Хирургические аспекты паллиативной помощи: роль хирургии в комплексном уходе за пациентами с онкологическими заболеваниями

1.

МЕДИЦИНСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Хирургические аспекты
паллиативной помощи
Для психоонкологов: роль хирургии в комплексном уходе
за пациентами с онкологическими заболеваниями
2026

2.

С ОДЕР ЖАНИЕ
Структура презентации
01
Что такое паллиативная хирургия
02
Определение, отличие от радикальной хирургии, статистика
03
Виды вмешательств
Устранение симптомов, минимальная травматичность
04
Гастростомия, обходные анастомозы, резекции
05
Качество жизни
Мультидисциплинарный подход
06
Этические аспекты
Соразмерность рисков, информированное согласие
Роль психоонколога
Подготовка к операции, послеоперационная поддержка
08
Паллиативный треугольник, командная работа
09
Показания и противопоказания
Клинические ситуации, факторы риска
Оценка через EORTC QLQ-C30, результаты исследований
07
Цели и принципы
Эндоскопические альтернативы
Стентирование, малоинвазивные методы
10
Выводы
Ключевые сообщения для практики

3.

О С НОВ Ы
Что такое паллиативная хирургия
Определение
Статистика
Паллиативная хирургия — это хирургическое вмешательство, выполняемое у
Рак желудка IV стадии
14,4%
Рак желудка III стадии
42,6%
Обструкция ЖКТ при КРР
8-29%
пациентов с неизлечимым раком, направленное на улучшение качества жизни,
устранение симптомов и в некоторых случаях продление жизни, но не на радикальное
излечение заболевания.
Отличие от радикальной хирургии
Радикальная
Паллиативная
• Полное удаление опухоли
• Частичное удаление опухоли
• Регионарная лимфодиссекция
• Устранение осложнений
• Цель — излечение
• Цель — облегчение страданий
• Удаление в пределах здоровых тканей
• Сохранение функции органа
Категории пациентов
Важно: Паллиативные операции при раке желудка IV стадии составляют 14,4% от
Нерезектабельная опухоль
всех операций, а при стадиях IIIA-IIIB — 42,6%
Наличие отдаленных метастазов
Тяжелая сопутствующая патология
Отказ от радикального лечения

4.

Ф У НДАМЕНТ
Цели и принципы паллиативной хирургии
Основные цели
1
Устранение обструкции
Восстановление проходимости ЖКТ, устранение рвоты, восстановление
возможности питания
2
Купирование кровотечений
Принципы проведения
Минимальная травматичность
Выбор наименее травматичного метода с учетом состояния пациента
Максимальное улучшение КЖ
Приоритет качества жизни над количеством жизни
Остановка массивных желудочных и кишечных кровотечений из опухоли
3
Устранение перфорации
Учет прогноза жизни
Соразмерность объема вмешательства ожидаемой продолжительности жизни
Предотвращение развития перитонита и сепсиса
4
Облегчение боли
Уменьшение болевого синдрома путем устранения причины
5
Восстановление проходимости
Возможность приема пищи и лекарств естественным путем
Соразмерность рисков и выгод
Тщательная оценка потенциальной пользы и рисков осложнений
Ключевой принцип
Паллиативная хирургия должна приносить облегчение, а не добавлять
страданий. Операция оправдана только при очевидном преобладании
пользы над рисками.

5.

М Е ТОДЫ
Виды паллиативных хирургических вмешательств
Гастростомия
Гастроэнтеро-
Резекция желудка
анастомоз
Формирование искусственного отверстия,
сообщающего полость желудка с внешней
Обходное сообщение между непораженным
средой
отделом желудка и тонким кишечником
Удаление части желудка с опухолью при
невозможности радикального вмешательства
Резектабельная опухоль с метастазами
При поражении верхних отделов
Обтурация пилороантральной зоны
Невозможность питания естественным путем
Устранение рвоты и застоя
"Операция отчаяния" — применять ограниченно
Возможность приема пищи
Тотальная гастрэктомия
Эзофагоеюно-
Кровотечение из опухоли
Заменена гастрэктомией в современной практике
Колостомия / Илеостомия
анастомоз
Полное удаление желудка с формированием
пищеводно-кишечного анастомоза
Обходной анастомоз между пищеводом и
тощей кишкой при раке кардиального отдела
Формирование стомы при обструкции толстой
или тонкой кишки
Массивные кровотечения
Полная обструкция
Расширяются показания в современной практике
Невозможность гастрэктомии
Непроходимость толстой кишки
Технически сложная операция
Перфорация кишки
Высокий риск осложнений
Дивертирование кала

6.

К Л И Н И Ч Е С К ИЕ С Ц Е Н А Р И И
Показания к паллиативной хирургии
Обтурационная непроходимость
Перфорация полого органа
Перекрытие просвета ЖКТ опухолью, приводящее к невозможности
прохождения пищи и жидкости
Прободение стенки желудка или кишки опухолью с развитием
перитонита
Пилороантральная зона (выход из желудка)
Жизнеугрожающее осложнение
Кардиальный отдел (вход в желудок)
Требует экстренного хирургического вмешательства
Толстая кишка (прямая кишка, сигмовидная)
Высокая летальность без операции
Клиника: рвота, вздутие живота, запор, боль
Клиника: острый живот, резкая боль, напряжение мышц
Массивные кровотечения
Сужение просвета пищевода
Желудочные и кишечные кровотечения из опухоли, не
поддающиеся консервативному лечению
Стенозирующий рак пищевода или кардии, приводящий к дисфагии
Невозможность приема твердой, затем жидкой пищи
Рак желудка с эрозией крупных сосудов
Регургитация слюны и пищи
Колоректальный рак с кровотечением
Кахексия и истощение
Угроза острой анемии и геморрагического шока
Частота: встречается у 15-20% пациентов с распространенным раком ЖКТ
Статистика: 60-70% больных раком пищевода являются инкурабельными
при постановке диагноза
Важно для психоонколога
При наличии указанных показаний пациент и семья часто испытывают экстремальный
стресс и страх. Это критический момент для психологической поддержки и помощи в
принятии решения.

7.

О Г Р А Н ИЧ ЕН И Я
Противопоказания и факторы риска
Абсолютные противопоказания
Тяжелое общее состояние (ECOG 3-4)
Факторы риска осложнений
1
Возраст > 70 лет
↑ риск
2
Анемия (Hb < 90 г/л)
↑ риск
3
Гипопротеинемия
↑ риск
Ожидаемая продолжительность жизни менее 2-4 недель
4
Асцит
↑ риск
Выраженная кахексия
5
Желтуха
↑ риск
6
Сердечно-легочная патология
↑ риск
Пациент проводит более 50% времени в постели или полностью обездвижен
Множественные отдаленные метастазы
Поражение нескольких органов с выраженной дисфункцией
Терминальная стадия заболевания
Потеря более 20% массы тела, альбумин < 25 г/л
Относительные противопоказания
Возраст старше 70 лет
Требует тщательной оценки функционального статуса
Тяжелая сопутствующая патология
Декомпенсированные ССЗ, ХОБЛ, ХПН
Летальность после паллиативных операций
30-дневная летальность
При наличии 3+ факторов риска
6-14%
25-40%
Раковый асцит
Увеличивает риск осложнений послеоперационного периода
Клинический совет: Оценка рисков должна проводиться
мультидисциплинарной командой с участием психоонколога для оценки
психологической готовности пациента.

8.

Р Е З У ЛЬТ АТ Ы
Качество жизни после паллиативных операций
Сравнение качества жизни (EORTC QLQ-C30)
Улучшение показателей
Исследование 68 пациентов с диссеминированным колоректальным раком
Физическое благополучие
Меньше слабости, тошноты, боли. Возможность проводить время
вне постели
Эмоциональное состояние
Меньше тоски и раздражительности. Сохранение надежды
Функциональное благополучие
Возможность работы, выполнения домашних дел, улучшение сна
Социальное благополучие
Сохранение социальных контактов, общения с семьей
Влияние на продолжительность жизни
Ключевой вывод
10 мес
5 мес
Пациенты после паллиативных операций демонстрируют
Паллиативная операция
Симптоматическое лечение
более оптимистичное отношение к жизни несмотря на
Медиана выживаемости
Медиана выживаемости
неблагоприятный прогноз. Качество жизни значительно
лучше по всем параметрам.
Используемые опросники: EORTC QLQ-C30, FACT-G, SF-36

9.

Р О Л Ь П С ИХООНКОЛОГА
Подготовка к операции
Задачи психоонколога
1
Информированное согласие
Помощь пациенту в понимании целей, рисков и ожидаемых результатов
операции. Проверка понимания информации.
2
Работа с тревогой и страхом
Использование техник когнитивно-поведенческой терапии, релаксации,
медитации для снижения предоперационной тревоги.
3
Поддержка семьи
Помощь родственникам в принятии решения, работа с их тревогой,
подготовка к уходу за пациентом.
Ключевые разговоры
Ожидания от операции
"Что вы ожидаете от операции? Что для вас будет означать улучшение?"
Страхи и опасения
"Что вас больше всего беспокоит? Какие у вас есть опасения?"
Изменения в жизни
"Как вы представляете свою жизнь после операции? Что изменится?"
Ценности и приоритеты
"Что для вас важнее всего в данный момент? Качество или количество жизни?"
4
Оценка психологической готовности
Выявление депрессии, суицидальных мыслей, когнитивных нарушений,
способности принимать решения.
Оценка психического статуса
Шкала тревоги Гамильтона (HAMA)
Шкала депрессии Бека (BDI)
Опросник качества жизни EORTC QLQ-C30
Важно: До 40% пациентов с онкологией испытывают клинически
значимую тревогу перед операцией
Клиническая беседа и наблюдение

10.

П ОС ЛЕОПЕРА ЦИОННЫ Й П Е Р ИОД
Психологическая поддержка после операции
Адаптация к стоме
Принятие неизлечимости
Социальная изоляция
Работа с изменением образа жизни после
Помощь в принятии факта неизлечимости
Предотвращение социальной изоляции
формирования гастростомы, еюностомы или
заболевания после паллиативной операции
пациента после операции
Проблемы: шок, отрицание, депрессия, утрата
смысла жизни
Проблемы: стыд, страх осуждения, физические
ограничения
Задачи: работа с горем, поиск новых смыслов,
экзистенциальная терапия
Задачи: поддержка социальных контактов, работа
со стыдом
колостомии
Проблемы: стыд, страх социальных контактов,
изменение самооценки
Задачи: нормализация опыта, обучение уходу,
поддержка близких
Сроки восстановления
Особенности питания
Уход за пациентом
После гастрэктомии и других операций на
Подготовка семьи к уходу за пациентом после
ЖКТ требуется строгая диета
выписки из стационара
Проблемы: потеря удовольствия от еды, страх
перед приемом пищи
Проблемы: выгорание родственников, страх
ошибок, финансовая нагрузка
Задачи: помощь в адаптации, работа с дисфорией,
консультация диетолога
Задачи: обучение навыкам, поддержка caregivers,
организация помощи
Лапароскопическая операция
5-7 дней
Открытая операция
10-14 дней
Полное восстановление
1-3 месяца
Совет: Регулярные встречи с
психоонкологом в первые 3 месяца
критически важны для адаптации

11.

К ОМАНДНЫ Й П ОДХОД
Мультидисциплинарный подход к принятию решений
Паллиативный треугольник
Преимущества командного подхода
Повышение точности прогнозирования
Групповое обсуждение улучшает точность предсказания
выживаемости у больных раком легкого
Снижение осложнений
Применение паллиативного треугольника снижает 30дневную морбидность и летальность на 30%
Улучшение симптоматики
Концепция паллиативного треугольника направлена на выработку согласованных
решений
У 90.7% пациентов, отобранных по паллиативному
треугольнику, достигнуто улучшение симптомов
Согласованность с целями пациента
Состав мультидисциплинарной команды
Хирург
Онколог
Раннее привлечение паллиативной помощи способствует
принятию решений, соответствующих целям пациента
Психоонколог
Рекомендуемая частота консилиумов
Анестезиолог
Паллиативист
Диетолог
Регулярные МДК 1 раз в неделю для обсуждения всех пациентов,
нуждающихся в паллиативной хирургии

12.

А Л Ь ТЕР НА ТИ ВЫ
Эндоскопические альтернативы хирургии
Что такое стентирование
Эффективность стентирования
Установка саморасширяющегося металлического стента в просвет органа для
Технический успех
88-100%
Клинический успех (устранение симптомов)
64-100%
восстановления проходимости при опухолевом стенозе
Преимущества
Ограничения
• Малоинвазивность
• Риск миграции (0-40%)
• Быстрая реабилитация
• Перфорация (0-15%)
• Низкая травматичность
• Рецидив обструкции
• Возможность при химиотерапии
• Не устраняет кровотечение
Улучшение качества жизни
78-95%
Стентирование vs Хирургия
Виды стентирования
Пищевод
Преимущества стентирования:
При дисфагии
• Короткий срок госпитализации (1-2 дня)
• Меньше осложнений
Желудок / кардия
При обструкции
ДПК / тощая кишка
При стенозе
• Более раннее начало химиотерапии
• Не требует общей анестезии
Толстая кишка
Желчные протоки
Трахея / бронхи
При непроходимости
При желтухе
При дыхательной недостаточности
• Можно повторить при рецидиве
Преимущества хирургии:
• Более длительное устранение симптомов
• Устранение кровотечений
• Лучшая выживаемость (по некоторым данным)
• Не требует повторных вмешательств
Выбор метода зависит от локализации опухоли, общего состояния пациента,
наличия метастазов и пожеланий пациента

13.

Э Т И КА
Этические аспекты паллиативной хирургии
Ключевые этические вопросы
Соразмерность рисков и пользы
Операция оправдана только при очевидном преобладании пользы над рисками.
Необходимо избегать "агрессивной" паллиативной хирургии, которая добавляет
страданий.
Предотвращение излишней агрессивной терапии
В конце жизни агрессивная хирургия может приносить больше вреда, чем
пользы. Важно распознать момент, когда переход к чисто симптоматической
терапии является наиболее гуманным решением.
Признаки излишней агрессивности:
Информированное согласие
Пациент должен понимать паллиативный характер операции, риски, ожидаемые
результаты и альтернативы. Информация должна быть доступной и понятной.
• Операция при ECOG 3-4
• Ожидаемая продолжительность жизни < 1 месяца
• Высокий риск осложнений (> 50%)
• Несоответствие целей лечения желаниям пациента
Право на отказ
Пациент имеет право отказаться от операции. Этот отказ должен быть уважаем и не
влиять на качество дальнейшего ухода.
Честность в коммуникации
Необходима откровенная беседа о прогнозе, включая неопределенность. Избегать
обещаний, которые невозможно выполнить.
Роль психоонколога в этике
Обеспечение автономии пациента
Помощь в осознанном принятии решения без давления со стороны медицинского
персонала или семьи
Поддержка этического баланса
Помощь команде в оценке психологической готовности пациента и понимании его
ценностей
Защита интересов пациента
Выявление ситуаций, когда лечение не соответствует интересам пациента, и
доведение этого до команды

14.

З А В Е РШ ЕНИ Е
Выводы и ключевые сообщения
1
2
Паллиативная хирургия — важный инструмент
4
Эндоскопические методы — менее травматичная
Направлена на улучшение качества жизни пациентов с
альтернатива
неизлечимым раком через устранение симптомов: обструкции,
Стентирование с техническим успехом 88-100%, быстрая
кровотечений, боли
реабилитация, возможность при химиотерапии
Психоонколог играет ключевую роль
Поддержка в принятии решений, работа с тревогой, помощь в
адаптации к новым условиям жизни после операции
5
Качество жизни — главный критерий успеха
Пациенты после паллиативных операций демонстрируют
значительно лучшее качество жизни по всем параметрам EORTC
QLQ-C30
3
Мультидисциплинарный подход повышает эффективность
Снижение осложнений на 30%, улучшение симптоматики у 90.7%
пациентов при использовании паллиативного треугольника
Для практики психоонколога
Участвуйте в МДК при принятии решений о паллиативной хирургии
Помогайте пациентам и семьям понять цели и ограничения операции
Поддерживайте в послеоперационном периоде, особенно при
адаптации к стоме
Защищайте автономию пациента и помогайте избегать излишней
агрессивной терапии
Паллиативная хирургия должна приносить облегчение, а не добавлять страданий