Гипертоническая болезнь: диагностика и лечение

1.

Гипертоническая болезнь
Заведующий кафедрой,
профессор, д.м.н. Подзолков В.И.
Кафедра факультетской терапии №2
Сеченовский Университет
Москва, Россия

2.

1. Определение, этиология и патогенез

3. Артериальная гипертензия: мировая эпидемия

Около 26% взрослого населения мира страдает артериальной
гипертонией, прогнозируется дальнейший рост...
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)17741-1/fulltext

4.

Артериальная гипертензия:
ситуация в России
https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/1933

5.

Определение
Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически
протекающее
заболевание,
основным
проявлением
которого
является
синдром
артериальной гипертензии (АГ).

6.

Определение артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) - стабильное повышение
артериального давления (при офисном измерении):
• САД ≥ 140 мм рт.ст.
и/или
• ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
Для самоконтроля АД (СКАД) ≥135/85 мм рт.ст.
Для суточного мониторирования АД ≥130/80 мм рт.ст.

7.

Классификация АГ
• Первичная (эссенциальная, идиопатическая) АГ
(синоним - гипертоническая болезнь)
• Вторичные (симптоматические) АГ
• Почечные (нефрогенные)
• Эндокринные
• Гемодинамические
• Центрогенные
• Ятрогенные (лекарственные)

8.

Вторичные (симптоматические) АГ
Почечные (12-15%)
Эндокринные (3-5%)
Гемодинамические (2-3%)
Лекарственные (1-2%)
Центрогенные (1-2%)
Гипертоническая болезнь (70-75%)

9.

Классификация ГБ
по степени повышения АД
Категория
САД
ДАД
Оптимальное
<120
<80
Нормальное
120-129
80-84
Повышенное нормальное
130-139
85-89
АГ степень 1
140-159
90-99
АГ степень 2
160-179
100-109
АГ степень 3
≥ 180
≥ 110
Изолированная систолическая АГ ≥ 140
< 90
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31.

10.

Органы-мишени АГ
АГ
Головной
мозг
Инсульт,
энцефалопатия
Глазное
дно
Ретинопатия
Сердце
ГЛЖ, ИМ, ХСН,
внезапная смерть
Почки
ХПН
Сосуды
Поражение
периферических
артерий

11.

Субклиническое поражение органовмишеней
• Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт. ст.
• ЭКГ-признаки ГЛЖ
• Индекс Соколова–Лайона SV1+RV5/6>35 мм
• Корнельский показатель (RAVL+SV3):
• для мужчин – ≥28 мм
• для женщин– ≥20 мм
• Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм × QRS мс > 2440 мм × мс
• ЭхоКГ-признаки ГЛЖ
• Индекс массы миокарда ЛЖ >50 г/м2 (муж.) или >47 г/м2 (жен.)
• Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной») >10 м/с
• Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления <0,9
• Хроническая болезнь почек III ст. с СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2
• Микроальбуминурия 30–300 мг/л
• Тяжелая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска
зрительного нерва)
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31

12.

Классификация ГБ в зависимости от
поражения органов-мишеней
Стадия I
Отсутствие объективных признаков поражения органовмишеней

13.

Классификация ГБ в зависимости от
поражения органов-мишеней
Стадия II
Субклиническое поражение органов-мишеней
или
хроническая болезнь почек III стадии
или
сахарный диабет без поражения органов-мишеней

14.

Классификация ГБ в зависимости от
поражения органов-мишеней
Стадия III
Сердечно-сосудистые заболевания
или
цереброваскулярная болезнь
или
хроническая болезнь почек IV стадии и выше
или
сахарный диабет с поражением органов-мишеней или
факторами риска

15.

16.

Стратификация риска сердечнососудистых заболеваний
• Пол, возраст (муж.>55 лет, жен. >65 лет)
• Курение
• Дислипидемия (общий холестерин >4,9 ммоль/л или ХС
ЛНП >3 ммоль/л или ТГ >1,7 ммоль/л)
• Сахарный диабет или преддиабет
• Избыточный вес или ожирение
• Раннее начало сердечно-сосудистых заболеваний у
ближайших родственников (муж.<55 лет, жен. <65 лет)
• Гиперурикемия
• Ранняя менопауза
• Частота сердечных сокращений в покое >80 уд/мин
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31

17.

• Возраст 59 лет
• Курит с 15 лет (1 пачка в
день)
• Отец умер от инсульта в 45
лет
• АД 175/100 мм рт.ст.
• Индекс массы тела 32 кг/м2
• Окружность талии 120 см
• Холестерин 7,6 ммоль/л
• На коже ксантомы
• Неврологических
нарушений нет
• СКФ 60 мл/мин/м2
Из личного архива автора

18.

Стратификация риска
Степень 1
САД 140-159 или
ДАД 90-99
I. Нет других факторов
риска
Низкий риск
II. 1-2 фактора риска
Степень 2
САД 160-179 или
ДАД 100-109
Степень 3
САД >180 или
ДАД >110
Средний риск
Высокий риск
Средний риск
Средний риск
Очень высокий
риск
III. 3 или более факторов
риска, ПОМ*,
метаболический синдром
или сахарный диабет
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
IV. Ассоциированные
клинические состояния
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий
риск
*ПОМ – поражение органов-мишеней
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31

19.

20.

Этиология ГБ
Не установлена (идиопатическая или эссенциальная АГ)
Предрасполагающие факторы ГБ
• Наследственность
• Избыточная масса тела
• Метаболический синдром
• Злоупотребление алкоголем, кофе
• Избыточное потребление поваренной соли
• Низкая физическая активность
• Психосоциальный стресс

21.

Патофизиологические механизмы АГ
Прессорная система
Депрессорная система
• Симпато-адреналовая
система
• Барорецепторы
синокаротидной зоны
• РААС
• Система кининов
• Вазопрессин (АДГ)
• Депрессорные
простагландины
• Прессорные
простагландины
• Система эндотелинов
• Эндотелиальной фактор
релаксации (NO)

22.

23.

Эффекты ангиотензина II
Ангиотензин II
AT1
рецептор
Гломерулосклероз
ХПН
Ремоделирование
левого желудочка
ХСН
Вазоконстрикция
Эндотелиальная
дисфункция
Ремоделирование
сосудов
Инсульт
Инфаркт
миокарда

24.

Эндотелий: самый большой орган
организма
• ТОНУС
• РОСТ
• СТРУКТУРА КРОВЕНОСНЫХ
СОСУДОВ

25.

САД
ДАД
АД = МОС + ОПСС + ОЦК
УО х ЧСС
АД - артериальное давление
МОС - минутный объем сердца
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК - объем циркулирующей крови
УО - ударный объем
ЧСС - частота сердечных сокращений

26.

27.

2. Диагностика

28.

Клинические синдромы при ГБ
• Артериальная гипертензия
• Кардиальный
• Церебральный
• Почечный
• Астено-вегетативный

29.

Кардиальный синдром
• Боли в области сердца (кардиалгии)
• Гипертрофия левого желудочка
• Нарушения ритма сердца
• Сердечная недостаточность

30.

Церебральный синдром
• Головные боли (чаще в затылочной области)
• Мелькание «мушек», «сетка» перед глазами
• Головокружение
• Шум в ушах
• Тошнота, изредка рвота
• Гипертензивная ретинопатия
• Энцефалопатия, деменция

31.

Почечный синдром
• Микроальбуминурия
• Протеинурия
• Изменения мочевого осадка
• Повышение уровня креатинина крови
• Снижение скорости клубочковой фильтрации

32.

Минимальный перечень исследований
при АГ
• Анамнез заболевания, семейный анамнез
• Полное физикальное обследование
• Лабораторные исследования:
• Анализ мочи (белок, глюкоза, эритроциты,
лейкоциты, цилиндры, отношение
альбумин/креатинин)
• Биохимический анализ крови (калий, натрий,
креатинин, глюкоза натощак, липидный профиль,
мочевая кислота)
• Электрокардиография (ЭКГ)
• Осмотр глазного дна
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31

33.

34.

35.

36.

ЭКГ пациента с гипертонической
болезнью
26 мм
24 мм

37.

Гипертрофия левого желудочка (МРТ)
ЛЖ
Нормальное сердце
ЛЖ
Гипертрофия левого
желудочка

38.

Ангиопатия сетчатки
https://en.wikipedia.org/wiki/Hypertensive_retinopathy

39.

Суточное мониторирование АД
компьютер
воздуховодная
трубка
манжета
регистратор

40.

Суточное мониторирование АД после
лечения
мм рт.ст.
часы

41.

Суточное мониторирование АД

42.

Ангиография почечных артерий
Тяжелый атеросклеротический стеноз
почечной артерии
Креатинин сыворотки крови
1,8 мг/дл
Результат успешного стентирования 3
стентами
Уровень креатинина нормализовался
через год

43.

Формулировка диагноза
• Наименование болезни - Гипертоническая болезнь
• Стадия заболевания (I, II или III стадии)
• Степень повышения АД (1, 2 или 3 степени повышения
АД)
• Степень риска (низкого, среднего, высокого или очень
высокого риска)
Пример: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД,
очень высокого риска

44.

45.

3. Лечение

46.

Цели и задачи
• Главная цель - максимальное снижение риска развития
осложнений АГ: фатальных и нефатальных сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), цереброваскулярной
болезни (ЦВБ) и хронической болезни почек
• Задачи:
• снижение АД до целевых уровней
• коррекция всех модифицируемых факторов риска
(курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение и
др.)
• предупреждение/замедление темпа
прогрессирования и/или уменьшение выраженности
поражения органов-мишеней
• лечение имеющихся ССЗ, ЦВБ и почечных
заболеваний

47.

Целевые уровни АД
• Должны быть <140/90 мм. рт.ст. у большинства
пациентов
• При условии хорошей переносимости значения АД
могут быть ниже 130/80 мм рт.ст., но не ниже 120/70 мм
рт. ст.
• Пациентам с АГ старше 65 лет рекомендуется
поддерживать САД в диапазоне 130–139 мм рт.ст.
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31

48.

Доказательства эффективности
снижения АД
• Снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. или ДАД на 5 мм рт.ст. снижает риск
смерти от сердечно-сосудистой патологии на 10-15%
• Мета-анализ 61 проспективного, обсервационного исследования
• 1 млн. взрослых пациентов (40–69 лет), имевших АД > 115/75 мм рт. ст.
• 12,7 млн. пациенто-лет
Снижение
среднего САД
на
Снижение риска
смерти от ИБС и
других болезней
сердца на 10-15%
Снижение риска
смерти от инсульта на
35%
Снижение риска
инфарктов на 20%
10 мм рт. ст.
Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular
mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;
360: 1903–13.

49.

Модификация образа жизни
Снижение массы тела
Ограничение потребления:
• алкоголя (-2-4 мм рт.ст.)
• натрия <5 г/сут (-4-5 мм рт.ст.)
• жиров
• холестерина
Отказ от
курения
(-5-20 мм рт.ст./10 кг)
(-8-14 мм рт.ст.)
Повышение
физической
активности
(-4-9мм рт.ст.)
Увеличение потребления:
• калия
• кальция
• магния

50.

Лекарственная терапия
• Выделяют основной и
дополнительный классы
антигипертензивных препаратов
• Препараты основного класса
показали способность
предупреждать развитие сердечнососудистых осложнений в
многочисленных
рандомизированных исследованиях
• Их эффективность обусловлена
в основном непосредственным
снижением АД.
https://medicalxpress.com/news/2019-05-brain-safety-low-dose-aspirin.html

51.

Классы антигипертензивной терапии
Основные классы антигипертензивных препаратов
• Диуретики
• Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
• Блокаторы рецепторов АТ1 (БРА)
• Антагонисты кальциевых каналов (АКК)
• Бета-адреноблокаторы
Дополнительный класс
• Агонисты имидазолиновых рецепторов
• Альфа-адреноблокаторы
• Прямые ингибиторы ренина (ПИР)
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31

52.

Наиболее предпочтительные препараты
согласно рекомендациям ESC
2009
2007
Диуретики
Диуретики
β-блокаторы
БРА
ONTARGET®
ACCOMPLISH
HYVET
БРА
БКК
БКК
α-блокаторы
ИАПФ
Наиболее рациональные комбинации
Комбинации, используемые при необходимости
Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28:1462–1536;
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31
ИАПФ

53.

Тактика антигипертензивной терапии
1-й шаг
Двойная комбинация
ИАПФ или БРА + АКК или диуретик
Монотерапия
• Пациенты низкого риска
• Пациенты >80 лет
• Ослабленные пациенты
2-й шаг
Тройная комбинация
ИАПФ или БРА + АКК + диуретик
3-й шаг (резистентная АГ)
Тройная комбинация
+ спиронолактон или другой
препарат (диуретик, альфаадреноблокатор или бета-блокатор)
Направить в
специализированный
центр для
дообследования
Бета-блокаторы могут быть назначены на любом этапе лечения при наличии особых
показаний:
сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, фибрилляция
предсердий, беременность (планирование беременности)
Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и
лечение артериальной гипертонии. Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

Медицина заставляет нас умирать
продолжительно и мучительнее
Плутарх