5.71M

Category:

medicine

Новая презентация (1)

Системная склеродермия
Системная склеродермия (далее - ССД)
или прогрессирующий системный
склероз —полиорганное заболевание, в
основе которого лежат иммунные
нарушения и вазоспастические
сосудистые реакции по типу синдрома
Рейно, сопровождающиеся активацией
фиброзообразования и избыточным
отложением компонентов внеклеточного
матрикса (коллагена) в тканях и органах.
В отличие от ССД, локализованная или
очаговая склеродермия (L94.0 morphea
и L94.1 линейная склеродермия)
кожное заболевание, проявляющееся
очаговым склерозом кожи и не
поражающее внутренние органы, в связи
с чем имеет хороший прогноз

3.

Этиология склеродермии не выяснена.
К основным провоцирующим факторам относят
-инфекции (в частности, бореллиоз),
-травмы,
-инсоляция,
-некоторые лекарственные препараты (блеомицин, витамин К и др.).
Описаны семейные случаи заболевания.

4.

Патогенез ССД
Патогенез склеродермии многофакторный: основную роль отводят аутоиммунным
нарушениям, избыточному отложению коллагена в коже и подкожной клетчатке,
микроциркуляторным расстройствам. В результате повреждения эндотелия сосудов
происходит активация Т-клеток, что приводит к высвобождению различных молекул
адгезии. Их дисрегуляция может индуцировать последующую стимуляцию выброса Тклетками ключевых профиброзных медиаторов, включая трансформирующий фактор
роста-§, тромбоцитарный фактор роста, фактор роста соединительной ткани,
интерлейкинов (iL-4, IL- 6, IL-8), некоторых хемокинов. Это приводит к повышенному
синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов
соединительной ткани, нарушению регуляции матриксных металлопротеиназ (MMП),
ответственных за деградацию коллагена, нарушению микроциркуляции.

5.

атогенез
ос истые на
шения
Сосудистые нарушения считаются связующим звеном между иммунными нарушениями и фиброзом
замещением нормальной ткани соединительнотканными волокнами :
Различные факторы повреждают сосуды.
• Чрезмерно активная иммунная система запускает выработку провоспалительных цитокинов.
• Происходит дальнейшее повреждение внутренней выстилки сосудов.
• В кровеносном русле откладываются нити фибрина, усиливается свертываемость крови и появляются
активные формы кислорода, которые еще больше повреждают ткани.
Еще одна особенность системной склеродермии воздействие на кровеносные сосуды на молекулярном
уровне. Это приводит к расширению капилляров и связанной с этим утечке эритроцитов красных кровяных
клеток. Этим объясняется один из частых симптомов склеродермии кровотечение из-под ногтей

6.

атоге
СТ
По современным представлениям, одним из ключевых факторов в развитии системной склеродермии считают дисфункцию эндотелия повреждение клеток, выстилающих кровеносные
сосуды изнутри. Это приводит к увеличению числа молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, Е-селектина) и запускает сложную цепочку биохимических реакций
На начальных этапах патологического процесса в кожу приходит много мононуклеарных клеток. Они образуют скопления
84% людей с системной склеродермией
плотный клеточный инфильтрат. Он выявляется при биопсии у
На фоне появления клеточного инфильтрата в мелких кровеносных сосудах происходят функциональные и структурные изменения. Причем больше всего в процесс вовлекаются сосуды,
расположенные непосредственно под верхним слоем кожи
эпидермисом. В них развивается воспаление. В ответ на воздействие провоспалительных цитокинов (интерферон-у, фактор
некроза опухоли-а, интерлейкин 1) начинается выработка большого количества разных молекул адгезии, в частности ICAM-1 и VCAM-1 .
Молекулы ај\гезин крайне іважны для реализации таких этапов развития сосудистых нарушений:
Они привлекают в очаг воспаления моноциты.
ICAM-J локализуется на поверхности эндотелиальных клеток и фибробластов.
VCAM-1 нахоАиТсятолько на поверхности эндотелиальных клеток.
Выработка ICAM-J и VCAM усиливается под воздействием интерлейкинов и фактора некроза
опухолию [1].
Таким образом, в основе развития системной склеродермии лежит повреждение, которое активирует эндотелиальные клетки, нарушает проницаемость капилляров, запускает
воспалительный процесс и приводит к нарушениям кровотока в сосудах
При системной склеродермии в процесс вовлекаются в основном мелкие сосуды
артериолы и капилляры. Однако иногда воспаление затрагивает и более крупные артерии. В них также
нарушается кровоток, что приводит к развитию хронической гипоксии. Нехватка кислорода сказывается на работе всех внутренних органов
сердца, легких, почек, пищеварительного тракта,
а также нервной системы .
Есть данные о том, что при системной склеродермии в тканях появляются циркулирующие аутоантитела, направленные против рецепторов сосудов, но их роль еще предстоит изучить .

7.

атогенез
ос истые на шения
Сосудистые нарушения считаются связующим звеном между иммунными нарушениями и
фиброзом — замещением нормальной ткани соединительнотканными волокнами [4, 5]:
Различные факторы повреждают сосуды.
• Чрезмерно активная иммунная система запускает выработку провоспалительных цитокинов.
•Происходит дальнейшее повреждение внутренней выстилки сосудов.
• В кровеносном русле откладываются нити фибрина, усиливается свертываемость крови и
появляются активные формы кислорода, которые еще больше повреждают ткани.
Еще одна особенность системной склеродермии — воздействие на кровеносные сосуды на
молекулярномуровне. Это приводит к расширению капилляров и связанной с этим утечке
эритроцитов красных кровяных клеток. Этим объясняется один из частых симптомов
склеродермии кровотечениеиз-под ногтей .

8.

атогенез
тоимм нные еак
В развитии склеродермии большую роль играют аутоиммунные реакции, поскольку на фоне воспалительного
процесса происходит выработка большого количества аутоантител. Эти антитела часто находят у людей со
склеродермией, особенно при тяжелом течении заболевания .
• Антинуклеарные антитела (АНА). Это антитела, которые атакуют ядра клеток. У 58% людей с системной
склеродермией находят АНА, а при очаговой — только в 39% случаев. У взрослых АНА выявляют чаще (95%), чем у
детей (30%) .
•Антитела к одноцепочечной ДНК (анти-ssДНК). Это антитела, которые реагируютна ДНК в «разобранном»состоянии
(как отдельные нити). Они чаще встречаются у людей с поражениеммышц. Уровень этих антител связан с
активностьюболезни чем их больше, тем чаще выявляется мышечная атрофия и мышечные судороги. Встречаются
в основном при системной склеродермиии почти никогда при очаговой .
•Антигистоновые антитела. Это антитела, атакующиебелки-гистоны, которые помогают«упаковывать»ДНК в ядре.
Есть у 47% пациентов с очаговой и 87% с генерализованной формой склеродермии
•Ревматоидныйфактор. Это антитела, которые обычно ассоциируются с ревматоиднымартритом, но иногда
встречаются и при других аутоиммунныхболезнях. При склеродермии ревматоидныйфактор находят у 60% людей с
очаговой и 82% с генерализованной формой
•Антитела к топоизомеразеila. Это антитела, атакующие фермент, который помогает «распутывать»ДНК при делении
клеток. Встречаются у 76% людей с очаговой склеродермиейи в 85% случаев при генерализованной форме. Не
специфичнытолько для этой болезни:их находят и при других аутоиммунных заболеваниях (например,при системной
красной волчанке)
•Антифосфолипидные антитела. Это антитела, реагирующиес фосфолипидамина поверхностиклеток. При
склеродермии их находят у 46% людей, и чаще при генерализованной форме

9.

атогенез
тоимм нные еак
Антитела помогают в диагностике склеродермии :
Антигистоновые антитела чаще указывают на генерализованную
форму, а анти-ssДНК — на локализованное поражение мышц.
Уровень некоторых антител (например, анти-ssДНК) показывает,
насколько эффективны кортикостероиды в лечении болезни.
При выявлении антифосфолипидных антител нужно наблюдаться
у флеболога. И хотя тромбозы при склеродермии возникают
редко, полностью исключить их нельзя.

10.

атогенез
интез коллатена
При системной склеродермии возникает чрезмерная активность
фибробластов
клеток, которые входят в состав кожи и
сухожилий. В норме они способствуют образованию
соединительнои ткани. Но если фибробластов становится
слишком много, этот процесс выходит из-под контроля.
Фибробласты синтезируют избыточное количество коллагена
в результате соединительная ткань разрастается больше, чем
нужно для нормального функционирования организма .
Все процессы, лежащие в основе развития склеродермии, схожи
с заживлением раны — но только вышедшие из-под контроля. И
ключевую роль в них играет трансформирующий фактор роста
(TGF-§) и интерлейкин

11.

атогенез
акУо
оста
• повышает активность генов, отвечающих за синтез коллагена I, iil, VI, Vli, Х типов,
фибронектина и протеогликанов;
• стимулирует выработку внеклеточного матрикса;
• контролирует работу фибробластов;
• влияет на воспаление;
• запускает разрастание поверхностного слоя кожи при повреждении тканей;
• отвечает за появление сосудов и кровоснабжение кожи.
В норме физиологическое заживление раны прекращается самостоятельно. Когда в
ране откладывается достаточно матрикса, фибробласты переходят в состояние покоя
или разрушаются. Поэтому в обычной ране рубцы не образуются.
При склеродермии этот процесс нарушен. Фибробласты, активированные неизвестным
травмирующим стимулом, продолжают синтезировать компоненты матрикса даже после
полного заживления. Этот процесс длится очень долго, и развивается хронический
прогрессирующий склероз. Он приводит к изменению кожи, мышц, внутренних органов,
запускает появление симптомов склеродермии и развитие осложнений

12.

атогенез
нУе
Большую роль в развитии фиброза играет тawe интерлейкин 6. Он повышается в крови
у людей с системной склеродермией. И чем выше активность заболевания, тем его
становится больше.
Интерлейкин 6 синтезируют моноциты в крови и фибробласты в тканях. Он является
«переключателем» между активным и хроническим воспалением. При этом уровень
интерлейкина 6 в крови может быть низким, тогда как в очагах на коже и в других
органах
высоким

13.

атогенез
кислиУельныи сУ ecc
• Окислительный стресс
это дисбаланс между активными формами кислорода и антиоксидантами.
Активные формы кислорода повреждают клетки и ДНК. Они образуются в процессе обмена веществ, например при дыхании или
воспалении.
Антиоксиданты нейтрализуют агрессивные молекулы и защищают клетки.
Окислительный стресс возникает, когда «разрушителей» становится больше, чем «защитников». Это приводит к повреждению тканей и
играет ключевую роль в развитии склеродермии.
Происходит :
• Повреждение клеток. Активные формы кислорода атакуют генетический материал (ДНК) и стенки сосудов, вызывая их воспаление и
рубцевание. Они также усиливают склеивание тромбоцитов и запускают выработку провоспалительных цитокинов.
• Стимуляция фиброза. Даже в малых количествах активные формы кислорода заставляют фибробласты (клетки соединительной ткани)
размножаться и производить коллаген.
• Связь с аутоиммуннымиреакциями. Активные формы кислорода могут видоизменять белки в организме, превращая их в «мишени» для
атаки иммунной системы. Они формируют аутоантигены вещества, на которые реагируют аутоантитела при склеродермии.
•Влияние на воспаление. Активные формы кислорода усиливают выработку сигнальных белков (например, CCL2), которые привлекают
иммунные клетки (моноциты) в очаги воспаления и усиливают проявления болезни.

14.

емиология
Заболеваемость составляет 3 —20 случаев на 1 млн. населения в
год, распространенность -30-300 случаев на 1 млн. ССД чаще
встречается у женщин (соотношение 5-7: 1), в возрасте 30-60 лет.
Около 10% заболевает в детском возрасте.

15.

ласси ика
Системный склероз M34.
M34.0
Прогрессирующий системныи склероз;
M34.1
синдром CREST;
M34.2 Системный склероз, вызванный лекарственными
химическими средствами и химическими соединениями;
M34.8
другие формы системного склероза
M34.9 системный склероз неуточненныи

16.

17.

kлассификация ССД
Диффузная форма
имеет острое начало и быстро
прогрессирующее течение. Поражение
кожи начинается с пальцев и
распространяется выше локтевых и
коленных суставов, захватывая кожу
лица, груди, живота. В дебюте часто
артрит, миозит, лихорадка и
значительная потеря веса. Рано
вовлекаются жизненно важные органы
—сердце, легкие, почки и желудочнокишечный тракт. Характерна
циркуляция в крови антител к
топоизомеразе 1 (ЅсІ-70). Пятилетняя
выживаемость составляет 50-60%;
Лимитированная
форма
проявляется феноменом Рейно, а первые
клинические признаки поражения кожи (в области
кистей, стоп и лица) появляются в среднем через 5
лет от начала синдрома Рейно. Преобладают
ишемические сосудистые расстройства на
пальцах (рубчики и изъязвления, уменьшение
объема мягких тканей дистальных фаланг).
Склеротическое поражение внутренних органов
выражено умеренно, примерно в 6-10% случаев
обнаруживают легочную артериальную
гипертензию (ЛАГ). Характерны
антицентромерные антитела (АЦА). Течение
медленно прогрессирующее и относительно
доброкачественное. Пятилетняя выживаемость
составляет 85-90%;
без склеродермы
или висцеральная
форма
болезнь имеет все характерные
проявления, кроме уплотнения кожи.
Самыми частыми проявлениями
оказываются синдром Рейно,
фиброзирующий процесс в паренхиме
легких и поражение сердца. В отсутствие
уплотнения кожи диагноз часто
запаздывает, лечение начинается поздно, и
прогноз болезни хуже, чем при других
формах;

18.

Классификация ССД
Ювенильная
форма
у детей реже встречается феномен Рейно и поражение
внутренних органов, поражение кожи может быть
представлено очаговым или линейным поражением,
гемиформами. Специфичные для ССД
иммунологические маркёры встречается только у
половины больных. Прогноз более благоприятный, чем
у заболевших в возрасте старше 16 лет;
Перехрестная
форма
при которой у больного ССД одновременно имеются
признаки другого ревматического заболевания,
удовлетворяющего соответствующим критериям диагноза
РА, ДМ/ПМ, CKB и др.

19.

Варианты течения ССД
• Острое, быстро прогрессирующее —развитие генерализованного фиброза кожи и внутренних органов в первые 1-2 года
от начала заболевания, быстро приводящее к органной недостаточности (легких, почек, сердца, желудочно-кишечного
тракта);
• Подострое —умеренное прогрессирование заболевания с признаками иммунного воспаления (плотный отек кожи,
миозит, артрит), нередки перекрестные формы;
• Хроническое, медленно прогрессирующее течение с преобладанием сосудистой патологии, нарастанием
периферических ишемических расстройств (язвы, некрозы), умеренных кожных появлений (склеродактилия,
«склеродермическое» лицо) и висцеральной патологии (поражение ЖКТ, интерстициальное поражение легких, ЛАГ).
• Высокая —преобладают экссудативные, острые и подострые, интерстициальные и сосудистые проявления в виде
плотного отека кожи, эритемы и капилляритов, экссудативного полиартрита, плеврита, интерстициальной пневмонии,
миокардита, эзофагита и/или дуоденита, почечной патологии (острая склеродермическая нефропатия) и др. Определяют
повышение СОЭ, СРБ, гипергаммаглобулинемию, снижение компонентов комплемента;
• Умеренная фиброзные изменения различной локализации с преобладанием пролиферации: индурация кожи,
индуративно-пролиферативный полиартрит, адгезивный плеврит, кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит,
субклиническая нефропатия и др.;
• Низкая преимущественно функциональные, дистрофические и склеротические изменения различной локализации,
сосудистые расстройства.
• Очень ранняя (или доклиническая), когда у больного с феноменом Рейно выявляют позитивный АНФ (* 1:160 в НРИФ)
и/или «склеродермические» аутоантитела, а также склеродермический тип изменений при капилляроскопии;
• Начальная, когда, кроме феномена Рейно, выявляют 1-3 локализации болезни;
• Стадия развернутых клинических появлений, отражающих системный полисиндромный характер процесса;
• Поздняя (терминальная) —при развитии необратимой недостаточности жизненно важных органов.

20.

Осложнения ССД
• Выраженный синдром Рейно: дигитальные язвы, некрозы;
• Инфицирование язв, развитие остеомиелита;
• Сердечно-сосудистая система: аритмии, хроническая сердечная недостаточность, внезапная
смерть;
•Пегочный фиброз, ЛАГ: дыхательная недостаточность;
• Желудочно-кишечный тракт: стриктуры нижней трети пищевода вследствие рубцовых
изменений при рецидивирующем язвенном поражении, желудочное кровотечение —при
множественных телеангиэктазиях слизистой оболочки желудка; аноректальная
недостаточность -недержание кала (редко);
• Хроническая болезнь почек (редко);
• Острая гипертензивная энцефалопатия (очень редко);
• Туннельные синдромы -синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого,
большеберцового нервов (редко).

21.

Клиническая картина ССД
Поражение кожи
Развивается почти у всех пациентов с СС. Наряду с классическими, может проявляться атипичными для СС
вариантами —очаговым или линейным поражением, гемиформами. Типична стадийность поражения —отек,
индурация, атрофия. У одного пациента можно увидеть разные стадии кожного синдрома.
• На стадии отека появляется плотный отек кожи и подлежащих тканей. Кожа может
приобретать лилово-розовую окраску; собирается в утолщенную, по сравнению с нормой, складку; возможно развитие
диффузной гиперпигментации кожи без ее уплотнения.
• На стадии индурации (склероза) плотность кожи увеличивается, а эластичность уменьшается; кожа приобретает
цианотично-бурый цвет за счет гипер- и диспигментации и утолщается настолько, что ее невозможно собрать в
складку. Формируются сгибательные контрактуры.
• На стадии атрофии кожа истончается, появляется характерный блеск, развивается диспигментация (элементы как
гипер-, так и депигментации). Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желез кожа становится
шершавой, сухой, исчезает волосяной покров. Уменьшается ротовая апертура, формируются радиальные складки
вокруг рта, истончается красная кайма губ —формируется симптом «кисета». На лице, руках, в зоне декольте и на
других участках появляются телеангиэктазии —сгруппированные в пучок расширенные капилляры и венулы
(неполноценный компенсаторный ангиогенез на фоне ишемии), их число со временем увеличивается. Развивается
атрофия подкожной жировой клетчатки, мышц.
У 19% пациентов с СС в мягких тканях могут появляться кальцинаты —небольших размеров подкожные и
внутрикожные отложения солей кальция; обычно располагаются на пальцах, в местах механического воздействия.
Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы и образованием длительно незаживающих язв.

22.

Клиническая картина ССД
Поражение кожи
«кисета»
<<И @ Ы С И Н О С О
Склеродерма

23.

Клиническая картина ССД
Синдром Рейно

24.

Клиническая картина ССД
Синдром Рейно

25.

Клиническая картина ССД
Синдром Рейно

26.

Клиническая картина ССД
Поражение суставов

27.

иническая картина ССД
Поражение суставов
Сишемная сшеродермия. ОбзОрНаЯ рентгенографИя кишей в прЯМОй проекции.
Полный остеолиз дишальных фаяанг и неполный ошеолиз средних фаланг левой
киши. Полный ошеолиз средней и дишальной фшанги и неполный ошеолиз основной
фаланГИ 2-ГО П]ЗПВОГО ПШІЬЦП. ЙОНТ]ЗПктууы сушавов правой киши. Множешвенные
кальцификаты мягких тканей. Выраженный раепространённый ошеопороз.

28.

Клиническая картина ССД
Поражение мышц

29.

Клиническая картина ССД
Поражение ЖКТ

30.

Клиническая картина ССД
Поражение ЖКТ

31.

Клиническая картина ССД
Поражение легких

32.

Клиническая картина ССД
Поражение легких
Can not load the image...

33.

Клиническая картина ССД
Поражение сердца

34.

Клиническая картина ССД
Поражение нервнои системы

35.

КлиническаякартинаCGД
Поражение почек

36.

Диагностика ССД
Физикальное обследование
При физикальном обследовании оцениваются степень выраженности и распространенность
поражения кожи, отмечаются «маскообразность» лица, уменьшение ротовой апертуры,
формирование «кисета» вокруг рта; наличие гиперпигментации кожи, телеангиэктазий,
трофических нарушений; наличие и характер синдрома Рейно, дигитальных язвочек/рубчиков;
суставно-мышечных проявлений; возможновыявление остеолиза и кальциноза; при
аускультации могут выявляться нарушения ритма сердца, сухие хрипы и крепитация в
базальных отделах легких.

37.

38.

Диагностика ССД
Жалобы и анамнез
Пациенты жалуются на повышенную зябкость кистей, изменение их цвета (побеление,
посинение, покраснение) на холоде, при волнении, появление язвочек, преимущественно на
кончиках пальцев; ограничение подвижности пальцев кистей, плотный отек кистей и стоп;
уплотнение кожи лица, конечностей, туловища, изменение черт и «маскообразность» лица,
появление телеангиэктазий, развитие мышечной слабости.
Со стороны желудочно-кишечного тракта могут беспокоить дисфагия, изжога, раннее
насыщение, тошнота, рвота, диарея, запоры. При патологии внутренних органов больные
могут жаловаться на одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки.
ССД развивается чаще исподволь: появляются вазоспастические нарушения по типу синдрома
Рейно, артралгии и/или тенденция к контрактурам, уплотнение кожи и тканей, позднее
выявляется патология внутренних органов. Реже заболевание начинается с прогрессирующего
генерализованного поражения кожи (плотный отек, индурация) и/или висцеральных
поражений,которые впоследствии могут доминировать в клинической картине ССД.

39.

@OTO Й. ЙOJKH&R » З В а
Н&Д Cy’CTaBOM
сти паgиентки, страдаюиtеl? системНої1
теродермиеlа а сочетаниис реаматоиднь‹м
гритом

40.

Лабораторная и инструментальная диагностика ССД
Лабораторные показатели имеют относительную диагностическую ценность за
исключением специфичных для ССД аутоантител (анти-Скл-70, антицентромерные, к
РИК-полимеразе iII) и АНФ.
Для уточнения воспалительной активности патологического процесса, выявления
органной недостаточности рекомендовано исследовать СРБ, СОЭ, глюкоза,
билирубин общий и прямой, АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК, креатинин крови, суточная
протеинурия, проба Реберга (скорость клубочковой фильтрации).

41.

Лабораторная и инструментальная диагностика ССД
Большое значение для ранней и дифференциальной диагностики имеет видеокапилляроскопия
ногтевого ложа .объектом исследования являются капилляры сосочков папиллярной дермы.
Признаками микроангиопатии являются: изменение плотности капилляров, расширение капилляров,
аваскулярные участки, микрогеморрагии, неоангиогенез и дезорганизация архитектоникикапиллярной
сети ногтевого ложа. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Также используют :
спирометрию для выявления рестриктивных нарушений.
определение диффузионной способности лёгких (ДСЛ), которая снижается на ранних стадиях
поражения легких.
Р-графию и
органов грудной клетки, кистей и дистальных отделов стоп.
исследование пищевода (манометрия или рентгенография пищевода или фиброгастроскопия) для
оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода, выявления гипотонии, гастроэзофагеального рефлюкса,
эзофагита и др.).
ЭКГ и ЭХО-кардиограмму для уточнения хардиальной патологии: нарушений ритма и проводимости,
очаговых изменений миокарда, исключения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ).

42.

Лабораторная и инструментальная диагностика ССД
Can not load the image...

43.

ите
Критерии диагноза ювенильной СС более
«жесткие» (табл. 1), чем диагностические
критерии у взрослых (табл. 2). Это связано с
необходимостью исключения состояний, при
которых может встречаться диффузное
уплотнение кожи эозинофильный фасциит,
прогерия,
фенилкетонурияили пансклеротическая
морфеа. Специфичность критериев диагностики
СС достигает 96%, чувствительность 90%.
Специфичность критериев диагностики ССД
92%, чувствительность 91%.
иагноза
Can not load the image...

44.

45.

ите
иагноза
Подозрение на раннюю системную склеродермию должно возникнуть у врача любой специальности, если при осмотре или в анамнезе у
больного имеются феномен Рейно, особенно в сочетании с отечностью кистей. Такому больному необходимо определить в сыворотке крови
АНФ. Наличие триады -феномена Рейно, отека кистей и позитивного теста на АФН -служит основанием для направления пациента на
консультацию опытного ревматолога. На рис. 1 представлен алгоритм диагностики доклинической стадии ССД.
Can not load the image...
После физикального осмотра больного ревматолог решает вопрос о проведении капилляроскопии и определении «склеродермических» аутоантител. При
обнаружении как минимум одного из этих предикторов ССД пациенту устанавливается диагноз очень раннего системного склероза, и он должен наблюдаться
ревматологом [6]. В план ведения такого ревматолог включает дополнительные исследования для выявления патологии внутренних органов и более
продвинутых стадий болезни. Выявление поражения внутренних органов означает, что заболевание уже находится на следующей - клинически очевидной —
стадии. В связи с этим необходимо проверить соответствие имеющихся проявлений классификационным критериям диагноза ССД [3]. При подтверждении
диагноза определяется терапевтический комплекс.

46.

° ("JQBHOH L/RJd6D J9'dRHIJD NSL|HGHTOB L (Ü(Ü RBJ"IRSTCR KNk1HHVRCKD?! |?RMHCCIJ?I — GTC\’TCTBH9 CIJI\1ETOMOB BOCNQJk11GJLHOI/1
Dy TI/IBHßCTH, BKJI6?Q?I CI?CTRIVIHDIS N§ORBI1SHHR
°
|?9,f/GJ"ISHH9 L|CJIJ, BDIÖß§ TR|?QNHH QOJ3XYOHOQ3IJ§OBQT6CR NQ f1HQL1BIJ//\’QJ"IDHDIX OCGÖ9HHGCTOX |39ÖRHI\Q H CßFfISCGBbIBQT6CR
° AKTHBHOCT6 ÖOJ93HH QOJ"I/KH”6 §GF\’JFI§Hß OI/9Hk1BQT6CR H QSK\’M9IJTH §OBDT6CR C HCESJ"I63OBQH f1OM BQJHQ!1§OBQHHbIX
kOMNJ9IYCH blX iJH‹?T§\*I?IRHTOB
° !ÜQCTßTS !?§ßB9QRHIdR KOFJT§OJFI 3QBIJCIJT ßT DKTIJBHOCTIJ 3QÖOJRBQHIJR
° "#S§QI1HR QßI1X'HQ KC§§9KTIJ §OBST6CR QO T9X I1ß§, NßKQ L{RJ?D HR Ö\’QCT \tOCTHPH}/TQ.
• M•»HHTO§H§O!3QHIJ9 ,!?jGI1*HO Ö6ITD NGC:TOflH f1LIM QJR OÖOCNO^I9HIJR KO!HT§OJ?FICOX§QHR!JHR |?OMIJCCIJN tL|OJ3IJ),

47.

ечение
еме икаментозная
те апия
Избегать психоэмоциональных нагрузок,длительного воздействия
холода,вибрации,пребыванияна солнце. Ношение теплой одежды, отказ от
вредных привычек, избегать приема симпатомиметиков, альфаадреноблокаторов
Can not load the image...

48.

ечение
икаменУозная Ye апия
1)Антифиброзные средства
•Д-пенициламин (Купренил) 300 мг в капсулах.Тормозит синтез и созревание коллагена.
• Колхицин 0,5 мг в сутки
• Диметилсульфоксид (ДМСО) 50%, аппликации.Уменьшаетпроницаемостьмембран,ведет к деградации коллагена,
тормозит пролиферацию фибробластов.
2)Сосудистая терапия
Сосудистаятерапия направлена на лечение феномена Рейно, применяют препараты подавляющиеуменьшающие
повреждениеэндотелия, оказывающиеантиагрегантное и антикоагулянтное действие.
-Антагонисты кальция(Ретардные формы (Коринфар, Кордафен) 30-40 мг в сутки, Амлодипин5-10 мг в сутки, Дилтиазем
90-120 мг 2 раза в сутки)
-ИнгибиторыАПФ (Каптоприл 12,5-50 мг 3 раза в сутки, Эналаприл 10-40 мг в сутки)
-Антагонисты рецепторов ангиотензина (Лозартан,Валсартан, Телмисартан)
-Антиагреганты (Курантил 75 мг в сутки, Пентоксифиллин 400 мг 2 раза в сутки, Тиклопидин250 мг 1-2 раза в сутки)
-Антикоагулянты (Гепарин,Франксипарин)

49.

ечение
икаменУозная Ye апия
Противовоспалительные средства:
• Противовоспалительные иммуносупрессоры (Преднизолон 15-20 мг)
• Цитостатики (Циклофосфамид)
• Аминохинолиновыепроизводные (Делагил, Плаквенил)
4)Симптоматическое лечение:
Лечение поражений пищевода и желудка:
• Антисекреторные препараты (Омепразол 20-30 мг в сутки, Ранитидин 150 мг 1-2раза в сутки)
• Прокинетики (Метоклопрамид мг 3-4 раза в сутки)
При поражении тонкоfi кишки: Антибиотики (Аугментин, Ципрофлоксацин, Метронидазол, Цефалоспорины)
Поражение легких:
Комбинированная терапия и циклофосфамида (Преднизолон 20-30 мг с постепенным снижением до
Циклофосфамид 800 мг раз в месяц)
Легочная гипертензия: (Нифедипин, Варфарин)
Поражение почек:
• Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин)
Поражение сердца:
•Перикардиты (HПBC,
•При выраженных аритмиях -Амиодарон.
Экстракорпоральные методы лечения (Плазмаферез, Гемосорбция)
Локальные методы лечения: Ферменты (Лидаза, Гиалуронидаза)
мг,

50.

ечение
овые нап авления
те апии
Роль места биологической терапии в лечении ССД активно изучается. Для лечения ССД применялись
блокаторы TNF-a (инфликсимаб, этанерцепт), ритуксимаб, антитимоцитарный иммуноглобулин, интерфероны и у),
релаксин, иматиниб,
антитела к трансформирующему фактору роста B1 и др. По данным систематического обзора при выраженном
суставном синдроме воспалительного характера было отмечено улучшение симптомов артрита и функционального
состояния .При использовании ритуксимаба (моноклональное антитело к поверхностным рецепторам В-лимфоцитов CD20)
в сочетании с малыми дозами ГКС, получен отчетливый клинический эффехт на кожные проявления
болезни.
В рандомизированном клиническом испытании доказано улучшение функции легких при их фиброзирующем
интерстициальном поражении. Показано также, что лечение ритуксимабом в течение 2-х лет (по 2 г через 6 мес. ), приводит
к постепенно нарастающему положительному эффекту на проявления фиброза кожи и функцию легких (включая
достоверное нарастание диффузионной способности).
Лечение проводили тяжелым больным с высокой степенью риска развития прогрессирования тяжелых органных
поражений, но все больные оставались стабильными (без ухудшения появления новых висцеритов), что предполагает
стабилизирующий (болезнь-модифицирующий) эффект терапии ритуксимабом на склеродермический процесс.
Применение Иматиниба (оказывающего подавляющее действие на избыточный синтез экстрацеллюлярного
матрикса, опосредованного трансформирующим фактором роста и рецептором тромбоцитарного фактора роста) при
диффузной форме ССД привело к уменьшению кожного синдрома и улучшению легочной функции

51.

Заболевание развивается постепенно. Средняя продолжительность периода от появления первых признаков заболевания
до установления диагноза, по данным разных исследователей, может составлять от 7 мес. (диапазон 2—50 мес.) до 1,9—2,8
года (диапазон 0—12,2 года), что значительно затрудняет диагностику. В отличие от взрослых форм СС имеет более
доброкачественное течение: в большинстве случаев прогрессирование заболевания медленное или отсутствует. Быстрое
прогрессирование встречается всего в 5% случаев. При СС 5-летняя выживаемость составляет 89%, 10-летняя —80—87,4%,
15-летняя —74—87,4%, 20-летняя —69—82,5% .
Факторы неблагоприятного прогноза:
•острое начало; диффузная кожная форма и мужской пол;
• быстрое прогрессирование с вовлечением внутренних органов в первые 2—3года болезни.
Осложнения :
• Развитие стриктуры нижней трети пищевода вследствие рубцовых изменений при рецидивирующем язвенном поражении,
а также желудочного кровотечения при множественных телеангиэктазиях слизистой оболочки желудка
• Аритмии, кардиомиопатия
• Легочныfi фиброз
•Почечная недостаточность
• Острая гипертензивная энцефалопатия

52.

окализованная очаговая
скле

53.

Локализованная склеродермия
Локализованная склеродермия —хроническое заболевание соединительной ткани,
характеризующееся появлением на различных участках кожного покрова очагов
локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них
склероза и/ или атрофии кожи и подлежащих тканей.

54.

Локализованная склеродермия
Патогенез
С точки зрения современной медицины, отличия в патогенезе локализованной
(очаговой) и системной склеродермии принципиальны, несмотря на схожесть
названий и ключевого звена
фиброза.
Раньше их считали вариантами одного заболевания, но сейчас доказано, что это два
разных патологических процесса. Основное различие лежит в иммунологической
мишени, характере сосудистых повреждений и генетической предрасположенности.

55.

Локализованная склеродермия
Патогенез
1. Сосудистый компонент
Это самое кардинальное отличие.
Системная склеродермия (ССД):
В патогенезе ССД сосудистые нарушения первичны. Заболевание начинается с поражения эндотелия
микрососудов (артериол, капилляров). Происходит:
-Апоптоз эндотелиальных клеток.
-Пролиферация интимы сосудов (сужение просвета).
-Феномен Рейно — это не просто симптом, а патогенетическая основа. Ишемия, возникающая из-за
вазоспазма и структурной патологии сосудов, запускает каскад воспаления и фиброза.
-Нарушение ангиогенеза (неспособность к адекватному восстановлению капиллярной сети).
Fокализованная склеродермия (ЛС):
-Сосудистый компонент вторичен или выражен минимально. Феномен Рейно не характерен (за редкими
исключениями, когда он носит идиопатический характер и не связан с основным процессом). Поражение
сосудов лроисходит локально, внутри зоны фиброза, как следствие воспаления, а не на системном уровне.

56.

Локализованная склеродермия
Патогенез
2. Иммунный ответ (Аутоантитела и Т-клетки)
Системная склеродермия:
Характеризуется гуморальным иммунитетом (В-клетки) и высокоспецифичными аутоантителами, которые
КО|Э|Э€їЛИ|Э\’ЮТ С П|ЭОГНОЗОМ:
-Анти-центромерные антитела (АЦА): Связаны с лимитированной формой.
-Анти-Ѕсі-70 (топоизомеразе i): Связаны с диффузной формой и тяжелым фиброзом легких.
-Анти-РИК-полимераза iii: Связаны с почечным кризом.
Эти антитела появляются задолго до клинических проявлений и играют ключевую роль в активации
фибробластов.
Fокализованная склеродермия:
Преобладает клеточный иммунитет (Т-хелперы 1 и 17 типов). Аутоантитела (ANA) выявляются лишь у 30—40%
пациентов, чаще в низких титрах. Специфических (Ѕсі-70, ACA) антител не бывает. Патогенез запускается
локальным воспалением (часто триггером служит микротравма, укус насекомого, радиация), при котором Тлимфоциты инфильтрируют дерму и продуцируют провоспалительные цитокины (iFN-y, iL-4, iL-13), стимулируя
локальные фибробласты.

57.

Локализованная склеродермия
Патогенез
3. Клетки-мишени и механизмы фиброза
Системная склеродермия:
Фибробласты находятся в аутоиммунном "обмане" и имеют внутренний (интринсивный) дефект.
Даже вне зоны поражения (в клинически здоровой коже) фибробласты ССД сохраняют способность к
гиперпродукции коллагена при культивировании in vitro.
Фиброз носит универсальный характер: страдают не только кожа, но и внутренние органы (легкие
интерстициальное поражение и легочная гипертензия, сердце, ЖКТ, почки).
Ключевой цитокин: TGF-Д (трансформирующий фактор роста бета) и IL-4, активирующие каскад фиброза на
СИСТ€їМНОМ \’|ЭОВН€ї.
Fокализованная склеродермия:
Фибробласты имеют реактивный (вторичный) фенотип.
Вне очага поражения (бляшки, линейной формы) фибробласты ведут себя нормально.
Фиброз ограничен дермой, подкожной клетчаткой, мышцами и костью (при линейной форме), но никогда не
затрагивает внутренние органы.
Роль TGF-Д тawe важна, но он действует локально, в рамках очагового воспаления.

58.

Локализованная склеродермия
Патогенез
4. Генетическая предрасположенность
Системная склеродермия:
Сильная ассоциация с определенными HLA-гаплотипами (HLA-DRB111, HLA-DRB104 и др.). Отмечается
высокий уровень конкордантности у монозиготных близнецов (хотя и не 100%, что указывает на роль
эпигенетики).
Fокализованная склеродермия:
Связь с HLA иная. Отмечается ассоциация с некоторыми вариантами генов, отвечающих за врожденный
иммунитет (например, TNFRSF1A). Конкордантность у близнецов низкая, что подчеркивает роль триггеров
внешней среды (травмы, инфекции) на фоне умеренной генетической предрасположенности.

59.

Локализованная склеродермия
Патогенез
Несмотря на различия, у этих форм есть общие конечные пути
1. TGF-Д сигнальный путь: В обоих случаях этот путь гиперрегулируется, приводя к накоплению коллагена (i и
iii типов) и фибронектина.
2. Тh2-опосредованное воспаление: В ранних фазах и при прогрессировании обоих заболеваний наблюдается
сдвиг иммунного ответа в сторону Th2 (iL-4, iL-13), способствующих фиброзу.

60.

Локализованная склеродермия
Эпидемиология
Заболеваемость локализованной склеродермией составляет 0,4-2,7 случаев на
100 тысяч населения, распространенность —2 случая на 1000 населения . Бляшечная склеродермия обычно
встречается в возрасте от 40 до 50 лет и является наиболее распространеннойклинической формой у
взрослых (43,9%). Женщины болеют чаще, чем мужчины (2,6: 1) [8]. Линейная склеродермия преобладает в
детском возрасте (41,8%), смешанная форма выявляется 15% пациентов
В Российской Федерации распространенность локализованной склеродермии в 2018 году составила 15,9 на
100 тысяч населения,заболеваемость —4,1 на 100 тысяч населения .

61.

Локализованная склеродермия
Кодирование по МКБ
L04t1 ЛинеЁі‹ая скл«родерг‹ия

62.

Локализованная склеродермия
Клинические формы
Ограниченная склеродермия (морфеа)
бляшечная склеродермия;
каплевидная склеродермия;
узловатая (келоидоподобная) склеродермия
идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини
Большинство авторов рассматривают идиопатическую атрофодермию Пазини-Пьерини как клиническую форму ограниченной склеродермии
Линейная склеродермия
линейная склеродермия в области головы (по типу «удар саблей»);
линейная склеродермия в области конечностей и туловища;
прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга
Генерализованная склеродермия
Буллезная склеродермия
Глубокая склеродермия
Пансклеротическая склеродермия
Смешанная склеродермия
В клинической практике детских ревматологов выделяют ювенильную локализованную склеродермию. Для ювенильной локализованной склеродермии,
согласно классификационным критериям, различают пять основных форм
-Ограниченная бляшечная: поверхностная и глубокая
-Линейная: с поражением в зоне туловища/конечностей, с поражением в зоне головы и лица (по типу «удара саблей» и прогрессирующей гемиатрофии
лица Парри-Ромберга).
-Генерализованная
-Пансклеротическая
-Смешанная

63.

Лохализованная склеродермия
Клинические формы
Бляшечная склеродермия (sclerodermia en plaques, morphea). Наиболее частая форма ограниченной склеродермии, характеризующаяся наличием
единичных или множественных очагов различных размеров (1—15 см и более), овальных, округлых или неправильных
очертаний, располагающихся на туловище и конечностях, иногда унилатерально. В своем развитии очаг проходит 3 стадии: эритемы, уплотнения и
атрофии. Стадия эритемы мало заметна для больного, так как субъективные ощущения отсутствуют, эритема слабо воспалительная синюшно-розового
цвета. Затем в центральной зоне появляется поверхностное уплотнение, которое приобретает восковидно-белый цвет (типа слоновой кости), по
периферии которого виден узкий сиреневатый ободок, наличие которого свидетельствует о сохраняющейся активности процесса. На поверхности
отдельных очагов могут быть пузыри, иногда с геморрагическим содержимым. Возникновение пузырей связывают с нарушением углеводного
обмена. При регрессировании очага остается атрофия, гиперпигментация.
Can not load the image...
Can not load the image...
Can not load the image...

64.

Локализованная склеродермия
Клинические формы
Линейная форма (sclerodermia linearis) встречается реже. Она обычно возникает в детском возрасте, главным образом у девочек. Очаги могут
располагаться на конечностях (sclerodermia striata), вызывая атрофию глубоких тканей, включая мышцы и кости, ограничивая движения, если полоса
склероза захватывает суставы; на половом члене (sclerodermia annularis) в виде кольца в заголовочной борозде; на волосистой части головы, часто с
переходом на кожу лба, носа, сопровождаясь выраженной атрофией не только кожи, но и подлежащих тканей, что
придает им сходство с рубцом после удара саблей (sclerodermia en coup de sabre).
При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине
тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Нередко очаги поражения могут локализоваться вдоль линий Блашко. Очаги поражения чаще всего
возникают на голове или конечностях. При локализации на конечностях могут вызвать серьезную задержку роста, атрофию мышц, сгибательные
КОНТ|Э£-ІКТ\’|ЭЫ, МИОЗИТ, ИСТОНЧЕїНИ£? ПО|ЭЗіЖ£?Н НОЙ КОН£?ЧНОСТИ.
На лице и волосистой части головы линейная склеродермия обычно выглядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует рост
волос (форма «удар саблей»). Обычно располагается на лобно-теменной области, начиная от бровей до волосистой части головы. Может
сопровождаться рубцовой алопецией, неврологическими нарушениями, поражением глаз. У детей возможны аномалии полости рта и зубов. Со
временем в результате атрофии кожи и подлежащих тканей очаги линейной склеродермии могут уплощаться и западать.

65.

Can not load the image...
Can not load the image...
Can not load the image...
Can not load the image...
Can not load the image...
Can not load the image...

66.

Локализованная склеродермия
Клинические формы
При каплевидной форме на коже появляются мелкие (менее 1 см) плотные папулы
желтовато-белогоцвета, с блестящей поверхностью, окруженные лиловым
венчиком. При ранних стадиях характерно появление мелких эритематозных пятен.
Очаги располагаются преимущественно на коже туловища. Мелкие очаги
группируются, образуя поля поражения до 10 см в диаметре и более.
tг

67.

Локализованная склеродермия
Клинические формы
Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образованием на коже
единичных или множественных узелков или узлов, внешне напоминающих келоидные
рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих
склонности к развитию келоидов; их появление не связано с предшествующей
травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет телесный цвет или пигментирована;
наиболее частая локализация - шея, туловище, верхние конечности.

68.

Локализованная склеродермия
Клинические формы
Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини многими экспертами считается
поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Клинически она
проявляется длительно существующими, незначительно западающими пятнистыми
очагами розовато-красного или коричневого цвета, с сиреневым оттенком, в которых
отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и
конечностях.

69.

Локализованная склеродермия
Клинические формы
Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга считается одной из наиболее
резистентных к терапии форм заболевания, при которой развивается
прогрессирующее западение и деформация половины лица с вовлечением в
патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета.
Обычно развивается в первом или втором десятилетии жизни. Характеризуется
медленно прогрессирующей, самоограничивающейся, преимущественно
односторонней лицевой атрофией кожи, мягких тканей, мышц и нижележащих костных
структур, чаще всего поражающей дерматомы одной или нескольких ветвей
тройничного нерва. Атрофии могут предшествовать индурация и нарушение
пигментации пораженной кожи (гиперпигментация или депигментация). Рубцовая
алопеция может наблюдаться на пораженных участках кожи головы. Указанные
симптомы могут сочетаться с другими проявлениями локализованной склеродермии,
а тawe сопровождаться поражением глаз и различными неврологическими
нарушениями, включая эпилепсию. Эта форма может сочетаться с линейной формой
по типу «удар саблей» до 40% случаев

70.

Локализованная склеродермия
Клинические формы
Пациентка Н., 43 лет. Нзменения мягхих тканеи лица при синдроме Ларри-Ромберт
источник: статоя '‹СинДроv Паррк-Роvберга: минический случай›"В. Б.Воитенков. В. Н.Коvанц
ФГБѐ' '‹Детский научно-клинический центр инфекц›тоннь х болезней Федерального vедико-бив
ЦПО 'tСанкт-Петерѐургский институт усовершенствования врачей-экспертов.':fИЗ РФ, Санкт-Ле
ФГБ\' '‹Федеральный нащнт›‹линический центр специализированных видов медицинской по
vедикы-биологического агентства›’'.tИосква Іжурнал '‹Нервно-vыиечное болезни:‹' FJ*1, ?ïЗ19,›

71.

Локализованная склеродермия
Клинические формы

72.

Локализованная склеродермия
Клинические формы
глубокой склеродермиихарактерно появление глубоких очагов уплотнения
кожи и подкожной клетчатки. Склероз может распространяться на фасции и
мышцы. Кожа над очагами незначительно пигментирована или не изменена. В
тиличных случаях очаги расположенысимметричнона коже конечностей.
Пансклеротическая склеродермияявляется наиболеетяжёлой,
инвалидизирующейформой заболевания,при которой поражается кожа и все
подлежащиеткани вплоть до костей, часто образуя длительно существующие
язвы, контрактурысуставов с деформацией конечностей.Эта форма
схлеродермииобычно наблюдается детей, быстро прогрессирует, резистентна к
терапии и может закончитьсяфатальным исходом.