Бешенство

1.

Бешенство
Пименова Т.С.
врач-инфекционист
г. Челябинск, 2025

2.

Содержание
1. Бешенство. Определение понятия
2. Актуальность проблемы
3. Распространенность бешенства в мире
4. История возникновения бешенства и его профилактики
5. Характеристика возбудителя
6. Эпидемиологическая характеристика
7. Резерваты вируса бешенства
8. Патогенез
9. Патоморфология
10. Классификация
11. Клинические проявления
12. Диагностика
13. Лечение
14. Профилактика
15. Деятельность ВОЗ в отношении бешенства
16. Правила поведения с собаками
17. Вопросы для самостоятельного изучения
18. Список литературы

3.

Бешенство (лат. Rabies; водобоязнь или
гидрофобия (от древне-греческого ὕδωρ «вода»
и φόβος «страх») — природно-очаговое особо
опасное
смертельное
инфекционное
заболевание,
вызываемое вирусом бешенства (Rabies virus),
передающееся при укусе со слюной заражённого
животного и характеризующееся поражением
коры головного мозга, гиппокампа, бульбарных
центров.
Бешенство относится к группе пренебрегаемых
болезней в связи с низкой распространённостью
и заболеваемостью в развитых странах.
Название болезни происходит от слова «бес»,
потому что в древности считалось, что причиной
заболевания является одержимость злыми
духами.

4.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

5.

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ БЕШЕНСТВА В МИРЕ
Около половины всех зарегистрированных случаев заболевания бешенством
среди животных приходится на страны Америки — (42,4 %), на государства
Европы — (31,9 %), на долю Азии и Африки 21,3 % и 4,4 %¹.
По данным ВОЗ, от бешенства ежегодно умирают 55000 человек, наиболее
уязвимыми остаются страны Азии и Африки².

6.

Бешенство остается единственной абсолютно летальной и широко
распространенной инфекцией в мире.
По данным ВОЗ бешенство занимает десятое место в структуре смертности
населения от инфекционных болезней и регистрируется на всех континентах,
кроме Антарктиды.

7.

По информации Роспотребнадзора, смертность людей
от бешенства в нашей стране идет на спад. Так, в 2020 году
от вируса скончались 7 человек, в 2021-м – 6 человек, в 2022м – 2 человека.
В 2022 году в РФ зарегистрировали 767 очагов бешенства
в 64 регионах. Всего от бешенства в прошлом году пало
811 животных, из них 401 домашнее животное, 341 дикое
и 69 голов сельхозживотных. За первую половину 2023 года
выявили
385
случаев
бешенства
животных.

8.

Историческая справка
В древнегреческой мифологии есть божество, представляющее
собой персонификацию бешенства и безумия — Лисса. Лисса
порождена Никтой и Ураном.Известна тем, что наслала
безумие на Миниад из Орхомена, собак Актеона и Геракла,
который в порыве безумства убил своих детей.

9.

Скульптурная группа в Казерте
Автор: I, Japiot, CC BY 2.5,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2234930

10.

Безумный Геркулес. Картина Алессандро Турки, около 1620 года. Баварская государственная коллекция живописи.
Автор: Турчи, Алессандро - Alte Pinakothek, Общественное достояние,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=66287442

11.

Упоминания бешенства содержатся во многих древних
источниках: в греческих письменах, египетских свитках, в
индийских Ведах.
За 3000 лет до н. э. врачами Древнего Востока описано
заболевание,
поражающее
собак
и
человека.
Описание бешенной собаки в Талмуде: «Рот ее открыт,
течет слюна, уши свисают, хвост висит между ногами, голос
хриплый или вовсе неслышный».

12.

Самое раннее упоминание о бешенстве найдено и кодексе
законов Эшнунны древнего Вавилона за 23 столетия до н. э.
В кодексе указано: «Если собака взбесилась, власти обязаны
установить ее владельца; если она не содержалась на привязи,
укусила человека и вызвала его смерть, владелец должен
уплатить 40 секлей серебра, если укушенный был раб, то за
его смерть владелец платит 15 секлей серебра».

13.

Бешенство собак было описано Демокритом в V веке до н. э.
Аналогичное заболевание у человека, развивающееся после
.
укуса
собак описал Корнелий Цельс в I веке н. э. Цельс назвал
его «гидрофобией», или «водобоязнью». Он же рекомендовал с
лечебной целью проводить каутеризацию ран (прижигание
места укуса раскаленным железом).

14.

Крупная эпизоотия бешенства среди собак и волков произошла
в 1271 году в Германии, в 1500 году в Бельгии и Испании,
в
1590
году
—
среди
волков
во
Франции.
С ростом городов все более широкое распространение стали
получать
эпизоотии
бешенства
городского
типа.
В течение XVIII и XIX веков эпизоотии среди собак
прокатились мощной волной почти через все страны Европы,
Америки, Азии и Африки, достигая особого размаха в
столичных городах: на Париж пришлась одна треть всей
заболеваемости
во
Франции.

15.

Изучение возбудителя бешенства​ началось в 1804 г., с
исследования немецкого врача Г.Цинке – опытным путём он
выяснил, что бешенство может передаваться другому
животному посредством впрыскивания под кожу или
в кровь частиц слюны инфицированного животного.
В 1879 г. другой немецкий учёный Кругельштейн доказал, что
возбудитель бешенства может накапливаться в нервной ткани:
«Если ядом слюны инфицировать нервной окончание, то оно,
насытившись, передаст затем яд вдоль симпатических нервов
спинному мозгу, а от него он достигнет головного мозга».

16.

Абсолютным триумфом науки стала разработка вакцины
против бешенства Луи Пастером в 1885 году.
Будучи в девятилетнем возрасте, Луи Пастер присутствовал
при проведении каутеризации раны крестьянину, укушенному
бешеной собакой. Это событие оставило неизгладимое
впечатление в памяти ученого.
В 1880 году ветеринарный врач Пьер Буррель предоставил
Пастеру двух бешеных собак в металлических клетках с
просьбой заняться изучением болезни. Сам же Буррель вскоре
скончался от бешенства. Эта трагедия подтолкнула Пастера к
началу исследований.

17.

Луи Пастер
1822-1895

18.

Выделить возбудителя бешенства Пастер не смог, но ему
удалось установить, что самым точным способом заражения
лабораторных животных является введение инфицированного
материала – слюны больных животных – непосредственно в
мозг.

19.

В 1883 году Пастеру удалось создать экспериментальную
модель
бешенства
у
лабораторных
кроликов.
Пастер культивировал возбудителя бешенства в мозге
подопытного кролика путём проведения многократного
перевивания (пассажа) инфицированного материала от одного
кролика другому, от живого к мёртвому. Такие пересадки
позволили сделать вывод, что вирулентность возбудителя в
организме кролика способно изменяться, но не уменьшаться, а
даже усиливаться: степень его инфицированности становилась
выше. Однако, помимо изменения вирулентности сокращался
и инкубационный период: подопытные кролики заболевали в
более ранние сроки после введения инфицированного
материала.

20.

После проведения порядка 90 пассажей, продолжительность
инкубационного периода болезни установилась в пределах 7
суток, при проведении последующего пассажа этот период не
изменялся. Кроме того, Пастер и его ассистенты Эмиль
Ру и Шарль Шамберлан нашли способ снижения
вирулентности полученной культуры возбудителя путём
высушивания части мозга кролика в стерильной колбе при t֯
+23֯C; в ходе этого исследования учёными было установлено,
что свою болезнетворность возбудитель бешенства теряет в
течение 14 дней.

21.

После был поставлен следующий опыт: к здоровым
лабораторным животным впустили бешеных собак, на
следующий день были начаты прививки эмульсией
высушенного вируса, однако исцарапанные и искусанные в
последствие не заболели. Схема вакцинации была
многоступенчатой: в первые сутки вводился 14-дневный
препарат, который не приводил к заражению подопытного
животного. Далее каждый день вводился всё более и более
свежий препарат, но последняя, четырнадцатая, инъекция
гарантированно убивала неиммунизированное животное.

22.

В 1885 году к Луи Пастеру
обратилась обезумевшая от
горя
мать
ребёнка,
искусанного
бешеными
собаками.
Это был девятилетний Жозеф
Мейстер
из
Эльзаса.
На протяжении 14 дней ему
вводились всё более сильные
дозы
вакцины.
Мальчик
остался жив и на протяжении
всей жизни никогда не
обнаруживал у себя никаких
симптомов болезни.

23.

Четырнадцатилетний пастух Жан-Батист Жюпиль вместе
со своими товарищами пас стадо овец, когда послышался
вой и на пастбище появилась бешеная собака. Юноша
вместо того, чтобы убежать, попытался отогнать животное
и спасти друзей. Собака вцепилась зубами в его левую
руку и повалила мальчика: катаясь по земле, Жюпиль
сумел навалиться коленом на собаку, разжать ее челюсти и
освободить руку. Однако собака вцепилась в другую, но
Жюпилю удалось сжать ей горло.

24.

Крикнув товарищам, чтобы они кинули ему кнут, Жюпиль
ухитрился связать им челюсти животного, начал бить его
по голове тяжелым башмаком, а затем схватил собаку,
погрузил ее в ручей и держал под водой до тех пор, пока
она не захлебнулась.
Жюпиль попал к Пастеру спустя 6 дней после укуса, он
стал вторым человеком в мире, спасённым от бешенства, а
Французская академия присудила мальчику особую
награду за храбрость, проявленную в борьбе с бешеным
животным.

25.

Жану-Батисту Жюпилю на территории Института Пастера в
Париже установлен памятник, изображающий мальчика,
храбро сражающегося с бешеной собакой.

26.

В ноябре 1885 года в Петербурге взбесившейся собакой был
укушен
офицер
гвардейского
корпуса,
которым
командовал Принц Александр Петрович Ольденбургский.
По распоряжению Александра Петровича укушенного офицера
в сопровождении военного врача Н.А.Круглевского отправили
в Париж в лабораторию Луи Пастера. А в марте 1886г. в Париж
прибыли 19 русских крестьян из Смоленской губернии,
заразившиеся бешенством в результате нападения бешеного
волка. Но, несмотря на все старания, прививки не дали
полного успеха. Через 8 дней по прибытию в Париж скончался
один из укушенных, на 21-й день — второй, и еще через 2
дня — третий. Смерть троих человек вызвала поток нападок на
Луи Пастера, началась клеветническая кампания.

27.

Группа крестьян Смоленской губернии, искусанных бешеным волком, на лечении у Луи
Пастера, Париж, 1886 год
Автор: Неизвестен - https://www.bbc.com/russian/features-47200246, Общественное достояние,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=77239788

28.

Луи Пастер в октябре 1886 года огласил отчёт, где было
указано, что из 1700 привитых граждан Франции
и Алжира умерли только десять человек, что составляло 0,5%.
При показателях статистики, что тогда умирал один из шести
укушенных, оказалось, что от мучительно гибели было
спасено более 200 человек. Однако скептики утверждали, что
такого количества заражений во Франции не было быть и
большинство иммунизированных людей не были укушены
бешеными животными.

29.

Итогом разбирательств стало создание независимого комитета
для оценки результатов вакцинации против бешенства,
исследования которого подтвердили эффективность методов
Пастера, но было вынесено заключение, что вакцинировать
следует бездомных животных. Французские критики чаще
указывали на отсутствие медицинского образования у Пастера
и ненадёжность его методов, а также на возможность
заражения от вакцины.

30.

Распространённость бешенства и количество заражённых по
всему миру стало главной причиной решения Пастера для
открытия прививочных антирабических станций, пунктов и
институтов в других странах.
В июне 1887 года в Париже был основан институт Пастера,
который
был
открыт
14
ноября
1888
года.
К 1889 году уже было создано 25 пастеровских станций и
институтов.

31.

Первой по времени открытия в Российской Империи и второй
в мире была Одесская пастеровская станция, инициаторами
создания которой были И. И. Мечников и Н. Ф. Гамалея,
который был предварительно командирован в Париж для
ознакомления с методом вакцинации. За первые 3 года работы
на Одесской станции было вакцинировано 1500 человек.
В результате, смертность от бешенства снизилась с 2,5% до
0,61 %.

32.

Здание одесской бактериологической станции на улице Пастера, 2
(арх. Дмитренко Ю.М.)

33.

Н.Ф. Гамалея на протяжении года изучал в лаборатории
Пастера бешенство.
Изучив метод приготовления вакцины и методику
вакцинации против бешенства, Гамалея вернулся в Одессу.
Именно там, совместно с Ильёй Ильичом Мечниковым, он
основал городскую лабораторию для проведения научноисследовательской работы.
В 1886 году, при содействии Луи Пастера, совместно с
Мечниковым и Бардахом Гамалея учредил первую в России
бактериологическую станцию и впервые в России
осуществил вакцинацию людей против бешенства.

34.

В 1887 году в Англии Николай Гамалея выступил на
заседании комиссии по проверке пастеровского метода.
Имеющийся
успешный
опыт
работы
Одесской
бактериологической
станции
позволил
доказать
убедительность пастеровского метода.
Гамалея активно помогал Пастеру в борьбе с реакционными
научными работниками, приобретая теоретический и
практический опыт. Практика прививок в Одессе,
углублённая научными поисками Николая Фёдоровича
Гамалеи и его сотрудника доктора Якова Бардаха, послужили
основанием для учёных полностью подтвердить принципы
пастеровского метода.

35.

Илья Ильич Мечников
1845-1916
Николай Фёдорович
Гамалея
1859-1949
Яков Юлиевич Бардах
1857-1929

36.

В Санкт-Петербурге идея создания
и
организация
специального
учреждения для прививок против
бешенства
принадлежала
принцу А. П. Ольденбургскому. По
его распоряжению в ветеринарном
лазарете
лейб-гвардейского
Конного полка было выделено
помещения
для
станции
«предупредительного
лечения
водобоязни
по
способу
Л.
Пастера».
Открытие
Петербургской
пастеровской станции состоялось
13 июля 1886 года, а в 1890 году из
станции
вырос
Институт
экспериментальной
медицины.
Герцог Александр Константин Фридрих
(Принц Александр Петрович)
Ольденбу́ргский
1844-1932

37.

Одним из организаторов Московской
пастеровской
станции
является
Н.
В.
Склифосовский.
Московская
станция
поддерживала
тесную связь с Луи Пастером, который
оказывал
помощь
в
её
работе.
Открытие станции состоялось 12 июля
1886 г. при Александровской больнице
(больница
имени
доктора
Гааза).
Московская станция обслуживала 25
российских губерний.
За время работы станции с 1886 по
1956 гг. на Московской пастеровской
станции, а затем в Московском институте
вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова,
в состав которого вошла станция,
полученный от Пастера фиксированный
вирус прошёл 3420 пассажей.
Николай Васильевич
Склифосовский
1836-1904

38.

Всего при непосредственной помощи Луи Пастера и его
сотрудников в Российской Империи было открыто 7
антирабических станций: в Одессе, Самаре, СанктПетербурге,
Москве
(2),
Варшаве,
Харькове.
Первоначально основной функцией станций являлось
изготовление антирабической вакцины и проведение прививок
укушенным бешеными или подозрительными по бешенству
животными. К 1916 году в России уже имелось 30
пастеровских станций, на которых за 1916 год было привито
почти 46 000 человек. На базе пастеровских станций в ряде
городов были организованы институты вакцин и сывороток,
микробиологии и эпидемиологии.

39.

В 1887 году румынский бактериолог Виктор Бабеш обнаружил в
нервных окончаниях головного мозга инфицированных бешенством
животных необычные элементы. В. Бабеш был первым учёным,
который ввёл вакцинацию против бешенства в Румынии.
Виктор Бабеш
1854-1926

40.

В 1902 году итальянский патолог Адельки Негри начал
исследование на кроликах, инфицированных вакцинным вирусом
бешенства, а впоследствии проводил исследования на собаках.
Обнаружив некоторые своеобразные образования внутри нервных
клеток, он сформулировал гипотезу, что эти тельца являются
чужими для клеток.
Однако, в результате исследования А. Негри была выдвинута
ошибочная гипотеза о том, что возбудитель бешенства принадлежит
простейшим. Через несколько месяцев Пауль Ремлинже (1871—
1964) в Императорском институте бактериологии Константинополя
доказал, что этиологический агент бешенства не был простейшим, а
фильтрующимся вирусом.

41.

Адельки Негри
1876-1912

42.

Вирус бешенства, рабивирус, Neuroryctes rabid (англ. Rabies
lyssavirus, Rabies virus) — нейротропный вирус, относящийся к
роду Lyssavirus семейства рабдовирусов (Rhabdoviridae).
Вирусы рода Lyssavirus имеют спиральную симметрию и
характеризуются чрезвычайно широким спектром поражения,
начиная от растений и заканчивая насекомыми и
млекопитающими.

43.

Вирус бешенства имеет форму пули с длиной около 180 нм и
поперечный разрез диаметром около 75 нм. Один конец
закруглён или имеет коническую форму, а другой конец имеет
плоскую или вогнутую форму. Покрыт оболочкой.
Генетический материал представлен одноцепочечной линейной
РНК. Содержит в себе липопротеины, состоящие из
гликопротеина G. Под оболочкой имеется мембрана или
матрица
(М)
слоя
белка,
который
имеет
возможность инвагинации на плоском конце.
Вирус бешенства не стоек в окружающей среде: быстро
инактивируется УФ-лучами, моментально погибает при
температуре более 70֯С, при 50֯С в течение 60 минут.

44.

Вирион разрушается под воздействием средств дезинфекции с
содержанием хлора и щелочей. Высушивание способствует
гибели вируса в течение двух недель. Вирус бешенства
устойчив к воздействию фенола и йода, замораживанию.

45.

Известно, что существующие в настоящее время вирусы
бешенства развивались в течение последних 1500 лет.
Существуют семь генотипов вируса бешенства. В Евразии
случаи заражения обусловлены тремя из них— генотипа 1
(классическое бешенство) и генотипами 5 и 6 (European Bat
lyssavirus
1
и
European
Bat
lyssavirus
2).
Генотип 1 появился в Европе в XVII веке и распространился на
Азию,
Африку
и
Америку
в
результате
европейских территориальных исследований и колонизации.
В Северной Америке присутствует с 1281 года
(95 % доверительный интервал: 906—1577 гг.).

46.

Различают дикий или уличный (циркулирующий в природе) и
фиксированный штаммы вируса бешенства. Дикий штамм
циркулирует среди животных и патогенен для человека.
Фиксированный штамм получен искусственным путем
(многократным пассированием дикого вируса через мозг
кроликов); он не патогенен для человека и используется с
целью получения антирабических вакцин. Его размножают в
различных тканевых культурах: на диплоидных клетках
человека или фибробластах эмбриона хомячка, а после
адаптации – на куриных и утиных эмбрионах

47.

Эпидемиологическая характеристика
Бешенство представляет собой зоонозную инфекцию.
Бешенство
является
одним
из
наиболее
опасных
инфекционных заболеваний наряду с ВИЧ-инфекцией и
столбняком .
Источником инфекции для человека являются животные,
находящиеся в инкубационном периоде заболевания или с
клиническими проявлениями болезни. Вирус выделяется во
внешнюю
среду
со
слюной
инфицированного
животного.
Инфицированные животные могут быть
заразными за 10 дней до появления первых признаков болезни.

48.

Механизмы и пути передачи инфекции: основной механизм
заражения – контактный. Человек заражается при укусе
больным животным, или при ослюнении кожи (при наличии
микротравм) и слизистых оболочек (в том числе
неповрежденных). Наиболее опасны укусы в голову и лицо,
глубокие
укушенный
и
рваные
раны.
Доказана
возможность
аэрогенного
заражения,
не
исключаются алиментарный и трансплацентарный пути
передачи вируса. В странах и регионах, где основным
резервуаром являются летучие мыши помимо укусов,
инфицирование может происходить аэрозольным механизмом
при посещении пещер, заселенных колониями летучих мышей.

49.

Документированы также редкие случаи аэрозольного
механизма инфицирования в лабораторных условиях .От
человека человеку при прямом контакте бешенство не
передаётся. Хотя слюна человека, заболевшего бешенством
содержит рабический вирус, что теоретически допускает
возможность его передачи другим людям, на практике данный
вариант контактного механизма инфицирования людей не
подтверждения. Тем не менее, уход и оказание помощи
больным бешенством, имеет высокий риск инфицирования и
требует проведения профилактической постконтактной
вакцинации.

50.

В литературе описаны случаи передачи бешенства от донора к
реципиенту через инфицированный трансплантат роговицы, а
также после пересадки органов (легких, печени, почек) и
сосудов.
Сезонность: большинство случаев регистрируются в весеннеосенний период, когда контакт человека с животными
становиться наиболее частым. Случаи «городского» бешенства
регистрируются круглогодично.

51.

Восприимчивость: точно не установлена. Далеко не каждый
укус животного может привести к заражению. Так, В 2012 году
в American Journal of Tropical Medicine and Hygiene была
опубликована статья, в которой сообщалось, что в перуанских
амазонских джунглях живут люди, перенесшие бешенство без
клинических проявлений, так как в их крови были обнаружены
антитела
к
рабическому
вирусу.
При
уточнении
анамнестических данных было установлено, что около 60%
переболевших были укушены летучими мышами. При
исследовании летучих мышей, пойманных в этих местах, у них
также обнаруживались антитела к вирусу бешенства.

52.

Выделяют две основные эпидемические формы заболевания:
городское бешенство и лесное бешенство.
В Российской Федерации преимущественно регистрируется
лесной
тип
бешенства,
а
наибольшее
количество
эпизоотических очагов регистрируется на территории
Центрального, Приволжского, Уральского, Южного и
Сибирского федеральных округов, на долю которых
приходится до 77% всех зарегистрированных заболеваний
среди животных.
Наибольшую опасность представляют бездомные животные,
риск инфицированности которых вирусом бешенства
достаточно высокий.

53.

РЕЗЕРВАТЫ ВИРУСА БЕШЕНСТВА
*из диких животных — волки, лисицы, шакалы, енотовидные
собаки, барсуки, скунсы, летучие мыши и грызуны;
*из домашних животных — собаки и кошки.
Выделяют три степени восприимчивости к
животных:
1. высокая (кошки, крупный рогатый скот);
2. средняя (собаки, овцы, козы, лошади, приматы);
3. низкая (птицы).
бешенству

54.

РЕЗЕРВАТЫ ВИРУСА БЕШЕНСТВА
Кроме того, передача вируса бешенства возможна при укусе
летучими мышами-вампирами (на территории Южной и
Центральной Америке), зарегистрированы случаи бешенства
после укусов насекомоядных летучих мышей в США, Европе,
Австралии, Африке, Индии, а также в России (на территории
Белгородской области) и в Украине.

55.

Источник: https://yesofcorsa.com/rabies/

56.

57.

ПАТОГЕНЕЗ

58.

59.

60.

61.

Патогенез
После внедрения через поврежденную кожу со слюной вирус
бешенства достигает уязвимых безмиелиновых нервно–
мышечных синапсов и сухожильных рецепторов Гольджи и
проникает в
периферические нервы.
Затем
вирус
центростремительно распространяется по нервным стволам к
головному мозгу со скоростью около 3 мм/ч, после чего
происходит инфицирование нейронов, при этом наиболее
активное размножение вируса бешенства происходит в
продолговатом мозге, Сильвиевом водопроводе, аммоновых
рогах гиппокампа, центрах N.vagus (X) и N.glossopharyngeus
(XII).

62.

Патогенез
Затем вирус бешенства распространяется в обратном
направлении центробежно по вегетативным нервным
волокнам на периферию. Периневральным путем он попадает
в слюнные железы, в слёзные железы, в роговицу, почки,
лёгкие, печень, кишечник, поджелудочную железу, скелетные
мышцы, кожу, сердце, сосочки языка, надпочечники,
волосяные фолликулы.

63.

64.

В головном мозге развиваются явления менингоэнцефалита с
умеренными
воспалительными
изменения,
которые
сопровождаются
отеком-набуханием
головного
мозга
вследствие дегенеративных процессов в нервной ткани.
Причиной летального исхода становится асфиксия в результате
паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
Обращает на себя внимание отсутствие корреляции между
клинической картиной (развитие тяжёлых неврологических
симптомов) и патоморфологическими изменениями в тканях:
гистологическая картина схожа с таковой при других
нейроинфекциях.

65.

Отмечается
полнокровие,
умеренный
хроматолиз,
инфильтрация периваскулярных пространств лимфоцитами и
плазматическими клетками с формированием вокруг венул
мозга лимфоидных "муфт", пролиферация микроглии,
гидропическая дистрофия.
Разрушаются нейроны коры головного мозга и мозжечка,
зрительном бугре и подбугорной области, в ядрах черепных
нервов, в среднем мозге, в базальных ганглиях и в мосту мозга.
Наиболее сильно повреждаются нейроны продолговатого
мозга, особенно в области дна IV желудочка.

66.

В цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах
аммонова рога) формируется эозинофильные округлые
включения с базофильными зёрнами –тельца Бабеша - Негри,
имеющими размеры около 10 нм. Эти тельца представляют
собой места продукции и накопления вирионов бешенства.
У 20% больных тельца Бабеша–Негри выявить не удаётся,
однако их отсутствие не исключает диагноз бешенства.

67.

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕШЕНСТВА
1.По МКБ-X:
1.1. А82 Бешенство
1.1.1. А82.0 Лесное бешенство
1.1.2. А82.1 Городское бешенство
1.1.3. А82.9 Бешенство неуточнённое
2.По эпидемиологическму признаку:
2.1. Эпизоотия бешенства лесного типа
2.2. Эпизоотия бешенства городского типа

68.

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕШЕНСТВА
1.По клинической форме:
3.1. Бульбарная
3.2. Менингоэнцефалитическая
3.4. Мозжечковая
3.5. Паралитическая
2.Период болезни:
4.1. Период предвестников
4.2. Период возбуждения
4.3. Период параличей

69.

КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ БЕШЕНСТВА

70.

Инкубационный период
Продолжительность инкубационного периода при бешенстве в
среднем составляет от 30 до 90 дней. У животных обычно
продолжается в течение 11-15 дней.
При массивном инфицировании, особенно при укусах в
область головы и шеи, а также при обширных ранениях
инкубационный период укорачиваться до 10-12 дней.
Согласно наблюдениям, продолжительность инкубационного
периода у иммунизированных лиц в среднем составляет 77
дней, а у не иммунизированных — 54 дня. В редких случаях
инкубационный период удлиняется до 1 года и более.

71.

Инкубационный период
Так, инкубационный период составлял 4 и 6 лет после
иммиграции в США двух выходцев из Лаоса и Филиппин;
выделенные у этих больных штаммы вируса отсутствовали у
животных в США, но присутствовали в регионах
происхождения иммигрантов.
В некоторых случаях длительного инкубационного периода
бешенство развивалось под влиянием триггеров, например,
после падения с дерева через 5 лет после заражения, удара
электрическим током через 444 дня.

72.

Инкубационный период
В целом, вероятность развития бешенства зависит от многих
факторов: вида укусившего животного, количества попавшего
в организм вируса, состояния иммунной системы
макроорганизма и др., места укуса — наиболее опасными в
плане заражения являются укусы в область головы и шеи,
ступней (богатые нервными окончаниями анатомические
области).
В течение инфекционного процесса можно проследить
последовательную
смену
3
периодов
заболевания:
продромального, возбуждения, параличей.

73.

Период предвестников
(продромальный период)
Продромальный период длится 2-3 дня, но может
удлиняться до 7 дней.
Начало
заболевания
постепенное:
субфебрилитет, повышенная чувствительность к
слуховым
и
зрительным
раздражителям,
гиперестезия кожных покровов., возможна
тошнота и рвота.
В области укуса появляются воспалительные
явления:
ноющие
или
тянущие боли, болезненность по ходу нервов.
В
области
рубца
возможны ощущения жжения, зуда, локальная
гиперемия, припухлость.

74.

Период предвестников (продромальный период)
Появляются
симптомы
прогрессирующего
нарушения
психического
статуса:
повышенная
рефлекторная
возбудимость,
необъяснимое
чувство тревоги, страха, тоски. Больной подавлен, заторможен, замкнут,
отказывается от еды, плохо спит, жалуется на мрачные мысли, устрашающие
сновидения.
При
укусах
в
лицо
возникают
обонятельные
и
зрительные
галлюцинации.
Больной
замкнут,
апатичен, отказывается
от
еды,
плохо спит, возможны кошмарные сновидения.
Продромальный период длится 2-3 дня, но может удлиняться до 7 дней.
В конце этого периода могут быть приступы беспокойства с кратковременными
затруднениями
дыхания,
чувством
стеснения
в
груди,
сопровождающиеся
тахикардией
и
учащением дыхания.
При
укусах
в
лицо
возникают
обонятельные
и
зрительные
галлюцинации.
Больной
замкнут,
апатичен, отказывается
от
еды,
плохо спит, возможны кошмарные сновидения.

75.

Период возбуждения
Продолжительность стадии возбуждения - около 2-3 дней,
редко - 4-5 дней. На этой стадии появляется гидрофобия
(пароксизм бешенства): при попытке пить, а затем и при виде
воды или напоминании о ней у больного появляется
судорожный спазм глотки и гортани, во время которого он с
криком отшвыривает кружку с водой, выбрасывает вперед
дрожащие руки, запрокидывает назад голову и туловище, шея
при этом вытягивается, мучительная гримаса искажает лицо,
которое
становится
синюшным
вследствие
спазма
дыхательной мускулатуры; глаза выпячиваются, выражают
испуг, зрачки расширены, вдох затруднен; на высоте приступа
возможна остановка сердца и дыхания.

76.

Период возбуждения
Приступ длится несколько секунд, после чего состояние
больного улучшается.
В дальнейшем приступы судорог мышц гортани и глотки
могут возникать на фоне движения воздуха (аэрофобия),
яркого света (фотофобия) или громких звуков (акустикофобия).
Приступы сопровождаются психомоторным возбуждением, во
время которого больной ведет себя, как «бешеный». Сознание
в момент приступа помрачено, но в межприступном периоде
проясняется.
К симптомам энцефалита присоединяются признаки
нарушения стволовых функций.

77.

Период возбуждения
Поражение черепно-мозговых нервов ведёт к диплопии, парезу
лицевых мышц, невриту зрительного нерва, нарушению
глотания.
В периоде возбуждения вследствие повышенного тонуса
симпатической нервной системы у больных резко повышается
саливация (сиалорея) с невозможностью проглотить слюну
вследствие спазма мышц глотки. Слюнотечение в сочетании с
дисфагией приводит к появлению изо рта пены. Без
адекватного лечения нарастают признаки обезвоживания,
черты лица заостряются, масса тела снижается. Температура
тела повышается до высоких значений. Возможны судороги.

78.

Период возбуждения
Во время одного из приступов обычно наступает летальный
исход.

79.

Паралитический период
В этот период прекращаются приступы гидрофобии, больной
может пить и глотать пищу. Проясняется сознание.
Несмотря на кажущееся благополучие, в клинике нарастают
вялость, апатия, депрессия, затем появляются параличи
конечностей, расстройство тазовых органов, появляются
признаки паралича черепно-мозговых нервов. Температура
тела повышается до 42-43°С, преобладает склонность к
гипотонии. Возможно извращение аппетита: больной начинает
есть несъедобные вещи и предметы.

80.

Паралитический период
Как правило, к концу первых суток этого периода наступает
летальный исход вследствие паралича дыхательного и/или
сосудодвигательного центров.

81.

Возможны различные варианты течения бешенства: отсутствие
продромального периода или развитие «тихого» бешенства,
для которого характерно развитие восходящих параличей по
типу синдрома Гийена–Барре.
В атипичных случаях нет отчетливой смены периодов
заболевания, а ведущим клиническим признаком может быть
симметричный восходящий паралич с ослаблением и
исчезновением сухожильных рефлексов или прогрессирующие
бульбарные расстройства с быстро наступающим параличом
дыхательного и сосудодвигательного центров.

82.

ДИАГНОСТИКА
БЕШЕНСТВА

83.

Диагностика бешенства носит комплексный характер и прежде
всего основывается на клинической картине заболевания
совместно с данными эпидемиологического анамнеза. Методы
лабораторной диагностики особого прижизненного значения
не имеют и направлены на проведение дифференциальной
диагностики бешенства с другими нейроинфекциями и
заболеваниями ЦНС.

84.

Рекомендуется случаем, подозрительным на инфицирование вирусом
бешенства, считать: человека, травмированного или ослюненного больным
бешенством животным, или подозрительным на это заболевание
животным.
Рекомендуется случаем, подозрительным на инфицирование вирусом
бешенства, с развитием клиники заболевания считать: случай с симптомами
менингоэнцефалита и (или) гидрофобии и аэрофобии при наличии в анамнезе
укуса или ослюнения больным бешенством животным, или подозрительным
на это заболевание животным.
Лабораторные исследования материала от больных бешенством проводят
учреждения, имеющие лицензию на работу с микроорганизмами I-II групп
патогенности.

85.

ДИАГНОСТИКА БЕШЕНСТВА
Клинические данные
Анамнестические данные
Физикальные данные
Жалобы на неприятные ощущения и боли в
месте укуса, жжение, тянущие боли, зуд,
гиперестезия кожи ;
постепенное начало заболевания в течение 13 дней с периода предвестников:
бессонница, раздражительность, лихорадка,
чувство нехватки воздуха;
Развитие в периоде разгара гидрофобии,
аэрофобии, развитие приступов
психомоторного возбуждения, слюнотечение,
бред и галлюцинации.
Наличие в анамнезе до появления жалоб
факта укуса или ослюнения домашним или
диким животным, а также контакта с диким
или домашним животным;
характер профессиональной занятости
пациента (ветеринары, охотоведы, работники
зверопитомников и приютов бездомных собак,
кинологи и т.д.), содержание дома собак,
контакт с дикими животными
Субфебрильная лихорадка в начале
заболевания и фебрильная в разгаре;
Повышение рефлекторной возбудимости и
резкой симпатикотония в разгаре болезни:
миоз, экзофтальм, взгляд устремляется в одну
точку; резкая тахикардия; обильная сиалорея,
обильное потоотделение;
Определение признаков поражения
центральной нервной системы: приступы
гидрофобии, аэрофобии, возбуждения, судорог,
галлюцинации, энцефалопатия.
Определение признаков поражениеячерепномозговых нервов: диплопия, парез лицевых
мышц, неврит зрительного нерва, дисфагия

86.

ДИАГНОСТИКА БЕШЕНСТВА. ПРОДОЛЖЕНИЕ
Лабораторные показатели
Биологическая диагностика
ОАК: лейкопения или лимфоцитарный
лейкоцитоз, анэозинофилия, в поздних стадиях
– повышение гематокрита, тромбоцитопения
ОАМ
Биохимический анализ крови
Исследования КЩС и электролитного состава
крови
Протеинограмма
Коагулограмма
Определение антигена вируса бешенства при
помощи РИФ или РНИФ: прижизненный тест –
отпечатки роговицы, биоптат кожи затылка;
Определение специфических антител к вирусу
бешенства в сыворотке и ликворе с помощью
серологических методов исследования: РН,
РСК и РИФ, РИА и ИФА;
Молекулярно-генетическая диагностика
(ПЦР) без накопления возбудителя
(качественный тест) с выявлением РНК
Neuroryctes rabid в исследуемом материале
(биоптат мозга). Метод является
дополнительным и применяется в
диагностически сложных случаях.
использование биологического и
культурального методов — путём заражения
исследуемым материалом (слюна больных
людей и животных, ткань мозга, слюнных желез
от трупов) лабораторных животных (сосунки
белых мышей, сирийские хомячки) или
индикаторных клеток. Метод является
дополнительным и проводится при получении
отрицательных результатов предыдущими
методами и в сомнительных случаях.
Культуральный метод является наиболее
точным подтверждением диагноза бешенства.
Однако, положительный ответ может быть
получен только через 25–30 дней. Наличие
рабического вируса у зараженных и погибших
лабораторных животных подтверждают с
помощью прямой РИФ или обнаружения телец
Бабеша-Негри.
Идентификацию вируса бешенства проводят с
помощью реакции нейтрализации на белых
мышах.
Положительный ответ, полученный какимлибо одним из специфических методов
аннулирует отрицательные результаты всех
других тестов!
Инструментальная
диагностика
Постмортальная
диагностика
Проведение люмбальной пункции с
исследованием ликвора при выявлении
менингеальных знаков: характерГо повышение
ликворного давления, лимфоцитарный
плеоцитоз, умеренное повышение содержания
белка.
Гистологический метод — микроскопическое
выявление морфологических структур
возбудителя - телец Бабеша–Негри в мазкахотпечатках головного мозга. при окраске
препаратов по одному из методов: по Селлерсу,
Муромцеву, Манну, Ленцу и др.
Метод является основным!
Постмортальный тест на определение
антигена вируса бешенства при помощи РИФ
или РНИФ в мазках-отпечатках различных
отделов головного мозга левой и правой
стороны: аммонов рог, кора полушарий,
мозжечок и продолговатый мозг, спинной мозг,
подчелюстные слюнные железы. Метод
является дополнительным и применяется в
диагностически сложных случаях

87.

NB:
определение специфических антител в реакции нейтрализации
возможно только после 7–10-го дня болезни. Этот метод применяется с
дифференциально-диагностической целью, поскольку срок жизни больного при
развитии клиники бешенства ограничен.
У
невакцинированных
больных
диагноз
бешенства
подтверждает
четырёхкратное нарастание титра антител при исследовании парных
сывороток. У вакцинированных больных определяют абсолютный уровень
нейтрализующих антител в сыворотке крови, а также их присутствие в
ликворе.
После
проведения
постэкспозиционной
профилактики
бешенства
нейтрализующие антитела в ликворе обычно отсутствуют либо их титр низок не
превышает 1:64.
При бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от
1:200 до 1:160 000.

88.

ЛЕЧЕНИЕ БЕШЕНСТВА

89.

На сегодняшний день не существует эффективных методов
лечения бешенства в случае появления клинических признаков
заболевания. Все способы терапии сводятся к облегчению
страданий больного.
Заболевшие гидрофобией подлежат госпитализации в
инфекционный стационар в ОРИТ/ПИТ. Больного помещают в
отдельную палату или бокс, создают охранительный режим,
ограничивающий влияние внешней среды: уменьшение шума,
яркого света, движения воздуха.

90.

Перечень показаний к госпитализации пострадавших от укусов,
оцарапывания и ослюнения животными и больных гидрофобией:
хирургические показания (множественные рваные раны, укусы в
лицо, шею, кисти и пальцы рук);
инфицированные укушенные раны;
отягощённый аллергологический анамнез, лица с необычными
поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические
препараты, а также повторно вакцинируемые;
отягощённый неврологический и/или психоневрологический
анамнез;
беременные женщины, пострадавшие от укусов животными;
новорождённые, пострадавшие от укусов животными.

91.

Рекомендуется установка
назогастрального зонда.
Используются
неспециализированные
стандартные смеси для
энтерального питания и
восстановления водноэлектролитного баланса, а также
глюкозо-солевые растворы в
дозировках, соответствующих
физиологическим потребностям
больного.
Этиотропная терапия
Патогенетическая терапия
Симптоматическая терапия
Не разработана
Питание больного
В отсутствии возможности
самостоятельного глотания
жидкости и повышенном
потоотделении в связи с
гипертермией рекомендовано
проведение инфузионной терапии.
С этой целью назначают
кристаллоидные растворы в
объемах, необходимых и
достаточных для поддержания
ОЦК на физиологическом уровне.
Назначение седативных средств
для снятия судорожного синдрома,
устранения возбуждения.
Также применяют
общеанестезирующие препараты с
целью введения больного в
медикаментозный сон (для
купирования судорожных
приступов и из соображений
гуманности).
Назначают средства,
стимулирующие деятельность
сердечно-сосудистой и
дыхательной систем.
Дыхательные расстройства
компенсируют
посредством проведения
трахеостомии и подключения
больного к аппарату ИВЛ.

92.

MILWAUKEE PROTOCOL
Милуокский протокол (Milwaukee protocol) — экспериментальный курс
лечения
бешенства
у
человека.
Лечение
основано
на
введение
пациента
в искусственную
кому и
назначении противовирусных препаратов.
Протокол был разработан доктором Родни Уиллоуби после успешного лечения Джины
Гис¹. Джина Гис— первый человек, которому удалось выжить в результате заражения
бешенством,
развившегося
до
стадии
клинических
проявлений,
без
проведения антирабической вакцинации. Она была шестой среди всех, кому удалось
выжить после появления симптомов бешенства (остальные пять человек заболели,
несмотря на проведённую ранее вакцинацию).
Милуокский протокол иногда называют «Висконсинским протоколом» (Wisconsin
protocol).
По данным ВОЗ, выживание после проявления клинических симптомов является
чрезвычайно низким, и, согласно данным статистики, за 2016 год задокументировано
лишь
15
случаев
выздоровления
от
бешенства
(в 14 из них до появления симптомов применялась антирабическая вакцина⁵).
Однако, у большинства выживших сохранились тяжёлые последствия⁴′⁶.
Среди недостатков протокола: низкая вероятность успешного лечения² и высокая
стоимость³.
По данным Jackson AC, протокол Милуоки продемонстрировал неэффективность и не
должен использоваться⁴
1-Rodney E. Willoughby, Jr., online «A Cure for Rabies?»Scientific American,
V. 256, No. 4, April 2007, p. 95
2-Frequently asked questions about rabies for the General Public (англ.).
WHO (2018). — «Q.25 IS THERE ANY SPECIFIC TREATMENT FOR A RABIES PATIENT? ...
Milwaukee protocol do not reliably produce survival». Дата обращения: 3 мая 2019.
3-Agarwal, Anil Kumar The 'Milwaukee protocol' (MP) hope does not succeeds for rabies victim (англ.).
Medical Journal of Dr. D.Y. Patil University 184 (1 March 2017). doi:10.4103/0975-2870.202098.

93.

MILWAUKEE PROTOCOL продолжение
12 сентября 2004 года пятнадцатилетняя Джина Гис, взяла в руки летучую мышь,
которую нашла в церкви святого Патрика в своём родном городе
Фон-дю-Лак в штате Висконсин (США). Летучая мышь укусила её за
указательный палец левой руки, но родители Джины решили не обращаться за
медицинской помощью. Спустя 37 дней от момента укуса у неё развились
симптомы
бешенства:
у
неё
появилась
фебрильная
лихорадка,
наблюдался тремор и диплопия, нарушения речи и она с трудом могла
передвигаться. После госпитализации её состояние продолжало ухудшаться, и
она была переведена в главную детскую больницу штата, где доктора
заподозрили заражение бешенством, а лабораторный анализ подтвердил этот
диагноз. Врачи детской больницы предложили родителям Джины попробовать
экспериментальный
метод
лечения,
и
родители
дали
согласие.

94.

MILWAUKEE PROTOCOL продолжение
При помощи наркотических препаратов девочка была введена в
состояние искусственной комы, после чего ей ввобилась комбинация
противовирусных перпаратов – Рибавирина и Амантадина. Врачи ожидали, что
её иммунная система под воздействием лекарственных средств наработает
достаточное
количество
антител
к
вирусу
бешенства.
Спустя 7 дней от начала лечения врачи смогли успешно вывести Джину из
комы, а после 31 дня нахождения в больнице анализы показали, что в организме
пациентки больше нет вируса. Однако, у врачей были опасения относительно
того, насколько сильно пострадал головной мозг пациентки, однако при
дополнительно обследовании выяснилось, что вирус не затронул функции мозга,
ответственные
за
мышление
и
восприятие.
Девочка провела в больнице ещё несколько недель, проходя курс реабилитации,
и была выписана в январе 2005 года.
К ноябрю 2005 года она передвигалась полностью самостоятельно, вернулась в
школу и начала водить машину.
По оценкам, стоимость лечения превысила 800000 $.
Источники: Johnson, Mark, Kawanza Newson. Hoping again for a miracle,
Milwaukee Journal Sentinel (11 мая 2006).
«Giese Overcomes Rabies, Heads to College»,
WEAU, August 30, 2007, Retrieved September 4, 2007
Katherine Hobson. Survival Story (англ.). Princeton Alumni Weekly (21 January 2016).

95.

MILWAUKEE PROTOCOL продолжение
В 2011 году Джина Гис закончила Лейклендский колледж по специальности
биология. На церемонии вручения диплома присутствовали её родители и доктор
Уиллоуби. Во время обучения в колледже Джина исследовала заболевания
летучих мышей, и после выпуска надеялась продолжить изучение этой проблемы
в качестве биолога или ветеринара.
Однако, из-за неврологических осложнений у нее остаются проблемы с
координацией движений. Джина Гис стала послом Глобального альянса по
контролю над бешенством. В 2016 году Гис стала мамой двойняшек.
Источники: Johnson, Mark, Kawanza Newson. Hoping again for a
miracle,
Milwaukee Journal Sentinel (11 мая 2006).
«Giese Overcomes Rabies, Heads to College»,
WEAU, August 30, 2007, Retrieved September 4, 2007
Katherine Hobson. Survival Story (англ.). Princeton Alumni
Weekly (21 January 2016).

96.

MILWAUKEE PROTOCOL продолжение
Вокруг причин выздоровления Джины Гис до сих пор ведутся споры.
Лечившие её врачи основывались на предположении о том, что вирус
бешенства вызывает временное расстройство функций мозга, а не постоянное его
повреждение.
При использовании протокола логика была следующей: при снижении активности
головного мозга снижается скорость метаболических процессов в организме, и
как следствие, снижается репликация вируса; при «торможении»
патогенетического процесса на определённом этапе появляется время для
продукции вируснейтрализующих антител иммунной системой организма.
Некоторые исследователи полагают, что Гис могла выздороветь из-за того, что
вирус, приведший к заражению был сильно ослабленным, но летучая мышь,
укусившая Джину, найдена не была, поэтому подтвердить этот факт не
представляется
возможным.
Помимо этого, высказывалось предположение, что иммунная система Гис имела
выраженный иммунный ответ.

97.

MILWAUKEE PROTOCOL продолжение
Впоследствии были проведено ещё несколько попыток использовать тот же
протокол лечения других пациентов, однако первые из них закончились неудачно:
два случая произошли в детской больнице Техаса: в мае 2006 года неудачей
завершилась попытка вылечить шестнадцатилетнего Захари Джонса, а в осенью
2006
года
—
десятилетнюю
Шеннон
Кэррол.
В 2011 году в России в Краснодарской специализированной клинической детской
инфекционной больнице 6-летнему мальчику провели попытку лечения по
милуокскому протоколу, в результате чего удалось достичь успеха, но через месяц
мальчик скончался от инсульта.
1-Ольга Бондаренко.
В Краснодаре врачи не смогли спасти мальчика,
которого лечили от бешенства //
Российская газета. — 2011. — № от 28 ноября.

98.

MILWAUKEE PROTOCOL продолжение
В июне 2011 года врачи из Детского госпиталя
Университета Калифорнии (University of California Davis
Children's Hospital) в Дэвисе, используя Милуокский
протокол, спасли от бешенства восьмилетнюю Пришос
Рейнольдс.
По мнению инфекционистов, Пришос Рейнольдс
заразилась бешенством в апреле 2011 года, вероятнее
всего, в результате нападения бешеной кошки неподалеку
от начальной школы. Как и в случае с Джиной Гис, найти
больное животное не удалось.
Спустя несколько недель после укуса у ребенка поднялась
температура и появились быстро нарастающие симптомы
неврологического расстройства. При обследовании
ребенка было диагностировано бешенство.
В госпитале придерживались тому же протоколу лечения,
что и в случае с Джиной Гис.
Девочка пошла на поправку после двух недель пребывания
в отделении интенсивной терапии.

99.

MILWAUKEE PROTOCOL продолжение
Всего на начало 2012 года в США было 4 подтверждённых случая выздоровления от
бешенства
по
милуокскому
протоколу,
а всего в мире на тот момент было известно 6 таких случаев.
В январе 2018 года доктор Уиллоуби сообщал о 18 случаях выздоровления от бешенства по
всему
миру.
Последняя попытка применить протокол в США была предпринята в отношении
шестилетнего ребенка после укуса летучей мыши. К сожалению, попытка лечения
оказалась безуспешной.
Источники: S. Doane, Cape rabies victim in critical condition,
Cape Code Times, 4 января 2012 (англ.)
Fox, Maggie. 6-year-old boy fighting rabies has died (англ.), TODAY.com.
The Milwaukee Protocol is applied on a human rabies case in the USA.
A controversial treatment for Rabies Encephalitis is tried on a 6-year-old boy
in Florida (англ.). esanum.com (22 January 2018).

100.

ПРОФИЛАКТИКА

101.

Информированность населения о бешенстве
Профилактика укусов животными
Ликвидация бешенства среди собак
Профилактическая иммунизация людей
Постэкспозиционная профилактика бешенства

102.

Информированность населения о бешенстве и
профилактика укусов
Повышение информированности о профилактике бешенства и
борьбе с ним среди населения включает в себя просвещение и
распространение информации об ответственном владении
домашними животными, профилактике укусов собак и
незамедлительных мерах после укуса.
На территории Российской Федерации профилактические
мероприятия в отношении бешенства среди людей
регламентируются
СанПиН
3.3686-21
«Санитарноэпидемиологические
требования
по
профилактике
инфекционных болезней».

103.

СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных
болезней».
Гигиеническое воспитание и обучение граждан по вопросам профилактики бешенства
1794. Гигиеническое воспитание населения является одним из важных методов профилактики бешенства, так
как в основном заболевают бешенством лица, не обратившиеся за медицинской помощью после контакта с
источником инфекции.
1795. Гигиеническое воспитание населения включает в себя представление населению доступной
информации о бешенстве, путях и источниках заражения, основных симптомах заболевания и современных
мерах профилактики. Для этого используются средства массовой информации (интернет, телевидение,
радио), листовки, плакаты, санитарные бюллетени, индивидуальные беседы с пациентом и другие средства.
1796. Информационные материалы при разъяснительной работе с населением содержат сведения о
необходимости немедленного обращения за медицинской помощью после контакта с подозрительным
на бешенство животным; о необходимости иммунизации домашних животных против бешенства; о
необходимости организации наблюдения за животными, нанесшими повреждения человеку в течение 10
календарных дней.
1797. При организации гигиенического воспитания и обучения следует иметь в виду, что дети являются
группой высокого риска заражения бешенством.
1798.
Мероприятия
по
санитарно-просветительскому
обучению
населения
по
вопросам
профилактики бешенства проводят органы, осуществляющие федеральный государственный санитарноэпидемиологический надзор, органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья, медицинские
организации, центры медицинской профилактики, организации, предоставляющие услуги в сфере
международного туризма.

104.

Ликвидация бешенства среди собак
Бешенство
является
инфекцией,
которую
можно
профилактировать путём вакцинации.
Вакцинация собак представляет собой наиболее рентабельную
стратегию профилактики бешенства среди людей.
Вакцинация собак снижает потребность в проведении ПЭП
сред лиц, пострадавшим от укусов собак.

105.

Профилактическая иммунизация людей
Профилактическая вакцинация проводится людям до контакта с животным. Этот
метод профилактики применяется в отношении лиц, профессиональная
деятельность которых связана с высоким риском заражения:
•сотрудники лабораторий, работающие с живыми вирусами бешенства и другими
лиссавирусами;
•Лица, профессиональная деятельность которых предполагает прямой контакт с
летучими мышами, хищниками или другими млекопитающими, которые могут
являться резерватами бешенства (ветеринары, охотники, заводчики,
дрессировщики и пр.);
•Профилактическая иммунизация также рекомендуется лицам, планирующим
поездки в регионы с высоким риском по распространению бешенства.
Также, ВОЗ предлагает рассмотреть целесообразность вакцинации детей,
живущих в районах с высоким риском распространения бешенства.

106.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА
Постэкспозиционная профилактика заключается в незамедлительном оказании
медицинской помощи человеку, пострадавшему от укуса либо после контакта, который
несет в себе опасность инфицирования бешенством (ослюнение, оцарапывание).
Принципы проведения ПЭП:
обильное промывание и местная обработка раны как можно быстрее после контакта;
курс иммунизации против бешенства;
введение антирабического иммуноглобулина (АИГ).
Эффективная медицинская помощь, оказанная как можно скорее после контакта,
предполагающего риск инфицирования бешенством, может предотвратить развитие
заболевания и наступление летального исхода!

107.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА. ПЕРВЫЙ ЭТАП.
Проведение местной обработки ран (укусов, царапин, ссадин) и мест ослюнений
рекомендуется начинать немедленно или как можно раньше после укуса или
повреждения.
Рекомендуется проводить обильное промывание в течение 15 минут раневой
поверхности водой с мылом или другим моющим средством (детергентом).
В случае отсутствия мыла или детергента, место повреждения рекомендуется
промывать струей воды. После этого края раны рекомендуется обработать 70%
этиловым спиртом или 5% спиртовым раствором йода

108.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА. ВТОРОЙ ЭТАП.
Вне зависимости от того, какое животное покусало человека – домашнее или
бездомное/дикое, как можно скорее необходимо обратиться в ЛПУ с целью получения
антирабической помощи.
Медицинский работник должен проинформировать пострадавшего о необходимости
прохождения курса профилактических прививок и возможных последствиях при его
нарушении.
Не рекомендуется наложение швов на раны, ввиду риска возрастания скорости
периневрального распространения вируса бешенства.
Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:
при обширных ранах (несколько наводящих кожных швов после предварительной
обработки раны);
по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица); прошивание
кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.

109.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА. ВТОРОЙ ЭТАП.
В г.Челябинск антирабическую помощь можно получить в травматологических пунктах:
ГКБ № 1, ул.Воровского, 16, тел.232-68-08 - обслуживает жителей Центрального, Советского районов;
ГКБ № 3, пр.Победы, 287, тел. 749-96-59 - обслуживает жителей Курчатовского района;
ГКБ № 5, ул.Российская, 15а, тел.264-12-98 - обслуживает жителей Калининского, Курчатовского районов;
ГКБ № 6, ул.Электростальская, 26, тел.721-52-20 - обслуживает жителей Металлургического района;
ГКБ № 8, ул.Горького, 18, тел.775-51-26 - обслуживает жителей Тракторозаводского района;
ГКБ № 9, ул.5-Электровозная, тел. 251-59-38 - обслуживает жителей Ленинского района;
ГП № 1, детское ортопедо-травматологическое отделение, пр.Ленина, 38, тел.265-78-88 - обслуживает детское
население г.Челябинска;
НУЗ "Дорожная клиническая больница" ОАО "РЖД" - обслуживает работников железнодорожного транспорта.

110.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА. ТРЕТИЙ ЭТАП.
В зависимости от тяжести контакта с животным, которое предположительно может быть инфицировано бешенством,
рекомендуется осуществление ПЭП по следующей схеме:
Категории контакта с предположительно бешеным животным
Категория I – прикосновение к животным или их кормление,
облизывание животными неповрежденной кожи
Постэкспозиционная профилактика
Не требуется
Категория II – сдавливание открытых мест кожи при укусе,
небольшие царапины или ссадины без кровотечений
Немедленная вакцинация и местная обработка раны
Категория III – единственный или множественные трансдермальные
укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение
слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими
мышами.
Немедленная вакцинация и введение антирабического
иммуноглобулина; местная обработка раны
Наличие прививок у вызывающего подозрения на бешенство
животного не должно быть решающим фактором для
принятия решения о том, следует ли начинать ПЭП!

111.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА. ТРЕТИЙ ЭТАП.
Категория повреждения
II
III
Характер контакта
Данные о животном
Лечение
Ослюнения неповрежденных кожных
покровов, ссадины, царапины,
поверхностные укусы туловища, верхних
и нижних конечностей (кроме головы,
лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног),
нанесенные домашними и
сельскохозяйственными животными
Если в течение 10 суток наблюдения за
животным оно остается здоровым, то
лечение прекращают (т.е. после З-ей
инъекции). Если лабораторно доказано
отсутствие бешенства у животного, то
лечение прекращают с момента
установления отсутствия бешенства. Во
всех других случаях, когда невозможно
10-ти дневное наблюдение за животным
(убито, погибло, убежало и пр.), лечение
продолжить по схеме.
Назначать немедленно лечение: Кокав по
1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30, 90 день
Любые ослюнения слизистых оболочек,
любые укусы головы, лица, шеи, кисти,
пальцев рук и ног, гениталий; одиночные
или множественные глубокие рваные
раны, нанесенные домашними или
сельскохозяйственными животными.
Любые ослюнения и повреждения,
нанесенные дикими плотоядными
животными, летучими мышами и
грызунами.
Если имеется возможность наблюдения за
животным и оно в течение 10 суток
остается здоровым, то лечение
прекращают (т.е. после третьей
инъекции). Если лабораторно доказано
отсутствие бешенства у животного, то
лечение прекращают с момента
установления отсутствия бешенства. Во
всех остальных случаях, когда
невозможно наблюдение за животным,
лечение продолжить по схеме.
Начать немедленно комбинированное
лечение иммуноглобулином
антирабическим: АИГ в 0 день и вакциной
для профилактики бешенства: Кокав по
1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30 и 90 день

112.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА. ТРЕТИЙ ЭТАП.
Правила введения АИГ
Правила введения вакцины
При проведении комбинированного лечения сначала рекомендуется введение АИГ и, не
более чем через 30 мин, после него введение антирабической вакцины.
Гетерологичный (лошадиный) иммуноглобулин антирабический назначается в дозе 40
ME на 1 кг массы тела. Объем вводимого гетерологичного иммуноглобулина
антирабического не должен превышать 20 мл.
Гомологичный (человеческий) иммуноглобулин антирабический назначается в дозе 20
ME на 1 кг массы тела. Как можно большую часть рекомендованной дозы АИГ следует
инфильтрировать в ткани вокруг раны и в глубине раны. Неиспользованная часть дозы
препарата вводится глубоко внутримышечно в место, отличное от введения
аитирабической вакцины.
Перед введением гетерологичного (лошадиного) иммуноглобулина антирабического
необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к белкам лошади.
Гетерологичный иммуноглобулин антирабический вводят не позднее 3 суток после
укуса. Перед введением гомологичного (человеческого) иммуноглобулина
антирабического индивидуальная чувствительность не проверяется. Гомологичный
иммуноглобулин антирабический вводят не позднее 7 суток после укуса.
Рекомендовано введения вакцины «КОКАВ» внутримышечно в дельтовидную мышцу
плеча, детям до 5 лет – в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра.
Содержимое ампулы с вакциной растворяют в 1 мл воды для инъекций в течение не
более 5 мин, хранение растворенной вакцины более 5 мин не допускается.
Введение вакцины в ягодичную область не допускается вследствие высокой вероятности
образования постинъекционного абсцесса. Вакцинированный должен находиться под
медицинским наблюдением не менее 30 мин после введения вакцины. В случае развития
неврологических симптомов после введения пациента необходимо срочно
госпитализировать.
В случаях различных нарушений курса антирабических прививок (несоблюдение сроков
вакцинации, нарушения последовательности введения препарата и пр.) должно
проводиться определение иммунного статуса прививающихся с целью дальнейшей
корректировки проводимого специфического лечения.
Определение иммунного статуса является обязательным у лиц, специфическое лечение
которых проводится на фоне приема кортикостероидов и иммунодепрессантов, а также
ВИЧ-инфицированных.
После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов,
курса прививок, поствакцинальных реакций

113.

114.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА. ЧЕТВЁРТЫЙ ЭТАП.
Животное, с которым связан подозрительный
на заболевание бешенством человека случай,
подлежит изоляции на 10 суток или
умерщвлению (в случае агрессивного
поведения). Материал от погибшего животного
должен быть доставлен в специализированную
лабораторию специалистами ветеринарной
службы.
В случае положительного диагноза
"бешенство" у животного, после его смерти
вводится карантин на 60 суток.
При обнаружении животного, подозрительного на заболевании
бешенством, а также при нападении такого животного на территории
г.Челябинска, необходимо сообщить информацию оперативному
дежурному МЧС по тел. 239-71-01 (круглосуточно), а также в городскую
ветеринарную службу по тел. 722-77-45.

115.

ПОСТЭКСПОЗИЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА. ПЯТЫЙ ЭТАП.
Если
покусало
не
принадлежащее
человеку
животное и его владелец
отказывается предоставить
его на осмотр, необходимо
обратиться к участковому
сотруднику полиции.

116.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВОЗ В РАМКАХ
ПРОБЛЕМЫ БЕШЕНСТВА

117.

На сегодняшний день ВОЗ относит бешенство к забытым
болезням.
По
мнению
специалистов,
для
полного
контроля
распространения бешенства на территории стран необходима
тесная межсекторальная координация на национальном,
региональном и глобальном уровнях.
С 2015 г. ВОЗ возглавляет коллективную инициативу
«Объединимся для борьбы с бешенством», целью которой
является достижение нулевой смертности от бешенства среди
людей к 2030 году.

118.

Всемирный день борьбы против
бешенства (World Rabies Day)
Всемирный день борьбы с бешенством —
памятная дата, отмечаемая ежегодно с 2007
года. Отмечается 28 сентября – дата
приурочена ко дню смерти французского
микробиолога Луи Пастера. Входит в
систему
международных
дней
ООН.
Был учреждён по инициативе Глобального
альянса по контролю бешенства (Global
Alliance
for
Rabies
Control).
Цель памятного дня — привлечение внимания
к последствиям этой болезни у людей и
животных, повышению осведомленности о
профилактических мерах и привлечение
внимания к успешным примерам борьбы с
этим заболеванием.

119.

120.

121. Вопросы для самостоятельного изучения:

1.
Проблема распространения бешенства в современном мире
2.
Распространенность бешенства на территории РФ
3.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия при подозрении на бешенство у
животных
4.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия при подозрении на бешенство у
человека
5.
Характеристика иммунобиологических препаратов, используемых для ПЭП
6.
Противопоказания к введению вакцин против бешенства
7.
Правила постановки антирабического иммуноглобулина
8.
Особенности клинической симптоматики бешенства в настоящее время
9.
Группы риска заражения бешенством
10.
Принципы лечения бешенства

122. ПЕРЕЧЕНЬ РЕКОМЕНДУЕМЫХ УЧЕБНЫХ ИЗДАНИЙ, ИНТЕРНЕТ РЕСУРСОВ, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ И РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основные источники
Климова Е.А., Ющук Н.Д. Бешенство. В кн.: Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., ред. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009:
888- 96
Зверев В. В., Медицинская микробиология, вирусология и иммунология, учебник, том 2 / Зверев В. В., Бойченко М. Н. 2016: 316- 21.
Онищенко Г.Г., Попова А.Ю., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Пакскина Н.Д., Писцов М.Н., Рубцов В.В., Суровяткин А.В., Петров А.А., Казанцев А.В., Бережной
А.М., Зверев А.Ю., Маношкин А.В., Кротков В.Т., Кутаев Д.А., Максимов В.А., Кузнецов С.Л., Вахнов Е.Ю., Тимофеев М.А., Мовсесянц А.А. и др.
Эпидемиологическая обстановка и вопросы идентификации вируса бешенства среди людей на территории Российской Федерации в период 2002–2015 гг.
Проблемы особо опасных инфекций. 2017; 3: 27-32.
Никифоров В.В., Авдеева М.Г. Бешенство. Актуальные вопросы. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2017. 22 (6): 295-305.
Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ): Клинические рекомендации Бешенство (гидрофобия) у взрослых,
2019
СП 3.1.7.2627-10 Профилактика бешенства среди людей
Дополнительная литература
Информационный сборник статистических и аналитических материалов «Инфекционные заболевания в России» (1913-2009г.г.) ФБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии» Роспотребнадзора. 2010 год.
Информационный сборник «Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации в 2012-2013г.г.» ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»
Роспотребнадзора. 2014
Шерстнева Е. В. Первые пастеровские станции в России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2012. — Вып. 2. —
ISSN 0869-866X
Андрюшкевич Т. В., Мазинг Ю. А. Создание Института, подобного пастеровскому в Париже (к 125-летию Указа императора Александра III) // Вестник СанктПетербургского университета. Серия 11. Медицина. — 2013. — Вып. 4. — С. 230. — ISSN 1818-2909
Интернет-ресурсы
Бешенство : [арх. 11 февраля 2013] : Информационный бюллетень. — ВОЗ, 2019. — 27 сентября.
Бешенство — Заразиться от животных — Инфекционные болезни — МедЭнциклопедия — MedPortal.ru
Первые опыты вакцинации. Специалисты о прививках. Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ)
(28 января 2019).

123.

БЛАГОДАРЮ ЗА
ВНИМАНИЕ!