lektsia_7-19_obschaya (1)

1.

Вопросы общей и частной
психиатрии.
Исключительные состояния.
Симуляция.
Одноколкин И.А.
СПбГУ.

2.

Общая психопатология.

3.

Расстройства ощущений.
Общая гиперестезия
Общая гипестезия
Парестезии
Сенестопатии

4.

Нарушения (обманы) восприятия.
Иллюзии
- Аффектогенные иллюзии
- Парейдолические иллюзии (парейдолии)
Галлюцинации
- зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые,
висцеральные галлюцинации.
- элементарные, простые, сложные и сценоподобные.
- истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации.
Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного
синтеза).
- изменением цвета окружающих предметов; изменением их размеров
(увеличение — макропсия, уменьшение — микропсия); искажением
формы и поверхности (метаморфопсия); удвоением объектов;
ощущением их неустойчивости, падения; поворотом окружающего на
90° или на 180°; изменением размеров, формы и числа отдельных
частей тела (расстройство схемы тела); нарушение восприятия
времени.
Дереализация и деперсонализация.

5.

Нарушения мышления.
Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа
мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности,
стройности, целенаправленности.
Ускорение мышления
Замедление мышления
Патологическая обстоятельность (вязкость)
Резонерство
Разорванность
Бессвязность (инкогерентность)
Речевые стереотипии
Качественные расстройства ассоциативного процесса рассматриваются
как одно из характерных проявлений шизофрении: аутистическое
мышление, символизм, паралогия, наплывы мыслей (ментизм),
перерывы в мышлении (шперрунг)

6.

Нарушения мышления.
Патологические суждения и умозаключения — это
повреждение содержания мышления.
Бред (безусловный признак болезни).
- По фабуле бреда (бред преследования, воздействия,
ущерба, депрессивный бред, бред величия).
- Первичный бред
- Вторичный бред
- Индуцированный бред
Сверхценные идеи (не являются безусловным признаком
болезни).
Навязчивые идеи.

7.

Расстройства памяти.
Количественные нарушения (дисмнезии):
• Гипермнезия
• Гипомнезия
• Амнезия
- Ретроградная, антероградная, конградная
- Истерическая (психогенная, кататимная)
- Фиксационная амнезия
- Генерализованные амнезии

8.

Расстройства памяти.
Качественные нарушения
(парамнезии):
• Псевдореминисценции
• Конфабуляции
• Криптомнезия

9.

Прогрессирующая амнезия —
последовательное выпадение из памяти
более глубоких слоев в результате
прогрессирующего органического
заболевания.
В 1882 г. Т. Рибо описал очередность, с
какой разрушаются «слои» памяти при
прогрессирующих процессах: по закону
Рибо сначала снижается способность к
запоминанию, затем забываются недавние
события, позже нарушается
воспроизведение давно произошедших
событий. Это ведет к утрате
организованных (научных,
профессиональных) знаний. В последнюю
очередь утрачиваются
эмоциональные впечатления и
практические автоматизированные
навыки. По мере разрушения
поверхностных слоев памяти у больных
нередко происходит оживление детских и
юношеских воспоминаний

10.

Корсаковский амнестический синдром
Корсаковский амнестический синдром впервые описан как
проявление алкогольного полиневритического психоза
(Корсаков С.С., 1887), однако позднее было показано, что
сходное расстройство может быть проявлением многих
других органических заболеваний: острых интоксикаций,
опухолей мозга, инсульта, прогрессирующего атеросклероза.
Корсаковский амнестический синдром проявляется:
фиксационной амнезией;
ретроантероградной амнезией;
амнестической дезориентировкой;
парамнезиями (конфабуляциями и
псевдореминисценциями).

11.

Расстройства интеллекта.
Врожденное недоразвитие интеллекта
(олигофрения):
Дебильность
Имбецильность
Идиотия
Приобретенное снижение интеллекта (деменция):
Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие
Тотальное (глобальное) слабоумие
Эпилептическое (концентрическое) слабоумие

12.

Патология эмоциональной сферы.
По амплитуде и качеству:
Гипотимия
Гипертимия (мания, экстаз, эйфория, мория)
Дисфория
Тревога
Апатия
По динамике:
Эмоциональная лабильность
Эмоциональная ригидность

13.

Симптомы расстройств воли.
Количественные изменения:
Гипербулия
Гипобулия
Абулия
Извращения влечений:
Парабулии (анорексия, булимия, пикацизм, копрофагия,
дромомания, пиромания, клептомания, гемблинг и др.)
По степени выраженности (контролируемости):
Обсессивные
Компульсивные
Импульсивные

14.

Расстройства сознания.
«Количественные»:
Оглушение
Сопор
Кома
Синдромы помрачения сознания («качественные»):
Делирий (в т.ч. мусситирующий, профессиональный)
Аменция
Онейроидное (сновидное) помрачение сознания
Сумеречное помрачение сознания (бредовый и
галлюцинаторный варианты, амбулаторные автоматизмы)

15.

Вопросы для самоконтроля
1.Что входит в Корсаковский амнестический
синдром?
2.Каким термином определяется
врожденное недоразвитие интеллекта?
3.Каким термином определяется
приобретенное снижение интеллекта?

16.

1. Эндогенные психические расстройства:
расстройства шизофренического спектра;
аффективные расстройства;
функциональные психозы позднего возраста (инволюционная меланхолия, пресенильный
параноид).
2. Экзогенные (соматогенные, экзогенно-органические) психические расстройства:
психические расстройства при соматических заболеваниях;
психические расстройства при черепно-мозговых травмах;
психические расстройства, вызванные сосудистыми заболеваниями головного мозга.
психические расстройства при опухолях головного мозга;
психические расстройства при нейроинфекциях;
психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;
алкоголизм, наркомании и токсикомании;
психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях.
3. Эндогенно-органические психические заболевания:
эпилепсия;
атрофические заболевания головного мозга (болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь
Паркинсона, особенно часто – болезнь Альцгеймера) и связанные с этим деменции;
сенильная деменция.
4. Психогенные расстройства:
реактивные психозы;
неврозы;
психосоматические расстройства.
5. Патология личности. Патология развития:
психопатии (расстройства личности);
олигофрении (состояние психического недоразвития);
другие задержки и искажения психического развития.

17.

Синдромология психических расстройств.
• Синдром — совокупность симптомов, имеющих общий
механизм развития.
• Из синдромов и закономерной последовательности их смены
— патокинеза — складывается клиническая картина
заболевания в его статике и динамике (Снежневский, 1960;
Давыдовский, 1962).
• Различают продуктивные (позитивные) и негативные
(дефицитарные) психопатологические синдромы (английский
невропатолог Дж.Х.Джексону (1835—1911)).
Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика,
плюс-симптом) называют новый болезненный феномен,
некую новую функцию, появившуюся в результате болезни,
отсутствующую у всех здоровых людей. Примерами могут
служить аффективные, бредовые, галлюцинаторные,
кататонические синдромы.
Негативной симптоматикой (дефект, минус-симптом),
напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь
естественным здоровым функциям организма, исчезновение
какой-либо способности. Примерами негативной
симптоматики являются утрата памяти (амнезия),
интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие
эмоциональные чувства (апатия).

18.

Классификация МКБ-10 состоит из 11 разделов:
F0. Органические, включая симптоматические, психические
расстройства.
F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие
употребления психоактивных веществ.
F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
F3. Расстройства настроения (аффективные расстройства).
F4. Невротические, связанные со стрессом и
соматоформные расстройства.
F5. Поведенческие синдромы, связанные с
физиологическими нарушениями и физическими
факторами.
F6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.
F7. Умственная отсталость.
F8. Нарушения психологического развития.
F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства,
начинающиеся обычно в детском и подростковом
возрастах.
F99. Неуточненное психическое расстройство.

19.

Шизофрения

20.

В МКБ-10 в класс F2 включены:
F20 — шизофрения;
F21 — шизотипическое расстройство;
F22 — хронические бредовые
расстройства;
F23 — острые и преходящие
психотические расстройства;
F24 — индуцированное бредовое
расстройство;
F25 — шизоаффективные расстройства;
F28 — другие неорганические
психотические расстройств
F29 — неорганический психоз
неуточненный.

21.

Шизофрения – психическое расстройство,
характеризующееся сочетанием продуктивной
(галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной,
аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия,
алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и
др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных
нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и
приводящее к неблагоприятным социальным и
экономическим последствиям.
Шизофрения — хроническое психическое эндогенное
прогредиентное заболевание, возникающее, как
правило, в молодом возрасте.
Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма
разнообразна, однако общим свойством всех
симптомов являются внутренняя противоречивость,
нарушение единства психических процессов (схизис).
Негативная симптоматика выражается в отчетливом
нарушении процессов мышления и прогрессирующих
изменениях личности с нарастанием замкнутости,
потерей интересов и побуждений, эмоциональным
оскудением.
В исходе заболевания при неблагоприятном течении
формируется дефект («шизофреническое слабоумие»).

22.

Шизофренией страдают около 1% населения.
Медиана болезненности в каждый данный
момент времени находится на уровне 3,3–4,6
на 1000 человек населения.
В Российской Федерации число лиц, которым
впервые в жизни был установлен диагноз
шизофрении, в 2016 году составлял 7,83 на
100 тысяч населения.
Манифест заболевания почти в половине
случаев приходится на возраст до 30 лет (пик
заболеваемости – 18–25 лет); еще 30% случаев
заболевание дебютирует в возрасте 31–45 лет.
Женщины и мужчины заболевают примерно с
одинаковой частотой, однако у женщин
заболевание начинается несколько позже.
Ранние злокачественные варианты
заболевания наблюдаются преимущественно
у мужчин, а острые аффективно-бредовые
приступы — у женщин.

23.

Шизофрения – разнородное, полигенно-мультифакторное
заболевание с множественными распространенными
генетическими полиморфизмами, каждый из которых вносит
небольшой вклад в подверженность заболеванию.
Риск развития шизофрении у детей, если один из родителей
страдает данным заболеванием, составляет 7–13% (если больны
оба – 27–46%), у внуков – 5%. Вероятность заболеть у одного из
родителей в случае болезни ребенка – 6%. У гетерозиготных
близнецов риск считается равным 17%, у монозиготных близнецов
– 41–65%, у сиблингов – 9%, у полусиблингов – 3–8%, у
двоюродных братьев и сестер (дядек/теток) – 2%, у племянников –
4%.
Риск шизофрении возрастает в случаях, когда человек рос в
городской среде, по сравнению с проживанием в сельской
местности (отношение шансов ≈2), является мигрантом
(отношение шансов 2–5) и употребляет каннабиоиды (отношение
шансов 1,5–2,0).
К факторам риска кроме того относят акушерско-гинекологические
осложнения (преждевременные роды, гипоксия плода),
инфекционные заболевания и недостаточное питание матери в
первый и в начале второго триместра беременности,
инфекционные заболевания в период беременности – грипп,
краснуха, токсоплазмоз, герпес (отношение шансов 3,06), а также
раннюю детскую психологическую травму (отношение шансов
5,94).

24.

Диагностические признаки
шизофрении по Ойгену
Блейлеру:
• аутизм
• снижение аффекта, апатия
• нарушение
стройности ассоциаций
• амбивалентность.

25.

26.

Синдром Кандинского-Клерамбо (параноидный синдром)
Псевдогаллюцинации
Бред воздействия
Явление психического автоматизма – отчуждение больным собственных психических
актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически:
- идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого
являются чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их
течение, обрывы и наплывы; впечатление, что мысли больного становятся известны
окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей («эхо мысли»),
насильственная внутренняя речь;
- сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм — состояние, при котором
многие неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые
(сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое
возбуждение, позывы на мочеиспускание) кажутся «сделанными», специально
вызванными;
- моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм — ощущение, будто
некоторые естественные движения больного совершаются помимо его воли, вызваны
воздействием со стороны.
В практической психиатрии синдром Кандинского-Клерамбо рассматривают как
характерное проявление параноидной шизофрении.

27.

28.

Типы течения шизофрении
1 – непрерывные формы
2 – эпизодические формы нормальная социальная адаптация
1
2

29.

Судебно-психиатрическая оценка
Непрерывно текущая шизофрения – это хроническое психическое расстройство, когда даже ремиссия
(улучшение состояния) носит нестойкий и неглубокий характер: отсутствие (чаще медикаментозно
обусловленное) психопродукции сопровождается заметными негативными симптомами. В тех случаях, когда
клиническая картина психоза или отчетливые негативные изменения личности (симптомы дефекта в
эмоциональной, волевой сферах) не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, лицо признается
невменяемым.
Если правонарушение совершается больными шизофренией, в прошлом перенесшими психотический приступ
(в случае реккурентной шизофрении), в период стойкой и полной ремиссии без отчетливых изменений
личности, то они обычно признаются вменяемыми.
В некоторых случаях, для малопрогредиентных форм, а также для приступообразной шизофрении в период
стойкой ремиссии и без отчетливой дефициатрности, возможно применение формулы ограниченной
вменяемости.
При развитии шизофрении уже после совершения правонарушения, в период следствия или после осуждения,
во время нахождения в местах лишения свободы больные освобождаются от отбывания наказания (ч. 1 ст. 81
УК), хотя в отношении инкриминируемых им деяний они признавались вменяемыми. Таким больным суд может
назначить принудительные меры медицинского характера.
Способность свидетелей и потерпевших, страдающих шизофренией, участвовать в судебно-следственном
процессе, правильно воспринимать обстоятельства по делу и давать о них верные показания обязательно
должна оцениваться с учетом сохраненных сторон их психической деятельности, а также в зависимости от
характера анализируемой криминальной ситуации, участниками которой они оказались.
Довольно часто больные шизофренией проходят судебно-психиатрическое освидетельствование в гражданском

30.

Тематические задачи
1.
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические категории «вменяемость/невменяемость») в
случае совершения лицом преступного деяния в состоянии острого параноидного психоза (императивный
галлюциноз, обуславливающий действия больного, бредовая мотивация его поведения, отсутствие критики к
состоянию) в рамках непрерывнотекущей шизофрении?
2.
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические категории «вменяемость/невменяемость») в
случае совершения лицом преступного деяния в состоянии выраженного шизофренического дефекта (отсутствие
волевого контроля над поведением, утрата критических и прогностических способностей, эмоциональная
выхолощенность, грубые расстройства мышления), но без отчетливой психопродуктивной симптоматики?
3.
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические категории «вменяемость/невменяемость») в
случае совершения лицом преступного деяния в состоянии стойкой полной ремиссии при реккурентной
шизофрении (единственный шизофренический психотический приступ отмечался за несколько лет до юридически
значимого события, был полностью купирован, без сколько-нибудь отчетливой негативной симптоматики и без
снижения социальной адаптации подэкспертного после приступа)?
4.
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические категории
«вменяемость/невменяемость/ограниченная вменяемость») в случае совершения преступного деяния лицом,
имеющим диагноз псевдоневротической шизофрении (шизотипическое расстройство, малопрогредиентная
шизофрения), у которого заболевание проявляется негрубым снижением эмоциональности, единичными
неотчетливыми ассоциативными искажениями при общей целенаправленности и продуктивности мышления,
скорректированной медикаментозно неврозоподной симптоматикой, при достаточном уровне приверженности к
терапии?
5.
Возможно ли продолжение отбывания наказания лицом, признанным судом вменяемым, отбывающим наказание
в колонии, при развитии у него по время нахождения в МЛС параноидной непрерывнотекущей шизофрении?
6.
Каково наиболее вероятное судебное решение в рамках гражданского дела о признании гражданина
недееспособным, в случае констатации у него тяжелого психического расстройства в форме параноидной
шизофрении, непрерывного типа течения, с выраженным апато-абулическим дефектом?
7.
Что входит в синдром Кандинского-Клерамбо?

31.

Биполярное аффективное расстройство

32.

В МКБ-10 в класс F3 включены:
F30 — маниакальный эпизод;
F31 — биполярное аффективное
расстройство;
F32 — депрессивный эпизод;
F33 — рекуррентное депрессивное
расстройство;
F34 — хронические расстройства
настроения (циклотимия, дистимия);
F38 — другие расстройства
настроения;
F39 — неуточненные расстройства
настроения.

33.

БАР (МДП) — это группа психических
заболеваний эндогенной природы,
возникающих преимущественно в молодом
и зрелом возрасте, протекающих циклически
(периодически) и проявляющихся
преимущественно аффективной
симптоматикой в виде периодически
возникающих депрессивных или
маниакальных приступов. В промежутках
между отдельными болезненными фазами
происходит полная редукция всех
психопатологических проявлений
(интермиссия), так что вне зависимости от
тяжести и количества перенесенных
приступов негативная симптоматика и
выраженные изменения личности не
развиваются.

34.

Депрессия.
Типичный депрессивный приступ проявляется сниженным
настроением, идеаторной и речедвигательной
заторможенностью.
Атипичные формы:
- тревожная депрессия
- ажитированная депрессия
- с синдром Котара
- маскированная (ипохондрическая) депрессия
- депрессия с дипсоманией
Мания.
Маниакальные приступы - повышенное настроение,
гиперактивность, ускоренное мышление.
- типичная «солнечная» мания
- атипичная гневливая мания
- мания с дипсоманией
Интермиссии - период полного здоровья в промежутках
между болезненными приступами.

35.

Судебно-психиатрическая оценка
В случае наличия у подэкспертного в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию,
обострения заболевания с развитием психотического приступа (как депрессивного, так и
маниакального) теряется способность адекватно оценивать свое психическое состояние и
сложившуюся ситуацию, критически осмысливать суть и последствия своих действий,
руководить своим поведением в целом. Такие состояния влекут невменяемость.
Лица, совершившие правонарушения в периоды интермиссии (полного отсутствия симптомов,
как позитивных, так и негативных), признаются вменяемыми.
При менее выраженном аффективном состоянии (гипомании, субдепрессии, в рамках БАР
или при циклотимии) подэкспертные также могут совершать противоправные действия,
экспертная оценка в данном случае может градироваться от вменяемости, через
ограниченную вменяемость, к невменяемости.
Вопрос дееспособности при БАР также весьма сложен и неоднозначен, т.к. данная нозология не
влечет за собой прогредиентного нарастания негативной симптоматики в межприступный
период, исхода в дефект (как, например, при шизофрении) не происходит, поэтому
анализируется частота и глубина приступов, их резистентность к терапии, уровень критического
осознания болезни и т.д. Адекватным и закономерным представляется применение института
ограниченной дееспособности в случает МДП.
Всякого рода сделки, договоры, браки, акты дарения, подписанные в период приступа МДП,
не могут считаться действительными, а больные считаются несделкоспособными; тонкий
экспертный анализ необходим при неамплитудных, но непосредственно отражающихся на
мотивации сделки (облегченная к последствиям гипоманическая, безразличная к дальнейшему
субдепрессивная) аффективных нарушениях.

36.

Тематические задачи
1. Каким вероятнее будет экспертное решение (используя
юридические категории «вменяемость/невменяемость») в
случае совершения лицом преступного деяния в состоянии
маниакального психотического эпизода в рамках биполярного
аффективного расстройства?
2. Каким вероятнее будет экспертное решение (используя
юридические категории «вменяемость/невменяемость») в
случае совершения лицом преступного деяния в период
интермиссии биполярного аффективного расстройства?
3. Каким вероятнее будет решение суда по делу о
сделкоспособности в случае заключения лицом сделки в
состоянии выраженного депрессивного эпизода с конгруэнтным
аффекту бредом?

37.

Эпилепсия

38.

Эпилепсия [G40] — хроническое эндогенно-органическое
прогредиентное заболевание, возникающее
преимущественно в детском и юношеском возрасте,
проявляющееся пароксизмальной симптоматикой и
характерными изменениями личности с нарастанием
эгоцентризма, торпидности психических процессов и
взрывчатости, приводящее у некоторых больных к
специфическому (концентрическому) слабоумию.
В МКБ-10 эпилепсия отнесена к классу неврологических
расстройств, поскольку значительная часть пациентов
лечится у неврологов. К психическим эквивалентам
относятся проявления самих пароксизмов (сумеречные
состояния, психосенсорные припадки, аура), негативной
симптоматики (изменения личности, слабоумие) и
самостоятельных эпилептических психозов.
Распространенность эпилепсии составляет среди всего
населения 0,3—0,7%. Высокий риск возникновения болезни
отмечается в детском и юношеском возрасте (у 75%
пациентов первый приступ возникает до 18 лет), затем он
существенно уменьшается, и вновь возрастает после 60 лет
в связи с сосудистыми поражениями. В 20% случаев
припадки носят семейный (наследственный) характер.

39.

Типичные клинические проявления эпилепсии
Пароксизмы:
большие судорожные припадки (grand mal);
малые припадки (абсансы, petit mal);
дисфории;
сумеречные состояния (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы);
приступы дереализации и деперсонализации (deja vu и jamais vu, нарушения схемы тела);
пароксизмальные расстройства восприятия (галлюцинации) и мышления (бред, ментизм, чувство
воздействия и овладения);
импульсивные влечения (дипсомания, пиромания, клептомания).
Изменения личности и интеллектуальный расстройства:
эгоцентризм;
медлительность;
повышенное внимание к деталям и соблюдению правил, педантичность;
вспыльчивость, деспотичность, злопамятность;
склонность к лести и заискиванию;
концентрическое слабоумие (утрата способности к обобщению, олигофазия, избирательность
памяти).
Эпилептические психозы:
острые (в рамках припадка, постприпадочные, не связанные с припадком);
хронические.

40.

Судебно-психиатрическая оценка
Экспертные решения (в уголовном процессе) при эпилепсии и
эпилептических психических расстройствах зависят от регистра
проявлений (психоз, изменение личности или слабоумие).
Лица с психотическими эквивалентами (пароксизмальные
психотические состояния с расстройствами сознания –
сумеречные состояния, абсансы (чаще при ДТП), состояния
спутанности после большого эпиприступа, а также
пароксизмальные расстройства восприятия, импульсивные
влечения и состояния эпилептической дисфории, острые
внеприступные и хронические иктальные психозы) и с грубыми
личностными изменениями, слабоумием признаются
невменяемыми.
В зависимости от градиента выраженности симптоматики при
личностной трансформации по эпитипу возможны и иные
экспертные решения (ограниченная вменяемость, вменяемость).

41.

Тематические задачи
1.
2.
3.
4.
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения лицом
преступного деяния в состоянии эпилептического сумеречного расстройства?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения лицом
преступного деяния при выявлении у него психотической эпилептической
дисфории на момент деяния?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения лицом
преступного деяния при констатации у него на момент деяния
концентрического эпилептического слабоумия?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения преступного
деяния лицом, у которого констатирована эпилепсия с развернутыми
большими судорожными приступами, но без значимых изменений личности,
вне приступа и психотических эквивалентов на момент деликта?

42.

Предстарческие и старческие психозы

43.

В МКБ-10 большая часть органических
расстройств включена в класс F0:
F00 — F03 — деменция;
F04 — корсаковский синдром;
F05 — делирий;
F06 — другие продуктивные
органические психические
расстройства (галлюциноз, бред,
кататония, депрессия, астения,
истероформная симптоматика);
F07 — изменения личности при
органическом заболевании головного
мозга.

44.

Психические расстройства вследствие поражения
сосудов головного мозга
Длительный период псевдоневрастенических жалоб.
Снижение памяти по закону Рибо.
Слабодушие с утрированной сентиментальностью,
слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность.
Нарастают изменения личности по органическому типу.
Формирование деменции [F01].
Резкое ухудшение мозговой гемодинамики может приводить к
развитию острых преходящих психозов.
Сосудистой деменции характерны бредовые психозы с
хроническим течением и преобладанием идей преследования,
отравления и материального ущерба.

45.

Психические расстройства вследствие нейродегенерации
• Болезнь Альцгеймера [G30,
F00]
• Болезнь Пика [G31.0, F02.0]
• Болезнь Паркинсона [G20,
F02.3]

46.

Судебно-психиатрическая оценка
• Лица с выраженными психическими расстройствами
(психотические состояния и состояния слабоумия)
признаются невменяемыми и недееспособными или
несделкоспособными.
• Однако, в зависимости от градиента выраженности
симптоматики (органической личностной
трансформации) при органических расстройствах (не
достигающих уровня деменции, без психозов)
возможны и иные экспертные решения (ограниченная
вменяемость, вменяемость, ограниченная
дееспособность, полная дееспособность, а также
сделкоспособность).

47.

Тематические задачи
1.
2.
3.
4.
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения лицом
преступного деяния при констатации у него на момент деяния сосудистой
деменции?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения лицом
преступного деяния при констатации у него на момент деяния деменции при
болезни Альцгеймера?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения лицом
преступного деяния при констатации у него на момент деяния органической
неврастенической симптоматики (жалобы на головную боль,
головокружение, шум в ушах, утомляемость, эмоциональную лабильность),
без значимых интеллектуально-мнестических и волевых нарушений?
Каково наиболее вероятное судебное решение в рамках гражданского дела о
признании гражданина недееспособным, в случае констатации у него
сосудистой деменции?

48.

Травматические поражения
головного мозга

49.

Под черепно-мозговыми травмами
понимают разнообразные по видам и
степени тяжести механические повреждения
головного мозга и костей черепа.
Черепно-мозговые травмы делятся на
открытые травмы и закрытые, т.е. с
нарушением или без нарушения
целостности костей черепа. В отношении
тяжести и механизма ЧМТ наиболее
употребительно подразделение на
коммоции (сотрясение головного мозга) и
контузии (ушибы головного мозга).
Травма любого отдела мозга представляет
собой сочетание обратимых, главным
образом функциональных нарушений и
необратимых морфологических изменений.

50.

Стадии (периоды) травматической болезни
головного мозга:
а) острейшая стадия (до недели)
б) острая стадия (до 1 месяца)
- психомоторное возбуждение
- острые травматические психозы – делирии (чаще), онейроиды, сумерки
- различные эпилептиформные проявления
- амнестические и интеллектуальные нарушения
- возможен переход в корсаковский амнестический синдром
в) поздний период (до 1 года)
- рецидивирующие психозы – сумеречные расстройства сознания,
галлюцинаторно-параноидные состояния, аффективные психозы
- посттравматическая эпилепсия
д) отдалённый период травмы (свыше года)
- травматическая астения
- психопатоподобные изменения личности
- посттравматическая эпилепсия
- травматические психозы
- слабоумие

51.

Судебно-психиатрическая оценка
Совершение ООД в периоды травматического психоза и посттравматического
эпилептиформного психоза (на любом этапе травматической болезни г.м.), а также при
констатации слабоумия, влечет невменяемость.
Лица с травматической церебрастенией и легким когнитивным
дефицитом признаются вменяемыми в связи с незначительностью психических
изменений.
Судебно-психиатрическая оценка посттравматических психопатоподобных
изменений личности (т.н. органических расстройств личности) неоднородна и зависит от
степени выраженности константных интеллектуальных и эмоционально-волевых
нарушений, а также их углубления в период деликта дополнительными экзогенными
факторами, обостряющими аффективную возбудимость, привносящими другие
психопатологические симптомы (бредовая настроенность, тяжелые дисфории).
Грубые органические расстройства личности с выраженными аффективными
нарушениями, часто повторяющимися, тяжёлыми дисфориями, как правило имеющие и
определенный когнитивный дефект, определяют невменяемость лиц, совершивших
правонарушения в такие периоды, и необходимость применения к ним мер
медицинского характера.
Особое значение приобретает экспертная оценка потерпевших, перенесших в деликте
ЧМТ (их способность давать показания и участвовать в судебно-следственных
действиях).
Также важна экспертная дефиниция при возникновении ЧМТ после совершения лицом
правонарушения, с возможным применением в его отношении ст. 81 УК РФ.

52.

Тематические задачи
1.
2.
3.
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения лицом
преступного деяния при констатации у него органического расстройства
личности травматического генеза без выраженных интеллектуальных и
эмоционально-волевых нарушений и психотической симптоматики на период
деликта?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения лицом
преступного деяния при констатации у него органического расстройства
личности травматического генеза с когнитивным (интеллектуальным)
снижением, выраженными аффективными нарушениями, тяжёлой
дисфорией на период деликта?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения преступного
деяния лицом, перенесшим за неделю до деликта легкое сотрясение
головного мозга с развившимся далее посткоммоционным синдромом с
церебрастенической симптоматикой (головная боль, головокружение,
утомляемость), который фиксировался и на момент совершения
преступления?

53.

Инфекционные психозы

54.

Инфекционные психозы представляют
собой группу психических заболеваний,
причиной возникновения которых являются
разнообразные инфекции.
Психические нарушения возникают при
общих инфекциях и при инфекционном
поражении центральной нервной системы.
- Первая группа включает
симптоматические инфекционные психозы
— психотические расстройства,
развивающиеся во время общих инфекций и
являющиеся лишь одним из проявлений
основного заболевания.
- Ко второй группе относятся органические
психозы, возникающие при инфекциях,
непосредственно локализующихся в
головном мозге.

55.

Судебно-психиатрическая оценка
Судебно-психиатрическая оценка зависит от
регистра проявлений (психозы на период ООД
непременно обуславливают невменяемость
лица), а также от степени выраженности
негативных (психоорганических) проявлений
(от вменяемости при легких
церебрастенических проявлениях, до
невменяемости при слабоумии).

56.

Реактивные психозы

57.

• Реактивные психозы —
временные обратимые
расстройства психической
деятельности, возникающие в
результате психической травмы.
• Реактивные психозы можно
разделить на острые шоковые
реактивные психозы, подострые
реактивные психозы и затяжные
реактивные психозы.

58.

Острые шоковые реактивные психозы
Гипокинетическая форма, или психогенная психомоторная
заторможенность. Она проявляется внезапно наступающим состоянием
оцепенения, полной обездвиженностью, нарушением восприятия
внешних раздражителей и отсутствием речи (мутизм). Человек
«столбенеет от ужаса». Это состояние сопровождается вегетативными
нарушениями и глубоким помрачением сознания по типу сноподобной
оглушенности с последующей амнезией.
Гиперкинетическая форма, или психогенное психомоторное
возбуждение, характеризуется внезапно наступающим беспорядочным
хаотическим метанием, бессмысленным беспокойством, неистовым
страхом, что проявляется в бесцельных недифференцированных и
нецеленаправленных движениях, криках, бегстве, нередко в направлении
опасности. Мимика отражает устрашающие переживания, высказывания
бессвязны, отрывочны. Иногда при этом преобладает острая речевая
спутанность в виде бессвязного речевого потока. Имеется бурное
вегетативное сопровождение. Состояние возбуждения сопровождается
сумеречным расстройством сознания с последующей амнезией.
Длительность – от нескольких часов до нескольких дней.

59.

Подострые реактивные психозы
• В практике СПЭ встречаются наиболее часто.
• Длительность – от 2-3 недель до 2-3 месяцев.
• В одних случаях подострые реактивные психозы
имеют вначале острую стадию, которая затем
переходит в подострую стадию. В других
случаях – подострым реактивным психозам
предшествует невротическая стадия.

60.

Подострые реактивные психозы
• Психогенная депрессия (простая "чистая"
реактивная депрессия, депрессивнопараноидный синдром, астено-депрессивный
синдром, депрессивно-истерический синдром).
• Психогенный параноид и галлюциноз.
• Истерические психозы (бредоподобные
фантазии, синдром Ганзера, псевдодеменция,
пуэрилизм, истерический ступор, синдром
одичания и др.).

61.

Затяжные психогенные параноиды
Затяжные психогенные параноиды (паранойяльные развития) по
особенностям динамики (бред на всем протяжении носит ограниченный, в
значительной мере изолированный характер и не имеет тенденции к
усложнению и генерализации) относятся к мягким бредовым формам.
Заболевание чаще всего возникает у психопатических личностей с
преобладанием параноических черт и склонностью к формированию
сверхценных комплексов, но также при патохарактерологических аномалиях
аффективно-гипертимного круга с чертами завышенной самооценки.
Длительность затяжных психогенных параноидов — от 2 до 5 лет, однако в
некоторых случаях протяженность бредовых реакций может достигать и
10 лет.
В качестве одного из наиболее типичных вариантов психогенных параноидов
выступают затяжные сутяжные реакции.
Кверулянтная активность обычно сохраняется в течение нескольких лет и
постепенно, по мере разрешения конфликтной ситуации, затухает. Однако
при неблагоприятном стечении обстоятельств вслед за периодом
относительного благополучия вспышка сутяжничества нередко возникает
вновь.

62.

Судебно-психиатрическая оценка
Если глубина реактивного состояния во время совершения деликта была настолько
глубокой (до психотического уровня), что правонарушитель не мог осознавать
фактический характер своих действий и его общественную опасность в этот период,
обвиняемый признается в отношении данного общественно опасного
деяния невменяемым.
В случаях, когда реактивный психоз появляется после совершения преступления (на
судебно-следственном этапе), в отношении данного преступления такое лицо
признается вменяемым (либо вопросы о вменяемости не решаются, если этому
препятствует текущее состояние подэкспертного), но на время реактивного
состояния обвиняемый может нуждаться в лечении в психиатрической учреждении
«до выхода из болезненного состояния». Судебно-следственные действия на
период болезни приостанавливаются, а после выхода из реактивного состояния
возобновляются.
Для тех, у кого расстройство наступило после вынесения приговора, при этом
невозможно исполнить или в дальнейшем осуществлять уже назначенное наказание
(чаще в случае затяжных бредовых состояний), суд может назначить
принудительные меры медицинского характера с экскульпацией осужденного.

63.

Алкоголизм

64.

• Хронический алкоголизм – одна из форм
химической зависимости, возникающая у лиц,
постоянно принимающих алкоголь.
Характеризуется, согласно определению ВОЗ,
вынужденным потреблением спиртных
напитков в пределах психической и
физической зависимости и выражается в
относительно постоянном, непрерывном или
периодическом их потреблении с
постепенным повышением переносимости
(толерантности), наступлением
дисфункциональных состояний при
внезапном прекращении приема алкоголя
(абстинентный синдром), а с углублением
болезни — развитием психических и соматоневрологических нарушений.

65.

Стадии алкоголизма
Начальная, 1 стадия:
• Изменяется реактивность на алкоголь – повышается толерантность
(устойчивость к большим дозам этанола) с утратой рвотного рефлекса.
При этом снижается количественный контроль употребления выпитого
этанола.
• Возникает психическая зависимость в форме патологического влечения,
«желания выпить», «поиска причин»; в случае невозможности
употребления – психологический дискомфорт, нервозность,
раздражительность, снижение настроения, плохой сон и т.д.

66.

Стадии алкоголизма
2 стадия алкоголизма:
Изменение реактивности организма на алкоголь в сторону установления
максимальной толерантности при систематическом приеме алкоголя.
Усиливается психическая зависимость.
Устанавливается физический компонент зависимости – формируется
алкогольный абстинентный синдром (комплекс психических, соматовегетативных и неврологических проявлений в периоды отмены алкоголя).
Формируется запойная форма пьянства.
Появляются и укрепляются палимпсесты (запамятование отдельных
эпизодов периода опьянения, чаще – концевые палимпсесты).
Возникают и цветут алкогольные психозы.
Отмечается личностная трансформация по алкогольному типу (моральноэтическое снижение, анозогнозия, алкогольный юмор и благодушие, либо
дисфоричностть, взрывчатость, агрессивные разрядки).

67.

Стадии алкоголизма
3 стадия алкоголизма:
Реактивность организма падает, резко снижается толерантность к этанолу.
Человек легко пьянеет от малых доз низкокачественных спиртных напитков.
Полностью отсутствует ситуационный контроль. Влечение к алкоголю носит
компульсивный характер.
Запойное пьянство переходит в форму постоянного употребления.
Амнезии часто охватывают весь период опьянения.
Происходит стремительная деградация личности, снижение
интеллектуально-мнестических функций, формируется алкогольная
деменция.
Страдают все органы и системы, обнаруживается цирроз печени и почек,
сердечно-сосудистая недостаточность, язвенные поражения желудочнокишечного тракта, токсические панкреатиты, поражение ЦНС с судорожными
приступами в периоды абстиненции (т.н. «алкогольная эпилепсия»).

68.

Алкогольное слабоумие
• Эксплозивная форма с взрывчатостью,
гневливостью, возбудимостью,
слабодушием, болтливостью, плоским
юмором.
• Торпидная форма слабоумия, когда
возникают вялость, апатия, грубые
расстройства памяти.

69.

Острые алкогольные психозы
При остром алкогольном галлюцинозе доминируют истинные вербальные галлюцинации.
Галлюцинации носят неприятное для больного содержание: брань, угрозы, оскорбления. При этом
сознание больного грубо не изменено, больной ориентируется в месте, во времени, в собственной
личности. Критическое отношение к галлюцинаторным переживаниям отсутствует. Настроение
соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен.
Поведение больных определяется содержанием галлюцинаций. Могут присоединяться нестойкие
бредовые идеи преследования, отношения. Особенно опасными являются императивные
галлюцинации. В дальнейшем к вербальным галлюцинациям могут присоединяться элементарные
нестойкие зрительные галлюцинации.
Алкогольный делирий характеризуется острым кратковременным (от нескольких часов до
нескольких суток) помрачением сознания с сопутствующими соматическими нарушениями. В
клинической картине психотического синдрома выражены галлюцинаторные переживания. Это
зрительные сценоподобные и слуховые галлюцинации, а при утяжелении клинической картины –
тактильные в виде мелких насекомых, животных или восприятия проволок, ниток, волос в полости
рта и на губах. Алкогольный делирий возникает обычно при полном или частичном прекращении
алкогольного эксцесса у больных с выраженной зависимостью от алкоголя спустя 3-4 дня.

70.

Хронические формы алкогольной
энцефалопатии
• Корсаковский алкогольный психоз. Основными признаками этого
заболевания являются амнестический синдром (фиксационная и
ретроградная амнезия в сочетании с парамнезиями), амнестическая
дезориентировка и алкогольная полинейропатия.
• Энцефалопатия Гайе-Вернике. Это также довольно редкая форма хронической
алкогольной энцефалопатии. Острая форма этого заболевания сходна с
тяжелой формой алкогольного делирия. Наблюдаются абортивные
делириозные явления, изменения сознания со спутанностью по типу аменции,
речедвигательное возбуждение (в пределах постели), эпилептиформные
припадки, отек мозга и смерть. При благоприятном исходе – изменения
памяти по корсаковскому типу, неврологические расстройства; возможен
исход в деменцию.

71.

Судебно-психиатрическая оценка
Лица, страдающие хроническим алкоголизмом (без психотической симптоматики и
признаков слабоумия), в отношении совершенных ими правонарушений признаются
вменяемыми и не освобождаются по этим признакам от отбывания наказания. К ним
может быть применено лечение (не принудительное!) в системе УИН (ч. 3 ст. 18 УИК
РФ).
В случае совершения лицом ООД в состоянии алкогольного психоза, оно признается
невменяемым (временное или хроническое психическое расстройство в формуле
невменяемости). В случае редукции психопатологической симптоматики к периоду
проведения СПЭ (при временном расстройстве), возможно неприменение к лицу
ПММХ, но, чаще всего, у подэкспертного отсутствует четкая установка на отказ от
употребления алкоголя, в сочетании со снижением критичности в целом,
эмоционально-волевыми расстройствами, когнитивным снижением (констатируется
хронический алкоголизм, возможно выявление коморбидного органического
расстройства), что диктует необходимость направления испытуемого на
принудительное лечение.
В случае совершения ООД в состоянии алкогольного слабоумия, закономерно
следует признание лица невменяемым с назначением ПММХ.

72.

• Статья 23. Уголовная ответственность
лиц, совершивших преступление в
состоянии опьянения.
Лицо, совершившее преступление в
состоянии опьянения, вызванном
употреблением алкоголя,
наркотических средств,
психотропных веществ или их
аналогов, новых потенциально
опасных психоактивных веществ либо
других одурманивающих веществ,
подлежит уголовной
ответственности.

73.

• Уголовной ответственности наряду со всеми подлежат
лица, совершившие преступление в состоянии
опьянения. В данном случае речь идет о состоянии
простого, «физиологического» (не патологического, «не
психотического») опьянения.
• При этом, тяжелые степени алкогольного опьянения
нередко характеризуются угнетением сознания, что
может сопровождаться тяжелыми неконгруэнтными
окружающей обстановке аффективными реакциями
(дисфорические формы), малонаправленной
деятельностью, что соответственно должно подлежать
экспертной верификации и юридической квалификации
(возможность применения ст. 22 УК РФ).
• Действие ст. 23 УК не распространяется на лиц,
состояние которых в период совершения общественно
опасных действий было расценено как психотическое
(патологические формы алкогольного опьянения –
подробнее в лекции об исключительных состояниях).
В подобных случаях эти лица должны признаваться
невменяемыми.

74.

Вопросы для самоконтроля
1.
2.
3.
4.
5.
На какой стадии алкоголизма возникают и цветут алкогольные психозы?
Возможно ли применение принудительных мер медицинского характера в
отношении вменяемых лиц, которым установлен диагноз алкоголизма?
Подлежат ли уголовной ответственности лица, совершившие преступление в
состоянии простого алкогольного опьянения?
Распространяется ли действие ст. 23 УК на лиц, состояние которых в период
совершения ими общественно опасных действий было расценено как
патологическая (психотическая) форма алкогольного опьянения?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические
категории «вменяемость/невменяемость») в случае совершения преступного
деяния лицом, у которого в период совершения им общественно опасного
деяния развился острый алкогольный делирий? Возможно ли направление
такого лица на принудительное лечение, если к моменту проведения СПЭ
временное психическое расстройство в виде алкогольного делирия
купировано, но у подэкспертного отсутствует четкая установка на отказ от
употребления алкоголя, в сочетании со снижением критичности в целом,
эмоционально-волевыми расстройствами (у лица констатируется
хронический алкоголизм и органическое расстройство личности)?

75.

Наркомании

76.

• Наркомания — вид химической аддикции.
Стержнем заболевания является патологическое
влечение к наркотикам — различным природным
или синтетическим веществам, изменяющим
психофизическое состояние человека и
оказывающим эйфоризирующее, успокаивающее,
болеутоляющее, снотворное, одурманивающее
или возбуждающее действие.
• Систематический прием наркотиков вызывает
состояние периодической или хронической
интоксикации, формирует стойкое
болезненное пристрастие (психическую и
физическую зависимость) и нарастание
толерантности к ним. Обрыв приема этих
веществ вызывает значительную дисфункцию
психической деятельности, нарушения
деятельности вегетативной нервной системы
и внутренних органов.

77.

Судебно-психиатрическая оценка
При обнаружении на момент совершения ООД психотической формы острой интоксикации ПАВ (важна
качественная и временная оценка!) выносится экспертное решение о невменяемости в соответствии с
критерием временного расстройства психической деятельности. При этом необходимо сопоставить
фабулу правонарушения и суть интоксикационных психотических построений, их связь и взаимное
обуславливание (совершение общественно опасного деяния вследствие развившегося психоза).
Возможность применения ст. 22 УК при состоянии непсихотического наркотического опьянения:
- произвольность приема ПАВ или приведение в состояние опьянения насильственным путем или путем
обмана;
- осведомленность лица о действии употребляемого ПАВ;
- наличие или отсутствие предшествующего субъективного опыта употребления данного ПАВ, в том числе и
с нежелательными последствиями;
- связь приема ПАВ с какими-либо иными психическими расстройствами (например, патологическое
влечение, депрессивное или гипоманиакальное состояние и т.д.).
Особого экспертного внимания заслуживают периоды абстиненции, как состояния, временно
ослабляющие когнитивный контроль и эмоционально-волевую регуляцию. В случае выраженного
синдрома отмены при наркомании или алкоголизме на период деликта, в условиях коморбидности
(взаимоусугубляющем действии) с фоновым психическим расстройством, и без того снижающим общую
критичность индивида (чаще – расстройства личности, ОРЛ), возможен вариант констатации
ограниченной вменяемости лица (ст. 22 УК РФ).

78.

Вопросы для самоконтроля
1.
2.
3.
4.
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические категории
«вменяемость/невменяемость») в случае совершения преступного деяния
(незаконное хранение наркотических средств) лицом, у которого в период деликта
отмечалось развитие транзиторного эпизода тактильных галлюцинаций вследствие
употребления стимуляторов группы катинонов («альфа-ПВП», «соль»), который
полностью самостоятельно купировался по минованию наркотической интоксикации?
Каким вероятнее будет экспертное решение (используя юридические категории
«вменяемость/невменяемость») при констатации у подэкспертного на момент
совершения им общественно-опасного деяния (предусмотренного ст. 111 ч. 1 УК РФ)
острого амфетаминового параноида с бредовыми идеями отношения и
преследования, обуславливающего агрессивные действия в отношении мнимых
«преследователей» (потерпевших)?
Применение какой экспертной категории возможно в случае констатации у лица с
негрубым органическим расстройством личности и опийной наркоманией на момент
совершения им преступного деяния синдрома отмены опиоидов (абстинентного
синдрома), дополнительно ослабляющего когнитивный контроль и эмоциональноволевую регуляцию (не лишая полностью способности осознавать фактический
характер и общественную опасность своих действий и руководить ими)?
Какие обстоятельства, помимо собственно психических проявлений, должны
анализироваться при решении вопроса о возможности применения ст. 22 УК к лицам,
находившимся в период инкриминируемого им деяния в состоянии непсихотического
опьянения психоактивными веществами?

79.

Исключительные состояния

80.

Исключительные состояния – нозоологически и
симптоматически сборная группа экзогенно
спровоцированных острых кратковременных психотических
расстройств психической деятельности в судебнопсихиатрическй практике.
Они объединяются такими общими клиническими
признаками:
- внезапное начало и прекращение,
- непродолжительность (минуты, редко – часы),
- наличие расстроенного сознания (синдром сумеречного
помрачения сознания, как стержневой признак), чаще в
сопровождении бурного двигательного возбуждения с
амнезией происходивших в этот период событий.
Сочетание временно приобретённого расположения
(временная почва) с имеющейся лёгкой психической
неполноценностью (постоянная почва) создаёт предпосылки
для возникновения исключительных состояний.
По данным Института судебной психиатрии им. проф. В.П.
Сербского, число лиц, у которых они обнаружены, в
настоящее время составляет около 1% от общего числа лиц,
признанных невменяемыми.

81.

К исключительным состояниям
относятся следующие болезненные
формы:
• Патологическое опьянение.
• Сумеречные состояния сознания, не
являющиеся симптомом какого-либо
хронического заболевания:
- Патологические просоночные
состояния.
- Патологический аффект.
- Реакция «короткого замыкания».
• Острое преходящее нарушение
кровообращения.

82.

Патологическое опьянение.
Патологическое опьянение – острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне простого
алкогольного опьянения (после употребления малых доз этанола).
Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно
иное состояние психики – психотическое расстройство, спровоцированное алкоголем.
Для возникновения патологического опьянения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие
постоянной и временной патологической почвы.
Основным симптомом патологического опьянения является болезненно измененное сознание.
- При эпилептиформной форме патологического опьянения отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность,
действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и безмотивное возбуждение,
бесцельное неистовство, ярость, агрессия. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается
окружающими.
- При типичной картине параноидной, или галлюцинаторно-параноидной формы, в клинической картине
сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отмечаются
отрывочные галлюцинаторные феномены, выраженный аффект страха, стереотипные двигательные действия.
Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего терминальным сном.
Патологическое опьянение сопровождается последующей амнезией происшедшего, изредка в памяти
сохраняются фрагменты психопатологических переживаний.
Патологическое опьянение всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправное
деяние в таком состоянии.

83.

Патологический аффект.
Патологический аффект – это гиперкинетическая форма острой шоковой реакции,
сопровождающейся психомоторным возбуждением и агрессивными действиями в
отношении обидчика, на высоте развития которой имеет место нарушение сознания
по типу сумеречного помрачения.
• Диагностические признаки:
трехфазность течения (накопление, взрыв, астения);
неожиданность возникновения;
неадекватность вызвавшему ее поводу;
резкое психомоторное возбуждение;
сумеречное расстройство сознания на высоте расстройства;
автоматизм действий;
нарушения мотивации поведения;
выраженная астения после выхода из данного состояния.

84.

Патологический аффект.
1 фаза – подготовительная. Личностная переработка психогении, возникновение и нарастание аффективного
напряжения. Острая психогения может сокращать эту фазу до нескольких секунд, резко ускоряя
возникновение аффекта. Длительная психотравмирующая ситуация (чаще) удлиняет нарастание аффективного
напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму "последней капли" может вызвать
наступление острой аффективной реакции.
2 фаза – фаза взрыва. Возникает кратковременное психотическое состояние: кратковременные расстройства
восприятия в виде гипоакузий (звуки отдаляются), гиперакузий (звуки воспринимаются как очень громкие),
иллюзорные восприятия, аффективные функциональные галлюцинации, нарушений схемы тела (голова
стала большой, руки длинными), состояния острого страха и растерянности. Бредовые переживания носят
нестойкий характер, и их содержание может отражать реальную конфликтную ситуацию. Т.о. аффективная
реакция приобретает качественно иной (психопатологический) характер, нежели при физиологическом
аффекте. Моторные действия при патологическом аффекте продолжаются и после того, как жертва перестает
подавать признаки сопротивления или жизни, без какой-либо обратной связи с ситуацией. Эти действия носят
характер немотивированных автоматических моторных разрядов с признаками двигательных стереотипий.
3 фаза – заключительная. Характеризуется отсутствием каких-либо реакций на содеянное, невозможностью
контакта. У больного наступает терминальный сон или болезненная прострация, представляющая собой одну
из форм оглушения.
Основным критерием разграничения патологического и физиологического аффектов служит установление
симптомов психогенно обусловленного сумеречного помрачения сознания при патологическом аффекте
или аффективно суженного, но не психотического состояния сознания при физиологическом.

85.

Патологический аффект.
При патологическом аффекте невменяемость
определяется наличием признаков помраченного
сознания в момент правонарушения. Данное состояние
подпадает под понятие временного расстройства
психической деятельности медицинского критерия
невменяемости, так как исключает возможность
осознания лицом в момент совершения
противоправных действий фактического характера и
общественной опасности своих действий.

86.

«Реакция короткого замыкания».
Понятие «реакции короткого замыкания» практически исчезло из экспертной практики. Это
понятие в настоящее время больше квалифицирует механизм развития патологического
аффекта на фоне пролонгированной психотравмирующей ситуации.
Подготовительный этап этого состояния длительный, характеризуется формированием
"аффективной почвы" (снижение порога аффективной устойчивости), на фоне которой
развиваются неглубокие депрессивные состояния и прогредиентная астения.
Психогенное изменение сознания происходит внезапно, после дополнительного, часто
малозначительного повода. Клинически состояние протекает в виде двигательного возбуждения
со стереотипными агрессивными действиями или с наличием иллюзорных, дереализационных
расстройств (иное восприятие лиц и окружающей обстановки).
Такие состояния могут развиваться у практически психически здоровых лиц, как правило, с
астеническими личностными особенностями, в условиях легкой резидуальной органической
патологии. То есть тормозимые, робкие, застенчивые, неуверенные в себе личности (чаще
женщины) совершают тяжелейшие правонарушения – убийства близких (мужей, сожителей), от
которых годами терпели унижения и тиранию. Как писал Э. Кречмер, это случай, когда «кролик
превращается в тигра».
Судебно-психиатрическая оценка реакции короткого замыкания соответствует оценке
патологического аффекта – признанием лица невменяемым в отношении инкриминируемого
ему правонарушения.

87.

Патологическое просоночное состояние.
Патологическое просоночное состояние – это сверхострое по течению психотическое
состояние, возникающее при спонтанном или насильственном пробуждении из глубокого
сна (в судебно-психиатрической литературе описывалось под названиями «патологическое
опьянение сном», «сновидное опьянение», «просоночный бред»).
Основным проявлением этого состояния выступает нарушение сознания,
феноменологически полностью укладывающееся в сумеречное помрачение сознания.
В качестве «почвы» во многих случаях удается выявить органическую патологию головного
мозга. Острая алкогольная интоксикация непосредственно перед развитием просоночного
состояния тоже нередкое явление. Во многих случаях испытуемые употребляли алкоголь до
засыпания, а просыпаясь, будучи разбуженными насильственно, они совершали тяжелые
правонарушения и почти всегда после этого испытуемые снова ложились и досыпали.
При пробуждении – тотальная амнезия острого психотического эпизода.
Объектом агрессивного поведения обычно становятся лица, находящиеся вблизи, и
искаженное восприятие их является как бы продолжением сновидения.
Лица, совершившие правонарушения в состоянии патологического просоночного
состояния, признаются невменяемыми.

88.

Судебно-психиатрическая оценка
Судебно-психиатрическая оценка описанных исключительных состояний не
вызывает сложности, такие состояния трактуются в рамках 21 статьи УК РФ, как
временное психическое расстройство.
Возможность применения ПММХ и выбор меры медицинского характера
определяется наличием у лица органически измененной почвы, склонности к
алкоголизации, учетом его личностных особенностей, выраженности реактивного
состояния на момент обследования и характером противоправного деяния. Часто
принудительные меры к таким лицам не применяются вовсе, ввиду
транзиторности исключительных состояний с полным бесследным
прекращением патологического явления.
Следует признать, что диагностика и судебно-психиатрическая оценка
исключительных состояний всегда вызывает значительные затруднения, так как
они никогда не бывают, в силу их кратковременности, предметом
непосредственного врачебного наблюдения. Клиническую картину этих
болезненных состояний приходится восстанавливать ретроспективно, в ряде
случаев через значительные промежутки времени и только по материалам
уголовного дела (в силу полной амнезии болезненного периода у

89.

Вопросы для самоконтроля
1. Что относится к «исключительным состояниям» в судебной психиатрии?
2. Какая экспертная категория применяется к лицам, совершившим
общественно-опасное деяние в состоянии патологического опьянения?
3. Что служит основным критерием разграничения патологического и
физиологического аффектов?
4. Как называется сверхострое по течению психотическое состояние,
возникающее при спонтанном или насильственном пробуждении из глубокого
сна?
5. Под какое состояние медицинского критерия невменяемости подпадают
исключительные состояния?
6. Каким будет экспертное решение (используя юридические категории
«вменяемость/невменяемость») при совершении общественно-опасного
деяния лицом, перенесшим ранее черепно-мозговую травму с легкими, но
стойкими церебрастеническими последствиями, в условиях текущего
заболевания ОРВИ и переутомления, при приеме им малых доз алкоголя,
после чего у него возникло сумеречное расстройство сознания с бредовыми
переживаниями устрашающего характера, галлюцинациями, выраженным
страхом, что обусловило нанесение тяжелых травм потерпевшему? Как
называется описанное патологическое состояние?

90.

Психопатии. Вопросы симуляции.

91.

Психопатия (по МКБ-10 – расстройство личности) – это
тяжелое нарушение характерологической конституции и
поведенческих тенденций зрелого индивида, всегда
сопровождающееся личностной и социальной
дезадаптацией.
Личностные расстройства обычно возникают в детском или
подростковом возрасте и продолжают проявляться на
протяжении всей жизни. Психопатия означает дисгармонию
психики, когда у человека чрезмерно выражены какие-то
психические свойства характера в ущерб другим.
Психопатией страдают от 2% до 15% людей, преобладают
мужчины 3:1.
Различают «ядерные» психопатии, возникающие на основе
врожденных патологических свойств личности и «краевые»
психопатии, или патологическое развитие личности, как
результат неблагоприятного влияния факторов внешней
среды.
Триада П.Б. Ганнушкина:
- Постоянство
- Тотальность
- Нарушение социальной адаптации

92.

Виды психопатий
• Возбудимый круг:
- Эмоционально-неустойчивое расстройство
личности.
- Паранойяльная психопатия (параноидное
расстройство личности).
- Истерическое расстройство личности.
• Тормозимый круг:
- Шизоидное расстройство личности.
- Астенические и психастенические типы
психопатий (ананкастное или обсессивнокомпульсивное расстройство личности,
расстройство по типу зависимой личности).

93.

Судебно-психиатрическая оценка
Большинство лиц с таким диагнозом (92–93%) признаются вменяемыми, так как уровень их
личностных расстройств не исключает возможности осознавать фактический характер и
общественную опасность своих действий и руководить ими.
Под понятие ограниченной вменяемости подпадают те лица, у которых уровень психических
расстройств не исключает вменяемости, однако слабость волевых реакций в сочетании с
психопатической мотивацией исключает возможность в полной мере осознавать фактический
характер своих действий и руководить ими. Под действие статьи 22 УК подпадают лица с
параноидными расстройствами личности, переживания которых находятся на уровне
сверхценных идей, без признаков социальной дезадаптации, психопатии астенического типа, а
также шизоидные личности с «несвойственными» психопатическими реакциями, а также
психопаты в коморбидности с другими расстройствами психики.
С учетом преобладающего нарушения волевых функций, у лиц с аномалиями личности,
возможной блокадой интеллектуальных функций в экстремальных ситуациях (относительное
слабоумие психопатов), частых и длительных состояний декомпенсаций и социальной
дезаптации – они могут быть признаны невменяемыми. Глубина и клиническая выраженность
этих расстройств свидетельствуют о невозможности таких лиц осознавать фактический характер
и общественную опасность своих действий и руководить ими. В таких случаях состояние
психопатов подпадает под признак "иное болезненное состояние" медицинского критерия
невменяемости. Так, лица с паранойяльными (параноидными) расстройствами личности (с
бредообразованием) часто признаются невменяемыми.
Правонарушения, совершенные в состояниях декомпенсаций или психопатических реакций
(психотического уровня), могут быть расценены как деяния лица, обнаруживающего признаки
"временного психического расстройства".

94.

• Симуляция (истинная) психического
заболевания – сознательное
притворное поведение,
заключающееся в изображении
несуществующих признаков
психического расстройства, в их
изображении или искусственном
вызывании с помощью лекарственных
средств, совершаемое с корыстной
целью в надежде избежать наказания.
• Во всех случаях истинной симуляции
присутствуют сознательность,
преднамеренность и
целеустремленность.

95.

• Хронологически (относительно события преступления)
различают три вида симуляции психических
расстройств:
- до совершения преступления (с целью создать
впечатление, что лицо уже было больно психически);
- в момент преступления (чтобы доказать, что
преступление совершено в болезненном,
невменяемом состоянии);
- и после совершения преступления (как защитная
психическая реакция с целью уйти от ответственности).
• Симуляцию психического заболевания различают в
зависимости от ее способа. Поведение и высказывания
личности направлены:
1) на доказательство наличия признаков психического
заболевания или
2) симуляцию анамнеза (рассказ о перенесенном
якобы психическом заболевании, которого не было у
испытуемого).
Эти способы могут сочетаться друг с другом.

96.

• В судебно-психиатрической
практике различают симуляцию
истинную, или чистую, которая
наблюдается у психически
здоровых лиц, и патологическую –
симуляцию на патологической
почве (на фоне психического
заболевания или дефекта).

97.

• Формы истинной симуляции зависят от
личностных факторов, ведущими среди которых
является осведомленность лица о симптоматике и
особенностях течения психических заболеваний в
зависимости от собственного опыта.
• Обычно лица прибегают к симуляции
анамнестических данных, чем болезненного
психического состояния.
• Достаточно редко встречается симуляция
определенной клинической формы заболевания,
чаще симулируются отдельные симптомы
(галлюцинации, бред, расстройство памяти,
мутизм) или синдромы (ступор, возбуждение,
депрессия).
• Преобладают такие формы симуляции, которые не
требуют больших познаний в психиатрии,
значительных усилий для воспроизведения, мало
истощают организм и могут легко
автоматизироваться.

98.

Симуляция, возникающая на патологической почве.
Аггравация – целевое преувеличение незначительно выраженных симптомов
имеющегося заболевания или остаточных явлений после перенесенной в прошлом
психической болезни. Явления аггравации наиболее часто в судебнопсихиатрической практике встречается у больных, страдающих олигофренией,
сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных с травматическими
поражениями головного мозга, у психопатических личностей. Аггравация является
значительно более распространенной при судебно-психиатрической экспертизе, чем
чистая симуляция.
Метасимуляция (продление заболевания) проявляется обычно в изображении
продления отдельных симптомов перенесенного ранее психического заболевания.
Обычно наблюдаются формы сознательного продления симптомов реактивного
психоза, возникающего после ареста. Такие формы отличаются длительностью
течения и представляют трудности как для судебно-психиатрической экспертизы, так
и для психотерапевтического воздействия.
Демонстрация психически больным симптомов, не свойственных имеющемуся
заболеванию (сверхсимуляция или сюрсимуляция), является редким явлением и
распознается довольно легко. Она проявляется в чуждой, несвойственной основному
заболеванию симптоматике и отражает патологическую мотивацию поведения
душевнобольных (например, демонстрируется грубый амнестический синдром при
шизофрении).

99.

Диссимуляция психических расстройств –
преднамеренное утаивание, сокрытие имеющегося
психического заболевания или отдельных его симптомов.
Различают полную и частичную диссимуляцию.
При полной диссимуляции больные отрицают у себя,
какие бы то ни было психические расстройства, как на
момент обследования, так и в прошлом.
При частичной диссимуляции больные скрывают только
отдельные клинические проявления, а о других
рассказывают достаточно подробно. К частичной
диссимуляции относятся такие случаи, когда все
имеющиеся психические расстройства больные относят к
прошлому, полностью отрицая их на момент
обследования.
Констатация диссимуляции особенно важна при решении
вопроса о наличии показаний к госпитализации больного.
Наличие диссимуляции необходимо учитывать при
выборе мер медицинского характера в отношении
больных, совершивших общественно опасное деяние и
признанных невменяемыми.

100.

Судебно-психиатрическая оценка
Судебно-психиатрическую экспертизу подозреваемых в симуляции лиц следует
проводить путём стационарного исследования в специальных отделениях при
психиатрических больницах или в специальном судебно-психиатрическом
учреждении (стационарная СПЭ), где имеются все условия для внимательного и
всестороннего наблюдения испытуемых.
Судебно-психиатрическая оценка здоровых личностей, обнаруживающих признаки
симуляции (истинная симуляция), не представляет никаких затруднений: они
признаются вменяемыми.
При установлении в результате судебно-психиатрической экспертизы факта
симуляции, следует направлять испытуемых обратно в места лишения свободы, в
распоряжение органов расследования или суда, не выжидая прекращения
симуляции. Симулирующие могут продолжать упорно симулировать в расчёте на
зачёт срока пребывания в больнице на экспертизе или на побег. Продолжение
производства по делу в обычном порядке лишает их подобных установок и
способствует прекращению симуляции.
Основную трудность при судебно-психиатрической экспертизе представляют случаи
симуляции на патологической почве. В этих случаях необходимо выяснить характер
патологической почвы, на которой возникают указанные формы поведения,
определить интенсивность и прогредиентность патологического процесса или
глубину дефекта (вне симулятивных наслоений).

101.

Вопросы для самоконтроля
1. Каково наиболее частое судебно-психиатрическое экспертное
решение при совершении психопатами преступлений?
2. Каким будет экспертное решение (используя юридические категории
«вменяемость/невменяемость») при совершении общественноопасного деяния лицом, обнаруживающим параноидное расстройство
личности с бредообразованием, обуславливающим мотивацию
правонарушения?
3. Каким будет экспертное решение (используя юридические категории
«вменяемость/невменяемость») при констатации у подэкспертного
истинной симуляции?
4. Назовите виды симуляций, возникающих на патологической почве.
5. Как называется преднамеренное утаивание, сокрытие имеющегося
психического заболевания или отдельных его симптомов?
6. Какую следует проводить судебно-психиатрическую экспертизу
(амбулаторную или стационарную) для исключения симуляции?

102.

Спасибо за внимание!