анкета jlpt filled

1.

2026年 7月日本語能力試験
現地試験実施機関用
T h e Japanese-Language Proficiency Test in 2026 July
B
受 験 願 書
For the local host
institution
受験上の配慮を希望
Request Special
Testing
Accommodations
Application F o r m
受験案内2 ページにある「受験願書 記入例」を参考に、太枠内のみ正しく記入してください。
Fill in the information required in the boxed areas as shown in the
受付年月日 Date Received
年
on page 2 of the Test Guide.
月 Month
日 Day
受験番号 Examinee Registration Number
①受験レベル
Test Level
受験地
N5 ②Test
Site
MINSK
71 90101
2 6 A
年
エリア
国・地域 都市
会場
レベル
個人番号
M A K A R A N K A
I L Y A
③
名前
注 英字26文字 活字体の大文字 を使ってください。名前はこの欄に書かれた通りに試験結果通知書等に記載されます。 Note :
Name
Print your name in 26 English capital letters. Your name will be printed on the certificates as you write.
④
⑤
男 1
女 2 回答なし 3
生年月日
性別 Male ■ Female
N/A
Date of Birth
Gender
⑥オンライン結果通知用暗証番号 8桁の数字1 9のみ 8digit passcode (numbers 1 to 9 only) for
Test Results Announcement
Online
年
Year
2
0
0
⑦
11121314
⑧ 日本語学習機関名 Institution where you are
月
Month 0
4
日
Day
1
0
5
4 2 6
母語 Native Language
a personal teacher
studying or studied Japanese-Language
⑨ 日本語学習の場 から つ選ぶ
Place of learning Japanese Choose a number from 1 to 6
⑪ 職業 から つ選ぶ
⑩ 受験目的 から つ選ぶ
6
⑫ 職業の種類 から つ選ぶ
5
Occupation Choose a number from 1 to 6
6
Reason for taking this exam Choose a number from 1 to 8
6
Occupational details Choose a number from 1 to 6
⑬ 日本語との接触媒体
4
2
3
✔
✔
1
Media via which you come into contact with Japanese language
5
6
7
8
9
はなす
きく
よむ
かく
あてはまらない
Speaking
Listening
Reading
Writing
None of the above
⑭ 先生 with a teacher
1
✔
✔
2
✔
3
✔
4
5
日本語を使用
⑮ 友人 with friends
する相手
The person with ⑯ 家 族 with family
whom you usually ⑰ 上司 with asupervisor
communicate in
⑱ 同僚 with colleagues
Japanese
⑲ 顧客 with customers
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
3
過去受験回数
1
2
N1 旧1級
N2 旧2級
ex Level 1
ex Level 2
回
Times
⑳ -
Times of taking JLPT
最終の合否
Pass/Fail of the last time at each level
1
合 Pass
2
否 Fail
回
Times
-
1
合 Pass
2
否 Fail
%
N3
4
✔
5
✔
5
✔
5
✔
5
✔
5
N4 旧3級
N5 旧4級
ex Level 3
ex Level 4
回
Times
-
1
合 Pass
2
否 Fail
回
Times
1
合 Pass
2
否 Fail
回
Times
%
1
合 Pass
2
否 Fail
この受験案内に書いてあるすべてのことを理解し、同意した上で受験を申し込みます。
I, by submitting this form, understand and agree to all the conditions and contents of the Test Guide.
署名/Signature
日付/Date
MAILING
ADDRESS
Name
試験結果通知書類
住所
送付用住所
Address
For sending the test
results
名前
Макаренко Илье Сергеевичу
ул. Аграрная, д. 77,
212039, г. Могилёв
Country/Area Беларусь
Postal Code 212039
Tel. +375333555100
E-mail
ivan.zxc1408@gmail.com
受 験 番 号
2 6 A
年
7190 101
エリア 国・地域 都市
会場
レベル
個人番号

2.

○3 2
2026ねん 7がつ にほんごのうりょくしけん
しゃしん
T h e Japanese-Language Proficiency Test in 2026 July
Photo
じゅけんひょう
Test Voucher
4cm× cm
じゅけんレベル
Test Level
なまえ
Name
じゅりょういん サイン
Seal or Signature
じゅけんばんごう Examinee Registration Number
N5
じゅけんち
Test Site
MA K A R A N K A
せいべつ おとこ
■
Gender Male
おんな
かいとうなし
Female
N/A
MINSK
2 6 A
7 190101
I L Y A
せいねんがっぴ ねん
Date of Birth
Year
2
0
0
4
つき
Month 0
1
ひ
Day
0
5
Please make sure that all the necessary information is clearly legible. If there is any mistake in your name, gender, or date of birth,
notify the local host institution by June 5, 2026. Please note that no change of the test site or the test level will be allowed after
the Application Form has been submitted.
Be punctual to the time specified by the host institution. You will not be permitted into the test room if you are late.
On the day of the test, you should bring your own writing utensils black medium-soft〈No.2, HB, B or 2B〉pencils and a plastic
eraser and a photo identification in addition to this Test Voucher.