцу.
Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной кры- ловидной мышцы
направляется к коже и слизистой оболочке щеки и коже угла рта, может быть анестезирован
внутриротовым способом.
Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный, направляется к одноименной
мышце. Отдает веточки к мягкому нёбу (к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной
перепонке (к мышце, напрягающей барабанную перепонку).
Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней поверхности суставного отростка
нижней челюсти, по сумке сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную
железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе и
наружному слуховому проходу.
Наиболее глубоко располагаются вторая ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной
нерв и крылонёбный узел.

26.

Топография глубокой области лица. (из:
Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):
1 - височная мышца; 2 - глубокие височные
артерия, вены, нерв; 3 - кли- новидно-нёбная
артерия; 4 - подвисочный гребень
клиновидной кости; 5 - наружная крыловидная
мышца; 6 - верхняя челюсть; 7 - щечные
артерия и нерв; 8 - щечные лимфатические
узлы; 9 - околоушной проток; 10 - щечная
мышца; 11 - внутренняя крыловидная мышца;
12 - язычный нерв; 13 - жевательная мышца; 14
- крыловидное венозное сплетение; 15 нижние альвеолярные артерия и нерв; 16 позадинижнечелюстная вена; 17 - лицевой
нерв; 18 - верхнечелюстные артерия и вена;
19 - поверхностные височные артерия и вена,
ушно-височный нерв

27.

Топография глубокой области лица после
удаления крыловидного венозного
сплетения и наружной крыловидной
мышцы. (из: Елизаровский С.И.,
Калашников Р.Н., 1979):
Цифрами 1-19 обозначены те же
образования, что на рис. 10.12; 20 нижнечелюстной нерв; 21 верхнечелюстной нерв; 22 - латеральная
пластинка крыловидного отростка
клиновидной кости и внутренняя
крыловидная мышца; 23 - слуховая струна;
24 - подкожная мышца шеи; 25 челюстно-подъязычная мышца; 26 - заднее
брюшко двубрюшной мышцы; 27 грудино-ключичнососцевидная мышца; 28
- шилоподъязычная мышца; 29 соединительная ветвь между ушновисочным и лицевым нервами; 30 средняя оболочечная артерия

28. Топография третьей ветви тройничного нерва

1 - глубокий листок височной фасции; 2
височная мышца; 3 - задняя ветвь глубокого
височного нерва; 4 - передняя ветвь глубокого
височного нерва; 5 - жевательный нерв; 6 латеральные крыловидные нерв и мышца; 7 щечная мышца; 8 - щечный нерв; 9, 11 - язычный
нерв; 10 - поднижнечелюстной узел; 12 подъязычная слюнная железа; 13 подбородочный нерв; 14, 23 - нижний
луночковый нерв; 15 - челюстно-подъязычная
мышца; 16 - переднее брюшко двубрюшной
мышцы; 17 - поднижнечелюстная слюнная
железа; 18 - подъязычный нерв; 19 - шилоподъязычная мышца; 20 - заднее брюшко
двубрюшной мышцы; 21 - медиальная
крыловидная мышца; 22 - челюстноподъязычный нерв; 24 - барабанная струна; 25 средняя оболочечная артерия; 26 - лицевой
нерв; 27 - ушно-височный нерв; 28 - задний
ушной нерв; 29 - оболочечная ветвь; 30 - задняя
ветвь; 31 - передняя ветвь

29. Подвисочная ямка

30.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа. Сверху она
ограничена большим крылом клиновидной кости и чешуей височной
кости, медиально - латеральной пластинкой крыловидного отростка
клиновидной кости и боковой стенки глотки, латерально - скуловой дугой и
ветвью нижней челюсти, спереди - задней поверхностью бугра нижней
челюсти, сообщаясь здесь с височной областью. В подвисочной ямке
располагаются два клетчаточных про- странства - межкрыловидное и
височно-крыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных
образований через отверстия и щели:
• вверх и кпереди - с полостью глазницы через нижнюю глазничную щель;
• вверх и кнаружи - с височной ямкой;
• медиально - с крылонёбной ямкой;
• кзади - с занижнечелюстной ямкой;
• вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через круглое и
овальное отверстия через остистое отверстие по ходу средней
менингеальной артерии - со средней черепной ямкой;
• спереди и книзу - с клетчаткой дна полости рта. Дополнительно к этому
височно-крыловидное пространство имеет
связь с глубокой клетчаткой височной ямки (вверх), а внизу переходит в
клетчатку межкрыловидного пространства.

31.

Топография подвисочной ямки

32. Крыловидно-нёбная ямка 

Крыловидно-нёбная ямка

33.

Крыловидно-нёбная ямка ограничена
спереди задней поверхностью
верхней челюсти, сзади - большим
крылом и передней поверхностью
крыловидного отростка клиновидной
кости, сверху - в наиболее широкой
части - нижней поверхностью
большого крыла клиновидной кости,
снизу - суживаясь, переходит в
крыловидно- нёбный канал,
медиально - наружной поверхностью
перпендикулярной пластинки нёбной
кости, латерально - широко
сообщается с подвисочной ямкой.
Она сообщается также с полостями
черепа, глазницы, носа и через
крыловидно-нёбный канал с
подслизистой основой нёба.

34. Флегмоны глубоких отделов лица

Причиной возникновения флегмоны подобной локализации являются
периапикальные процессы, чаще в области 8|8, реже - 76|67 зубов.
Воспалительный процесс может распространиться из других анатомотопографических пространств. Наиболее частой причиной развития
флегмон является инфицирование образующихся здесь гематом при
технически неправильном выполнении обезболивания тканей верхней
челюсти (туберальной анестезии).

35.

В местах скопления жировой клетчатки могут возникать
нагноительные процессы - флегмоны крыловидно-челюстного
(нижнече- люстного) пространства, подвисочной и крыловиднонёбной ямок.
Крыловидно-челюстная флегмона развивается между
внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи,
наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы
медиально, нижней поверхностью латеральной крыловидной
мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной
слюнной железой сзади. Ее причиной обычно являются
несвоевременно или неправильно леченые затруднения
прорезывания нижних зубов мудрости, когда развиваются
перикоронарит, затем первичный периостит, течение которого
может осложниться флегмонами крыловидно-челюстного
пространства. Причиной возникновения флегмоны может также
послужить воспаление периапекальных тканей в области 7-8-х
нижних коренных зубов. Распространение нагноительного
процесса может произойти и при маргинальных
периодонтитах, например при парадонтозе. Чаще всего
причинными зубами при этом являются 8-е или 7-е нижние зубы.
Иногда флегмона может развиться в результате
воспалительных процессов, происходящих в области больших
коренных зубов верхней челюсти.
Флегмона может распространиться в позадинижнечелюстное
(через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной
мышцы), крылонёбное, подвисочное, височное,
поднижнечелюстное и передний отдел окологлоточного
пространства.