Основные синдромы при заболеваниях дыхательной системы

1. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ЛЕКЦИЯ
для курсантов/студентов 3 курса
по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней»
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ КАФЕДРЫ
ВОЕННО-МОРСКОЙ ТЕРАПИИ
К.М.Н. Э.В. ГЛАДЫШЕВА
2025

2.

Введение
Синдромы и их характеристика
Синдром – группа симптомов, объединенных единым патогенезом.
Характеристика синдрома:
- определение (патогенетическая сущность),
- заболевания, при которых он встречается,
- перечисление симптомов, образующих синдром,
получаемых последовательно на всех этапах
обследования больного (подтверждающие его наличие):
* субъективно (жалобы, анамнез),
* объективно (согласно схеме обследования),
* лабораторно-инструментальные исследования

3. Учебные вопросы

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Синдром уплотнения легочной ткани
Синдром ателектаза
Синдром полости в легком
Синдром скопления жидкости в плевральной полости
Синдром скопления газа в плевральной полости
Синдром поражения бронхов
Бронхообструктивный синдром
Синдром эмфиземы легких
Синдром дыхательной недостаточности

4.

Основная часть
Вопрос 1. Синдром уплотнения легочной ткани
Синдром уплотнения лёгочной ткани — это патологическое
состояние, при котором в лёгких появляются безвоздушные участки
воспалительной или невоспалительной природы.
По объему поражения выделяют:
Синдром очагового уплотнения — поражение нескольких ацинусов
или долек лёгкого
Синдром долевого уплотнения — поражение целой доли лёгкого

5.

Причины
1.
Пневмонии различной этиологии
2.
Туберкулез
3.
Аллергический легочный инфильтрат (эозинофильный инфильтрат и др.)
4.
Опухоли (рак легкого, лимфома, саркома, опухоли доброкачественные)
5. Аномалии развития (секвестрация легкого, гамартома, артерио-венозные
аневризмы)
6.
Пневмосклероз очаговый
7.
Инфаркт легкого

6.

Принципы формирования
Норма
Бронхи
Альвеолы
Очаговая
инфильтрация
Бронхит с
вторичным
вовлечением
альвеол
Долевая
инфильтрация
Первичное
диффузное
поражение
альвеол

7.

I фаза – начала заболевания, «прилив»
Отек интерстиция за счёт инфильтрации альвеол
Процесс заполнения экссудатом альвеол
Воздушность в зоне поражения частично сохранена
Снижение эластичности стенок альвеол, феномен «разлипания»
(раскрытие спавшихся бронхиол на высоте вдоха), микроателектазы
ЖАЛОБЫ
- Инспираторная одышка
- Сухой кашель
ОСМОТР
Отставание пораженной половины
грудной клетки при дыхании
ПАЛЬПАЦИЯ
Усиленное голосовое дрожание
ПЕРКУССИЯ
- Притупленно-тимпанический звук
- Снижение экскурсии легочного края
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- Ослабленное везикулярное дыхание
- Крепитация (Crepitatio indux)

8. Долевое уплотнение

II фаза - «разгар»
Стадия "красного опеченения" – диапедез эритроцитов, тромбы
Стадия "серого опеченения" – выход лейкоцитов в альвеолы
Альвеолы заполнены жидкостью и клетками, безвоздушны
ЖАЛОБЫ
- Инспираторная одышка
- Влажный кашель с «ржавой»
мокротой
ОСМОТР
Отставание пораженной половины
грудной клетки при дыхании
ПАЛЬПАЦИЯ
Увеличение степени усиления
голосового дрожания
ПЕРКУССИЯ
- Тупой звук
- Снижение экскурсии легочного края
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- Бронхиальное дыхание
- «Положительная» бронхофония

9.

III фаза - «разрешение»
Рассасывание и эвакуация экссудата
Восстановление воздушности
ЖАЛОБЫ
Уменьшение и исчезновение
вышеописанных жалоб
ОСМОТР
Отсутствие изменений
ПАЛЬПАЦИЯ
Уменьшение степени усиления голосового
дрожания ➙ нормализация голосового
дрожания
ПЕРКУССИЯ
– Притупленно-тимпанический звук ➙
притупленный ➙ ясный легочный
– Нормализация экскурсии легочного края
АУСКУЛЬТАЦИЯ
– Ослабленное везикулярное дыхание ➙
везикулярное дыхание
– Крепитация разрешения (Crepitatio redux)
– Влажные звучные мелкопузырчатые
хрипы

10.

Рентгенография грудной клетки

11. Очаговое уплотнение

Неравномерная (очаговая) инфильтрация легких
Соседство безвоздушных и воздушных участков
ЖАЛОБЫ
Влажный кашель с гнойной мокротой
ОСМОТР
Отсутствие изменений
ПАЛЬПАЦИЯ
Усиленное голосовое
дрожание/отсутствие изменения
голосового дрожания
ПЕРКУССИЯ
Притупленный звук (если очаг не
менее 4 см в диаметре, расположен
близко к поверхности грудной клетки)
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- Жесткое дыхание
- Влажные звучные мелкопузырчатые
хрипы

12.

Рентгенография грудной клетки

13.

Вопрос 2. Синдром ателектаза
Синдром ателектаза (ателектаз лёгкого) — спадение
(коллапс) участка лёгочной ткани из-за ограничения или
невозможности поступления воздуха в альвеолы.

14.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По происхождению:
1. Компрессионный – сдавление легкого скоплением жидкости, воздуха в плевральной полости,
опухолями, пакетами л/у, увеличенной селезенкой
2. Обтурационный – от закрытия бронха изнутри (опухоль, густая слизь, инородное тело)
3. Дистензионный - вследствие слабости дыхательных движений у тяжелых больных с резким
снижением тонуса дыхательных мышц, при давлении со стороны органов брюшной полости
4. Контрактильный – при травмах и во время операций из-за бронхоспазма и прилива крови в
капилляры
По отсутствию воздуха:
1. Полный – воздух отсутствует
2. Неполный – воздух частично сохранен

15. Синдром ателектаза

Наличие безвоздушного участка легкого из-за спадения альвеол
ЖАЛОБЫ
ОСМОТР
ПАЛЬПАЦИЯ
ПЕРКУССИЯ
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Смешанная одышка, кашель со слизисто-серозной
мокротой, боль в пораженной половине грудной
клетки
Уплощение пораженной стороны, отставание при
дыхании, втянутость межреберных промежутков
Голосовое дрожание не определяется
Тупой перкуторный звук
Сердце и средостение смещены в пораженную
сторону
Ограничение подвижности нижнего легочного края.
При полном - резко ослабленное везикулярное
дыхание или его отсутствие
При неполном – ослабленное бронхиальное дыхание

16.

Рентгенография грудной клетки

17.

Вопрос 3. Синдром полости
Синдром полости в лёгком — синдром, при котором в лёгочной
паренхиме образуется одна или несколько полостей, имеющих
стенки и содержимое.
Полости могут
быть
замкнутыми
Полости могут
сообщаться с
просветами
бронхов

18.

Причины
1. инфекционно-воспалительные болезни (абсцесс
легкого, стафилоккоковые буллы, туберкулезные
каверны, остаточная киста после абсцесса)
2. паразитарные инвазии
(эхинококкоз, аспергиллез, парагонимоз)
3. опухоли (рак легкого, лимфогранулематоз)
4. эмфизематозные буллы
5. пороки развития
(солитарная киста легкого, секвестрация легкого,
кистозная гипоплазия легкого)

19.

Образование полости — результат деструкции лёгочной
ткани различного происхождения:
Инфекционного (абсцесс лёгкого, деструктивные формы
туберкулёза лёгких с образованием каверн, грибковые
инфекции и паразитарные поражения лёгких).
Неопластического (периферический и центральный рак
лёгкого) — полостные образования формируются при распаде
ракового узла.
Сосудистого (асептический некроз лёгкого вследствие
тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии, гранулематоз
Вегенера).

20. Принципы формирования

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ
Норма
Бронхи
Альвеолы
Очаговая
инфильтрация
Диффузное
поражение
альвеол
Формирование полости
в легочной ткани
Распад легочной
ткани и
формирование
полости

21.

ЖАЛОБЫ
Период деструкции лёгочной ткани и формирования полости:
неспецифические симптомы общей интоксикации септическая лихорадка с проливными потами в ночное
время, снижение аппетита, похудание, анемия
сухой кашель
неопределённые боли в грудной клетке на стороне
патологического процесса, усиливающиеся при кашле
Период
прорыва
(дренирования)
патологического
содержимого из сформировавшейся полости в бронхиальное
дерево или в плевральную полость:
влажный кашель с обильной гнойной мокротой, иногда
полным ртом
кровохарканье
иногда — лёгочное кровотечение

22. Синдром полости в легком

Полость не менее 4-х см в диаметре
Гладкостенная
Сообщающаяся с бронхом
Содержащая воздух и жидкость
Окруженная воспалительно-измененной легочной тканью
Расположенная близко к поверхности грудной клетки
ОСМОТР
Отставание пораженной половины грудной клетки
при дыхании
Тахипноэ
ПАЛЬПАЦИЯ
- Усиленное голосовое дрожание
ПЕРКУССИЯ
- Тимпанический или притуплённотимпанический звук с металлическим оттенком
(звук «треснувшего горшка», если полость
сообщается с бронхом узким отверстием)
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- Бронхиальное дыхание (Амфорическое дыхание)
- Влажные звучные крупнопузырчатые хрипы
- «Положительная» бронхофония

23.

Рентгенография грудной клетки

24.

Вопрос 4. Синдром скопления жидкости
в плевральной полости
Синдром скопления жидкости в плевральной полости появление плеврального выпота (избыточного количества
жидкости) воспалительного или невоспалительного характера.
Виды плеврального выпота:
Экссудат (в том числе гнойный - эмпиема)
Транссудат
Скопление лимфы
Скопление крови

25.

Причины скопления жидкости
ЭКССУДАТ (плеврит):
1.Инфекционные
и
паразитарные
заболевания
(пневмония, туберкулез, грибки, эхинококки)
2.Онкологические
заболевания
(злокачественные
опухоли, лимфомы, мезотелиома, метастазы, синдром
Мейгса)
3.Диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, РА
и т.д.)
4.Другие гипериммунные процессы (саркоидоз, ИМ,
ангиоиммунобластная лимфаденопатия)
5.Тромбоэмболия легочной артерии
6.Реактивный плеврит при поражении соседних
органов (панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс,
абсцесс печени, перфорация пищевода)
7.Ятрогенный
(лучевой,
лекарственный,
после
диагностических и терапевтических манипуляций)
8.Другие болезни (ХПН, синдром желтых ногтей,
ингаляции асбеста)

26.

Причины скопления жидкости
ГИДРОТОРАКС (транссудат)
1. Задержка жидкости
- правожелудочковая сердечная
недостаточность
- гипопротеинемия любой этиологии нефротический синдром, цирроз печени с
асцитом, дефицит белка
2. Нарушение обмена
(микседема, гиповитаминозы С, В1)

27.

Причины скопления жидкости
ХИЛОТОРАКС (скопление лимфы)
1.Механические повреждения грудного
лимфатического протока;
2.Обструкция лимфатических путей и вен
средостения (поражения лимфоузлов
средостения – рак, лимфомы, ТБК,
паразитозы);
3.Лейомиоматоз

28.

Причины скопления жидкости
ГЕМОТОРАКС (скопление крови)
1.Травматический
(травмы, ранения, медицинские манипуляции);
2.Нетравматический
(терапия антикоагулянтами, нарушения
коагуляции, разрыв аневризмы аорты,
селезеночной артерии, торакальный
эндометриоз)

29. Формирование синдрома скопления жидкости

ФОРМИРОВАНИЕ СИНДРОМА СКОПЛЕНИЯ
ЖИДКОСТИ
Норма
Скопление
жидкости
Бронхи
Смещение бронха
и прилежащего
участка легкого
Альвеолы
Ателектаз
Жидкость в
плевральной.
полости
Вздутие
соседних
участков
легкого

30.

ЖАЛОБЫ
Одышка инспираторного характера, степень выраженности
которой
пропорциональна
количеству
жидкости
в
плевральной полости
Чувство тяжести, переполнения и/или боли в грудной
клетке
на
стороне
патологического
процесса,
усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании,
уменьшающиеся в положении на больном боку
Сухой кашель (рефлекторный – поражение плевры и
смещение средостения)

31. Синдром скопления жидкости

Скопление жидкости
Ателектаз (поджатие легкого скопившейся жидкостью)
Вздутие – избыточная воздушность соседних участков легкого
Смещение средостения в здоровую сторону
- Положение больного на пораженном боку
ОСМОТР - Отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании
- Одностороннее выбухание (сглаженность) межреберных промежутков
- Увеличенный объём поражённой половины грудной клетки
ПАЛЬПАЦИЯ
- Ослабление (отсутствие) голосового дрожания
- Резистентность межреберных промежутков в
зоне скопления жидкости
ПЕРКУССИЯ
- Тупой звук над жидкостью
- Притупленный тимпанит выше уровня
жидкости
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- Ослабление или отсутствие дыхания и «-»
бронхофония над жидкостью
- Бронхиальное дыхание над легким,
прижатым к корню

32.

Области измененного
перкуторного звука при плеврите
1 - Жидкость (тупой звук над областью
скопления жидкости)
2 - Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова граница
тупости имеет косое направление(полоса
притупленно-тимпанического звука над ней –
полоса Шкода)
3 - Треугольник Гарлянда
(область притупленно-тимпанического звука,
над зоной тупости выше линии Э-Д-С)
4 - Треугольник Раухфуса-Грокко
(участок тупого звука над диафрагмой с
противоположной стороны от зоны тупости)

33.

Рентгенография грудной клетки

34.

КТ грудной клетки

35.

УЗИ плевральной полости

36.

Торакоцентез
Показания:
1. Диагностический - получение плевральной
жидкости для исследования
2. Лечебное воздействие
- расправление легкого и восстановление
нормальных анатомических соотношений в
грудной клетке
- уменьшение дыхательной недостаточности
- уменьшение циркуляторных расстройств
- уменьшение интоксикации

37. Дифференциальный диагноз экссудата и транссудата

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТА И
ТРАНССУДАТА
ЭКССУДАТ
ТРАНССУДАТ
Указание на воспалительные или
опухолевые заболевания.
Указание на болезни кровообращения,
почек, дефицит питания.
Чаще односторонний выпот
Может быть двусторонним
Граница тупости чаще косая
Граница тупости чаще горизонтальная
При перемене положения тела
граница тупости не смещается
При перемене положения тела
граница тупости чаще смещается
Признаки воспаления присутствуют
Признаки воспаления отсутствуют
Жидкость мутная (цвет зависит от
примеси гноя и крови)
Жидкость прозрачная, слегка
опалесцирует

38. Дифференциальный диагноз экссудата и транссудата

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЭКССУДАТА И ТРАНССУДАТА
ПОКАЗАТЕЛИ
ЭКССУДАТ
ТРАНССУДАТ
Удельный вес
> 1015
< 1015
Содержание белка
> 30 г/л
< 30 г/л
Проба Ривальты
«Положительная»
«Отрицательная»
ЛДГ
Высокая активность Низкая активность
ЛДГ жидкости/сыворотки
> 0,6
< 0,6
рН
< 7,3
> 7,3
Содержание глюкозы
<< крови
≈ в крови
Лейкоциты
>1 х 109
<1 х 109
Эритроциты
>100 х 109
<10 х 109

39.

Вопрос 5. Синдром скопления воздуха
в плевральной полости
(пневмоторакс)
Пневмоторакс – скопление воздуха в
плевральной полости вследствие нарушения
целостности висцеральной или париетальной
плевры.

40. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

СКОПЛЕНИЕ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ
ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС)
Открытый
Закрытый
Клапанный
(давление в
плевральной полости
равно атмосферному)
(давление в плевральной
полости отрицательное)
(давление в
плевральной полости
выше атмосферного)
Газ в плевральной полости
(Пневмоторакс)
Спонтанный
Травматический
Искусственный
Первичный или идиопатический появляется у ранее клинически
здоровых людей
Вторичный - является осложнением
имеющегося заболевания легких
(туберкулез,
абсцесс, эхинококкоз,
рак легкого, буллезная эмфизема)
Проникающие ранения
грудной полости,
ушиб грудной клетки
Ятрогенный - возникающий как
осложнение медицинских
манипуляций (плевральная пункция,
катетеризация подключичной вены,
биопсии легких, баротравма при
ИВЛ)
Лечебный (лечение кавернозного
туберкулеза)

41. Формирование синдрома скопления воздуха

ФОРМИРОВАНИЕ СИНДРОМА
СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА
Норма
Бронхи
Скопление газа в
плевральной полости
Скопление
газа
Альвеолы
Смещение
легкого
Ателектаз

42.

Газ в плевральной полости
Наличие плевральных
спаек
Отсутствие
плевральных спаек
Частичный
пневмоторакс
Полный
пневмоторакс
Возможно отсутствие
клинических
проявлений

43.

ЖАЛОБЫ
острая колющая боль на пораженной половине грудной клетки в
момент возникновения пневмоторакса, иногда отдающая в
здоровую сторону, плечо, подреберье или эпигастральную область
выраженная одышка, заставляющая
вынужденное сидящее положение
сухой кашель
больного
принимать

44. Синдром скопления воздуха

Скопление воздуха и повышение внутриплеврального давления
Ателектаз (поджатие легкого)
Смещение средостения в здоровую сторону
Раздражение париетальной плевры
ОСМОТР
ПАЛЬПАЦИЯ
ПЕРКУССИЯ
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- Положение больного на пораженном боку
- Отставание половины грудной клетки при дыхании
- Выбухание межреберных промежутков
- ЧДД до 40 в минуту
- Ослабление (частичный) или отсутствие (полный)
голосового дрожания
- Резистентность межреберных промежутков
- Тимпанит (закрытый, открытый) / притупленный
тимпанит (клапанный)
- Ослабление (отсутствие) дыхания
- Бронхофония «-»
(бронхиальное дыхание и бронхофония «+»
при сообщении с бронхом или атмосферой)

45.

Рентгенография грудной клетки

46.

КТ грудной клетки

47.

Вопрос 6. Бронхообструктивный синдром
Бронхообструктивный синдром это стойкое или преходящее сужение просвета
бронхов, которое сопровождается повышенным
сопротивлением потоку воздуха
Острый
(бронхоспастический синдром)
Бронхиальная астма
Бронхиолит
Аллергические реакции
Отравление ФОВ
Побочное действие лекарств
Хронический
ХОБЛ (хроническая обструктивная
болезнь легких)
Бронхиальная астма
Эмфизема легких

48. Формирование острой бронхообструкции

ФОРМИРОВАНИЕ ОСТРОЙ
БРОНХООБСТРУКЦИИ
Интактный бронх
Мышечный
слой
Слизистая
оболочка
Подслизистый
слой
Сужение просвета бронха
Стаз мокроты
Спазм
мышц
Утолщение
подслизистого
слоя

49. Формирование хронической бронхообструкции

ФОРМИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ
БРОНХООБСТРУКЦИИ
Спазм
гладкой
мускулатуры
мелких бронхов
Отек
подслизистого слоя
стенки
мелких бронхов
Нарушения мукоцилиарного
клиренса
(гиперсекреция слизи
бронхиальными железами,
изменение свойств слизи –
повышение вязкости)
Сужение просвета мелких бронхов
Раннее экспираторное закрытие
мелких дыхательных путей
(формирование эмфиземы)
Фиброзно-склеротические изменения
стенок бронхов
и перибронхиального пространства

50. Формирование синдрома бронхообструкции

ФОРМИРОВАНИЕ СИНДРОМА
БРОНХООБСТРУКЦИИ
Норма
Бронхообструкция
Утолщение
стенки бронхов
(спазм, отек )
Бронхи
Альвеолы
Сужение просвета
бронхов
Вздутие
альвеол
Скопление
мокроты

51.

ЖАЛОБЫ
приступообразная или постоянная экспираторная одышка
от ощущения дыхательного дискомфорта до степени
удушья
сухой приступообразный кашель или с трудноотделяемой
мокротой
заложенность в грудной клетке
свистящее дыхание и дистантные хрипы

52. Бронхообструктивный синдром

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
Диффузное острое сужение бронхов (острая бронхообструкция)
Вздутие легких («острая эмфизема»)
Повышение сопротивления дыханию
Нарушения вентиляции с гипоксемией
ОСМОТР
- Ортопноэ (вынужденное положение сидя с упором на руки
- подключение вспомогательной дыхательной мускулатуры)
- Диффузный цианоз
- Вздутие шейных вен
- Расширение грудной клетки и межреберий (вдох)
- Сглаженность над- и подключичных ямок
- Тахипноэ с удлинением выдоха, визинг (свистящее
дыхание, слышимое на расстоянии)
ПАЛЬПАЦИЯ
- Ослабление голосового дрожания (двухстороннее)
- Резистентность межреберий, ощущение хрипов
ПЕРКУССИЯ
- Коробочный звук
- Смещение границ легких кверху и книзу
- Уменьшение подвижности нижнего легочного
края
- Ослабленное везикулярное/жесткое дыхание
АУСКУЛЬТАЦИЯ - Свистящие хрипы над обоими легкими

53.

Рентгенография грудной клетки

54.

Спирометрия при БОС
жел
поток
t
1с
исходно
бронхолитик
жел

55.

Спирометрия при БОС

56.

Вопрос 7. Синдром эмфиземы
Эмфизема – синдром, характеризующийся необратимым
увеличением воздушного пространства дистальнее терминальных
бронхиол, связанное со снижением эластичности легких и
деструкцией стенок альвеол.

57. Формирование эмфиземы

ФОРМИРОВАНИЕ ЭМФИЗЕМЫ
Патогенез:
«протеазно-антипротеазная» теория
Повышение активности протеаз:
Снижение активности антипротеаз
- Рост продукции протеаз и эластаз
активированными нейтрофилами и
альвеолярными макрофагами
(увеличение притока нейтрофилов,
продуцирующих эластазу,
вследствие курения, воспаления)
- Дефицит антипротеаз
(наследственная недостаточность
а1-антитрипсина );
- Инактивация антипротеаз
вследствие оксидации (курение)
Разрушение эластических волокон соединительнотканного каркаса легких

58. Формирование хронической эмфиземы

ФОРМИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМФИЗЕМЫ
Повышение
внутриальвеолярного
давления
Понижение
эластических свойств
легочной ткани
Нарушение бронхиальной
проходимости
Кашель,
натуживание на высоте
вдоха
Воспалительные
изменения,
врожденная патология 1
антитрипсина,
возрастные особенности
Бронхоспазм, обструкция
бронхов при
хроническом бронхите,
перибронхиальный
фиброз, обтурация,
хронический
воспалительный отек
Раннее экспираторное закрытие мелких
дыхательных путей
Перерастяжение альвеол
Атрофия и истончение
альвеолярных перегородок
Разрушение альвеолярных
перегородок с образованием булл
Повышение воздушности легких – эмфизема

59. Формирование эмфиземы

ФОРМИРОВАНИЕ ЭМФИЗЕМЫ
Причины раннего экспираторного коллапса мелких дыхательных путей
Снижение
эластичности
Спадение мелких
бронхов на выдохе
с закрытием
просвета
Изменения
стенки
бронхов
Расширение альвеол,
разрыв
межальвеолярных
перегородок
Уменьшение
радиальной
тракции

60. Эмфизема легких

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Снижение эластичности легких (РЭЗДП)
Обструкция бронхов, зависимая от интенсивности дых. усилий
Вздутие легких и нарушение присасывающего действия ГК
Нарушения вентиляции с гипоксемией
ЖАЛОБЫ
ОСМОТР
- Экспираторная одышка
- Снижение переносимости физических нагрузок
- «Пыхтящее» дыхание
- Удлиненный выдох
- Вздутие шейных вен
- Бочкообразная (эмфизематозная) грудная клетка:
(увеличение переднезаднего размера, сглаженность
межреберий, выпячивание над- и подключичных
ямок, малая экскурсия ребер)
ПАЛЬПАЦИЯ
- Ослабление голосового дрожания (симметричное)
- Резистентность межреберий
ПЕРКУССИЯ
- Уменьшение абсолютной сердечной тупости
- Коробочный звук
- Смещение границ легких кверху и книзу
- Уменьшение подвижности нижнего легочного края
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- Ослабленное везикулярное («ватное») дыхание

61.

Рентгенография грудной клетки

62.

КТ грудной клетки

63.

Спирометрия при эмфиземе
жел
поток
t
1с
исходно
бронхолитик
жел

64.

Спирометрия при эмфиземе

65.

Вопрос 8. Синдром поражения бронхов
(бронхитический)
Необструктивное
Обструктивное
Поражение бронхов
Инфекционное
- Бронхит
- Бронхиолит
- Бронхоэктазы
- Туберкулез
Неинфекционное
- Бронхиальная астма
- ХОБЛ
- Токсический бронхит
- Муковисцидоз
- Опухоль бронха
- Инородное тело

66.

ФОРМИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
ПРИ ПОРАЖЕНИИ БРОНХОВ
Крупные
и средние
бронхи
Мелкие
бронхи
- Кашель
- Мокрота
- Жужжащие хрипы
- Влажные незвучные хрипы (редко)
- Одышка экспираторная
- Кашель
- Мокрота (трудноотделяемая)
- Жесткое дыхание
- Свистящие хрипы
- Влажные мелкопузырчатые хрипы (при
бронхиолите)

67.

СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ БРОНХОВ
Скопление мокроты в дыхательных путях
Сужение просвета бронхов (возможно)
ОСМОТР
Данные неспецифичны
ПАЛЬПАЦИЯ
Редко - пальпаторное ощущение сухих хрипов
ПЕРКУССИЯ
Данные неспецифичны
АУСКУЛЬТАЦИЯ
- Жесткое дыхание
- Сухие жужжащие или свистящие хрипы
- Влажные незвучные хрипы (редко)

68.

Рентгенография грудной клетки
Острый бронхит

69.

Рентгенография грудной клетки
Бронхоэктазы на обзорной рентгенограмме и при бронхографии

70.

Вопрос 9. Синдром дыхательной недостаточности
• патологическое состояние, при котором нарушен газообмен или он поддерживается
на нормальном уровне за счет такого функционального напряжения системы
дыхания, которое ограничивает нормальную жизнедеятельность организма.
• патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в
артериальной крови (PaO2) меньше 60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение
углекислого газа (PaCO2) больше 45 мм рт. ст.
• синдром, при котором аппарат внешнего дыхания не способен обеспечить
нормальный газовый состав артериальной крови или это достигается путем
напряжения дополнительных компенсаторных механизмов – увеличения частоты
дыхания, увеличения работы дыхательной мускулатуры, интенсификации
кровообращения и увеличения числа эритроцитов и концентрации гемоглобина.

71.

Дыхательная
недостаточность
Острая
Хроническая
развивается в течение
нескольких дней, часов или
даже минут, требует
интенсивной терапии
развивается в течение месяцев и лет,
начало может быть незаметным,
постепенным, может развиться при
неполном восстановлении после ОДН
Скрытая
Скрытая
(только при ФН)
(только при ФН)
Компенсированная
Выраженная
(гипервентиляция, ускорение
кровотока, эритроцитоз)
(клинические симптомы в покое)
Декомпенсированная
Легочно-сердечная
(нарушение газового
(присоединение ХСН
состава крови)
– легочного сердца)

72. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
По патогенезу:
ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ –
паренхиматозная, легочная,
или ДН I типа
Признаки – гипоксемия, нормо- или
гипокапния
Причины – альвеолиты, легочный
фиброз
ГИПЕРКАПНИЧЕСКАЯ – вентиляционная,
“насосная”, или ДН II типа
Признаки – гиперкапния, хорошо
корригируемая гипоксемия
Причины – обструктивные болезни легких
(БА, ХОБЛ), торакодиафрагмальные
причины, центральные нарушения дыхания

73.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По типу нарушения механики дыхания:
Рестриктивная
Обструктивная
возникает при снижении общей
емкости легких менее 80% (TLC) от
должной величины,
пропорциональном уменьшении всех
объемов
и нормальном отношении
Тиффно FEV1/VC (более 80%)
характеризуется снижением индекса
Тиффно FEV1/VC 9 (менее 80%),
снижением
потоковых показателей,
повышением бронхиального сопротивления
и увеличением легочных
объемов

74. По степени тяжести дыхательной недостаточности

КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени тяжести
дыхательной недостаточности
ПОКАЗАТЕЛИ
I степень
II степень
III степень
Одышка
при ранее
переносимых
нагрузках
при обычных
нагрузках
постоянная в
покое
ЧДД
16-23 в мин.
24-28 в мин.
чаще 28 в мин.
Глубина дыхания
нормальная
понижена
поверхностное
дыхание
Цианоз
нерезкий,
усиливается после
нагрузки
отчетливый,
иногда
значительный
резко выраженный
диффузный
Пульс
не учащен
наклонность к
тахикардии
значительная
тахикардия

75. По степени тяжести дыхательной недостаточности

КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени тяжести
дыхательной недостаточности
Степень
РаО2, мм рт.ст.
SaO2, %
Норма
80
≥95
I
60–79
90–94
II
40–59
75–89
III
<40
<75

76. по Причине дыхательной недостаточности

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО ПРИЧИНЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дыхательная недостаточность
Центрогенная
Нервно-мышечная
Торакодиафрагмальная
Бронхолегочная
Нарушение функции
дыхательного центра
(инсульт,
интоксикация)
Расстройство
деятельности
дыхательных мышц,
двигательных нервов и
нервно-мышечных
синапсов (миастения,
применение
миорелаксантов,
полиневрит)
Расстройство
биомеханики дыхания
вследствие перелома
ребер, кифосколиоза,
плевральных
сращений, высокого
стояния диафрагмы
Патологические
процессы в легких и
дыхательных путях:
пневмония,
бронхиальная астма,
обструктивный бронхит,
эмфизема, опухоли,
плеврит

77.

Бронхолегочная дыхательная недостаточность
Обструктивный тип
нарушений вентиляционной
функции легких
Рестриктивный тип
нарушений вентиляционной
функции легких
Нарушения
проходимости бронхов:
Нарушения
растяжимости
(податливости) легких:
- Бронхиальная астма
- ХОБЛ
- Бронхиолиты
- Эмфизема
- Прочие заболевания
- Пневмосклероз
- Интерстициальные
болезни легких
- Гидро-пневмоторакс
- Ателектаз и пр.

78.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Механизмы
Нарушения
альвеолярной
вентиляции
Нарушения альвеолярной
диффузии
Нарушения
легочного кровотока
Нарушения внутрилегочного
газообмена

79.

Наиболее универсальными клиническими симптомами хронической
дыхательной недостаточности являются:
Диспноэ
Дисфункция дыхательной мускулатуры
Признаки и симптомы гипоксемии и гиперкапнии
Цианоз
Компенсаторный эритроцитоз

80.

Диспноэ – некомфортное или неприятное ощущение
собственного дыхания. Чаще всего определяется больным
как «ощущение дыхательного усилия» и очень тесно
связано с повышенной активностью инспираторных мышц и
дыхательного центра, гипоксемией и гиперкапнией

81.

Физикальные признаки дисфункции дыхательной мускулатуры
Тахипноэ - повышение частоты дыхания выше 25 в минуту
Брадипноэ – снижение частоты дыхания менее 12 в минуту – более серьезный
прогностический признак, так как является предвестником остановки дыхания
Новый паттерн дыхания характеризуется вовлечением дополнительных групп мышц:
При осмотре и пальпации надключичных областей может быть обнаружено синхронное с
дыханием напряжение мышц шеи и активное сокращение брюшных мышц во время
выдоха
Торакоабдоминальная асинхрония - потеря синхронной инспираторной экскурсии
кнаружи груди и живота.
Парадоксальное дыхание – при утомлении и слабости дыхательных мышц – во время
вдоха живот втягивается, а грудная клетка движется кнаружи

82.

Признаки гипоксемии трудно отграничить от других проявлений ХДН.
Клинические эффекты гипоксемии (PaO2 менее 60 мм рт. ст.) - тахикардия и
умеренная гипотензия. Наиболее чувствительным органом - мишенью при
гипоксемиии является головной мозг, поражение которого наблюдается
раньше других

83.

Цианоз является важным клиническим проявлением гипоксемии.
При дыхательной недостаточности носит центральный характер (он диффузный,
теплый, уменьшается при вдыхании кислорода).
Цианоз отражает тяжесть гипоксемии и проявляется при повышении
концентрации восстановленного гемоглобина в капиллярной крови более 5 г/дл,
то есть обычно при PaO2 < 60 мм рт.ст. и SaO2 <90% (при нормальном уровне
гемоглобина).

84.

Клинические проявления гиперкапнии (PaCO2 более 45 мм рт.ст.)
Гемодинамические:
- тахикардия
- повышение сердечного выброса
- вазодилатация
Со стороны ЦНС:
- хлопающий тремор
- бессонница
- частые пробуждения ночью и сонливость в дневные часы
- утренняя головная боль
- тошнота
- гиперкапническая кома

85.

Компенсаторный эритроцитоз наблюдается при выраженной
гипоксемии в периферической крови, а в костном мозге появляется
эритробластическая реакция с ускоренным созреванием
эритроцитов. Развивается полицитемия. СОЭ снижается.

86.

Диагностика дыхательной недостаточности
Анализ газового состава артериальной крови - «Золотой стандарт» .
Основными показателями являются PaO2, PaCO2, pH и уровень бикарбонатов
Пульсоксиметрия - определение насыщения крови кислородом (SpO2)
Основные тесты функции внешнего дыхания (ФВД):
- оценка пикового экспираторного потока,
- спирометрия,
- бодиплетизмография,
- диффузионный тест
Данные тесты позволяют не только определить тяжесть ХДН и вести наблюдение за состоянием
больного, но и оценить возможные механизмы развития ХДН, оценить ответ на проводимую
терапию, а также позволяют охарактеризовать проходимость верхних и нижних дыхательных путей,
состояние легочной паренхимы, сосудистой системы легких и дыхательных мышц

87.

Заключение
В структуре причин обращаемости за медицинской помощью удельный вес
болезней органов дыхания среди взрослых составляет от 29,2 до 43,5%.
Заболеваемость среди детей болезнями органов дыхания составляет 67%.
По данным Европейского Респираторного Общества заболевания легких
вызывают 1/6 всех случаев в мире.
Таким образом, знание и своевременное выявление синдромов поражения
дыхательной системы является важным для диагностики и лечения болезней
органов дыхания.

88.

Список литературы
1. Внутренние болезни по Дэвидсону: В 5 т. Т.1 / Под ред. С.Г. Рэлстона, Й.Д.
Пенмэна, М.В. Дж. Стрэчэна, Р.П. Хобсона. М.: ГЭОТАР Медиа, 2021.
2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Умный доктор, 2022.
3. Дигумарти С.Р., Аббара С., Чанг Д.Х. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной
клетки. М.: Издательство Панфилова, 2023.
4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2020.
5. Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах / под ред. Акад РАН А.Г. Чучалина. М.:
ЛитТерра, 2017.
6. Струтынский А.В., Баранов А.П. Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики
заболеваний внутренних органов. Учебное пособие. М.: МЕДпресс- информ, 2023.
7. Труфанов Г.Е., Грищенков А.С., Митусова Г.М. Визуализация заболеваний легких и
средостения. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2023.
8. Хроническая дыхательная недостаточность. Под ред. О.Н. Титовой, Н.А. Кузубовой. М.:
ГЭОТАР Медиа, 2021.
9. Чучалин А.Г., Шойхет Я.Н., Абакумов М.М. Болезни плевры. М.: Издательское предприятие
«Атмосфера», 2018.