Внематочная беременность

1.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский
государственный университет им. Н. П. Огарёва»
Медицинский институт
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Подготовила: ординатор 1-го года специальности
«Акушерство и Гинекология»
Елуферьева А.А.
Приняла: Зав. кафедрой, к.м.н, доцент
Абрамова С.В.

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Внематочная (эктопическая) беременность –
беременность, при которой имплантация плодного
яйца произошла вне полости матки.

3.

КЛАССИФИКАЦИЯ
• Анатомическая
классификация:
-Трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная,
фимбриальная)
- Яичниковая
- Шеечная
- Брюшная
- Гетеротопическая беременность (сочетание маточной
локализации одного плодного яйца и
внематочной локализации другого)
- Беременность в рубце после кесарева сечения – встречается
редко, по современным данным
частота составляет от 1/1800 до 1/2500 от всех выполненных
кесаревых сечений
- Беременность в рудиментарном роге
- Стеночная (интрамуральная)
• Клиническая классификация
внематочной беременности:
По течению:
- Прогрессирующая.
- Нарушенная.
По наличию осложнений:
- Осложненная.
- Неосложненная.

4.

ЭТИОЛОГИЯ
операции на маточных трубах
эктопические беременности в анамнезе
ВЗОМТ
внутриматочная контрацепция
внутриматочные вмешательства
бесплодие
возраст матери старше 35 лет
курение
применение комбинированных оральных
контрацептивов
• пороки развития половых органов
(беременность в рудиментарном роге)
• эндометриоз
• наличие рубца на матке после Кесарева
сечения.

5.

ПАТОГЕНЕЗ
Одной из главных причин эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение перемещения
оплодотворенной яйцеклетки. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы находится
инородное тело. В случае ослабления или невозможности перистальтических сокращений передвижение плодного
яйца замедляет- ся. Маточная труба на своем протяжении имеет неодинаковый диаметр просвета: он больше в
ампулярном отделе и постепенно минимизируется. Плодное яйцо в норме движется по маточной трубе в течение 3 сут;
на 4-е сутки бластомеры морулы начинают дифференцироваться в поверхностные (первичный трофобласт) и
внутренние (эмбриобласт) клетки, наружный слой уплощается, а внутри образуется и быстро увеличивается
специфическая полость - бластоцель. Из первичного трофобласта образуется большинство клеток и тканей плаценты,
эмбриобласт - источник всех клеток и тканей зародыша и связанных с ними оболочек.
Важную патогенетическую роль играют адгезивная способность плодного яйца и повышение выработки эпителием
половых органов белков-иммуносупрессоров. С момента образования бластоцели плодное яйцо называется свободной
бластоцистой, клетки трофобласта выделяют протеолитические, гликолитические и другие ферменты, необходимые
для адгезии плодного яйца и дальнейшей его инвазии. Для того чтобы плодное яйцо не отторгалось, в краткий период
генетически детерминированной адгезии (20-22-й день менструального цикла) начинается значительное увеличение
выработки специфических иммуносупрессивных белков, например a2-микроглобулина фертильности. Этот феномен
называется «окном имплан- тации», позже 24-го дня менструального цикла восприимчивость эндометрия к плодному
яйцу значительно снижается. Важно, чот а2-микроглобулин фертильности вырабатывается не только эндометрием, но и
мерцательным эпителием маточной трубы. Таким образом, если во время окна имплантации все время
увеличивающаяся в размере свободная бластоциста еще не попала в полость матки, она имплантируется в маточной
трубе.

6.

ЗДОРОВАЯ МАТОЧНАЯ ТРУБА

7.

8.

В маточной трубе имплантация плодного яйца может
произойти в любой из её анатомических частей: в
истмической, интерстициальной, ампулярной (в том
числе на фимбриях).

9.

В истмическом отделе эпителий высокий, что обеспечивает
приближенный к нормальному темп роста и развития
плодного яйца, а диаметр трубы очень мал, стенка трубы
плохо растягивается. Ворсины быстро последова- тельно
разрушают слизистую оболочку, мышечный и даже серозный
слои стенки трубы, и уже через 4-6 нед происходит наружный
разрыв плодовместилища с массивным кровотечением в
брюшную полость.

10.

В интерстициальном отделе эпителий ниже, чем в
истмическом, значит, в условиях значительно сниженной
трофики темп развития плодного яйца замедлен, но
диаметр трубы все еще невелик и стенка малорастяжима.
Эти обстоятельства также приводят к прерыванию
беременности по типу наруж- ного разрыва
плодовместилища, но в более поздние сроки - в 6-8 нед.

11.

В ампулярном отделе трубы диаметр просвета наибольший, но в
случаях задержки развития плодного яйца происходит
прерывание беременности в сроки 8-12 нед. В ответ на внедрение
бластоцисты стенка маточной трубы начинает интенсивно
сокращаться, что приводит к антиперистальтическим движениям,
отслойке плодного яйца и изгнанию его в брюшную полость.

12.

Трубным абортом называется отслойка плодного яйца от стенки
маточной трубы с изгнанием его в брюшную полость.
Трубный аборт сопровождается незначительным, но
непрекращающимся кровотечением, формируются гематосальпинкс,
перитубарная гематома, заматочная гематома, гемоперитонеум.

13.

Яичниковая беременность редко существует длительно, обычно
происходит наружный разрыв плодовместилища,
сопровождающийся значительным кровотечением. Различают две
формы яичниковой беременности:
• интрафолликулярная - развивается в самом фолликуле (после
разрыва граафова пузырька яйцеклетка остается внутри
фолликула; через образовавшийся разрыв проникают
сперматозоиды и оплодотворяют там зрелую яйцеклетку;
привитие оплодотворенного яйца в полости фолликула
происходит путем внедрения трофобласта в его стенку);
• овариальная - развивается после оплодотворения яйцеклетки в
брюшной полости, когдаонапрививается на поверхности яичника.

14.

КЛИНИКА
До прерывания внематочная беременность развивается без специфических симптомов и называется
прогрессирующей эктопической беременностью. Проявления ее мало чем отличаются от симптомов
нормально развивающейся маточной беременности. Это одно из обстоятельств обязательного
максимально раннего посещения врача при подозрении на беременность.
При развивающейся эктопической беременности в организме женщины возникают те же изменения, что
и при наманой маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз
слизистойоболочки влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза.
При редких формах внематочной беременности, когда она развивается
до большого срока (брюшная, межсвязочная), могут возникать повторные
боли внизу живота при движениях плода.
При осмотре матка размягчена, размеры ее меньше предполагаемого срока беременности (возможно и
при замершей маточной беременности). В области придатков матки с одной стороны пальпируется
опухолевидное
образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (так может выглядеть и яичник,
увеличенный за счет желтого тела беременности или опухоли). Эти признаки определить трудно,
поэтому прибегают к скрининговой лабораторной и инструментальной диагностике всех пациенток,
обратившихся по поводу беременности раннего срока.

15.

16.

Однако сложность диагностики внематочной
беременности состоит в том, что подобная картина
заболевания наблюдается не всегда, симптомы могут
быть стерты. В этом случае внематочная беременность
(особенно прервавшаяся по типу трубного аборта)
маскируется под другие гинекологические и
экстрагенитальные заболевания: начавшийся выкидыш
маточной беременности малого срока, острое воспаление
придатков матки, апоплексия яичника, нарушение
питания миоматозного узла, перекрут ножки опухоли
яичника, пельвиоперитонит, аппендицит, кишечная
колика, мочекаменная болезнь и др.

17.

18.

19.

20.

Если в брюшной полости обнаружена темная несворачивающаяся кровь,
диагноз прерывания внематочной беременности следует считать
установленным. Во избежание ошибок полученную кровь выливают на
марлю: если кровь из брюшной полости, на марле будут видны мелкие
темные сгустки, в отличие от яркой сворачивающейся крови,
полученной в результате пункции кровеносного сосуда. Еще более
точные результаты дает исследование крови под микроскопом отсутствие «монетных столбиков» и разрушенные полулунные или
звездчатые эритроциты говорят о том, что кровь получена из брюшной
полости.
При подозрении на «старую» внематочную беременность при пункции
через задний свод в брюшную полость вводят 10-20 мл изотонического
раствора натрия хлорида, а затем обратным движением поршня
аспирируют жидкость. Диагноз подтверждается, если полученный
пунктат окрашен кровью.

21.

Эту простую и информативную манипуляцию все чаще заменяют еще более эффективным
лапароскопическим исследованием.
Лапароскопия имеет множество преимуществ: она высокоинформативна, к тому же
позволяет немедленно перейти к лечению пациентки.
В некоторых неясных случаях проводят диагностическое выскабливание слизистой
оболочки матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной
беременности в соскобе выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен
Ариас-Стеллы - гиперхромные клетки в эндометрии, появляющиеся в ответ на
гормональные изменения при беременности. При прерывании маточной беременности
обнаруживают в соскобе остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

22.

ЛЕЧЕНИЕ

23.

24.

25.

В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания
и схемы лечения внематочной беременности, в связи с чем его использование может
рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при планировании
сохранения репродуктивной функции после решения врачебной комиссии только в
гинекологических стационарах медицинских организаций 3 группы, после получения
информированного добровольного согласия пациентки. Вопрос о выборе консервативной тактики
решается коллегиально (консилиумом врачей).
Кандидаты для лечения метотрексатом: 1) гемодинамическая стабильность; 2) низкий
сывороточный бета-ХГЧ (до 5000 МЕ/л); 3) отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по
УЗИ; 4)уверенность в отсутствии маточной беременности; 5)готовность пациентки к
последующему наблюдению; 6) отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.
Противопоказания к назначению метотрексата: 1) гемодинамически нестабильные
пациентки, 2) наличие маточной беременности, 3) хронические заболевания печени, 4)
хронические заболевания легких, 5) иммунодефицит, 6) язвенная болезнь, 7)заболевания крови
(тяжелая анемия, лейкопения, тромбоцитопения), 8)повышенная чувствительности к
метотрексату, 9) отсутствие возможности наблюдения и др.

26.

Схема введения Метотрексата
В первый день проводится инъекция метотрексата в дозе 50 мг/м2 в/м или
в/в.
Проводится контроль уровня бета-ХГЧ на 4 и 7 дни. Если уровень бета-ХГЧ
снизится менее, чем на 15% за 4-7 дней, повторно – ТВС и Метотрексат 50
мг/м2, если есть признаки ВБ. Если уровень бета-ХГЧ уменьшится более,
чем на 15% за 4-7 дней, повторяют исследования бета-ХГЧ 1 раз в неделю до
уровня менее 15 МЕ/л. Для минимизации побочных эффектов метотрексата
применяется фолиниевая кислота ( Дезинтоксикационные препараты для
противоопухолевой терапии) 6 мг в сутки. Применение метотрексата не
исключает последующее оперативное лечение.

27.

28.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!