Правовая безопасность частной практики: собственный бизнес и работа по найму

1.

Правовая безопасность
частной практики:
собственный бизнес и работа по найму

2.

Эксперт
Екатерина Порфирьева – медицинский юрист.
Больше 16 лет я занимаюсь правовым сопровождением полного цикла
работы частных медицинских клиник. А также 6 лет представляю
интересы частных клиник в судах, чаще всего, по делам, связанным с
нарушением прав пациентов, в том числе, потребительским
экстремизмом.

3.

Цели урока
➔ Сегодня мы с вами разберем, на какие условия, не связанные с
оказанием медицинских услуг, врачу нужно обратить особое внимание,
чтобы избежать как претензий со стороны пациентов, так и проверок со
стороны надзорных органов.
➔ К концу урока мы с вами составим перечень уязвимых точек вашей
деятельности, которые могут повлечь наложение штрафов,
приостановление действия лицензии, а также иски пациентов и риск
проигрыша в суде, если такие иски все же поступят.

4.

В чем практическое значение темы
➔ В своей деятельности врачи обычно уделяют наибольшее внимание
непосредственно лечению пациентов, то есть качеству оказания
медицинских услуг.
➔ Но при этом упускают необходимость правильного оформления
медицинской документации пациентов, корректного получения
согласий на медицинские вмешательства, отказов от проведения
медицинских вмешательств, сохранность медицинской тайны и
персональных данных пациентов и др.
➔ В итоге их собственные права, как и права самих пациентов, не
соблюдаются.

5.

Сегодня я хочу разобрать с вами несколько кейсов из своей практики,
которые помогут понять как происходят такие нарушение прав и чему
нужно уделять особенное внимание.

6.

Кейс 1
История о том, зачем вообще, необходимо подписывать с
пациентами информированное добровольное согласие (ИДС).
В этой истории пострадала клиника.
Пациент обратился к неврологу с жалобами на боли, связанные с
профессиональным заболеванием. Врач предложил ему сделать блокаду.
Медицинское вмешательство было проведено без подписания пациентом ИДС.
В ходе вмешательства у пациента была выявлена аллергическая реакция на
один из компонентов введенного препарата, которая затем привела к
анафилактическому шоку, остановке сердца и клинической смерти. Пациент
был госпитализирован в реанимацию, где находился длительное время.

7.

Кейс 1
Следственные мероприятия затянулись на 2 года и, таким образом,
врач избежал уголовной ответственности. Однако, близкие родственники
пострадавшего пациента обратились с иском к клинике и потребовали
компенсировать причиненный моральный вред в размере 5 млн.
Решением суда первой инстанции иск был удовлетворен, с клиники было
взыскано 3 млн. в качестве компенсации морального вреда. Суд второй
инстанции оставил решение в силе.

8.

Кейс 1
О том, какие выводы мы можем сделать из этой истории и как
предотвратить ее появление, поговорим чуть позже.

9.

Кейс 2
История о том, почему важно грамотно реагировать на претензии
пациентов.
Пациент обратился в клинику с жалобами на слабое зрение. Ему была
проведена операция по коррекции. Через некоторое время он обратился
повторно, но уже с жалобой на то, что ожидаемый им эффект от операции
достигнут не был.
В ходе обследования был выявлен ряд изменений состояния органов
зрения (как положительных, так и отрицательных), однако прямая связь между
проведенной операцией и наступившим состоянием установлена не была.

10.

Кейс 2
В целях урегулирования сложившейся ситуации, клиникой был предложен
ряд бесплатных вмешательств. Пациент согласился и подписал новый
договор на оказание медуслуг со стоимостью этих услуг 0 рублей.
В течение года он получал лечение. Однако по окончании этого времени
снова обратился с той же жалобой. Ему снова были рекомендованы и
бесплатно оказаны услуги.
По прошествии года пациент снова обратился с той же жалобой и
требованием вернуть деньги. На этот раз клиника отказалась продолжать
бесплатное лечение. Пациент обратился в суд.

11.

Кейс 2
Судебно-медицинская экспертиза, назначенная судом, установила, что
первое медицинское вмешательство не было показано пациенту. Кроме того,
состав экспертов обратил внимание суда на то, что в ИДС отсутствовала
информация об альтернативных методах коррекции. Таким образом,
юридически пациент был лишен надлежащего информирования о
медицинском вмешательстве, не был ознакомлен с информацией о более
щадящих методах лечения.
Сторонами было заключено мировое соглашение, по которому
пациенту была возвращена стоимость первой операции, компенсирован
моральный ущерб.

12.

Кейс 2
В случае, если бы Стороны не договорились о мире, помимо
требования в возврате денежных средств, компенсации морального вреда
и компенсации судебных расходов, неустойки, с клиники был бы взыскан
штраф в размере 50% от присужденной суммы (несмотря на все попытки
исправления ситуации путем проведения бесплатного лечения).

13.

Кейс 2
Какой вывод мы можем сделать? Вместо договоров об оказании
бесплатных услуг частным клиникам лучше заключать с пациентами
соглашения, в которых будет описана суть претензии и меры, принятые
клиникой для урегулирования ситуации.
Такое соглашение, конечно, не может защитить клинику от
пациентского экстремизма на 100%, но поможет избежать взыскания
неустойки и штрафа.

14.

Кейс 3
История о том, почему необходимо корректно оформлять трудовые отношения с
медицинским персоналом.
Пациент (профессиональный борец) обратился к врачу с жалобами, связанными с
профессиональным заболеванием. После ряда исследований и дополнительных
консультаций ему была успешно проведена необходимая операция.
На последующие консультации и рекомендованные осмотры пациент не явился.
Через несколько месяцев он направил в клинику претензию с требованием вернуть
деньги и жалобой на боли. В ходе внутреннего разбора и изучения документации было
установлено, что операция была проведена качественно.

15.

Кейс 3
Однако, сложность ситуации заключалась в том, что клиника фактически
“сдавала в аренду операционную”: врач был оформлен на 0.1 ставки, а
основную часть вознаграждения получал по агентскому договору за
“направление” данного пациента на операцию. Кроме того, мед.оборудование,
которое использовалось при проведении операции не принадлежало клинике,
а было собственностью врача.
Еще через несколько месяцев пациент обратился с иском в суд, где
просил взыскать с клиники стоимость проведенной операции (в т.ч. стоимость
проведенных исследований и консультаций), неустойку в размере стоимости
операции, моральный вред, судебные расходы.

16.

Кейс 3
Суд первой инстанции требования пациента удовлетворил. Клиника с
таким решением суда не согласилась и обжаловала его.
Суд второй инстанции удовлеворил требования частично: взыскал с
клиники стоимость проведенной операции и моральный вред, присудив к
взысканию в общей сложности 1.1 млн.
Таким образом, заработав на “аренде операционной” порядка
150-200 тыс. клиника потеряла более млн. Взыскать данную сумму в
порядке регресса с врача было невозможно по причине оформления с
ним “агентских” отношений, а не трудового договора.

17.

Кейс 3
Кроме того, необходимо обратить внимание на то, что в ходе
судебных разбирательств судом были истребованы документы клиники о
праве использования медицинского оборудования, которое
использовалось при операции, что также представляло дополнительные
риски для клиники.

18.

Подведем итоги:
Мы видим, что во всех трех случаях услуги были оказаны качественно, но
врачи не придавали значение особенностям ведения медицинской
документации, а также оформлению трудовых отношений с медицинским
персоналом.
В следующих двух уроках мы рассмотрим эти условия подробно.

19.

Права пациентов
корректное оформление информированного согласия

20.

Информированное добровольное согласие
(ИДС)
По форме выражения оно бывает:
➔ письменным (документальным): оформляется на бумажном носителе
или в электронном виде (с использованием ЭП) для большинства
процедур, рискованных вмешательств, операций, госпитализации;
➔ устным (подразумеваемым): применяется при первичной медикосанитарной помощи, когда действия пациента (например, обращение к
врачу) свидетельствуют о согласии на осмотр или опрос.

21.

Информированное добровольное согласие
(ИДС)
➔ Согласие законного представителя: оформляется родителями или
опекунами в отношении лиц до 15 лет (в ряде случаев — до 18), а также
недееспособных пациентов.

22.

Информированное добровольное согласие
(ИДС)
Основные формы ИДС (согласно законодательству РФ):
➔ Общее ИДС (приказ Минздрава № 1051 н): Оформляется при выборе
медицинской организации, врача, при получении первичной помощи,
включая сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования, рентген,
УЗИ, прививки.
➔ Специальное ИДС: Оформляется на конкретные виды сложных
вмешательств, например, хирургические операции, анестезию,
инвазивные исследования.

23.

Информированное добровольное согласие
(ИДС)
Основные элементы ИДС:
➔ Раскрытие информации (цели мед.вмешательства, связанные с ним
риски, альтернативные методы и факт ознакомления с ними
(возможностью их оказания) пациента).
➔ Компетентность пациента (способность понимать информацию и
возможность задать вопросы).

24.

Информированное добровольное согласие
(ИДС)
➔ Добровольность (отсутствие принуждения).
➔ Документальное подтверждение.
ИДС также может включать в себя отказ от медицинского вмешательства.

25.

➔ Напомним, какой вывод мы сделали из разобранных нами кейсов.
➔ Существует два вида ИДС: первый разработан Минздравом, второй
часто составляют сами клиники. Какие плюсы и минусы есть у двух этих
вариантов? Какое ИДС необходимо подписывать? И почему?

26.

Права пациентов
рекомендации по рассмотрению претензий пациентов

27.

1. Самым первым шагом в работе медицинской организации,
необходимо предупредить подачу претензии, т.е. своевременно выявить
возможную подачу от пациента претензии.
На этапе оказания медицинских услуг если врач наблюдает у пациента
недовольство какими-либо обстоятельствами лечения, пациент озвучивает их
устно, то необходимо сразу же начинать работу с пациентом по
урегулированию возможной конфликтной ситуации, не оставлять без
внимания и комментариев недовольства пациента, обязательно с ним
поговорить и предложить подойти на прием к главному врачу.

28.

Если пациент продолжает настаивать и приводить доводы, что
лечение оказано некачественно, то необходимо попросить изложить всю
ситуацию и его недовольства письменно.
Для удобной и быстрой работы с недовольными пациентами
необходимо:
➔ разработать типовой претензионный бланк;
➔ разработать СОП для администраторов «Порядок обработки
претензий пациента»;

29.

➔ назначить ответственное лицо, которое обрабатывает претензии
и готовит ответы.
Действующим законодательством не установлены требования к
форме претензии, претензия составляется в произвольной форме, в
которой обычно указывается:
➔ наименование и адрес медицинской организации;
➔ ФИО, адрес, контактный телефон пациента;

30.

➔ наименование документа – «Претензия»;
➔ фактические обстоятельства дела:
➔ дата и причина обращения в медицинскую организацию;
➔ ФИО врача оказывавшего медицинскую помощь пациенту;
➔ описание обстоятельств заключения договора и обращения за помощью,
перечисление услуг;
➔ противоправные действия (бездействия), совершенные врачом по
мнению пациента;

31.

➔ иные обстоятельства, указывающие на нарушения прав и законных
интересов пациента;
➔ права и законные интересы, которые, по мнению пациента, нарушены
медицинской организацией;
➔ правовое обоснование претензии;
➔ требование к медицинской организации;
➔ дата составления претензии;
➔ приложение к претензии: документы, подтверждающие обоснованность
претензии (если имеются).

32.

2. Зафиксировать претензию пациента.
Рекомендуем вести журнал регистрации обращений граждан, чтобы
претензия не потерялась в массе документов клиники и успеть соблюсти
сроки ответа на претензию. Уведомить руководство и лечащего врача,
оказывавшего услуги о поступлении претензии от пациента.
Согласно ст. 31 закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав
потребителей» предусмотрен 10-дневный срок для удовлетворения
отдельных требований потребителя.

33.

Срок исчисляется с момента получения претензии от пациента. В
него не включается срок почтовой доставки. Сотрудникам клиники важно
зафиксировать получение претензии (например, в журнале входящей
корреспонденции) и своевременно уведомить о ней руководство и
лечащего врача, оказывавшего услуги.
В любом случае, срок ответа пациенту не должен превышать 30
дней.

34.

3. Рассмотрение претензии.
Напомним, что Законом не предусмотрена обязательность
подачи претензии при споре между медицинской организацией и
пациентом. Данное условие нельзя включать и в договор с пациентом (ст.
16 закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей»).
Изучить претензию, проанализировать всю медицинскую
документацию, имеющую отношение к конфликтной ситуации
(амбулаторную карту, информированные добровольные согласия, фото
видеосъемку и др.).

35.

4. Проведение заседания врачебной комиссии.
Рассмотрение претензии входит в компетенцию Врачебной
комиссии медицинской организации (Приказ Минздравсоцразвития России
от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности
врачебной комиссии медицинской организации»).
Рекомендуется на заседание пригласить пациента в
письменной форме (заказным письмом). При невозможности/несогласии
явиться – перенос на удобную дату или проведение в его отсутствии (что
отражается в протоколе).

36.

По итогам рассмотрения ВК признает претензию:
➔ обоснованной;
➔ частично обоснованной;
➔ необоснованной.
По результатам заседания оформляется протокол, который
приобщается к медицинской карте пациента.

37.

5. Подготовка ответа на претензию пациента.
Ответ обязательно должен быть в письменной форме, за подписью
уполномоченного лица. Ответ не должен носить формальный характер.

38.

Содержание ответа на претензию:
ФИО, адрес, контактный телефон пациента;
наименование и адрес медицинской организации;
наименование документа – «Ответ на претензию»;
описательная часть (фактические обстоятельства дела): дата
получения претензии, суть претензии, требования пациента;

39.

Содержание ответа на претензию:
● мотивировочная часть: обстоятельства, установленные врачебной
комиссией; доказательства, на которых основаны выводы врачебной
комиссии об этих обстоятельствах; доводы, по которым врачебная
комиссия отвергает или соглашается с теми или иными
доказательствами;
● правовое обоснование ответа на претензию;

40.

Содержание ответа на претензию:
● резолютивная часть: полное или частичное удовлетворение
претензии пациента, отказ в удовлетворении претензии пациента;
● варианты урегулирования спора (заключение соглашения о возврат
денежных средств или оказании дополнительных услуг);
● дата составления претензии, подпись руководителя медицинской
организации (главного врача, генерального директора и т.д.);
● приложение к ответу на претензию: документы, подтверждающие
обоснованность ответа на претензию (если имеются).

41.

6. Оценка судебной перспективы.
При подготовке ответа на претензию не забудьте учесть
судебные перспективы.
Ведь при обращении пациента возможно присуждение
компенсации за моральный вред, штраф, расходы на представителя,
возможно назначение судебной экспертизы.
Учитывайте, что недостаток в оформлении документации может
трактоваться как недостаток качества оказанной медицинской услуги.
Проведите аудит медицинской документации по пациенту.

42.

7. Вручение ответа на претензию пациенту.
Ответ на претензию может быть вручен лично пациенту под
роспись либо отправлен почтой России заказным письмом с описью
вложения и уведомлением по адресу места жительства.
Тут самое главное успеть соблюсти срок ответа 10 дней, если
пациент неохотно идет в клинику за получением ответа или находит
причины чтобы этого не делать, то не ждите и успевайте отправить ответ
почтой.

43.

Если клиника принимает решение об удовлетворении требований
пациента полностью или частично, рекомендуется оформлять его не в
виде писем/ответов или, тем более, договоров об оказании бесплатных
услуг, а в виде соглашения. В таком соглашении, необходимо указать суть
претензии пациента, ее детали (если они есть), и меры, предпринятые
клиникой для урегулирования сложившейся ситуации.
Давайте разберем текст соглашения.

44.

Напомним выводы, сделанные из разобранных кейсов (2).
В случае, если разбор внутренней комиссии (ВК) признал претензию
пациента обоснованной, для урегулирования возникшей ситуации
рекомендуем соблюсти 7 основных критериев.
1. В соглашении необходимо отразить суть претензии.
2. Добровольное решение проблемы двумя сторонами.
3. Меры, принятые клиникой для удовлетворения требований пациента и
урегулирования ситуации.

45.

4. Обязанность пациента участвовать в получении услуг/ оформлении
необходимой документации и т.д.
5. Безвозмездность соглашения для пациента.
6. Соглашение не является признанием вины, но шагом к урегулированию
проблем и пациенту нужно это объяснить.
7. Неразглашение.
Практика заключения соглашений в цифрах.

46.

Права персонала клиники
особенности оформления трудовых отношений

47.

Кейс 3 продемонстрировал нам ситуацию, похожую на “рулетку”: клиника
понесла значительные для себя убытки и большие расходы, фактически ничего не
заработав. То есть она взяла на себя повышенный риск. Вот почему корректное
оформление трудовых отношений защитит клинику от проблем.
Главный документ – трудовой договор.

48.

Правильное оформление трудовых отношений с врачами требует
соблюдения норм ТК РФ, включая обязательный предварительный
медосмотр, проверку документов об образовании/аккредитации,
установление сокращенной рабочей недели (не более 39 часов) и
заключение договора с указанием специфики должности, условий оплаты
и вредных условий.

49.

Трудоустройство медицинских работников не ограничивается
заключением трудового договора, оформлением кадровых документов и
отчетностью.
Работодатели обязаны вносить сведения о каждом медицинском
работнике в Федеральный регистр медицинских работников (ФРМР). В
Федеральный регистр медицинских работников в течение 3-х рабочих
дней с даты приема нужно внести: личные данные медработника: ФИО,
дату и место рождения, паспортные данные; сведения об образовании,

50.

информацию о трудоустройстве медика; сведения о членстве в
медицинских профессиональных некоммерческих организациях. С 1
марта 2026 года медики и фармацевты, которые окончили колледж или
вуз после указанной даты, обязаны проходить отработку.

51.

Для трудоустройства необходимы: паспорт или другой документ,
который удостоверяет личность; трудовая книжка или сведения о
трудовой деятельности по форме СТД-Р или СТД-СФР, если работник
отказался от бумажной трудовой книжки. Исключение — совместители и
медики, которые впервые поступают на работу; карточку СНИЛС или
форму АДИ-РЕГ; документы воинского учета, за исключением
иностранцев.

52.

Для военнообязанных, пребывающих в запасе, — военный билет,
временное удостоверение или справка, выданные взамен военного
билета, а для призывников — удостоверение гражданина, подлежащего
призыву на военную службу (п. 18 положения утв. постановлением
Правительства от 27.11.2006 № 719). Документы об образовании: высшем
от врача, среднем — от медсестёр, медбратьев. От врача нужен документ
о пройденной ординатуре или интерантуре. Понадобится сертификат
специалиста или свидетельство об аккредитации.

53.

Обратите внимание: образование работника должно соответствовать
должности, на которую вы его берёте. Например, врач-онколог не может
работать терапевтом (ч. 1 ст. 69, ч. 2 ст. 100 Закона от 21.11.2011 № 323ФЗ); справка об отсутствии судимости. Документ нужен, если медик будет
работать в детском учреждении, либо если его работа будет связана с
наркотическими средствами и психотропными веществами.

54.

Для корректного выстраивания отношений с медицинским персоналом
работодателю необходимо разработать грамотное Положение об оплате труда или
Положение о премировании, где определить размер (возможно в %) выплат,
причитающихся врачу в зависимости от количества проведенных
операций,манипуляций, консультаций, участия в консилиумах, комиссиях, отсутвия
претензий, отсутствия дисциплинарных взысканий и т.д.

55.

Уязвимые точки в работе
клиники
полный перечень

56.

Рассмотренные нами случаи, конечно, не охватывают все возможные риски,
связанные с вашей деятельностью. Мы рассмотрели только часть. И именно
поэтому сейчас попробуем перечислить остальные, также требующие
внимания.
➔ Корректное оформление медицинской документации (протоколы, ИДС,
отказы, выписки, справки, эпикризы и т.д.).
➔ Соблюдение медицинской тайны и сохранности персональных данных
корректное оформление договора и договорной документации с
пациентом.

57.

➔ Своевременное реагирование на обращения, заявления, претензии
пациентов, а также запросы органов власти и надзорных инстанций.
➔ Корректное оформление трудовых отношений с сотрудниками
контроль корректной работы медицинского оборудования.
➔ Кибербезопасность.

58.

Подведем итоги:
➔ Сегодня вы узнали о том, какие условия, не связанные с оказанием
медицинских услуг, помогут вам избежать как претензий со стороны
пациентов, так и проверок со стороны надзорных органов.
➔ Мы разобрались в том, какие уязвимые места в вашей работе могут
повлечь наложение штрафов, приостановление действия лицензии, а
также иски пациентов и риск проигрыша в суде, если такие иски все же
поступят.